2015年醫療質量考核標準

質控辦2014-01-05目的：為了提高醫療質量，保證醫療安全。意義：體現持續改進，便于臨床科室工作，順暢工作流程。依據：1.《三級綜合醫院評審標準實施細則》的

4．5．7．2與4．6．8．2條款要求;2.結合預評審專家組督導的存在問題及醫院與臨床各科室簽訂的目標責任書。質控辦與藥學部、感染管理科、護理部、醫學裝備部等相關職能部門溝通后，特制定臨床34個科室的科室質量與安全管理目標。內容：醫療管理指標、藥事管理指標、感染管理指標、護理管理指標、醫學準備管理指標。備注：1.因年底總結藥事管理指標目標值要調整，質控辦會給臨床科室及時更新；2.與消防安全、后勤管理、醫德醫風管理指標正在溝通中。4．5．7．2醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室定期評價，有持續改進的效果。【Ｃ】1．醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周及一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。2．定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力與質量水平。【Ｂ】符合“C”，并根據醫院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。【Ａ】符合“B”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。4．6．8．2醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（★）【Ｃ】1．醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2．定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據數據分析，采取有針對性地改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。臨床科室共34個手術科室（13個）：心胸外科、神經外科、乳腺外科、眼科、耳鼻喉科、骨一科、骨二科、婦科、產科、泌尿外科、介入科口腔科普外科非手術科室（21個）：腎內科、呼吸一科、呼吸二科、心內一科、心內二科、神內一科、神內二科、干部病房、內分泌科、消化一科、消化二科、血液內科、普兒科、小兒重癥醫學科、重癥醫學科、急診科、腫瘤內科、中醫科、風濕免疫科、皮膚科、康復醫學科、

呼吸一科科室質量與安全管理目標呼吸一科科室質量與安全管理目標呼吸一科科室質量與安全管理目標

呼吸一科科室質量與安全管理目標

普外科科室質量與安全管理目標普外科科室質量與安全管理目標普外科科室質量與安全管理目標普外科科室質量與安全管理目標為了便于臨床科室一級質控，全面抓臨床科室醫療質量，確保臨床科室一級質控落實到位，體現持續改進。質控辦特制定院科兩級一致的“新鄉市第一人民醫院非手術科室醫療質量考評細則”和“新鄉市第一人民醫院手術科室醫療質量考評細則”。并為臨床科室制定《科室質量與安全管理持續改進工作記錄本》。三甲質控督導檢查時間安排（非手術科室）備注：主管院長負責所管科室的整體醫療質量，在檢查中進行訪談；負責督導的科主任主要檢查病歷和核心制度;聯絡員主要檢查三甲盒的準備、一級質控及業務學習內容并負責本組所查內容總結（包括所查科室亮點，存在問題，扣分原因及分值）上交質控辦。根據專家督導質控存在問題1一級質控質控內容較單一。2科室質控流于形式。3原因分析不徹底4糾正措施無落實，未體現持續改進。5管理工具使用單一，魚骨圖應具有原因分析和糾正措施兩個圖（魚頭向左向右兩個圖）6科室對二級質控內容持續改進落實較差。根據專家意見和《三甲評審標準》要求各個科室要體現持續改進我們整改措施：1、每個月科室認真召開質量分析會，并且由科室正主任負責主持召開。2、各個科室建立《科室質量與安全管理持續改進工作記錄表》。每月至少記錄一次持續改進記錄。由科主任主持分析、總結本月的科室工作情況。并且跟蹤上個月存在問題改進情況，未改進的工作，再次進行原因分析和制定新的整改措施。科室質量與安全管理持續改進工作記錄本

科室

2014年12月修訂目錄1.科室質量與安全管理目標2.信息表3.信息附表4.科主任主持持續改進會議5.追蹤上月存在問題整改落實情況三甲盒的歸類便于醫療資料的收集、存放便于科主任管理便于科室全員參與管理是三甲條款與科室具體工作的連接紐帶外科系統25個盒----內科系統23個盒盒1：科室組織與管理盒1：科室組織與管理盒2：常用醫療法律法規盒2：常用醫療法律法規盒3：工作制度與崗位職責盒3：工作制度與崗位職責盒4：醫師交接班記錄本與排班表續裝盒4：醫師交接班記錄本與排班表續裝盒5：（1）醫療質量管理與持續改進（2）醫療質量管理與持續改進

常用

（3）醫療質量管理與持續改進盒5：（1）醫療質量管理與持續改進（2）醫療質量管理與持續改進

常用

（3）醫療質量管理與持續改進盒6：醫療安全管理與持續改進常用盒6：醫療安全管理與持續改進常用盒7：診療常規操作規范更新盒7：診療常規操作規范更新盒8：手術管理與持續改進（含介入）盒8：醫療技術管理

盒9：醫療技術管理盒9：急危重癥管理及應急預案

盒10：急危重癥管理及應急預案盒10：單病種和臨床路徑管理與持續改進常用外科系統25個盒----內科系統23個盒盒11：單病種和臨床路徑管理與持續改進常用盒11：病歷質量管理與持續改進盒12：病歷質量管理與持續改進常用盒12：醫院感染管理與持續改進盒13：醫院感染管理與持續改進盒13危重病人搶救死亡病例討論記錄本盒14危重病人搶救死亡病例討論記錄本常用盒14：疑難病例討論記錄本住院超30天會診記錄盒15：疑難病例討論記錄本住院超30天會診記錄常用盒15：科室計劃科室培訓總結目標管理盒16：術前討論記錄本非計劃再手術記錄本常用盒16：醫德醫風管理盒17：科室計劃科室培訓總結目標管理常用盒:17：醫療管理資料

盒18：醫德醫風管理盒18：醫院管理文件政工簡報

盒19：醫療管理資料盒19：臨床教學

盒20：醫院管理文件政工簡報盒20：傳染病管理外科系統25個盒----內科系統23個盒盒21：臨床教學盒21：統計指標盒22：傳染病管理盒22：科研成果及論文盒23：統計指標盒23：院務會議記錄盒24：科研成果及論文盒25：院務會議記錄準備三甲材料，要在通讀裝盒目錄及理解三甲條款后，對待工作要學會合并同類項。科室三甲盒首頁要附有目錄，便于裝盒及檢查。經常用到及檢查到的盒外科系統內科系統盒：4、5、6、7、11、12