兒童癲癇持續狀態

StatusEpilepticus(SE)inChildren

癲癇發作Epilepticseizure任何原因導致大腦神經元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性臨床癥狀和/或體征癲癇Epilepsy是一種以具有持久性的致癇傾向為特征的腦部疾病驚厥性癲癇發作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或廣泛肌肉收縮表現的癲癇發作非驚厥性癲癇發作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明顯肌肉收縮表現的癲癇發作SE定義時間定義(治療目的,操作性)時間定義(流行病學,病生理和預后目的)兒童SE的定義與成人定義一致:一次癲癇發作持續時間大大超過了該型癲癇發作大多數患者發作的時間，或反復發作，在發作間期患者的意識狀態不能恢復到基線狀態(ILAE,2001)爭議30min?5min?兒童癲癇發作持續時間常較成人更長腦損傷SE第一天后SE第一周后SE第一月后兒童SE兒童SE概述定義流行病學分類預后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進展兒童SE兒童SE概述定義流行病學分類預后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進展SE的分類根據持續時間及治療反應ImpendingSE(earlySE)>5minEstablishedSE>30minRefractorySE(RSE)對二線治療無效，需全身麻醉治療SuperRSE全身麻醉治療24小時仍不終止發作，其中包括減停麻醉藥過程中復發早期SE確定性SE難治性SE超級難治性SE5min30min60-120minSE的分類:根據病因Neurology2006;67:1542–1550兒童SE的預后（CSE）死亡近期死亡（SE后30天內）3‐5%熱性驚厥SE(0.2%)急性癥狀性CSE(12.5%‐16%)遠期神經系統后遺癥繼發癲癇，認知損害，行為異常，局灶神經系統損害癲癇的風險：既往無癲癇病史的患兒，CSE之后發生癲癇的風險為30%-36%可能更主要取決于潛在病因SE復發SeminPediatrNeurol2010,17:195-200兒童SE的預后（CSE）死亡遠期神經系統后遺癥SE復發16%患兒在1年內復發另一項研究的復發率17%（2年內）20%（4年內）10%（10年后）本來就存在神經系統異常的患兒更易復發（88%）特發性SE和熱性SE復發率分別為4%和3%兒童SE兒童SE概述定義流行病學分類預后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進展對兒童SE診斷評估的循證醫學證據(2093childrenfrom20classIIIstudies)血培養、腰穿AEDs血濃度毒物檢測遺傳代謝篩查EEGCT/MRINeurology2006,67:1542–1550對兒童SE診斷評估的循證醫學證據血培養、腰穿血培養陽性2.5%，CNS感染12.8%推薦對于未懷疑CNS或全身感染的患兒無證據建議或否定常規進行血培養及腰穿（LevelU）AEDs血濃度32%癲癇患兒存在血濃度低推薦對于癲癇患兒應常規進行（LevelB）Neurology2006,67:1542–1550對兒童SE診斷評估的循證醫學證據EEG推薦對于判斷SE兒童癲癇病灶輔助進行病因尋找有一定幫助，尤其對于懷疑NCSE者（LevelC）CT/MRI8%可提示病因推薦臨床有指征或病因不明者，在病情穩定時進行(LevelC）Neurology2006,67:1542–1550兒童SE兒童SE概述定義流行病學分類預后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進展SE的院內治療SE的藥物治療

院內治療In-hospitalmanagements一線治療苯二氮卓類IV通路未建立地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg直腸咪達唑侖(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立勞拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大10mg)iv給藥后觀察5min，如仍發作可重復一次40%患兒一線治療可終止發作SeminPediatrNeurol2010,17:169-175SE的藥物治療In-hospitalmanagements二線治療苯巴比妥20-30mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg/min)新生兒常作為一線，兒童缺乏大樣本研究注意：鎮靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）RSE終止率65%-100%注意：懷疑遺傳代謝疾病患兒慎用左乙拉西坦40mg/kgIVat5mg/kg/min（15min)小樣本前瞻性研究表明對于RSE有效安全性較好SeminPediatrNeurol2010,17:169-175SE的藥物治療

In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發作終止后維持至少24小時（EEG達到暴發抑制狀態）添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（美國費城兒童醫院）SE的藥物治療In-hospitalmanagementsSE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)丙泊酚2-3mg/kg負荷，可重復1-2mg/kg負荷量直至發作控制，繼之4-10mg/kg.hr(費城兒童醫院）1-2mg/kg負荷，1-7mg/kg.hr(如>48hr,<5mg/kg.hr)優點藥代動力學特點優良（吸收及消除快，無相互作用）低血壓及心臟呼吸抑制相對較小缺點丙泊酚輸注綜合征（>48hr,尤其兒童，合用激素及兒茶酚時）注射部位疼痛可誘發不自主動作（如肌陣攣）丙泊酚輸注綜合征美國費城兒童醫院CSE處理流程2010維持氣道，呼吸，血流動力學，體溫，血糖，病因學檢查美國費城兒童醫院CSE處理流程2010維持氣道，呼吸，血流動力學，體溫，血糖，病因學檢查英國NICE兒童CSE處理流程（2011）難治性及超級難治性CSE的治療

超級難治性CSE占CSE10-15%病因尋找及治療支持治療其他治療麻醉藥AEDs添加低溫MgSO4VitB6免疫治療外科KD物理治療ShorvonS,Brain2012,135:2314–2328難治性及超級難治性CSE的治療一線治療麻醉藥咪達唑侖、硫噴妥、戊巴比妥、丙泊酚至少維持無發作24-48hr,緩慢減量，如復發則重復（周期性）吸入麻醉：異氟烷isoflurane/地氟醚Desflurane（研究較少）在麻醉藥基礎上AEDs添加難治性及超級難治性CSE的治療一線治療麻醉藥在麻醉藥基礎上AEDs添加通過管飼選藥原則兩藥聯合大劑量避免頻繁換藥相互作用少的藥物PK特性好的藥物肝腎毒性小的藥物避免GABA能藥物如：LEV、TPM、LCSShorvonS,Brain2012,135:2314–2328難治性及超級難治性CSE的治療二線治療低溫32-35度MgSO42-6g/hr(成人），使血Mg3.5mmol/LVitB6180-300mg免疫甲潑尼龍（試用1周）、IVIG、血漿置換KD外科手術ShorvonS,Brain2012,135:2314–2328KD個例報告（回顧性）發作減少>50%的時間為3-19天KD1個月：2例無發作，2例減少75%，1例90%不良反應：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血癥Epilepsia,2011,52(11):e181–e184難治性及超級難治性CSE的治療三線治療迷走神經刺激深部腦刺激電休克ShorvonS,Brain2012,135:2314–2328