第二節腦梗死Cerebralinfarct,CI第一頁，共一百一十二頁。學習(xuéxí)內容腦梗死的基本概念腦血栓形成的病因和發病機制腦血栓形成的病理分期(fēnqī)和臨床表現腦血栓形成的臨床表現和診斷、鑒別診斷和治療腦栓塞的病因、診斷依據和治療腔隙性腦梗死的臨床表現和診斷、治療第二頁，共一百一十二頁。是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱腦血液供應障礙引起缺血\缺氧,導致(dǎozhì)局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化概念(gàiniàn)腦梗死(CI)包括(bāokuò)腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占全部腦卒中的70%第三頁，共一百一十二頁。腦動脈主干&皮質支動脈粥樣硬化導致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧導致軟化壞死→局灶性神經系統(shénjīngxìtǒng)癥狀體征

一、腦血栓形成(xíngchéng)腦梗死最常見(chánɡjiàn)的類型第四頁，共一百一十二頁。頸總動脈與頸內\頸外動脈分叉處大腦(dànǎo)前\中動脈起始段椎動脈在鎖骨下動脈起始部椎動脈進入顱內段基底動脈起始段&分叉部病因(bìngyīn)&發病機制是本病的基本病因(bìngyīn)，特別是動脈粥樣硬化，高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發生在大動脈(管徑500m以上)常見部位1.動脈硬化第五頁，共一百一十二頁。結締組織病、抗磷脂抗體綜合征、細菌\病毒(bìngdú)\螺旋體感染等病因(bìngyīn)&發病機制2.動脈炎第六頁，共一百一十二頁。病因(bìngyīn)&發病機制藥源性（如可卡因、安非他明）、血液系統疾病（紅細胞增多癥\血小板增多癥\血栓栓塞性血小板減少性紫癜(zǐdiàn)\彌漫性血管內凝血\鐮狀細胞貧血等）Moyamoya病、腦淀粉樣血管病、肌纖維發育不良、夾層動脈瘤等3.其他少見(shǎojiàn)病因第七頁，共一百一十二頁。1.病理(bìnglǐ)

腦梗死發生率頸內動脈(dòngmài)系統約占4/5椎-基底動脈系統約1/5病理(bìnglǐ)&病理(bìnglǐ)生理閉塞血管動脈粥樣硬化&血管炎\血栓形成&栓子梗死區腦組織軟化\壞死（白色梗死）大面積腦梗死可發生出血性梗死（紅色梗死）病變血管依次為--頸內A大腦中A大腦后A大腦前A椎-基底A第八頁，共一百一十二頁。①超早期(1~6h):部分血管內皮細胞\神經細胞\星形膠質細胞腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經細胞\膠質細胞\內皮細胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h):大量神經細胞消失,膠質細胞壞變,中性(zhōngxìng)粒細胞\淋巴\巨噬細胞浸潤,腦組織水腫④軟化期(3d~3w):病變區液化變軟⑤恢復期(3~4w后):壞死腦組織被格子細胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質瘢痕,大病灶→中風囊病理(bìnglǐ)&病理(bìnglǐ)生理1.病理(bìnglǐ)

腦缺血性病變病理分期第九頁，共一百一十二頁。腦組織對缺血\缺氧損害極敏感阻斷(zǔduàn)血流30s腦代謝發生改變1min神經元功能活動停止腦缺血>5min→腦梗死病理(bìnglǐ)&病理(bìnglǐ)生理2.病理(bìnglǐ)生理神經元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經元喪失完全缺血神經元\膠質C\內皮C均壞死第十頁，共一百一十二頁。存在側支循環&部分血供有大量(dàliàng)可存活神經元如血流恢復\腦代謝改善神經細胞仍可恢復功能病理(bìnglǐ)&病理(bìnglǐ)生理2.病理(bìnglǐ)生理中心壞死區--完全缺血→腦細胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關鍵急性腦梗死病灶第十一頁，共一百一十二頁。腦血流再通超過此時間(shíjiān)窗可產生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理(bìnglǐ)&病理(bìnglǐ)生理2.病理(bìnglǐ)生理治療時間窗(therapeutictimewindow,TTW)腦梗死區血流再通后腦組織損傷可恢復的有效時間腦缺血超早期治療時間窗在6h之內第十二頁，共一百一十二頁。病理(bìnglǐ)&病理(bìnglǐ)生理2.病理(bìnglǐ)生理再灌注損傷(sǔnshāng)機制自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應神經細胞內鈣超載興奮性氨基酸細胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應積極進行腦保護搶救缺血半暗帶關鍵是超早期溶栓第十三頁，共一百一十二頁。多見于中老年人安靜&睡眠中發病(fābìng)TIA前驅癥狀如肢麻\無力等局灶性體征在發病后10余h&1~2d達高峰意識清楚&輕度意識障礙臨床表現腦梗死一般(yībān)臨床表現第十四頁，共一百一十二頁。可無癥狀(取決于側支循環(xúnhuán))單眼一過性黑矇偶見永久性失明(視網膜動脈缺血)Horner征(頸上交感神經節后纖維受損)伴對側偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等(大腦中動脈缺血)優勢半球伴失語癥,非優勢半球可有體象障礙頸動脈搏動減弱&血管雜音,可有暈厥發作&癡呆臨床表現腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征1.頸內動脈(dòngmài)閉塞綜合征第十五頁，共一百一十二頁。主干閉塞病灶(bìngzào)對側中樞性面舌癱&均等性偏癱\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)優勢半球→完全性失語,非優勢半球→體象障礙臨床表現腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征2.大腦(dànǎo)中動脈閉塞綜合征第十六頁，共一百一十二頁。腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征2.大腦中動脈(dòngmài)閉塞綜合征皮質支閉塞①上部分(bùfen)支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分(bùfen)支)病灶對側面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失伴Broca失語(優勢半球)&體象障礙(非優勢半球)無同向性偏盲臨床表現第十七頁，共一百一十二頁。腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征2.大腦(dànǎo)中動脈閉塞綜合征皮質支閉塞②下部分支(fēnzhī)卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支(fēnzhī))對側同向性偏盲(下部視野受損較重)對側皮質感覺(圖形覺\實體辨別覺)明顯受損病覺缺失\穿衣失用\結構性失用等,無偏癱優勢半球Wernicke失語,非優勢半球急性模糊狀態臨床表現第十八頁，共一百一十二頁。2.大腦(dànǎo)中動脈閉塞綜合征深穿支閉塞(bìsè)對側中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對側偏身感覺障礙,可伴對側同向性偏盲優勢半球出現皮質下失語腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現第十九頁，共一百一十二頁。3.大腦(dànǎo)前動脈閉塞綜合征分出前交通動脈(dòngmài)前主干閉塞--無癥狀(對側代償)分出前交通動脈后閉塞--對側中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)淡漠\反應遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強握&吸吮反射(額葉受損)優勢半球出現Broca失語&上肢失用腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現第二十頁，共一百一十二頁。3.大腦前動脈(dòngmài)閉塞綜合征皮質支閉塞對側中樞性下肢癱可伴感覺障礙(胼周&胼緣動脈閉塞)對側肢體短暫性共濟失調\強握反射\精神(jīngshén)癥狀(眶動脈&額極動脈閉塞)腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現第二十一頁，共一百一十二頁。3.大腦(dànǎo)前動脈閉塞綜合征深穿支閉塞對側中樞性面舌癱\上肢(shàngzhī)近端輕癱(累及內囊膝部&部分前肢)腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現第二十二頁，共一百一十二頁。4.大腦(dànǎo)后動脈閉塞綜合征主干(zhǔgàn)閉塞對側同向性偏盲(上部視野受損較重)黃斑視力可不受累(大腦中\后動脈雙重供血)優勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現第二十三頁，共一百一十二頁。4.大腦后動脈(dòngmài)閉塞綜合征中腦水平大腦后動脈起始處閉塞垂直性凝視麻痹\動眼神經癱\核間性眼肌麻痹眼球(yǎnqiú)垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)雙側大腦后動脈閉塞皮質盲\記憶受損(累及顳葉)不能識別熟悉面孔(面容(miànróng)失認)\幻視\行為綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現第二十四頁，共一百一十二頁。4.大腦(dànǎo)后動脈閉塞綜合征深穿支閉塞丘腦穿通動脈(dòngmài)→紅核丘腦綜合征病側小腦性共濟失調\意向性震顫舞蹈樣不自主運動對側感覺障礙丘腦膝狀體動脈(dòngmài)→丘腦綜合征對側深感覺障礙\自發性疼痛\感覺過度輕偏癱\共濟失調\舞蹈-手足徐動癥等腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現第二十五頁，共一百一十二頁。5.椎-基底(jīdǐ)動脈閉塞綜合征基底動脈&雙側椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟失調\昏迷&高熱中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向(fǎnxiànɡ)偏斜\娃娃頭&冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱眼球向偏癱側同向偏視,垂直性眼球運動可受損腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現第二十六頁，共一百一十二頁。5.椎-基底(jīdǐ)動脈閉塞綜合征中腦支閉塞Weber綜合征(動眼神經(dòngyǎn-shénjīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側動眼神經癱\對側不自主運動)腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現第二十七頁，共一百一十二頁。腦橋支閉塞(bìsè)Millard-Gubler綜合征(外展&面神經交叉癱)Foville綜合征(同側凝視麻痹&周圍性面癱\對側偏癱)5.椎-基底(jīdǐ)動脈閉塞綜合征腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現第二十八頁，共一百一十二頁。小腦上\小腦后下\小腦前下動脈閉塞小腦梗死常見(chánɡjiàn)眩暈\嘔吐\眼震\共濟失調\站立不穩\肌張力降低等腦干受壓&顱內壓增高癥狀5.椎-基底(jīdǐ)動脈閉塞綜合征腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征臨床表現第二十九頁，共一百一十二頁。基底動脈尖分支小腦(xiǎonǎo)上動脈&大腦后動脈血栓多見于基底動脈中部,栓塞多在基底動脈尖Caplan(1980)報道(bàodào)主要(zhǔyào)供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內側\枕葉基底動脈尖綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現第三十頁，共一百一十二頁。臨床表現腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征5.椎-基底(jīdǐ)動脈閉塞綜合征

眼球運動&瞳孔異常單&雙側動眼神經部分&完全(wánquán)麻痹一個半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)光反應遲鈍\調節反應存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區病損)一過性&持續數日的意識障礙(中腦&丘腦網狀激活系統受累)對側偏盲&皮質盲(枕葉受累)嚴重記憶障礙(顳葉內側受累)基底動脈尖綜合征第三十一頁，共一百一十二頁。臨床表現腦梗死常見(chánɡjiàn)的臨床綜合征5.椎-基底動脈(dòngmài)閉塞綜合征診斷中老年卒中突發意識障礙又較快恢復(huīfù)瞳孔改變\動眼神經麻痹\垂直注視障礙無明顯運動\感覺障礙皮質盲&偏盲嚴重記憶障礙確診--CT&MRI雙側丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶基底動脈尖綜合征第三十二頁，共一百一十二頁。6.小腦(xiǎonǎo)后下動脈&椎動脈閉塞綜合征延髓背外側(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經核)交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側交叉脊髓丘腦束)同側Horner征(下行(xiàxíng)交感神經纖維)飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)同側小腦性共濟失調(繩狀體&小腦受損)小腦后下動脈解剖(jiěpōu)變異多,常見不典型臨床表現腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現第三十三頁，共一百一十二頁。特殊(tèshū)類型的腦梗死椎-基底動脈(dòngmài)主干梗死意識障礙\四肢癱&多數腦神經麻痹,進行性加重明顯腦水腫\顱內壓增高征象,甚至發生腦疝臨床(línchuánɡ)類型(1)大面積腦梗死頸內動脈主干\大腦中動脈主干&皮質支完全性卒中病灶對側完全性偏癱偏身感覺障礙向病灶對側凝視麻痹第三十四頁，共一百一十二頁。特殊(tèshū)類型的腦梗死臨床(línchuánɡ)類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相鄰(xiānɡlín)血管供血區分界處&邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內動脈嚴重狹窄&閉塞伴血壓降低心源性&動脈源性栓塞卒中樣發病\癥狀較輕\恢復較快第三十五頁，共一百一十二頁。特殊(tèshū)類型的腦梗死臨床(línchuánɡ)類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮質(pízhì)前型--大腦前\中動脈分水嶺梗死病灶位于額中回以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙情感障礙\強握反射\局灶性癲癇主側病變出現經皮質運動性失語第三十六頁，共一百一十二頁。特殊(tèshū)類型的腦梗死臨床(línchuánɡ)類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)②皮質后型--大腦中\后動脈&大腦前\中\后動脈皮質支分水嶺梗死病灶(bìngzào)位于頂\枕\顳交界區偏盲,下象限盲為主皮質性感覺障礙,無偏癱或較輕情感淡漠\記憶力減退&Gerstmann綜合征主側病變--經皮質感覺性失語,非主側--體象障礙第三十七頁，共一百一十二頁。特殊(tèshū)類型的腦梗死臨床(línchuánɡ)類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)③皮質下型--大腦(dànǎo)前\中\后動脈皮質支與深穿支分水嶺或大腦前動脈回返支(Heubner動脈)與大腦中動脈豆紋動脈分水嶺梗死病灶位于大腦深部白質\殼核\尾狀核等純運動性輕偏癱\感覺障礙\不自主運動等第三十八頁，共一百一十二頁。特殊(tèshū)類型的腦梗死臨床(línchuánɡ)類型(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動脈壞死使血液(xuèyè)漏出&繼發出血常見于大面積腦梗死后第三十九頁，共一百一十二頁。特殊(tèshū)類型的腦梗死臨床(línchuánɡ)類型(4)多發性腦梗死(multipleinfarct)

2個&以上(yǐshàng)不同供血系統腦血管閉塞引起的梗死反復發生腦梗死所致第四十頁，共一百一十二頁。1.神經影像學檢查CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失(xiāoshī)&吞噬細胞浸潤圖8-6CT示低密度腦梗死病灶(bìngzào)輔助(fǔzhù)檢查第四十一頁，共一百一十二頁。MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7)出血性梗死混雜T1WI高信號DWI發病(fābìng)2h內可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側外側裂池明顯(míngxiǎn)變窄,腦溝幾乎消失輔助(fǔzhù)檢查第四十二頁，共一百一十二頁。輔助(fǔzhù)檢查DSA發現(fāxiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞(bìsè)大腦中動脈第四十三頁，共一百一十二頁。2.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區別腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(chángguī)正常輔助(fǔzhù)檢查經顱多普勒(TCD)發現(fāxiàn)頸動脈&頸內動脈狹窄\動脈粥樣硬化斑\血栓形成超聲心動圖檢查發現心臟附壁血栓\心房粘液瘤\二尖瓣脫垂第四十四頁，共一百一十二頁。1.診斷(zhěnduàn)

中年(zhōngnián)以上高血壓及動脈硬化患者突然發病一至數日出現腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內動脈閉塞綜合征CT或MRI檢查發現梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎的可能診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)第四十五頁，共一百一十二頁。(1)腦出血表8-2腦梗死與腦出血的鑒別(jiànbié)要點腦梗死腦出血發病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1~2d癥狀達到高峰數10分至數h癥狀達到高峰全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質支)多均等性偏癱(基底節區)CT檢查腦實質內低密度病灶腦實質內高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(zhuàngtài)和起病速度)診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)2.鑒別診斷第四十六頁，共一百一十二頁。起病急驟,局灶性體征數秒至數min達到高峰心源性栓子來源(láiyuán)(風心病\冠心病\心肌梗死\亞急性細菌性心內膜炎),合并心房纖顫大腦中動脈栓塞常見→大面積腦梗死→腦水腫&顱內壓增高,可伴癇性發作診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)2.鑒別(jiànbié)診斷(2)腦栓塞第四十七頁，共一百一十二頁。卒中樣發病的顱內腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現偏癱等局灶性體征顱內壓增高征象不明顯(míngxiǎn)時易與腦梗死混淆CT&MRI可確診診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)2.鑒別(jiànbié)診斷(3)顱內占位病變第四十八頁，共一百一十二頁。治療(zhìliáo)急性卒中&短暫性腦缺血發作是神經內科急癥時間就是生命應用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術治療(zhìliáo)可取得較好療效,早期診斷&超早期治療至關重要要點(yàodiǎn)提示第四十九頁，共一百一十二頁。急性期治療(zhìliáo)原則①超早期治療提高全民(quánmín)腦卒中的急癥&急救意識了解超早期治療重要性&必要性力爭發病后3~6h治療時間窗內溶栓治療治療(zhìliáo)第五十頁，共一百一十二頁。急性期治療(zhìliáo)原則治療(zhìliáo)②個體化治療根據病人年齡\卒中類型\病情&基礎(jīchǔ)疾病采取最適當的治療第五十一頁，共一百一十二頁。③防治并發癥--感染腦心綜合征下丘腦損傷卒中后焦慮&抑郁癥抗利尿(lìniào)激素分泌異常綜合征多器官衰竭治療(zhìliáo)急性期治療(zhìliáo)原則第五十二頁，共一百一十二頁。治療(zhìliáo)急性期治療(zhìliáo)原則④整體化治療,降低病殘率&復發率支持(zhīchí)療法\對癥治療\早期康復干預卒中危險因素(高血壓\糖尿病\心臟病)第五十三頁，共一百一十二頁。治療(zhìliáo)(1)對癥治療:維持生命(shēngmìng)功能&處理并發癥①缺血性卒中后通常無須緊急處理(chǔlǐ)高血壓切忌過度降壓導致腦灌注壓降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均動脈壓>130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意識障礙&呼吸道感染者選用適當抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預防尿路感染&褥瘡第五十四頁，共一百一十二頁。治療(zhìliáo)(1)對癥(duìzhèng)治療③發病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀察(guānchá)&顱內壓監測20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6~12h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250～500ml，1～2次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據顱內壓增高的程度&心腎功能狀況來選用脫水劑的種類&劑量④臥床病人預防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d第五十五頁，共一百一十二頁。治療(zhìliáo)(1)對癥(duìzhèng)治療⑤發病3d內ECG監護預防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死必要(bìyào)時給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療⑥控制血糖(6~9mmol/L)過高&過低均加重缺血性腦損傷>10mmol/L宜用胰島素⑦及時控制癲癇發作處理卒中后抑郁&焦慮障礙第五十六頁，共一百一十二頁。治療(zhìliáo)(2)超早期(zǎoqī)溶栓治療①尿激酶(UK)50~150萬IU加入(jiārù)0.9%生理鹽水100ml1h內i.v滴注恢復梗死區血流灌注減輕神經元損傷挽救缺血半暗帶1)靜脈溶栓療法第五十七頁，共一百一十二頁。治療(zhìliáo)②重組組織(zǔzhī)型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原→纖溶酶,溶解血栓纖維蛋白(xiānwéidànbái)凝塊3h內rt-PAi.v,可降低腦梗死病殘率&死亡率(2)超早期溶栓治療第五十八頁，共一百一十二頁。治療(zhìliáo)②用rt-PA最初(zuìchū)24h內不能用抗凝劑&抗血小板藥UK&rt-PA溶栓必須在專科醫院進行用藥過程中出現嚴重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高應立即停用,并檢查CT(2)超早期(zǎoqī)溶栓治療第五十九頁，共一百一十二頁。治療(zhìliáo)溶栓適應證①急性(jíxìng)缺血性卒中,無昏迷②發病3h內,在MRI指導下可延長至6h③年齡18歲④CT未顯示低密度病灶,已排除顱內出血⑤患者本人或家屬同意(2)超早期(zǎoqī)溶栓治療第六十頁，共一百一十二頁。絕對禁忌證①TIA單次發作\迅速好轉的卒中\癥狀輕微者②疑診蛛網膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT發現出血\腦水腫\占位效應\腫瘤\AVM⑤患者14d內大手術或創傷史⑥正用口服抗凝劑&肝素治療(zhìliáo)⑦血液病史\出血素質(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計數<100109/L)治療(zhìliáo)(2)超早期(zǎoqī)溶栓治療第六十一頁，共一百一十二頁。溶栓并發癥①梗死灶繼發出血(chūxiě)UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內纖溶酶原有誘發出血潛在風險應監測凝血時&凝血酶原時間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達10%~20%,機制不清治療(zhìliáo)(2)超早期(zǎoqī)溶栓治療第六十二頁，共一百一十二頁。DSA直視下超選擇(xuǎnzé)介入動脈溶栓尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注治療(zhìliáo)2)動脈(dòngmài)溶栓療法(2)超早期溶栓治療第六十三頁，共一百一十二頁。短期應用預防進展(jìnzhǎn)性卒中\溶栓后再閉塞肝素\低分子肝素\華法令等監測凝血時間&凝血酶原時間準備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白)治療(zhìliáo)(3)抗凝治療(zhìliáo)第六十四頁，共一百一十二頁。急性(jíxìng)腦梗死發病48h內,Aspirine

100~300mg/d可降低死亡率和復發率與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風險治療(zhìliáo)(4)抗血小板治療(zhìliáo)腸溶阿斯匹林(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)第六十五頁，共一百一十二頁。自由基清除劑：V.E\V.C\依達拉奉(edaravone)阿片受體阻斷劑:納洛酮電壓門控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑鎂離子(lízǐ)早期(<2h)頭部&全身亞低溫治療(zhìliáo)許多腦保護劑動物(dòngwù)實驗有效,臨床療效不肯定(5)腦保護治療第六十六頁，共一百一十二頁。擴血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區血管麻痹(mábì)&過度灌流→腦內盜血治療(zhìliáo)(6)其它(qítā)藥物中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\葛根\丹參)有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究第六十七頁，共一百一十二頁。包括血管成形術或血管內支架(zhījià)置入術頸動脈狹窄>70％，而神經功能缺損與之相關者，可考慮。治療(zhìliáo)(7)血管(xuèguǎn)內治療第六十八頁，共一百一十二頁。幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重\占位效應&腦疝形成(xíngchéng)征象→開顱減壓術小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術治療(zhìliáo)(8)外科(wàikē)治療第六十九頁，共一百一十二頁。早期進行,個體化原則制定短期&長期治療計劃分階段\因地制宜選擇(xuǎnzé)治療方法進行針對性體能&技能訓練治療(zhìliáo)(9)康復(kāngfù)治療降低致殘率,增進神經功能恢復提高生活質量&重返社會第七十頁，共一百一十二頁。盡早預防性治療危險(wēixiǎn)因素(高血壓\糖尿病\心房纖顫\頸動脈狹窄等)

Aspirine

50~100mg/d氯吡格雷75mg/d對腦卒中二級預防有肯定效果治療(zhìliáo)(10)預防性治療(zhìliáo)第七十一頁，共一百一十二頁。SU由多科醫師\護士\治療師參與,經專業培訓融卒中急救\治療\護理&康復等為一體使病人得到(dédào)及時\規范的診斷&治療有效降低病死率和致殘率改善預后\提高生活質量\縮短住院時間&減少花費有利于出院后管理和社區治療治療(zhìliáo)(11)卒中單元(dānyuán)(strokeunit,SU)大面積腦梗死\小腦梗死\椎基底動脈主干梗死&病情不穩定腦梗死病人均應進入SU治療第七十二頁，共一百一十二頁。病死率約為10％，致殘率50％以上，存活(cúnhuó)者中40％以上可復發。預后(yùhòu)第七十三頁，共一百一十二頁。思考題腦血栓形成的病理分期大腦中動脈(dòngmài)主干閉塞的臨床表現第七十四頁，共一百一十二頁。約占腦梗死的15-20％二、腦栓塞第七十五頁，共一百一十二頁。各種栓子隨血流進入顱內動脈使血管腔急性閉塞,引起相應(xiāngyīng)供血區腦組織缺血壞死&腦功能障礙概念(gàiniàn)第七十六頁，共一百一十二頁。1.病因(bìngyīn)

①心源性:占60%~75%,常見病因--心房顫動病因(bìngyīn)&病理根據栓子(shuānzǐ)來源栓子來源風濕性心瓣膜病心內膜炎贅生物&附壁血栓脫落心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術心臟導管\二尖瓣脫垂&鈣化先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)第七十七頁，共一百一十二頁。病因(bìngyīn)&病理②非心源性動脈粥樣硬化斑塊脫落脂肪栓塞：見于長骨骨折或手術后空氣栓塞：靜脈(jìngmài)穿刺、潛水減壓、人工氣胸癌栓塞其他：感染性膿栓、寄生蟲栓和異物栓1.病因(bìngyīn)

③來源不明:約30%的腦栓塞第七十八頁，共一百一十二頁。成人腦血流量約占心血輸出量的20%腦栓塞(shuānsè)發病率占全身動脈栓塞(shuānsè)的50%腦栓塞占心源性栓子的90%,可反復發生常為全身動脈栓塞性的首發表現病因(bìngyīn)&病理1.病因(bìngyīn)

第七十九頁，共一百一十二頁。腦栓塞常見于頸內動脈系統,大腦中動脈多見病理改變與腦血栓形成基本相同栓子多發\易碎\移動性&可能帶菌(細菌栓子)可伴腦炎\腦膿腫\局限性動脈炎\細菌性動脈瘤脂肪\空氣栓子→腦內多發小栓塞寄生蟲性栓子可發現(fāxiàn)蟲體&蟲卵可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞約30%腦栓塞合并出血病因(bìngyīn)&病理2.病理(bìnglǐ)

腦栓塞驟然發生可伴腦血管痙攣→嚴重腦梗死第八十頁，共一百一十二頁。高度提示栓塞性卒中的表現活動中驟然發生局灶性神經體征而無先兆起病瞬間即達到高峰,多呈完全性卒中,常見(chánɡjiàn)癲癇發作如病人有心瓣膜病\心內膜炎\心臟肥大\心律失常或多灶性腦梗死等體征,提示為心源性栓子臨床表現要點(yàodiǎn)提示第八十一頁，共一百一十二頁。1.腦栓塞青壯年多見活動中急驟發病(fābìng)而無先兆,局灶性神經體征數秒至數分鐘達到高峰多表現完全性卒中,意識模糊&清楚臨床表現頸內&大腦中動脈主干栓塞(shuānsè)→大面積腦梗死嚴重腦水腫\顱內壓增高\腦疝&昏迷,常見癇性發作椎-基底動脈系統栓塞(shuānsè)常發生昏迷第八十二頁，共一百一十二頁。2.腦栓塞前循環約占4/5偏癱(上肢重)\偏身感覺障礙\失語&局灶性癲癇發作(fāzuò)后循環約占1/5眩暈\復視\交叉癱&四肢癱\共濟失調\飲水嗆\吞咽困難\構音障礙臨床表現大腦后動脈(dòngmài)栓塞→同向性偏盲&皮質盲基底動脈主干栓塞→突然昏迷\四肢癱&基底動脈尖綜合征第八十三頁，共一百一十二頁。臨床表現大多數病人(bìngrén)伴風心病\冠心病&嚴重心律失常

\心臟手術\長骨骨折\血管內治療等栓子來源肺栓塞(氣急\發紺\胸痛\咯血\胸膜(xiōngmó)摩擦音)腎栓塞(腰痛\血尿)腸系膜栓塞(腹痛\便血)皮膚栓塞(出血點&瘀斑)常伴第八十四頁，共一百一十二頁。1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持腦栓塞復查(fùchá)CT可發現梗死后出血&調整治療方案輔助(fǔzhù)檢查MRA可發現(fāxiàn)頸動脈狹窄程度&閉塞第八十五頁，共一百一十二頁。2.腰穿腦壓正常出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細胞感染性腦栓塞CSF細胞數增高(早期粒細胞為主,晚期淋巴細胞為主)脂肪(zhīfáng)栓塞CSF可見脂肪(zhīfáng)球輔助(fǔzhù)檢查第八十六頁，共一百一十二頁。3.ECG確定心肌梗死\風心病\心律失常腦栓塞可作為(zuòwéi)心肌梗死的首發癥狀輔助(fǔzhù)檢查頸動脈源性栓塞(shuānsè)頸動脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊第八十七頁，共一百一十二頁。驟然卒中起病,出現偏癱\失語等局灶性體征可伴癇性發作數秒至數分鐘達高峰心源性栓子(shuānzǐ)來源診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)1.診斷(zhěnduàn)

合并其他臟器栓塞更支持診斷CT\MRI可確定腦栓塞部位\數目\伴發出血等第八十八頁，共一百一十二頁。注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別起病過程極迅速&栓子來源(láiyuán)可提供腦栓塞證據診斷(zhěnduàn)&鑒別診斷(zhěnduàn)2.鑒別(jiànbié)診斷第八十九頁，共一百一十二頁。1.一般治療(zhìliáo)與腦血栓形成相同治療(zhìliáo)頸內動脈&大腦中動脈栓塞導致大面積腦梗死\嚴重腦水腫&繼發腦疝小腦梗死易發生(fāshēng)腦疝積極脫水\降顱壓治療,必要時去顱瓣減壓術房顫可用抗心律失常藥物心源性腦栓塞發病后數h內用血管擴張劑罌粟堿\麥全冬定600~900mgi.v滴注第九十頁，共一百一十二頁。2.抗凝治療房顫或有心源性栓子\動脈夾層&高度狹窄可用肝素預防再栓塞定期監測凝血功能&調整劑量(jìliàng)肝素\華法令用法見第二節治療(zhìliáo)栓塞復發的高度風險可完全抵消出血風險腦栓塞抗凝治療導致(dǎozhì)梗死區出血很少影響轉歸第九十一頁，共一百一十二頁。腦栓塞急性期病死率5%~15%多死于嚴重腦水腫\腦疝\肺感染(gǎnrǎn)\心力衰竭心肌梗死所致腦栓塞預后差腦栓塞病人病后10日內復發率10%~20%預后(yùhòu)第九十二頁，共一百一十二頁。思考題腦栓塞的臨床(línchuánɡ)特點第九十三頁，共一百一十二頁。三、腔隙性腦梗死第九十四頁，共一百一十二頁。腔隙性梗死--長期高血壓引起腦深部白質(báizhì)&腦干穿通動脈病變和閉塞缺血性微梗死形成腔隙概念(gàiniàn)最常見的高血壓性腦血管病變約占腦梗死20%,許多病例(bìnglì)無臨床癥狀Fisher提出21種腔隙綜合征CT和MRI的廣泛應用使本病診斷不困難第九十五頁，共一百一十二頁。①高血壓小動脈硬化(dòngmàiyìnghuà)&透明變性→管腔閉塞舒張壓增高是多發性腔隙性梗死的主要原因病因(bìngyīn)&發病機制不完全(wánquán)清楚第九十六頁，共一百一十二頁。②大腦中動脈&基底動脈粥樣硬化形成小血栓(xuèshuān)阻塞深穿支動脈病因&發病(fābìng)機制③血壓突然下降(xiàjiàng)使已狹窄的動脈缺血→小梗死④空氣\動脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動脈微栓子常見來源--頸動脈顱外段粥樣硬化斑塊⑤紅細胞增多癥\血小板增多癥\高凝狀態等第九十七頁，共一百一十二頁。腔隙灶--不規則圓形\卵圓形\狹長(xiácháng)形直徑多為3~4mm病理(bìnglǐ)病變血管:100~200mm直徑深穿支常見豆紋A\丘腦深穿動脈(dòngmài)\基底動脈(dòngmài)旁中線支病灶--基底節核團\腦橋\內囊后肢腔隙--含液體小腔洞軟化灶第九十八頁，共一百一十二頁。1.中老年高血壓病患者,男性較多常在白天活動中急性(jíxìng)發病約20%的病例TIA樣起病臨床表現2.多樣性臨床綜合征特點--癥狀較輕\體征單一(dānyī)\預后較好第九十九頁，共一百一十二頁。常見輕偏癱,程度相同,可伴面癱不伴感覺\視覺障礙\失語腦干病變(bìngbiàn)無眩暈\耳鳴\眼震\復視2w內開始恢復臨床表現五種(wǔzhǒnɡ)經典的腔隙綜合征(1)純運動性輕偏癱(piāntān)(puremotorhemiparesis,PMH)病灶內囊后肢&腦橋病變第一百頁，共一百一十二頁。較常見特點:偏身感覺缺失(quēshī),可伴感覺異常(麻木\燒灼感\刺痛\僵硬感)

病灶: