微觀辨證 ”的產生及其發展 (一)【關鍵詞】微觀辨證〔摘要〕“微觀辨證”概念的提出是中醫臨床診治、循證醫學發展和中醫證候學發展的需要。“微觀辨證”產生的可能性是由于中西醫結合和現代科學技術的發展。“微觀辨證”有其優越性和局限性，“微觀辨證”的發展尚存在一些問題，諸如：中醫證候尚未規范化、微觀指標單一性與整體性的矛盾、微觀指標與證候對應的非特異性、疾病對“微觀辨證”產生的影響、“證”本質研究與臨床治療脫節等。并提出“證”是疾病發生發展過程中某一階段的病理過程，由若干相關的主、客觀指標組成，這些客觀指標應包括宏觀與微觀、整體與局部等多個方面的內容。〔關鍵詞〕微觀辨證 ;證候;四診;中西醫結合OriginanddevelopmentofmicrocosmicsyndromedifferentiationABSTRACTThesuggestionofmicrocosmicsyndromedifferentiationistomeettheneedsofclinicaldiagnosisandtreatmentoftraditionalChinesemedicine(TCM),theneedsofevidencebasedmedicineandtheneedsofthedevelopmentofsyndromedifferentiationinTCM.ThepossibilityofmicrocosmicsyndromedifferentiationmightbethedevelopmentofintegrationoftraditionalChineseandWesternmedicineaswellasmodernscienceandtechnology.Microcosmicsyndromedifferentiationhasitssuperiorityandlimitation.Therearesomeproblemsindevelopingmicrocosmicsyndromedifferentiation,suchaslackofstandardforsyndromedifferentiation,contradictionbetweensinglemicrocosmicindexandtheentirety,nonspecificityoftherelationshipbetweenmicrocosmicindexesandsyndromes,andtheinfluenceofdiseaseonmicrocosmicsyndromedifferentiation,discrepancybetweentheessencestudyofTCMsyndromesandtheclinicalpractice.ItissuggestedthattheconceptofTCMsyndromeisacertainpathologicalprocessduringtheonsetanddevelopmentofdisease,composedofsomesubjectiveandobjectiveindexes.Theobjectiveindexesincludethemacrocosmicandthemicrocosmicindexes,theentiretyandthepart.KEYWORDSmicrocosmicsyndromedifferentiation;syndrome;fourdiagnosticmethods;integratedtraditionalChineseandWesternmedicine“微觀辨證 ”的產生存在著必然性和可能性， 并體現了一定的優越性、局限性。客觀地評價“微觀辨證”對于中醫診斷學科的發展具有促進作用。“微觀辨證”概念的提出1986年，沈自尹〔1〕首次明確提出“微觀辨證”的概念，并定義：微觀辨證在臨床收集辨證素材過程中，引進現代科學，特別是現代醫學的先進技術，發揮它們長于在較深入的層次上，微觀地認識機體的結構、代謝和功能特點，更完整、更準確、更本質地闡明證的物質基礎，從而為辨證微觀化奠定基礎。簡言之，是試用微觀指標認識與辨別證。危北海〔2〕指出微觀辨證主要是運用各種現代科學方法，對各類中醫證型患者進行內在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客觀征象的檢查分析，旨在深入闡明證候的內在機理，探討其發生發展的物質基礎和提供可作為輔助診斷的客觀定量化指標。匡萃璋〔3〕認為所謂微觀辨證，實際上是企圖用某種或某些生理生化指標作為描述證候的內在依據的一種方法。郭振球〔4〕認為微觀辨證是以中醫經典辨證為向導，四診“司外揣內”宏觀辨證，結合應用現代新科技，深入到細胞化學、神經遞質、激素、免疫乃至基因調節，以闡明病癥傳變規律的一種辨證方法。“微觀辨證”吸收了現代科學技術的檢測手段，是中醫宏觀四診的深化和擴展，對“證”的診斷起輔助作用。“微觀辨證”不可能獨立于“宏觀辨證”而存在，應該在中醫基礎理論的指導下進行。“微觀辨證”產生的必然性“微觀辨證”是中醫臨床診治的需要臨床療效是一種醫學是否優越的重要評判標準。中醫傳統的辨證論治體系利用四診的方法進行辨證，對于很多疾病都有很好的療效。但是也有一些“潛隱證”，臨床無“證”可辨，所以結合和借助現代科學手段對其進行診斷成了中醫診療的必然趨勢。如傳染病、腫瘤初期，雖無臨床表現，但經現代手段確診后，可推論其病機屬“毒”、“熱”等邪所致，可選用具有抗病毒、抗腫瘤等作用的解毒清熱類藥物予以“截斷”治療；肝炎、腎炎等疾病恢復期，即使無相應癥狀和體征，現代中醫也可針對其檢驗異常進行辨證治療。因此，“微觀辨證”首先是提高中醫療效的需要。“微觀辨證”是循證醫學發展的需要循證醫學是近十幾年來迅速發展起來的新學科。它所追求的是臨床疾病的診療方法都應該遵循充分的科學依據，提供證據和應用證據是它的主要研究內容，被認為是臨床實踐和決策不可替代的可靠方法。中醫傳統辨證是通過四診收集證據，以外測內，以常衡變，將診查結果作為辨證、立法、用藥的依據，與循證醫學有相似之處。但是中醫總體來說仍然屬于宏觀地表象地認識事物的范疇，對癥狀和體征的把握有很強的主觀性，無論在臨床治療上還是基礎研究中，重復性較差，很難以此做出系統評價，更不能為臨床決策提供科學依據 〔5〕。因此，“微觀辨證”通過對現代醫學檢測手段（影像學診斷、病理學診斷、基因診斷等 ）的運用，使傳統四診視野得以拓寬，使中醫診斷和臨床療效的評價更加客觀化和科學化，使臨床診治水平得以提高，順應了循證醫學的需要。“微觀辨證”是中醫證候學發展的需要中醫證候學是中醫理論的核心，證候學研究也是發展中醫理論的一項巨大的工程。“微觀辨證”采用先進的科學技術手段，闡述證候發生的機制和發現可用于輔助臨床辨證論治及進行療效評價的客觀指標，一定程度上彌補中醫傳統四診方法的主觀性強、定量分析困難、統一標準難以形成等不足。中醫病證的診斷缺乏金指標”，其療效很難被國際認同。20世紀90年代，WHO和美國國立神經精神疾病研究所發表了兩個特別報告〔6，7〕，對國際腦血管病研究現狀進行評估，除在流行病學部分摘錄了中國的資料外，無中醫藥的內容。這固然和我國的一些研究資料未能進入國際資料庫有關，但更重要的是研究方法學的缺陷，尤其是中醫辨證論治未能得到承認。因此，“微觀辨證”的方法可以開拓中醫證候學研究的思路；“微觀辨證”通過對“證”的客觀把握，有助于提高中醫療效的顯示度以被世人所公認。“微觀辨證”產生的可能性中西醫結合的環境中西醫結合的產生是“微觀辨證”產生的基本條件。建國以來，由于對“中西醫結合 ”政策的大力支持、研究基地的廣泛開辦、研究人員的積極培養等各種條件的具備，中、西醫人員的隔閡逐漸消除，為中西醫結合事業提供了一個極為寬松、健康而有利的環境，中西醫結合的基礎與臨床各項研究如火如荼地展開，為“微觀辨證”的產生提供了必要的條件。現代科學技術的發展“微觀辨證”是在中醫基礎理論的指導下，運用現代醫學影像學檢查、內鏡檢查、實驗室檢查、病理組織學檢查、甚至基因檢查等先進技術，旨在從器官水平、細胞水平、亞細胞水平、分子水平，基因水平等較深層次上辨別證候，從而為臨床診斷治療提供一定客觀依據的辨證方法。從概念上我們可以看出用于“微觀辨證”的檢測手段，除了傳統的四診之外，還包括現代醫學，乃至現代科學的一些深層次的手段，也可以說是中醫傳統的辨證論治和現代科學相結合的產物。所以，現代科學的發展勢必會對“微觀辨證”的產生提供強有力的技術支撐。現代科技對中醫學研究思維的影響在現代科學的影響下，醫學不斷向微觀、宏觀領域延伸。微觀方面：如分子生物學、放射免疫學以及超微結構研究技術、各種影像技術等，都在醫學領域中得到了廣泛的應用；宏觀方面：在強調人的生物性和社會性相統一的前提下，重視社會、心理因素與人體生理因素的相互作用。這客觀地促進了中醫宏觀理論和現代微觀檢測手段的結合。結構與功能的統一長期支配著醫學的研究。在現代科學影響下，醫學對機體結構的研究已經深入到分子、基因水平，生物大分子的結構改變與它的功能活動密不可分。對中醫的研究，也向著因果性探索的方向進行。如“證”本質的研究也是如此，已不再局限于線性關系，而主要是從非線性網絡關系出發，這不僅使“證”本質的研究成為中醫現代化發展的必然階段，同時決定了該研究的艱巨性和復雜性。現代科技對中醫基礎理論研究方法的影響現代科技如生物工程技術、信息技術以及模糊數學等都為中醫理論的研究提供了極其有利的工具和手段。以下僅舉數學和生物化學為例說明。（1）近代數學。科學的認識需要在定性的基礎上提出定量的分析和依據，定量是定性的深化和精確化，中醫學也不例外。近代數學向中醫學滲透，與中醫學結合開始于20世紀50年代，主要應用數理統計、集合論和模糊數學、泛系理論等〔8〕。近10余年，數理統計學的方法已經廣泛地應用于中醫學的研究中，如測定正常值，通過各種醫學統計學方法進行統計學差異檢驗、相關與回歸分析等，以及建立中醫證候診斷數學模型。因此，引進現代數學的方法有助于解決中醫診斷標準化和客觀化的問題。（2）生物化學。生物化學在中醫藥理論研究中的應用，始于 20世紀50年代末，當時還只限于少數單位的生化指標的測定。目前，已經出現了全面研究的新局面。利用生化指標對四診中的舌、脈象，八綱中的陰陽、寒熱、虛實以及臟腑、氣血的本質等進行了研究。如通過對20多種疾病的研究，發現陰虛者血漿 cAMP占優勢， 陽虛者血漿 cGMP占優勢。3.2.3現代科技對中醫診斷客觀化的影響當代新的科學技術如計算機技術、超聲技術、核物理技術、自動化技術的不斷發展，并逐漸結合在中醫體系中，推動了中醫診斷的客觀化。（1）舌診的客觀化研究。舌診研究中用標準色列、比色板作為舌診辨色的客觀指標。舌活體顯微鏡檢查、舌血流量測定、電鏡觀察、舌印片脫落細胞學檢查等，有助于闡明各類病理舌象機制。如：舌微循環異常與舌質紫暗的出現率與高血壓病的嚴重程度成正比；急性心肌梗死患者的舌質以紫暗瘀斑舌為多；肺心病患者隨血氧分壓的升高，舌質的變化可由暗紫至絳紫至紅絳至鮮紅，而血中二氧化碳分壓升高則出現相反的變化，舌質由鮮紅轉變為青紫；陰虛程度和紅光舌的程度呈正相關，紅光舌的色紅程度和低血鉀呈線性相關，這些都是對舌診客觀化的探索。 （2）脈診的客觀化研究。對脈診客觀化的研究在于進行了形式多樣的脈象儀的研制。從心血管功能、血流動力學角度探討了脈象的形成機制，建立了一些脈圖的分析方法，基本確定了臨床常見單一典型脈象的脈圖特征與參數，探討了常見病證與脈象、脈圖的關系等。此外，纖維胃鏡、X線、B超、CT等影像學資料亦有助于中醫辨證。由中國中西醫結合學會活血化瘀專業委員會 1982年制定、1986年修訂的血瘀證診斷標準將實驗室指標納入其中，1999年修訂的小兒脾虛證診斷標準（草案）亦將實驗室指標作為參考。但由于舌診儀、脈診儀、腹診儀等儀器本身獲取的信息量不夠、欠靈敏，與臨床實際運用還有較大的差距，故應用于中醫診斷的客觀指標仍然有限。4“微觀辨證 ”的優越性和局限性“微觀辨證”的優越性“微觀辨證”作為“宏觀辨證”的必要補充，已潛移默化地融入到中醫臨床診療以及中醫證候的基礎研究之中。闡明證候的病理生理基礎辨證不僅是對機體外在證候與功能的認識，也是對其內在生理、生化、病理基礎的認識，通過“微觀辨證”和“辨證微觀化”二者之間在臨床上的相互結合，可以逐步尋求各種“證”的微觀過程。例如，對腎虛證的病理生理基礎的研究表明腎虛證與下丘腦垂體靶腺軸等內分泌功能有關，也與免疫功能、自由基、脂質代謝、能量代謝、機體水鹽調節機能、微量元素等有關。中醫辨證重點是從整體把握人體的機能狀態。隨著科學技術的進步，許多醫學科學工作者，借助現代科學技術和手段，對四診內容進行了深化和擴展，即從人體的不同層次和水平（系統、器官、細胞、亞細胞、分子等）去闡明證候在結構、代謝、功能諸方面的物質基礎，并尋找對證候具有診斷價值的微觀指標，以期建立證候的診斷標準〔 10〕。這是對 “證”微觀層次的探索。輔助中醫臨床的早期診斷“微觀辨證”多用在“無證可辨”（指有病而無證）、證候不太明顯（有若干癥狀而未能構成證）、證候復雜以致辨證困難的情況，也有助于辨析在某些疾病的發展過程中有微觀的變化而未能形之于外的所謂的“隱潛性證”〔1〕。“微觀辨證”可以提高臨床診斷的準確率，并正確地指導治療。內窺鏡、X線、CK超聲波等影像學檢查內容，