燒傷病人的護理

浙醫(yī)二院燒傷科

華海平

掌握：燒傷病人休克期補液療法。燒傷病人的臨床分期。燒傷面積計算、燒傷深度鑒別。燒傷病人的處理原則和創(chuàng)面、感染的護理。了解：燒傷的概念、病理生理什么是燒傷？

熱力（熱水、蒸汽、火焰）致傷原因化學(xué)物質(zhì)（強酸、強堿）電放射線燒傷的致傷原因分類和面積估計

燒傷的分類Ⅰ度淺Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度淺度燒傷深度燒傷燒傷面積估計

（1）中國九分法（2）手掌估計法部位占成人體表％占兒童體表％*頭頸發(fā)部399＋（12－年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79×29×2雙前臂6雙手5軀干軀干前139×39×3軀干后13會陰1雙下肢雙臀59×5＋19×5+1-(12-年齡)雙大腿21雙小腿13雙足7手掌估算法不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表總面積的1%，此法簡易，常用于小面積燒傷估計和輔助九分法評估燒傷面積。例：某病人全身大面積燒傷，僅余面部頸部和前胸部分約7掌面積未燒傷，則燒傷面積為100%-3%-3%-7%=87%急性滲出期主要表現(xiàn)為局部水腫，可發(fā)生休克。體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開始，2-3小時最快，8小時達高峰，12-36小時減緩，48小時后趨于穩(wěn)定并開始回吸收。因此，燒傷后48小時內(nèi)，最大的危險是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。急性感染期易發(fā)感染原因燒傷創(chuàng)面膿毒癥、MODS修復(fù)期I度燒傷，3-7天愈合，無瘢痕；淺II度燒傷，2周左右愈合，不遺留瘢痕；深Ⅱ度燒傷，3-4周愈合，可產(chǎn)生瘢痕；Ⅲ度燒傷或嚴(yán)重是深Ⅱ度燒傷，形成瘢痕或攣縮，導(dǎo)致肢體畸形和功能障礙。【臨床表現(xiàn)】癥狀體征癥狀（1）疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈疼痛。（2）休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考扔忻黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克表現(xiàn)。（3）發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。I°燒傷（紅斑性燒傷）

傷及皮膚表皮輕度紅腫、皮膚干燥無水泡、灼痛。

3-7天愈合，不留瘢痕深I(lǐng)I°燒傷

傷及真皮深層創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°燒傷（焦痂性燒傷）

傷及皮膚全層、達肌肉/骨骼層皮膚干燥、堅硬如皮革，臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺消失愈合慢，愈合后疤痕增生。燒傷深度深度病理臨床表現(xiàn)愈合過程Ⅰ°達表皮角質(zhì)層，生發(fā)層健在局部血管擴張，充血輕度紅腫、熱痛干燥、無水泡2－3填后痊愈Ⅱ度水泡型淺Ⅱ°達真皮淺發(fā)層

血漿樣液體從血管內(nèi)滲出，局部水腫滲液聚積于表皮，真皮間形成水泡劇痛、感覺過敏，泡皮去除后基底均勻發(fā)紅、潮濕，水腫明顯約2周痊愈，不留疤痕，有色素沉著深Ⅱ°達真皮深層，有皮膚附件殘留

感覺神經(jīng)部分破壞，局部組織壞死痛覺遲鈍，水泡可有可無，泡皮去除后，基底蒼白，或紅白相間，有網(wǎng)狀栓塞血管，拔毛痛約3－4周后愈合，有疤痕明顯Ⅲ°焦痂型達皮膚全層，有時可深達皮下組織、肌肉和骨骼

皮膚壞死蛋白凝固，形成焦痂皮膚痛覺消失，無彈性，干燥、無水泡，似皮革狀、蠟白，焦黃，炭化，拔毛不痛，樹枝樣栓塞血管3－4周溶痂，肉芽創(chuàng)面形成，小自行愈合，大則需植皮，方能愈合燒傷深度和臨床表現(xiàn)鑒別要點（包括病理改變）見下表：

淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°防治感染創(chuàng)面處理防治休克現(xiàn)場急救理處原則現(xiàn)場急救首要的任務(wù)是迅速救危及病人生命的損傷。若心跳停止，應(yīng)立即CPR保持呼吸道通暢保護創(chuàng)面

估計補液總量

1）傷后第一個24小時：每1%燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤體重應(yīng)補充膠體液和電解質(zhì)液共1.5ml（小兒為2.0ml），另加每日生理需要量2000ml(小兒按年齡或體重計算)。2）傷后第二個24小時：電解質(zhì)和膠體液為第一個24小時計算量的一半，再加每日生理需水量。3）傷后第三個24小時：視病人病情變化而定。在搶救過程中，一時不能獲得血漿時，可用低分子量的血漿代用品，以助擴張血管和利尿，總量不超過1000ml。安排補液種類：膠體液和電解質(zhì)的比例為0.5:1，重度燒傷可改為0.75:0.75.電解質(zhì)溶液首選平衡鹽液、林格液等，并適當(dāng)補充碳酸氫鈉溶液；膠體液首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不超過1000ml，Ⅲ度燒傷病人應(yīng)輸全血；生理需水量多用5%-10%葡萄糖液。

估算補液速度輸液速度先快后慢。補液總量的一半應(yīng)在傷后8小時內(nèi)輸入，另一半于以后16小時輸完。練習(xí)某病人，體重60kg，淺Ⅱ度燒傷，面積50%。傷后第一個24小時補液總量為？膠體液？電解質(zhì)液？水分？在傷后8小時內(nèi)輸入？第二個24小時補液總量？其中膠體液？電解質(zhì)液？水分？處理創(chuàng)面

（1）淺度燒傷創(chuàng)面（2）深度燒傷創(chuàng)面1）切痂

2）削痂

3）植皮Ⅰ度燒傷無需特殊處理，主要是保護創(chuàng)面，避免再損傷。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，包扎，包扎厚度為3—5cm，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣5cm。創(chuàng)面的水泡可保留或者無菌注射器抽出內(nèi)液，破裂的皰皮應(yīng)予清除，表面用無菌凡士林敷料覆蓋。特殊部位，如頭、面、頸、會陰部不便包扎的創(chuàng)面可用暴露療法或者半暴露療法，趨于愈合或者小片植皮的創(chuàng)面亦可用半暴露療法防治感染支持療法應(yīng)用抗菌藥暴露創(chuàng)面護理評估

術(shù)前評估（1）健康史及相關(guān)因素一般情況受傷史既往史（2）身體狀況局部全身輔助檢查（3）心理和社會支持情況術(shù)后評估

護理診斷有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等燒傷有關(guān)體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍【護理目標(biāo)】病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。、病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀；能配合治療及護理。病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定。你病人未發(fā)生并發(fā)癥或能及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施（一）有窒息的危險

維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢（2）吸氧（3）加強氣管插管或氣管切開術(shù)后護理

（4）呼吸機輔助呼吸的護理和管理保持呼吸道通暢及時清除口鼻分泌物和呼吸道分泌物促進分泌物排出加強觀察吸氧中、重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)管或面罩給養(yǎng)，氧濃度40%左右，氧流量4-5L/min，合并一氧化碳中毒者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者積極采用高壓氧治療。加強氣管插管、氣管切開術(shù)后護理1）嚴(yán)格無菌操作，正確進行氣管內(nèi)吸引。2）給予蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。呼吸機輔助呼吸的護理和管理定時吸痰充分濕化氣道觀察生命體征加強呼吸機管道的管理加強脫機后病情的觀察護理措施（二）體液不足建立靜脈輸液通道：迅速建立2-3條能快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時輸入，盡早恢復(fù)有效的血容量。合理安排輸液種類和速度：遵循“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”的輸液原則合理安排輸液種類和速度。觀察液體復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復(fù)蘇效果尿量成人應(yīng)維持在30-50ml/h,吸入性燒傷或合并顱腦傷的病人每小時尿量應(yīng)維持在20ml左右，若尿量過少，說明有效循環(huán)血量不足，應(yīng)加快補液速度，反之則應(yīng)減慢補液速度；如為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而至急性腎衰竭。心率若病人心率快、煩躁、口渴、皮膚彈性差等，提示液體量不足，應(yīng)加快補液速度。中心靜脈壓有助于了解循環(huán)血量和右心功能小于0.49kpa（5cmH2O）表示血容量不足，大于1.47---1.96KPA（15-20cmH2O）表示右心功能不良。護理措施（三）皮膚完整性受損

抬高肢體保持敷料清潔和干燥適當(dāng)約束肢體定時翻身用藥護理病室溫度特殊燒傷部位的護理

眼部燒傷應(yīng)及時用無菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷軟膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護，以保持局部濕潤；眼瞼閉合不全者，用油紗條覆蓋、保護眼球；白天定時用氯霉素眼藥水滴眼，晚上用紅霉素眼膏封眼，防止發(fā)生眼內(nèi)感染。耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷時創(chuàng)面分泌物常引流不暢，應(yīng)及時將流出的分泌物清理干凈，并在外耳道入口處放置無菌干棉球并經(jīng)常更換；耳周部燒傷應(yīng)用無菌紗布鋪墊，盡量避免側(cè)臥和使耳郭受壓，防止發(fā)生中耳炎或而軟骨炎鼻燒傷及時清理鼻腔內(nèi)分泌物及痂皮，鼻黏膜表面涂燒傷膏以保持局部濕潤、預(yù)防干燥出血；合并感染者用慶大霉素等抗菌藥物液滴鼻口唇燒傷應(yīng)涂燒傷濕潤膏和抗菌軟膏，以保持局部濕潤、使痂皮軟化和防止感染。病人進食時早期用吸管吸食流質(zhì)類飲食，進食后清潔口腔；經(jīng)常用鹽水或復(fù)方硼酸液等漱口或予以口腔護理。會陰部燒傷多采用濕潤暴露療法，剃凈陰毛，清創(chuàng)后，在嚴(yán)格無菌操作下留置導(dǎo)尿管。床上用品均進行高壓滅菌，創(chuàng)面分泌物多時及時清理，保持創(chuàng)面干燥、清潔；用油紗隔開陰唇，防止因粘連而形成畸形愈合；每次大便時先在創(chuàng)面涂一層藥物，避免大便直接污染創(chuàng)面，大便結(jié)束、經(jīng)沖洗消毒后再涂藥；定時放尿，并每日用0.02%呋喃西林沖洗膀胱、0.1%苯扎溴胺溶液沖洗會陰，預(yù)防尿路及會陰部感染。護理措施（四）自我形象紊亂--心理護理耐心傾聽耐心解釋病情利用社會支持系統(tǒng)的力量：護理措施（五）營養(yǎng)失調(diào)

飲食：指導(dǎo)病人進食清淡易消化飲食，少量多餐；口周燒傷者可用吸管吸入牛奶、菜湯、骨頭湯等，由少到多，以后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。營養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入不足者，經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑或經(jīng)腸外營養(yǎng)補充。以保證攝入足夠的營養(yǎng)素，以增加抗病能力。護理措施（六）潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍感染

嚴(yán)格消毒隔離制度加強觀察和創(chuàng)面的護理預(yù)防壓瘡加強營養(yǎng)支持護理應(yīng)激性潰瘍胃腸減壓體位