重癥醫學科病歷書寫制度.病歷記錄應用電子版，要求內容完整準確，記錄及時,文章通順，語言簡練，層次分明，重點突出，概念準確，標點正確，醫師簽全名，不得潦草。.病歷一律用中文書寫診斷（無正式譯名的病名，以及藥名等例外），手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。.一年以內的住院醫師、實習醫師應書寫完整入院記錄實習醫師不能書寫病歷；一年以上的住院醫師及進修醫師方可書寫入院記錄；住院醫師書寫的入院記錄應由主治以上的醫師審查修正簽字。.病歷質量的考核按醫院“病案質量評分表“進行。.入院記錄的書寫要求。（1）新入院的病員必須由醫師填寫一份入院記錄，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所,主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗報告、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，并簽名，入院記錄要求24h內完成。（2）再次入院者應寫再次入院記錄。（3）首次病程記錄，必須6h內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等:.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。.擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點,提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（1）病程記錄，包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診斷意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要注明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄兩次，有病情變化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師及值班醫師負責記錄并簽字。主治醫師及主任醫師查房記錄，由經治醫師記錄，主治醫及副主任醫師審閱簽名。（2）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應該詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫會診記錄并簽字。（3）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結、均應詳細填入病程記錄內或另附手術記錄單。（4）凡移交病員均需由交班醫師做出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。（5）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字,轉院記錄最后由科主任審定簽字。（6）各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。（7）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理建議和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審定簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載