循證護理實踐與提高——循證護理10/19/20221遵義醫學院循證醫學中心計劃與方案的制定靠證據，實施是靠情商，監管與管理效能是靠智商

智商高？你去干活吧！情商高？你去詐騙吧，只有智商+情商，你去管理吧10/19/20222工作與學習困難（臨床、護理及管理等）后你如何辦呢？

多少人閱讀書籍（教科書和專著）？

多少人閱讀文獻（中文、英文等）？

什么樣的書籍和文獻可靠呢？10/19/20223你能遇見幾個問題是世界上無人遇到的問題呢？你能提出幾個是世界上無人提出的問題呢？……………..10/19/202241、飛速發展醫療科研（尤其是臨床與護理研究）導致大量科研成果產生2、教科書及專著升級更新速度遠遠落后于科研成果的產生3、有限個人精力：如365天每天閱讀19篇文章，才能全面了解本領域進展。4、質量高低不一：我們如何選擇它：是與非、利與弊、有效與無效如何認真、慎重地將在護理研究中得到的最新、最佳的證據用于處理各個個別的病人？？？10/19/20225一、醫學及護理相關問題二、循證醫學及循證護理概念三、證據的分類、分級與推薦四、循證護理五、循證護理實踐提綱10/19/20226第一部分：醫學相關問題10/19/20227一、醫療相關問題1）臨床診斷2）臨床處置3）臨床觀察及隨訪病史采集及體格檢查輔助檢查手術治療藥物治療物理治療、康復治療等醫療結局：成功與失敗生存與死亡10/19/20228臨床患者相關問題患者患什么疾??？應該安排什么樣檢查？是否需要治療？還是等待和觀察？怎么樣治療？某藥物是否比其它藥物治療效果更好？診斷性問題的循證實踐病因和不良反應問題的循證實踐治療性問題的循證實踐治療后結局如何？（如痊愈、復發、惡化、傷殘、死亡）多大程度？什么時候發生？影響發生因素有那些？預后性問題的循證實踐醫患滿意10/19/202291）專科診斷2）專科處置3）專科觀察及隨訪病史采集及體格檢查輔助檢查手術治療藥物治療物理治療、康復治療等醫療結局：成功與失敗生存與死亡?？菩詥栴}10/19/202210二、護理相關問題?？谱o理診斷?？谱o理處置社區健康問題，社區健康干預方法？干預效果？何者干預方案更有效？醫院臨床護理社區護理照顧家庭健康問題？干預措施？干預效果，何者干預方案更有效？家庭護理照顧護患滿意護理教育護理教育需求？護理教育教材？護理教育手段？護理教育路徑？教育效果評價等？教學效果10/19/202211三、公共衛生管理問題公共衛生管理重點環節，政策制訂，績效評價？疾病雙向轉診，分級醫療，重大慢性病管理等健康教育問題關鍵？健康教育材料如何制訂及選擇？健康教育模式（手段、時間、地點）健康教育效果評價？公共衛生管理健康教育服務

發病原因？發病機制？有效預防措施？群體干預措施？績效評價？疾病預防與控制不同人群健康管理幼兒、婦女、老人健康管理關鍵問題、關鍵環節及績效考核？人人享有公平健康服務慢性疾病健康管理生存時間生存質量10/19/202212四、群眾對健康需求問題健康教育指南制訂、出版科學疾病就醫信息判斷與發布？健康教育指南疾病就醫信息

科學媒體健康信息發布與管理科學合理媒體信息獲取信息渠道獲取健康信息渠道開發與管理最大限度滿足群眾需求10/19/202213公共衛生相關問題醫療相關問題群眾對健康需求問題護理相關問題問題解決問題的關鍵環節關心問題的主體解決問題的形式科學證據？正確決策？醫生護理人員衛生管理機構患者群眾終端受益者群眾健康利益最大化10/19/202214護理實習問題護理理論與實踐：差距？矛盾？基礎護理流程1.整理床單位；2.面部清潔和梳頭；3.會陰護理；4.足部清潔；5.協助進餐護理；6.協助患者翻身及有效咳嗽；7.協助床上移動；8.壓瘡預防及護理；9.大便失禁護理；10.小便失禁護理；11.床上使用便器；12.留置尿管護理；13.床上溫水擦??；14.協助更衣；15.床上洗頭；16.指/趾甲護理10/19/202215臨床護理工作流程患者入院流程；患者出院流程；患者外出檢查流程；患者轉床流程；患者轉科流程；患者轉院流程；處理醫囑流程；口頭醫囑執行流程；患者身份識別流程；護理會診流程；護理投訴處理流程；護理不良事件處置流程；患者跌倒后處置流程；患者從急診科轉入病區(ICU)流程；患者從急診科至手術部(室)急診手術流程；患者從病區至手術部(室)手術流程；患者從ICU轉入病區流程；患者手術后從手術部(室)轉至麻醉后復蘇室(PACU)流程；患者從手術部(室)麻醉后復蘇室轉入病區ICU流程等等10/19/202216專業護理技術肌肉注射技術；皮下注射法；靜脈穿刺技術；靜脈輸液技術；靜脈留置針技術；密閉輸血技術；經外周插管的中心靜脈導管護理技術；生命體征監測技術；氧氣吸入技術等依據護理地點分類院前處理院中處理院后處理社區護理家庭護理10/19/202217護理管理問題：不想做護士長的護士不是好護士？？？？環境改進流程改進技術正確選擇、實施及評估護理技術革新護理效果評估10/19/202218護理目標權衡利弊

提高患者與家屬滿意度；降低平均住院日;降低住院花費;改善疾病預后；提高急救效率;促進康復;改善心理;減少并發癥；降低不良反應與不良事件;執行健康教育提高患者就醫及護理意識;提高依從性等等簡化護理工作流程,減少護理工作量,提高護理工作者滿意度10/19/202219第二部分：循證醫學及循證護理概念及外延發展10/19/202220一、循證醫學基本概念循證醫學（Evidence-basedmedicine，EBM）DavidSackett(2000):慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施。10/19/202221循證護理

(evidence-basednursing,EBN)護理人員在計劃其護理活動中，慎重、準確、明智的應用當前所能獲得的最好的研究依據,同時結合護理專業技能和多年臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美的結合,制定護理措施,其核心是以最佳證據為基礎開展護理工作10/19/202222CircumstancesResearchevidencesPatientpreference將三者完美的結合,制定臨床與護理決策,其核心是以最佳證據為基礎開展工作expertise（3）病人的實際情況、價值觀和愿望。（1）此時此刻相關領域最佳證據；（2）醫生、護理等人員的工作經驗；二、循證的核心思想Experience10/19/202223三經驗醫學和循證醫學的異同10/19/202224四、循證醫學外延發展循證醫學在欠發達地區的傳播、推廣、研究、實踐與教育改革

臨床證據、指南與循證臨床實踐循證醫學研究與方法循證中醫藥研究與實踐

GRADE研究與應用

臨床各科循證實踐

循證公共衛生研究與實踐第七屆亞太地區循證醫學研討會討論內容（新疆.烏魯木齊）醫院管理與決策教育、心理、犯罪？？？？10/19/202225循證醫學在中國/

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10/19/2022262010年7月-2011年7月；遵義醫學院循證醫學中心籌備2011年7月遵義醫學院循證醫學中心成立2012年6月循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心通過評審2012年8月循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心授牌10/19/202227第三部分：證據的分類、

分級與推薦證據：是證明（案件）事實的依據，證據問題是訴訟的核心問題，全部訴訟活動實際上都是圍繞證據的搜集和運用進行。（百度百科）證據是循證醫學的核心，全球23000余種生物醫學期刊每年發表數百萬篇文獻，質量良莠不齊，讀者要從中快速準確找出所需有用信息，必須依賴相應的技術、方法和手段。循證醫學證據分類、分級與推薦的標準和方法，就是幫助讀者快速處理海量信息的手段之一。10/19/202228一、證據分類10/19/202229一）.按研究方法分類臨床證據可分為研究證據和非研究證據，前者又可分為原始研究證據與二次研究證據兩類。1、原始研究證據（primaryresearchevidence）指直接在受試者中進行單個有關病因、診斷、預防、治療和預后等試驗研究所獲得的第一手數據，進行統計學處理、分析、總結后得出的結論10/19/2022302、二次研究證據（secondaryresearchevidence）指盡可能全面收集某一問題的全部原始研究證據，進行嚴格評價、整合、分析、總結后所得出的綜合結論，是對多個原始研究證據再加工后得的證據。主要包括：系統評價(systematicreview,SR)/Meta分析臨床實踐指南(clinicalpracticeguidelines,GCP)臨床決策分析(clinicaldecisionanalysis)臨床證據手冊(handbookofclinicalevidence)衛生技術評估(healthtechnologyassessment,HTA)實踐參數（practiceparameter）3、非研究證據主要包括專家意見、個人經驗、“智慧”、“訣竅”、“常識”。在缺乏研究證據時，非研究證據可提供決策參考，但應在使用中進行驗證。10/19/202231二）按使用者需求分類政策制定者研究者衛生保健人員患者和公眾代表人群政府官員、機構負責人、團體領袖等基礎、臨床、教學研究者等臨床醫生、護士、醫學技術人員等普通民眾、患病人群和健康人群證據來源法律、法規、報告原始研究證據為主（原始研究、方法學研究等）二次證據為主（指南、摘要、手冊等）科普材料、健康教育材料、大眾媒體為主（電視、廣播、網絡、報紙）證據特點關注宏觀層面，側重國計民生，解決復雜重大問題關注中觀層面，側重科學探索，解決研究問題關注微觀層面，側重實際應用，解決專業問題關注微觀層面，側重個人保健，解決自身問題10/19/202232三）證據時效性，證據相互關系時間推移，科技發達，海量證據快速產生，陳舊證據被顛覆和革新。10/19/202233二、證據質量評價Cochrane協作網偏倚風險評價標準對列研究的Newcastle-OttawaScale（NOS）評價標準QUADAS清單評價診斷試驗的方法學質量病例對照的Newcastle-OttawaScale（NOS）評價標準10/19/202234三、證據分級與推薦

1979年，加拿大定期體檢特別工作組（CanadianTaskForceonthePeriodicHealthExamination,CTFPHE）首次對研究證據進行分級并給出推薦意見。此后多個機構和組織分別對證據質量和推薦強度進行了規范，但方法各異，標準不一，甚至彼此矛盾。10/19/20223510/19/20223610/19/202237新九級10/19/202238四、GRADE標準

2000年，針對當前證據分級與推薦意見存在的不足，包括WHO在內的19個國家和國際組織共同創立“推薦分級的評價、制定與評估”(GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE)工作組，由67名包括臨床指南專家、循證醫學專家、各個標準的主要制定者及證據研究人員構成。該工作組循證制定出國際統一的證據質量分級和推薦強度系統，并于2004年正式推出(表3—10)。評價：這是第一個從使用者角度制定的綜合性證據分級和推薦強度標準，以易于理解、方便使用為特點。認可度：由于其更加科學合理，過程透明，適用性強，目前包括WHO和Cochrane協作網在內的28個國際組織、協會已經采納GRADE標準，已成為證據發展史上的里程碑事件。10/19/202239

GRADE標準特點證據質量指在多大程度上能夠確信療效評估的正確性；推薦強度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊。反映一項干預措施是否利大于弊的確定程度

證據水平具體描述推薦級別具體描述高未來研究幾乎不可能改變現有療效評估結果的可信度強明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利中未來研究可能對現有療效評估有重要影響，可能改變評價結果的可信度弱利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當低未來研究很有可能對現有療效評估有重要影響，改變評估結果可信度的可能性較大極低任何療效的評估都很不確定

2004年GRADE證據分級及推薦強度10/19/202240證據質量與推薦強度的表達方式證據質量表達方式推薦強度表達方式高質量⊕⊕⊕⊕或A支持使用某干預措施的強推薦↑↑或1中級質量⊕⊕⊕○或B支持使用某干預措施的弱推薦↑？或2低質量⊕⊕○○或C反對使用某干預措施的弱推薦↓？或2極低級質量⊕○○○或D反對使用某干預措施的強推薦↓↓或110/19/2022411、證據強度解釋1）強推薦的含義對患者：在這種情況下，多數患者會采納推薦方案，只有少數不會；此時若未予推薦，則應說明。對臨床醫生：多數患者應該接受該推薦方案。對政策制定者：該推薦方案在大多數情況下會被采納作為政策。2）弱推薦的含義對患者：在這種情況下，絕大多數患者會采納推薦方案，但仍有不少患者不采用。對臨床醫生：應該認識到不同患者有各自適合的方案，幫助每個患者作出體現他(她)價值觀和意愿的決定。對政策制定者：制定政策需要實質性討論，并需要眾多利益相關者參與。10/19/2022422、影響推薦強度的因素及舉例1）證據質量(證據質量越高，越適合強推薦；證據質量越低，越適合弱推薦)強推薦的例子：許多高質量隨機試驗證明吸人類固醇藥物治療哮喘的療效確切。弱推薦的例子：只有個別案例驗證了胸膜剝脫術在氣胸治療中的實用性。2）利弊平衡(利弊間的差別越大，越適合強推薦；差別越小，越適合弱推薦)強推薦的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。弱推薦的例子：華法林治療心房顫動低?；颊咄瑫r輕度降低卒中幾率，但增加出血風險，帶來巨大不便。10/19/2022433）價值觀和意愿(價值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，越適合弱推薦)強推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽的作用而非其毒副作用。弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療的毒副作用而非其延壽的作用。4）成本(一項干預措施的花費越高，即消耗的資源越多，越不適合強推薦)強推薦的例子：預防缺血性腦卒中患者卒中復發，阿司匹林成本低。弱推薦的例子：預防缺血性腦卒中患者卒中復發，氯吡格雷成本高，比阿司匹林單用成本-效果差：10/19/202244第四部分：循證護理實踐

（Evidence-basednursing,EBN）10/19/202245如何解決工作與學習問題學習教材:教材?最新版指南?最新高質量研究證據?學習途徑:老師?網絡?同學?學習考評:有標準嗎?是考試成績?專業護理水平提升?交流能力?10/19/202246一、為什么要循證護理？1、現代社會的信息爆炸和知識更新全球500種護理期刊，非護理文獻——生物醫學文獻，社會學，管理學，教育學文獻。2、醫療衛生成本的不斷增長與衛生資源供需失衡的矛盾。3、醫療信息化普及化及日益發展成熟的社會監督機制帶來的壓力4、護理學科的發展需要循證護理10/19/202247二、循證護理與傳統護理的區別循證護理與傳統護理的區別

傳統護理循證護理實踐模式基于經驗基于證據證據來源護理人員的經驗和直覺，既往的護理規范基于當前最佳證據生產證據缺乏開展研究，主動”生產證據“的意識、方法和條件！倡導護理人員開展研究，解決目前證據資源不能解決的問題，提供方法和條件評價證據不重視重視證據的質量評價，并提供方法和控制結局指標當前護理問題的解決更加關注服務對象的最終結局餓（終點指標）10/19/202248三、循證護理與循證醫學的聯系與區別具體護理實踐時，都需要遵循循證醫學實踐的“五步曲”，即“確定臨床問題”——檢索醫學文獻——評價文獻——應用成果——總結經驗和后效評價10/19/202249Carecircumstances四、循證護理的核心思想research

evidencepatientpreference將三者完美的結合,制定護理措施,其核心是以最佳證據為基礎開展護理工作Careexpertise10/19/202250五、循證護理決策

（evidence-baseddecision-making）1、確立問題：PICOS2、證據檢索：全面檢索加精確檢索3、證據篩選及評價：篩選目標證據，批判性評價研究證據的真實性、科學性、有效性及安全性。4、證據整合5、應用證據：根據護理專家和病人的意見決定是否將最好的證據用于工作計劃。6、后效評價，與時俱進。

如何循證？10/19/202251一）確立需解決的問題1、護理流程改進問題2、護理效果評價（健康教育、心理護理，疼痛護理等）3、臨床并發癥預防4、不良事件預警

問題出現的方式：P（研究對象）；I（干預措施）C（對照）O（研究結果）；S（研究設計）10/19/202252二）檢索相關護理證據1、明確護理問題最好的研究設計是什么2、選擇數據庫3、確定關鍵詞和制定檢索策略10/19/2022531、明確護理問題最好的研究設計是什么護理研究證據按質量和可靠性分級依次指南、系統評價、RCT、隊列研究、病例對照研究、系列病例觀察研究、專家意見。基于RCT系統評價和設計良好RCT證明某療法有效性和最可靠的證據（金標準）10/19/2022542、選擇數據庫1）首先檢索相關指南數據庫

國家衛生部、疾病控制中心、WHO官方網站、各國衛生部網站、美國國立圖書館指南數據庫、專業指南數據（世界級別的專業委員會官方網站）相關期刊數據。10/19/2022552）首先選擇經過專家篩選的二級文獻數據庫BestEvidence（包括ACPJournalClub和Evidence-basedMedicine）ClinicalEvidenceUpToDateCochraneLibraryOvidEBMReviews（包括ACPJournalClub和CochraneLibrary）10/19/2022563）如上述數據庫未檢索到相應證據，可考慮檢索原始文獻數據庫PubMed，clinicalQueriesEMBASEISI中文數據庫英文數據庫

CNKIWanfangWeipu貴州數字圖書館10/19/2022574）循證護理專用數據庫http:///

EBSCOhost:http:///

MEDLINE&NLM/AHRQresourcesTRIPdatabasehttp:///

TRIP=TurningResearchIntoPractice)UKSUMsearch

http:///

PubMed

http:///

NationalGuidelineClearinghousehttp:///美國國立指南庫護理與醫療相關文獻累積索引10/19/202258AHRQEvidenceBasedPractice

LinkstoEvidence-basedPracticeCenter(EPC)EvidenceReports.

/clinic/epcix.htm美國衛生保健和質量局Evidence-BasedMedicineResourceCenter

NewYorkAcademyofMedicinelinkstoclinicalpracticeguidelines

/cpg.html

循證醫學資源中心JBIBestPracticeInformationSheets

FromtheJoannaBriggsInstitute.

JoannaBriggs研究院最佳情報資料.au/pubs/best_practice.phpVAQualityEnhancementResearchInitiative

/research/queri/

質量分析增進研究措施13AHRQEBPCenters13美國衛生保健和質量局循證實踐中心

http:///clinic/epc/10/19/202259護理專業組織1、AssociationofWomen‘sHealth,Obstetric,andNeonatalNurses婦女健康/產科/新生兒護士協會2、美國疼痛學會3、美國胸科學會4、癌癥護理學會，循證實踐資源領域5、網站：/toolkits/evidence10/19/202260美國愛荷華大學研究轉化中心由Marita

Titler主領（博士，注冊護士，美國護理學會成員）在過去的11年主要發展老年問題和需要的循證指南操作型定義確認使用人群支持文獻評估工具快速參考指引和消費者信息資料10/19/202261急性混亂和精神錯亂；急性疼痛管理生前遺囑；Alzheimer’s病和慢性癡呆性疾?。粸榘V呆者沐浴；身體約束的實踐變革認知完整老人的抑郁識別；老年虐待的保護老年自殺的二級預防運動促進：老人的行走；跌倒預防喪親家庭照料；家庭參與護理照料美國愛荷華大學老年循證指南（到2006年7月）10/19/202262美國愛荷華大學老年循證指南

（到2006年7月）功能依賴和危重病人的口腔衛生持續疼痛的管理；深靜脈血栓的預防；壓瘡的預防漸進性阻力訓練；精神促進；尿失禁患者的定期排尿；分離性厚層皮膚移植術供皮部位的護理；壓瘡的治療神志恍惚；抑郁的輪椅單車治療10/19/2022633、確定關鍵詞和制定檢索策略制定原則：通常選擇PICO中的“P”和“I”作關鍵詞，兩者用“and”進行邏輯組配。如果檢索結果太多，再考慮使用“O”和“C”對檢索結果進行限制以縮小檢索范圍；有時一個關鍵詞可能有不同拼寫方式或者同義詞，可將這些詞匯用“OR”進行邏輯組配。主題詞（MeSh）：主題詞又稱敘詞，在標引和檢索中用以表達文獻主題的規范化的詞或詞組。（美國國立醫學圖書館）關鍵詞（keyword）：關鍵詞源于英文“keywords”，特指單個媒體在制作使用索引時，所用到的詞匯。是圖書館學中的詞匯。關鍵詞搜索是網絡搜索索引主要方法之一，就是希望訪問者了解的產品或服務或者公司等的具體名稱的用語。10/19/202264自由詞：自由詞是指直接用自然語言中的詞或詞組，它在敘詞中不出現。由于現代科技的迅猛發展，新的專業詞匯不斷出現，所以在科技論文中其關鍵詞的提取大都是自由詞。自由詞還有很多不同的定義，但都相近。題名：論文題目檢索組合：通常采用主題詞+關鍵詞檢索+自由詞檢索目標：全面而精確語種要求：無語言限制10/19/202265案例

查詢主題：密閉式吸痰發生呼吸機相關性肺炎？P:呼吸機使用患者；I：密閉式吸痰；C：開放式吸痰O：呼吸機相關性肺炎發生率英文檢索詞：Closedtrachealsuctioning

system，opentrachealsuctionsystems，ventilator-associatedpneumonia等。中文檢索詞：密閉式吸痰、開放式吸痰和呼吸機相關性肺炎等。計算機檢索：Cochrane圖書館（2007年第1期）、PubMed（1980～2007）、CBM（1980～2007）及CNKI（1980～2007）。手工檢索《中華護理雜志》、《中國實用護理雜志》、《護理研究雜志》、《現代護理雜志》等，所有雜志均檢索至2007年4月。10/19/202266中文類數據庫：萬方、維普、CNKI及中國循證醫學中心臨床注冊數據庫英文類數據庫：Pubmed（Medline）http:///pubmedISIEmbasehttp:///TheCochraneCollaboration/ACP(Americancollegephysician)Journalclub(1991－)EBM雜志/Campbellcollaboration

http:///EPPI-Centre

http://eppi.ioe.ac.uk/cms/MD-consulthttp:///全面檢索加精確檢索）10/19/202267不同臨床問題需要不同的研究設計臨床問題最佳的研究設計療效評價RCT治療的不良反應RCT診斷或篩查試驗與金標準進行盲法比較預后評價隊列研究無法進行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環境的危害病例對照研究三.證據篩選及評價10/19/202268四）.數據合成10/19/20226910/19/2022701、肯定2、否定3、不清楚結果解釋及撰寫報告10/19/202271證據質量與推薦強度的表達方式證據質量表達方式推薦強度表達方式高質量⊕⊕⊕⊕或A支持使用某干預措施的強推薦↑↑或1中級質量⊕⊕⊕○或B支持使用某干預措施的弱推薦↑？或2低質量⊕⊕○○或C反對使用某干預措施的弱推薦↓？或2極低級質量⊕○○○或D反對使用某干預措施的強推薦↓↓或1五.證據應用10/19/2022721、有證查證用證（臨床實踐）A、循證實踐指南B、循證證據手冊C、其他證據2、無證創證用證（研究）A、原始研究B、二次研究C、方法學研究臨床應用革新指南、方案、技術等、促進護理效益開展護理科研，生產高質量證據終極目標10/19/202273小結10/19/202274第五部分循證護理實踐10/19/2022751、氣道內吸引系統：臨床上主要有開放式和封閉式吸引系統兩種，何種更優？？

SiemposII等系統評價9個相關隨機對照研究表明：使用封閉式和開放式吸引系統的患者在VAP發生率、死亡率、ICU住院日方面沒有明顯的差別。同時Kollef等47進行的隨機對照研究表明每日定時更換和非定時更換封閉吸引系統在VAP的發生率、死亡率方面沒有明顯的差別。10/19/2022762、氣管切開的時機長時間的氣管插管容易出現一些并發癥如喉部損傷、氣道狹窄等，而且很多患者不耐受，出現人機對抗。行氣管切開可以避免上述問題，至于是選擇早期氣管切開還是晚期氣管切開，很多研究結果不一致。合適更佳？？？

Griffiths