電子病歷與醫療質量控制第一頁，共65頁。HIMSS電子病歷功能模型第二頁，共65頁。電子病歷功能應用水平分級評價方法及標準3級：部門間數據交換，初級醫療決策支持醫療機構內有至少1個知識庫或規則檢查機制。4級：全院信息共享，中級醫療決策支持實現藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監測等功能；提供臨床診療規范、合理用藥、臨床路徑等統一的知識庫。6級：全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等）。第三頁，共65頁。病歷書寫控制病歷內涵質量控制知識庫建設新思路危急值提示和管理合理用藥控制瑞金醫院實踐

電子病歷醫療質量評估第四頁，共65頁。病歷的基本書寫邏輯

《病歷書寫基本規范》衛醫政發[2010]11號

《中醫病歷書寫基本規范》

國中醫藥醫政發[2010]29號《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》衛辦發[2009]130號《電子病歷系統功能規范（試行）》衛醫政發[2010]114號《衛生系統電子認證服務管理辦法》第五頁，共65頁。中醫電子病歷第六頁，共65頁。電子病歷質量控制時限控制——按時完成依賴控制——順序正確數量控制——防止遺漏邏輯控制——內涵質量第七頁，共65頁。按時完成時限控制——按時完成第八頁，共65頁。術前提示術前提示第九頁，共65頁。書寫提醒第十頁，共65頁。防止遺漏依賴控制——防止遺漏第十一頁，共65頁。及時審核上級簽名管理——及時審核第十二頁，共65頁。入院錄+首病→主治醫師首次查房記錄第十三頁，共65頁。交班記錄→接班記錄第十四頁，共65頁。術后首次病程記錄→術后當日記錄第十五頁，共65頁。術后第一日記錄→術后第二日記錄第十六頁，共65頁。文書清點第十七頁，共65頁。書寫時限后臺質控第十八頁，共65頁。7日重復住院后臺監控第十九頁，共65頁。《電子病歷基本規范》第十二條電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。（本規范自2010年4月1日起施行）為保證病案質量，同一患者每次最多只可COPY15個字符第二十頁，共65頁。電子病歷COPY邏輯第二十一頁，共65頁。結構化病史-檢查第二十二頁，共65頁。結構化病史—入院錄第二十三頁，共65頁。結構化病史—手術記錄第二十四頁，共65頁。心臟外科--術前小結—手術指征—冠狀動脈搭橋手術模板實施手術前危險評估：術前危險評分表。危險度評分[0]（自動計算）分，為(0,1,2)分=輕度危險，預期死亡率0.8%；(3,4,5)分=中度危險，預期死亡率3%；(≥6)分重度危險，預期死亡率11.2%。變量定義分數說

明年齡

[0]歲0≤60=0分，61-65=1分，66-70=2分，71-75=3分，76-80=4分，81-85=5分，86-90=6分，91-94=7分，95-100=8分。性別□男性0

□女性1慢性肺部疾病□否0因肺部疾病長期使用氣管擴展劑或激素□是1心外動脈病□否0有下列的一個或多個（跛行、頸動脈狹窄>50%或閉塞、以往或目前擬干預腹主動脈、肢體動脈或頸動脈）□是2神經系統障礙□否0嚴重影響步行或日常功能□是2既往心臟手術史□否0需要打開心包膜□是3術前血清肌酐□≤200μmol/L0

□>200μmol/L2感染性心內膜炎□否0在手術時病人仍因心內膜炎接受抗生素治療□是3術前危重狀態□否0有下列的一個或多個（室性心動過速或室顫、暈厥、術前心臟按摩、到達麻醉室前使用呼吸、術前強心支持、IABP、術前急性腎衰伴無尿或少尿）□是3不穩定性心絞痛□否0在到達麻醉室前靜息狀態下心絞痛，需要靜脈使用硝酸鹽類藥物□是2左室功能不全□>50%0LVEF□30-50%1□30%3近期心肌梗死□無或≥90天0術前90天內□<90days2肺動脈高壓□≤Hg0收縮期肺動脈壓□>Hg2急診手術□否0在下一個工作日開始前安排手術□是2非單純性CABG□單純性CABG0

□CABG+其它心臟手術2胸主動脈手術□否0治療升主動脈、主動脈弓或降主動脈疾病□是3心梗后室間隔穿孔□否0

□是4術前危險評分用表結構化病史—術前小結檢查項目具體說明□心電圖有陽性結果□胸片有陽性結果□同位素有陽性結果□超聲心動有陽性結果□冠脈造影冠脈病變位置:□LAD□LCX□RCA血管病變狹窄程度≤69%的支數：[0]支；

血管病變狹窄程度≥70%的支數：[0]支；

□左主干狹窄程度≤69%；□左主干狹窄程度≥70%□CABG擇期手術適應癥:□狹窄大于50%的左主干或類左主干病變。□冠狀動脈三支病變狹窄大于75%。□冠狀動脈病變合并有左室功能受損，通過心肌血運重建能改善癥狀及心功能。□心肌梗死并發癥如室壁瘤，室間隔穿孔，二尖瓣返流等需要同時手術矯治。□介入治療后再狹窄或有并發癥者。□急診手術指征:□不穩定性心絞痛，發作頻繁，有可能發生心肌梗死。□嚴重左主干病變伴心絞痛，存在猝死危險。□急性心肌梗死，有嚴重并發癥者伴血流動力學不穩定如室間隔穿孔等，內科治療無效，或心肌梗死后心絞痛發作頻繁。□PTCA過程中出現的急性心肌缺血、血壓下降或頑固性心律紊亂，經IABP支持等內科干預無效。□CABG圍手術期急性心肌缺血以及介入治療的并發癥。這包括造影或PTCA過程中造成的冠狀動脈夾層剝離、冠狀動脈破裂出血等。第二十五頁，共65頁。結構化病史—術前小結第二十六頁，共65頁。單病種結構化病史各科室高年資專家通過歸納和總結提煉出適用于特定病種的病史書寫模版，由各類結構化的醫學術語、元素、段落和評分表構成指導和規范特定病種的病史的書寫，提升病史質量通過填空的過程，通過設定的公式自動計算所需評估的評分，為指定臨床診療計劃和后續的科研提供依據第二十七頁，共65頁。自由文本區智能感知精確定位結構化數據項髖關節置換術單病史構成第二十八頁，共65頁。多層嵌套結構第二十九頁，共65頁。病史與醫囑聯動第三十頁，共65頁。內嵌Harris評分表第三十一頁，共65頁。結構化病史—臨床路徑第三十二頁，共65頁。傳統詞語庫詞語庫ICD-10SNOMEDICD-9-CM3鑒別診斷第三十三頁，共65頁。ICD—10第三十四頁，共65頁。ICD-9-CM-3ICD9CM3名稱ICD9CM3代碼收費代碼收費名稱經額垂體病損切除術07.6101330201039垂體瘤切除術經額垂體腺部分切除術07.6102經額垂體瘤切除術07.6103經蝶骨垂體病損切除術07.6201經蝶骨垂體腺部分切除術07.6202經蝶骨垂體瘤切除術07.6203經額垂體活檢術07.1301經蝶骨垂體活檢術07.1401垂體活檢術07.1501垂體轉移癌切除術07.6301垂體瘤切除術07.6302垂體囊腫切除術07.6303垂體膿腫切除術07.6304經額垂體全部切除術07.6401經蝶骨垂體全部切除術07.6501垂體探查術07.7101經蝶骨垂體探查術07.7201蝶鞍脂肪填塞07.7901第三十五頁，共65頁。SNOMED甲狀腺疾病癥狀癥狀名稱甲狀腺毒癥相關癥狀□乏力

□怕熱

□多汗□心悸

□納亢

□消瘦

□大便次數增多

□失眠

□脫發

□月經紊亂

□發熱甲狀腺機能減退相關癥狀□怕冷

□便秘

□嗜睡

□記憶力減退

□浮腫

□體重增加甲狀腺局部癥狀□頸部腫大

□壓迫感

□頸部疼痛

□頸部酸脹

□聲音嘶啞

□吞咽困難

□嗆咳

□呼吸困難眼病癥狀□左突眼

□右突眼

□雙側突眼

□有眼球或球后壓迫感

□眼痛

□畏光

□流淚

□干澀

□異物感

□間斷性復視□凝視誘發復視

□持續性復視

□視物模糊無癥狀□體檢發現一需求配一詞語庫第三十六頁，共65頁。按照上海市衛生局頒布的《醫療護理常規》叢書診療常規知識庫目前共完成整理了2173個診療條目，涵蓋臨床評估、檢驗檢查、藥物治療、處置、飲食和護理等要求提示規范的、常規的首診計劃，并列出應執行醫囑，供醫生修改確認后下達診療常規知識庫支持第三十七頁，共65頁。診療常規知識庫第三十八頁，共65頁。疾病臨床表現描述常規首診檢查醫囑診療常規知識庫第三十九頁，共65頁。

指標危機值達標判斷電腦屏幕和外設警示燈示警

危急值管理第四十頁，共65頁。危急值臨床處理流程（一）在病區，收到危急值時，電腦程序燈和物理燈同時亮起，醫生去點開程序去確認已經知道該危急值。當右上方出現如下程序燈閃爍時代表該病區出現了危急值。第四十一頁，共65頁。危急值臨床處理流程（二）點開該燈，出現如下界面第四十二頁，共65頁。危急值臨床處理流程（三）臨檢中心自動生成匯總表。第四十三頁，共65頁。危急值臨床處理流程（四）在完成危急值確認后，負責醫師應在患者病程錄中記錄危急值收到時間、治療經過和危急值糾正情況。當班護士在病區危急值記錄中進行登記。第四十四頁，共65頁。藥品管理控制門診藥品使用控制抗菌藥物使用管理藥品配伍禁忌管理處方點評反饋機制藥物不良反應上報第四十五頁，共65頁。處方管理處方管理辦法中華人民共和國衛生部令第53號關于本市醫療機構執行基本醫療保險處方用藥若干規定的通知滬醫保（2001）92號第四十六頁，共65頁。處方管理控制項目完成情況精神和麻醉藥處方量限制已限制急診處方3天量已限制一張處方5個藥(不包括大輸液和維生素類的藥品)已限制一次掛號只能開一個處方提示抗生素14天已限制普通藥21天已限制特殊藥7天(波立維\泰嘉)已限制同一天不能開同一個藥物已限制同一天不能開同一類(種)藥物提示1周內不能開同一個藥物提示醫保范圍不可用藥物醫保病人不可開（楊汝凱維護）已限制某些藥物只專病門診可用已限制某些藥物只專家門診可用已限制單處方最高限額提示抗菌藥物分級管理已限制藥品屬興奮劑需謹慎使用提示有資質的醫生開精神和麻醉類處方已限制精神和麻醉藥處方量限制已限制某些藥物只有某種病人可用

(波立維--只有在本院做過支架的病人才可用)已限制皮試藥提示提示9舍門診某些藥品使用時，提示：“該藥品需要院長，主任簽字才能使用”提示第四十七頁，共65頁。門診合理用藥控制藥品使用量限制第四十八頁，共65頁。門診合理用藥控制第四十九頁，共65頁。門診藥品使用控制門診藥品控制管理——多種控制手段和步驟藥品流通控制：藥品流通管理，藥房可發控制藥品藥理控制：人群及病種用藥控制藥品性質控制：毒麻精貴藥品，皮試藥品控制用藥行為控制：藥品劑量、次數、個數、重復開藥控制醫生權限控制：醫師職級控制，特批及專用藥控制藥品金額控制：醫保處方金額、均次處方金額控制第五十頁，共65頁。合理用藥管理管理《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發[2004]285號衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知

衛辦醫發[2008]48號抗菌藥物臨床應用管理辦法

衛生部令第84號第五十一頁，共65頁。抗菌藥管理分級管理：非限制使用、限制使用、特殊使用圍手術期抗菌藥物管理第五十二頁，共65頁。抗菌藥物分級管理第五十三頁，共65頁。圍手術期抗菌藥物管理手術名稱切口類型衛生部抗菌藥物選擇要求使用時間顱腦手術Ⅰ類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松＜48小時頸部外科（含甲狀腺）手術Ⅰ類切口第一代頭孢＜24小時乳腺手術Ⅰ類切口第一代頭孢＜24小時周圍血管外科手術Ⅰ類切口第一、二代頭孢＜24小時腹外疝手術Ⅰ類切口第一代頭孢＜24小時心臟大血管手術Ⅰ類切口第一、二代