有創血流動力學監測

2007.91.概念

血流動力學監測可分為無創和有創兩種；無創是應用對機體組織沒有機械損害的方法，經皮膚或黏膜等途徑間接取得有關資料。有創是指經體表插入各種導管或監測探頭到心臟或血管腔內，利用各種監測裝置直接測定各種生理參數。2.基本裝置

（1）

測壓導管：常用的有周圍動脈測壓管，如留置針——可測ABP：深靜脈置管——可測CVP：漂浮導管、PICCO等（2）

測壓導管：為特制管道，越短越好，較硬（3）

沖洗裝置：肝素鹽水（1u/ml）、壓力袋（保持在300mmHg）（4）

壓力傳感器：將壓力信號轉換為電子信號床邊監護儀：接收電子信號并將壓力波形和數值顯示在示波屏上（需要模塊及導線）

（4）

監測管道及導管護理常規：1.妥善固定測壓管道，防止扭曲與移位2.保持管道密閉無血及氣泡，推薦使用內置換能器系統。三通僅在歸零及采血時打開3.每72h更換測壓系統4.注意無菌操作，盡早拔除導管周圍動脈置管——常用的動脈

（1）橈動脈：為首選。因其位置表淺，有良好的平行血流灌注，易于護理、固定和觀察，置前須做ALLEN’s試驗（操作者先用兩手壓迫病人的橈動脈和尺動脈，然后囑病人手上抬，握拳放松6-7次后解除對尺動脈的壓迫，觀察手掌顏色。如首長在6s內由白變紅，則試驗為陰性，可行穿刺：如超過7s，則謹慎穿刺：如15s禁止穿刺）（2）足背動脈：彈力纖維少，且血管順應性差，因此所測收縮壓比上肢高20mmHg，而舒張壓比上肢低10mmHg動脈血壓的波形及意義

概念：

動脈血壓是血液在血管內流動時作用于血管側壁的壓力，正常動脈壓分收縮壓及舒張壓收縮相動脈壓急驟上升到頂峰，然后血流經主動脈到周圍動脈，壓力波下降，主動脈瓣關閉產生一重脈切跡。重脈切跡后波形逐漸減弱至基線，最低點為舒張壓——參考動脈血壓波形圖動脈收縮壓（SBP）正常值為90-140mmHg，收縮期左心室內射出血液時的最高壓力，主要由心肌收縮力和心排量決定。

舒張壓（DBP）正常值為60-90mmHg，主要反映外周血管阻力，維持冠狀動脈灌注壓。脈壓（SBP-DBP）正常值為30-40mmHg，由每搏輸出量和血容量決定。

5波形低平：管尖貼壁，部分堵塞，三通或換能器中有血或氣，管路太軟

6數值過高或過低：換能器位置不正確

7無數值：三通轉向錯誤，壓力范圍選擇不正確漂浮導管（Swan-Ganz）

血流動力學監測

構造長約110cm、可彎曲的聚氯乙烯導管，可分3、4、5腔，不透光（1）頂端開口：測PAP（2）距離頂端30cm開口：當頂端位于肺動脈時此孔位于右心房，可測RAP、CVP，并由此注如冷NS（3）與尖端稍后的乳膠小氣囊相通的開口：可充氣約1-1.5ml（最好充CO2，易溶解易消散）膨脹使導管隨血流漂至肺動脈，測PAWP（4）距離頂端4cm：藏一熱敏電阻，能反映血溫變化，其尾端與CO計相連，腔內利用熱稀釋法測定CO（5）距離頂端31cm：有一附加右房腔，供輸液用準備：同有創測壓導管選擇：成人F678；兒童F45急救設備：靜脈切開包、搶救藥物、除顫儀、吸氧裝置術前準備：抗生素預防細菌性心內膜炎；心導管用滅菌NS沖洗；做好搶救準備；連接ECG適應癥：

（1）

評估右心室功能（2）

區別心源性與非心源性肺水腫（3）

休克、嚴重創傷、呼衰、心衰（4）

心臟大血管手術（5）

控制性降壓術（6）

指導心血管治療禁忌癥

（1）

感染性心內膜炎（2）

風濕熱活動（3）

LBBB（4）

AVB（5）

有心源性暈厥史（6）

急性感染期（7）

不合作者插管途徑

右頸內靜脈是最佳途徑，導管經過右頸內靜脈直達右心房、從穿刺點到右心房的距離最短，約35-45cm；也可選股靜脈、鎖骨下靜脈至上腔靜脈內中心靜脈壓（CVP）：

一、為上下-腔靜脈與右心房交界處的壓力，反映右心室功能和循環容量狀態。正常值3-8mmHg，CVP增高見于右心功能不全、容量過多、心包填塞、正壓通氣、氣胸、連枷胸、腹腔壓力增加及藥物的應用等。CVP低提示心臟充盈不佳、血容量不足、周圍血管擴張CVP正常波形意義：

A波：由右心房收縮產生，在EKGP之后C波：由三尖瓣關閉所產生，C波之后下降，即為心室射血開始X波：由右心房舒張而產生V波：指由上下腔靜脈回流至右房產生的壓力Y波：三尖瓣開放，右心房排空CVP異常波形意義

A波抬高：`三尖瓣狹窄或返流、右心室衰竭、肺動脈高壓、容量負荷過重V波抬高：三尖瓣病變、右室衰竭A、V均抬高：心包填塞、縮窄性心包炎、右室衰竭、容量過多A波缺失：房顫心律A、V相疊：房早、室早、房室分離、室上速、心室起搏

其余參數及意義

（1）

RAP：0-5mmHg（0-0.65Kpa），異常>1.33Kpa為右房壓增高，見于心衰、縮窄性心包炎、心包積液、限制型心肌病、三尖瓣關閉不全（2）

心室壓：2.4-4/0-0.6Kpa，異常>4/1.33Kpa，收縮壓高見于肺動脈狹窄，舒張壓高見于右心衰、心包積液、縮窄性心包炎、限制型心肌病（3）

PAP（肺動脈壓）：.肺動脈收縮壓PASP是右心室收縮射血時肺動脈內的壓力，正常值為20-30mmHg（2.67-4Kpa）反映右心室功能及肺循環的變化，間接反映左心室功能，PASP增高提示肺高壓、肺梗塞、容量過多、二尖瓣狹窄、COPD、左心功能不全、肺血流量增多.肺動脈舒張壓PADP是肺動脈瓣關閉時肺循環的壓力，正常值為7-12mmHg（0.93-1.6Kpa）。PADP直接反映左心室功能，尤其在左心室舒張期。如果二尖瓣功能正常，肺動脈與左心之間的血流不存在任何障礙，從肺動脈及毛細血管到左房和左室的循環完全開放PCWP正常波形的意義

A波：左心房收縮，EKGP波之后。C波：二尖瓣關閉X波：心房舒張、V波：左心室收縮Y波：左心房排空

PCWP異常的意義

A波抬高：左心衰、容量過多、二尖瓣狹窄V波高尖：二尖瓣關閉不全、二尖瓣返流A、V波均抬高：心包填塞、縮窄性心包炎、容量過多巨大V波：急性心梗伴乳頭肌斷裂PAWP與PADP的關系

PADP通常高于PAWP1-4mmHg。如果PCWP大于PADP，常提示導管頂端不在肺3區（肺血流量<肺通氣）或頂端帖壁呼吸對PAWP的影響

自發呼吸時，PAWP在吸氣時下降，在呼氣時上升；機械通氣時，PAWP在呼氣時下降，在吸氣時上升，因此在呼氣末測量PAWP最恰當。此外，PAWP應在病人平臥或<60。臥位時測量，以保證導管管尖處于肺3區。側臥位測量會導致數值偏低。PCWP發生誤差的原因

過度嵌頓：PAP波形呈平線，并上升。導管頂端位置錯誤：管尖過頭或未達，可通過抽取管尖血液作血氣判斷，如果SaO2<75%提示管尖在肺動脈，如果SaO2>90%提示管尖嵌頓。測不到嵌壓：導管頂端位置錯誤，充氣不足，氣囊破裂可疑數據：導管和換能器位子有誤，導管內有空氣和血凝塊，導管碰壁。（7）

外周循環阻力（SVR）和肺循環阻力（PVR）：心室泵血所需克服的阻力，為心臟后負荷的測量指標。SVR=8.57-11.43N/（s.cm5）,PVR=1.14-1.90N/(s.cm5)（8）

前負荷(Preload):心臟在收縮前（舒張末期）所需承受的負荷。左室前負荷測量指標為PAWP，右室前負荷測量指標為CVP。前負荷下降提示容量不足或因使用擴血管藥物、麻醉、發熱、感染性休克、所致SVR下降。前負荷上升提示容量過多或泵衰竭（9）

后負荷（Afterload）：心臟射血過程中需克服的阻力。左室后負荷為SVR，右室后負荷為PVR。SVR上升提示外周血管收縮，SVR下降提示因擴血管藥物、麻醉、發熱、感染性休克致血管擴張。PVR上升提示右室阻力增加，進入肺循環的血液減少，見于肺高壓、缺氧和肺梗塞。（10）

心肌收縮力：心肌纖維伸展