二、急性腎小球腎炎概要

定義：（AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應性腎小球疾病。臨床表現為急性起病，以浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓或腎功能不全。絕大多數為鏈球菌感染后所致，是兒科的一種常見病。占同期小兒泌尿系統疾病53.7%，以5-14歲多見，2歲以下少見。男女之比為2：1。

分類

鏈球菌感染后（APSGN）感染性除鏈球菌以外的細菌非鏈球菌感染后病毒支原體、弓形蟲瘧原蟲梅毒螺旋體鉤端螺旋體病理

特點：急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎。

電鏡特征：可見上皮細胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。

上皮下駝峰狀沉積發病機制主要發病機制為抗原抗體免疫復合物引起腎小球毛細血管炎癥病變。循環免疫復合物學說原位免疫復合物形成學說鏈球菌神經氨酸酶的依賴性自身免疫復合物致病學說（國外）鏈球菌哪個部位作為抗原？（細胞壁上的M蛋白；內鏈球菌素；腎炎菌株協同蛋白）鏈球菌致腎炎菌株抗原成分誘發自身免疫激活補體形成循環免疫復合物原位免疫復合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內皮細胞、系膜細胞增生毛細血管腔閉塞腎小球濾過率↓球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿水腫高血壓、急性循環充血蛋白尿血尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發病機制示意圖1、浮腫、尿少（70%）（1）始于眼瞼，晨起明顯，2～3天，波及全身；（2）為輕～中度非凹陷性水腫；（3）水腫明顯時尿明顯減少甚至尿閉；（4）1～2周尿量增多浮腫消退；（5）尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預后密切相關。（二）典型表現

3、高血壓（1）30%-80%病例有血壓增高。

小兒高血壓標準：

學齡兒童≥130/90mmHg學齡前兒童≥120/80mmHg（2）一般在1～2周內隨著尿量增多血壓恢復正常。（3）血壓過高或上升過快，要警惕高血壓腦病。（4）血壓升高程度與腎實質損害輕重呈正比。

A.水鈉潴留，血漿容量增加；B.毒素損害心肌，心肌間質水腫；C.高血壓加重心臟負擔。不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起。

嚴重循環充血機理嚴重循環充血臨床表現a.心臟擴大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細小濕羅音，嚴重者吐出粉紅泡沫痰；c.肝短時間內增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發生在起病一周內，少數突然發生。高血壓腦病（1）機理：由于腦血管痙攣，導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發生腦水腫。（2）表現：血壓升高，BP≥140/90mmHg，伴視力障礙（復視或一過性失明）、驚厥、昏迷三項之一即可診斷。急性腎功能衰竭

1、機理：腎實質嚴重損害2、表現A.少尿：尿量<250ml/m2/d無尿（尿閉）：尿量<50ml/日B.氮質血癥C.代謝性酸中毒D.電解質紊亂（高鉀、低鈉）E.持續時間：3-5天（＜10天）

（四）非典型表現無癥狀性急性腎炎腎外癥狀性急性腎炎具有腎病表現急性腎炎

血常規

多數病例早期紅細胞和血紅蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致），尿量增多后恢復正常，若血紅蛋白持續下降應考慮慢性腎炎可能。白細胞一般輕度升高或正常。

Addis計數（12小時尿）

4～8月恢復正常

血沉

增快僅表示疾病活動，增高程度與疾病嚴重程度無關。多在2～3月恢復正常。ASO抗鏈球菌溶血素"O"是A群溶血性鏈球菌的代謝產物,它是一種具有溶血活性的蛋白質能溶解人類和一些動物的紅細胞;并具有抗原性,可刺激機體產生相應的抗體,稱為ASO.

參考值:一般<500u.

臨床意義:

A.對協助風濕熱有一定價值.風濕熱病人在感染后4-6周60-80%可見ASO增高,并伴有血沉增快及白細胞增多;若疑活動風濕,但ASO多次檢查均在正常范圍內則有助于排除該病.

B.急性腎小球腎炎病人ASO也常有增高.

C.確已感染溶血性鏈球菌,但ASO一直不見增高,可見于1.該溶血性鏈球菌不產生或很少產生很少量ASO.2感染早期即應用大量糖皮質激素.

D.本測定并無特意性,凡由溶血性鏈球菌感染所引起的疾病,如扁桃體炎,猩紅熱等均可增高.但其他與溶血性鏈球菌無關的疾病如肝炎,結締組織病等ASO效價也可增高.

血補體Cз測定80～90%，于起病2周內Cз下降6-8周恢復正常，如>8周Cз仍低，應考慮為其它類型腎炎。Cз測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。

腎功能檢查明顯少尿時BUN↑、Cr↑

鑒別診斷

IgA腎病慢性腎炎急性發作特發性腎病綜合征其他病原體感染的腎小球腎炎急進性腎炎繼發性腎炎自限性疾病，無特異治療。治療休息

起病2周內應臥床休息。水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血壓降至正常可下床室內活動或戶外散步。血沉正常可恢復上學，但應避免劇烈活動。尿沉渣紅細胞絕對計數正常后方可恢復體力活動。

抗生素用青霉素5萬μ/(Kg.d),10～14天，目的:消除病灶內殘存的鏈球菌，阻斷抗原抗體反應。如青霉素過敏改用紅霉素，禁用腎毒性藥物。對癥治療利尿1）氫氯噻嗪1～2mg/（Kg.d）分2～3次口服

2）嚴重者：呋塞米1～2mg/（Kg.次）

im或

iv。

劑量過大量時可導致一過性耳聾降壓：①硝苯地平（首選）：系鈣通道阻滯劑劑量：0.25mg/（kg·d）最大劑量：1mg/（kg·d）口服或舌下含服，3次/d②卡托普利：系血管緊張素轉換酶抑制劑初始劑量：0.3～0.5mg/(kg·d)最大劑量：5～6mg/(kg·d)與硝苯地平交替用效果更佳對癥治療嚴重表現的治療

高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓

硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用注意事項：A、濃度由小到大5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）

硝普鈉5～20mg

<8μg/（kg·min）

B、停藥防反跳C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解副作用：惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣。（2）止痙：安定、１０％水合氯醛、魯米那（3）脫水：２0％甘露醇（腎衰時禁用）、

５0％GS（4）利尿：呋塞米（5）給氧：（6）難治病例：腹透或血透。

嚴重循環充血的治療

（１）限水、限鹽（２）利尿：速尿（３）血管擴張劑：酚妥拉明、硝普鈉（４）透析（血透、腹透）

急性腎衰的處理

(1）治療原則保持水、電解質及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發癥，爭取時間等待腎功能恢復。(2）具體措施嚴格控制液體入量

每日液體入量＝前一日尿量＋吐瀉丟失量＋每日不顯性失水（400ml/m2