基本醫療保險定點醫療機構考核辦法第一條

為規范本縣醫療保險定點醫療機構服務，切實保障參保人員權益，根據**等文件精神，結合本縣實際，制定本考核辦法。第二條

本辦法適用于本縣定點醫療機構的考核。第三條定點醫療機構考核的原則是：（一）

客觀公正、真實反映定點醫療機構的醫療保險服務工作；（二）采取年度考核和不定期抽查相結合的方法，力求考核全面規范；（三）根據定點醫療機構結構特點進行分類處理，合理確定考核結果。第四條定點醫療機構考核的主要內容：（一）

基本醫療保險基礎管理。主要考核定點醫療機構基本醫療保險服務的內部機構設置、管理制度、醫保醫師服務協議簽訂、醫療保險政策學習貫徹情況和宣傳情況等。（二）基本醫療保險業務管理。主要考核定點醫療機構基本醫療保險藥品目錄執行情況。（三）基本醫療保險費用管理。主要考核定點醫療機構提供基本醫療保險服務中收費標準執行情況，藥品費用、個人自費費用及住院和門診費用控制情況。全縣定點醫療機構門診、住院次均費用（不含特殊病種門診、中草藥、慢性病長處方費用，下同）分別與上年度同期相比增長不得超過5%。（四）基本醫療保險服務管理。主要考核定點醫療機構基本醫療保險服務的門診和住院管理，以及方便參保人員就醫、收費管理、外配處方管理等情況。1．定點醫療機構必須嚴格執行基本醫療保險的各項規定，努力提高醫療質量，不斷改善服務態度，積極主動地配合有關部門做好各項管理工作。2．定點醫療機構要堅持“首診”負責制，因技術設備等條件所限，確需轉院的，按規定做好轉診備案工作。3．定點醫療機構要嚴格執行入、出院標準，合理使用醫保基金，努力為患者提供優質服務。4．定點醫療機構向參保人員提供基本醫療保險范圍不予支付的項目或支付部分費用但金額較大的項目，應事先向參保人員或其家屬說明費用自負的情況。5．定點醫療機構要實行醫療收費明細清單制度，門診收費清單包括檢查、檢驗、治療項目和藥品名稱、數量、單價、金額等內容。住院應每天向參保人員派發《當天費用清單》，具體內容包括床位費、藥品費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、護理費和其它費用，接受患者和家屬的監督。（五）基本醫療保險信息管理。主要考核定點醫療機構基本醫療保險信息系統建設、運行和維護情況。（六）其他。各級醫保部門檢查情況；衛生健康、市場監管等部門立案查處情況、市場監管部門對醫保定點醫療機構的評定情況；“平安創建”、“健康”等縣委、縣政府中心工作與醫保有關考核情況；醫保電子憑證結算率等。（七）南太湖健康保等年度重點任務加（減）分以當年度通知為準。第五條對定點醫療機構的考核、檢查，采取定期和不定期相結合的辦法。定期考核每年組織一次，原則上為每年第四季度，考核時段為當年度。不定期檢查根據日常投訴、舉報和基本醫療保險具體實施情況隨時進行，經查實的按考核標準扣分。第六條定點醫療機構的考核標準分為100分，不定期檢查扣分與年度考核扣分合并計算。考核扣款標準如下：定點醫療機構考核得分在95分及以上的，不扣款；95分以下的，每下降1分，扣當年度醫保基金結算費用的0.3%。考核扣款計入統籌基金賬戶。第七條定點醫療機構年度考核分數在80-90分之間，且名列末二位的，限期整改，并暫停醫保服務3個月；考核分數在80分以下的，解除醫保服務協議。第八條

各定點醫療機構在未與縣醫保經辦機構簽訂醫保服務協議的情況下擅自將下設醫療點列入基本醫療保險定點范圍，經查實的，按有關規定處理。第九條

縣醫保經辦機構應根據考核工作安排，認真做好不定期檢查和定期考核工作。考核人員要嚴謹公正，力求考核工作全面客觀。在考核過程中有徇私舞弊等情況的，一經查實，取消其考核資格，如有違法違紀情況，按有關規定處理。第十條

定點醫療機構要積極支持配合考核工作，主動提供有關資料，不得藏匿、轉移、偽造。無故不配合檢查考核的，按有關規定給予處理。第十一條

本辦法自發文之日起實施，原有關規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。

附件：縣基本醫療保險定點醫療機構考核標準

附件縣基本醫療保險定點醫療機構考核標準

單位：

年月日項目考

核

內

容考核方法扣分標準考核結果

一、醫療保險基礎管理（15分）

一、醫療保險基礎管理（15分）

一、醫療保險基礎管理（15分）

1．建立由分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，明確分工，落實職責，并配備專人具體負責基本醫療保險管理結算工作。分管領導和相關人員變動需在15個工作日內向縣醫保經辦機構書面報備。聽取醫院介紹，查閱有關記錄。未建立組織扣0.5分；無明確分工、職責未落實扣0.5分；無專人負責扣0.5分；實際工作中24小時內無法及時聯系到專人落實醫保工作的，每次扣0.2分；人員變動不及時報備扣0.5分；因人員變動影響醫保日常工作，發生一次扣0.5分。2．各項基本醫療保險管理制度健全，相關文書按規范管理；建立醫保考核制度。聽取介紹，訪談分管人員，查看有關文件資料。管理制度（包括醫保日常管理制度、財務制度、醫保醫師管理制度、醫保考核制度、信息管理制度等）不健全的，缺一項扣0.5分；文件資料管理不規范的扣0.5分。3．按要求及時簽訂醫保醫師服務協議。查閱醫院服務協議文本。未按要求簽訂醫保醫師服務協議的扣2分。4.嚴格執行醫療機構人員執業信息公示制度，主動接受社會監督；有關證件資料公開上墻，信息變更及時上報備案。查閱醫療機構在信息變更前是否上報書面說明，信息變更后是否及時提交變更后的信息資料。發現營業執照、醫療機構執業許可證或中醫診所備案證、單位名稱、法人信息等未上墻的，每少一項扣2分；經相關行政部門批準變更名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、藥品經營范圍等重要信息的，自有關部門批準之日起30個工作日內向醫保經辦機構提出書面變更申請，未及時上報備案，經辦機構發現后提醒備案的，每發現一項（次）扣3分；內設機構、服務項目、床位數、經辦人員、聯系電話、銀行賬戶等信息發生變更，30個工作日內未及時上報備案，被經辦機構發現的，每發現一項（次）扣1分。上述情況超過30個工作日未上報備案且未提前書面說明情況，地址發生變更的，按相關文件條款處理。5．醫療機構需健全財務管理制度，單獨建立與本機構經營相符的財務核算賬，院內所有物品的進、銷、存需通過醫保信息系統操作，出入庫嚴格規范及時。檢查報表、賬簿、信息系統。未單獨建賬的扣5分；不通過醫保信息系統操作的每發現一例扣2分；出入庫不規范的，每發現一例扣1分；賬實不符、賬賬不符的每發現1例扣1分；單種藥品相差兩單位（含）以內不扣分，兩單位以上四單位（含）以內扣1分，相差四單位以上八單位（含）以內扣3分，相差八單位以上扣5分。不同藥品累加計算。抽取10種中藥飲片，單種飲片賬實偏差超過15%，或該品種存貨量小于等于1KG，偏差超過30%，扣3分。不同中藥飲片累加計算。

6.

積極參加醫保部門召開的會議、培訓。定期（每季至少一次）組織工作人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定。

聽取醫院學習情況介紹，查看臺賬；檢查醫保部門會議簽到情況。參加醫保部門召開的會議（培訓），每發生一次遲到或未到的，分別扣0.5分、1分。未定期組織學習、及時傳達貫徹醫保政策的，每季各扣1.5分（查會議記錄、簽到表、有日期水印的照片）；當年度重要文件未組織學習的，每文件扣0.5分；7.工作人員對醫保政策熟練掌握。查看各醫療機構醫保醫師答題情況各醫療機構醫保醫師應于每年6月底、12月底之前在多媒體平臺上各完成一次答題（累計2次，每次得分不低于90分）。醫保醫師年度答題總人次高于該醫療機構醫保醫師標準總人次80%（含）的不扣分，60%（含）－80%之間扣1分，60%（不含）

以下扣2分。8．開通“特殊病刷卡權限”的醫療機構，每季度關于特殊病相關醫保政策、操作的培訓不少于一次；配備專(兼)職管理特殊病患者人員，為每位特殊病種人員建立專門臺賬，完整、準確登記每次特殊病種治療配藥情況，按規定控制配藥量，嚴格審核列入門診特殊病種結算的費用范圍。

查看臺賬或電腦系統。會議、培訓記錄中缺少關于特殊病相關政策培訓的，每少一次扣1分；未配備專(兼)職管理特殊病患者人員的，扣1分；未為特殊病種人員建立專門臺賬的，扣5分；特殊病種人員建立臺賬不齊全的，每發現一人扣1分；參保人購買非針對性特殊病用藥享受特殊病待遇醫保結算的，發現一例扣2分。

9.采取各種形式進行宣傳，如設置醫保宣傳欄、放置宣傳資料等。查閱有關宣傳資料及墻報等資料。未開展相應宣傳扣1分；醫保宣傳內容不及時更新扣1分。10．公布本機構咨詢電話和欺詐騙保舉報投訴電話，接受參保人和社會監督；為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保人員投訴。聽取介紹，查閱有關投訴記錄。未公布相關電話各扣1分；未按規定放置或損壞、丟失舉報投訴牌扣1分。

二、醫療保險業務管理（20分）

二、醫療保險業務管理（20分）

二、醫療保險業務管理（20分）

1．嚴格執行門診配藥、出院帶藥的有關規定。檢查門診配藥、出院帶藥是否符合有關要求。（抽查門診處方20份、住院病歷15份）門診配藥、出院帶藥超量發現一例扣1分；處方不規范，發現一個同類問題扣1分(根據衛健部門相關規定)；查看每月中藥處方點評記錄，少一次扣1分，點評情況不到位一例扣1分。2．醫保目錄內藥品品種數量占儲備藥品品種總量的70%；醫療機構內不得有非準許銷售范圍的物品。檢查醫院藥品比例每低于規定標準一個百分點扣0.1分；將藥品、醫用耗材、藥食同源的食品以外的用品上柜的，每發現一種扣3分。3．目錄外藥品費用占總藥品費用的比例符合規定標準（專科醫療機構不得超過20%，其它醫療機構不得超過10%）。檢查目錄外藥品費用情況。比例每高于規定標準一個百分點扣0.5分。4．中藥飲片處方用藥控制。檢查中藥飲片處方。中藥飲片處方中超過25味的處方占比超過2%以上的，每高于0.1個百分點扣0.5分。5．檢查、化驗、治療等必須按基本醫療保險有關規定執行，符合診療指征，做到藥與病相符，價與量相符；嚴格執行特需用藥范圍、特殊診療項目以及特需醫療服務設施的規定，審批手續完備；全年無醫保病人責任事故。檢查有關門診處方、住院病歷和有關原始檢查、化驗、治療、收費單據（各抽查20份），結合每月送審情況。查閱有關資料責任事故登記表。檢查、化驗、治療不符合規定一例扣1分；發現責任事故一例扣5分。6．落實專人做好智能審核反饋和醫療費用結算工作，按時、完整、準確。根據全年智能審核、費用對賬結算情況。未落實專人負責智能審核反饋、對賬結算工作的，各扣1分；人員變動期間未做好交接工作的，各扣0.5分；未按時間節點完成月度智能審核反饋、對賬、結算工作，且醫保經辦機構工作人員催辦后24小時內未完成的，一次扣1分，影響當月結算的，扣2分。7．大型儀器設備檢查陽性率二級醫院應達到60%的要求。檢查大型儀器設備檢查的陽性率（查總的陽性率），抽查大型儀器檢查登記本30例及相關材料。每低于規定標準一個百分點扣1分。8．規范醫保標識設置；不得以醫保定點名義從事商業廣告和促銷活動實地檢查，并在報刊、電視、廣告牌等載體查看。未在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識的，扣3分；設置不規范的，一處扣1分；發現違規廣告一次扣2分。9．藥品、醫用材料等管理規范，配售藥品、醫療材料質量安全有效。抽查醫保用藥及醫用材料是否正規、有無進貨有效銷售證，盤點記錄是否規范。醫保用藥及醫用材料不正規、無進貨正規發票的，發現一例扣3分；藥品及醫用材料等盤點記錄（每季度一次）少一次扣3分；盤點記錄不真實的，發現一次扣8分；每季度的盤點表于次月5個工作日內上交并簽字確認，未及時上交的，一次扣1分。

三、醫療保險費用管理（20分）1．嚴格執行《浙江省醫療收費標準》《浙江省提升藥品集中采購平臺功能推進醫保藥品支付標準全覆蓋改革方案》《關于調整醫保藥品支付標準實施方式有關事項的通知》等。檢查醫院收費是否符合規定。超出醫保支付價銷售的藥品未進行對比公示（藥品價格表上墻、電子屏幕等）的，每發現1例扣2分；未向參保人員告知價格差異的，核實一例扣1分；違規收費或分解收費的，發現1例扣2分。2.每季對本單位醫保基金使用情況及總費用進行比對分析；每季對醫保運行及業務開展情況進行自查自糾，對發現的問題及時進行整改。查閱醫院定期分析、抽查記錄、處理情況記錄，結合醫保經辦機構的審核情況。未進行定期分析的，缺一次扣1分；未進行自查自糾的，缺一次扣1分；發現問題未及時整改的一次扣1分；發現分析、自查內容重復、造假等情況，每次扣2分。未定期向社會公開醫藥費用、費用結構等信息的，缺少一項扣2分。3．次均住院費用、次均門診費用在一定范圍內，門診、住院費用不得分解。檢查醫院這2項指標及與2項指標相關的違規行為。指標每高于規定標準0.5個百分點扣1分；發現弄虛作假降低次均費用行為扣5分；門診、住院費用分解，發現一例扣1分。4．積極配合醫保經辦機構對醫療服務和費用的監督、審核及第三方審計部門的審計，及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。根據醫療費用監督審核過程的醫院配合情況。不積極配合檢查監督的扣1.5分；不能及時按要求提供有關資料的，少一樣扣1分。

四、醫療保險服務管理（20分）

四、醫療保險服務管理（20分）

1．公布醫保就醫流程、設置咨詢臺，方便參保人員就醫。實地查看醫院公告、設施。無醫保就醫流程的扣1分；無咨詢臺的扣1分。2．藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并按時按實向就診的參保人員提供費用明細清單。實地查看公開價格、收費的公告或設施，聽取參保人員的反映。不能做到價格、收費公開的扣2分；公開信息與實際不符的，扣1分；醫療收費票據（費用明細清單）不詳盡或不及時提供的，或參保人員未簽字的，發現1例扣1分。3．認真查驗醫保就醫憑證，做到人證相符；不得掛名住院；不得以弄虛作假手段騙取基金；社保卡不得留存于醫療機構；非醫保醫師不得以其他醫保醫師的名義為參保人員診治；積極配合縣醫保經辦機構做好醫保參保人員健康體檢工作。抽查門診處方、住院病歷（門診處方20份、住院病歷15份），訪問病人，接受病人投訴；查是否有掛名；查藥品對應情況；根據調查情況，結合醫保經辦機構的審核情況；聽取介紹，查閱平時投訴情況。門診違規一例扣1分，住院違規的一例扣2分；冒名門診、掛名住院，一次扣5分；藥品對應錯誤發現一次扣1分；社保卡在醫療機構留存的，發現留存一張扣1分；非醫保醫師以其他醫保醫師的名義為參保人員診治的，發現冒名診治一次扣1分；健康體檢工作被投訴，查實一例扣0.5分。4．對就診參保人員要求處方藥外配的，應提供外配處方，并加蓋有效印章。根據投訴備案，調查情況。在零售藥店發現一例外配處方未加蓋醫療機構有效印章的，該醫療機構扣1分。5．嚴格掌握醫保病人的入出院標準；按規定填寫門診就診記錄；做好日志登記（含醫保病人和自費病人）；外傷病人就診，門診病歷（含自費病人）寫明時間、地點、原因及經過，住院填寫意外傷害情況表；住院提供醫保目錄外藥品、診療項目或醫療服務設施需征得參保人員同意，應與參保病人或親屬簽訂《自理項目及費用認同書》。抽查住院病歷、醫保證歷本和相關日志登記；根據投訴備案，調查情況。未按入出院標準掌握的一例扣1分；未按規定填寫門診病歷的一例扣0.5分；無日志登記的（含紙質或電腦），發現一例扣0.5分；外傷病人就診未按規定記錄的一例扣1分；未簽訂《自理項目及費用認同書》的，發現一例扣0.5分。6．嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》《浙江省醫療保障條例》《湖州市醫藥機構醫療保障定點管理辦法》（湖醫保發〔2021〕21號）等文件規定。根據協議處理情況。當年被醫保部門約談（限期整改）、暫停、解除等協議處理的，分別扣2分、3分、5分；同一年度因不同原因被處理、批評的，累計扣分。考核中發現醫保醫師違規的，除在考核中按規定扣分外，同時按《浙江省人力資源和社會保障廳關于印發浙江省醫保醫師協議管理實施細則的通知》文件條款進行醫保醫師扣分。五、醫療保險信息管理（10分）

五、醫療保險信息管理（10分）1．做好信息日常管理和建設工作，確保計算機硬件設備、網絡設備、通信線路的運營正常；配備信息管理人員（二甲及以上等級定點醫療單位需專業信息管理人員3人以上，其他定點醫療機構需1人以上)。聽取醫院匯報，實地查看資料。計算機硬件設備、網絡設備和通信線路未能確保正常運行的扣1分；設備、系統未進行物理隔離扣5分；二甲及以上等級定點醫療單位未能每年遞交信息化建設方案的扣0.5分；信息管理人員未達到要求扣0.5分；定點醫療機構遇刷卡問題應與定點醫療機構信息科聯系，由信息科聯系相關部門解決，未聯系或隨意答復扣0.5分。2．重視醫療機構信息管理系統的開發和建設，在人、財、物等方面給予必要投入，對醫保數據進行有效管理，確保信息系統安全穩定，及時報告并積極排除醫保信息