多重耐藥菌感染管理制度一、納入醫(yī)院感染管理的多重耐藥菌（MDRO）（一）耐甲氧XX金黃色葡萄球菌（MRSA）。（二）耐萬古霉素腸球菌（VRE）。（三）耐碳X霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）。（四）多重/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）。（五）耐碳X霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）。二、多重耐藥菌的診斷報(bào)告（一）臨床科室接診可疑或明確有感染者，以及免疫力低下或危重患者、入住重癥監(jiān)護(hù)室、長期使用抗菌藥物、插管、機(jī)械通氣等患者應(yīng)及時(shí)采集臨床標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染/定植患者。（二）微生物室及臨床科室為MDRO診斷報(bào)告的責(zé)任科室，微生物室值班者及臨床科室管床醫(yī)師或科主任為報(bào)告責(zé)任人。當(dāng)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染/定植患者或疑似多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。（三）耐藥菌監(jiān)測系統(tǒng)對多重耐藥菌檢出情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，醫(yī)院感染管理專職人員定期查詢。（四）科室確診MDRO感染/定植病例后，管床醫(yī)師或護(hù)士應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長報(bào)告，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。（五）管床醫(yī)師或護(hù)士及時(shí)填寫《XX省立醫(yī)院多重/泛耐藥菌感染報(bào)告督查反饋表》，發(fā)送至醫(yī)院感染管理專職人員，并做好登記。三、多重耐藥菌預(yù)防和控制措施（一）（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：1．臨床科室應(yīng)當(dāng)對多重耐藥菌感染/定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染/定植患者安置在同一病室。不能將多重耐藥菌感染/定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口以及免疫功能低下感染患者安置在同一房間。2．醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施有可能接觸多重耐藥菌感染/定植患者的血液、體液的診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好手衛(wèi)生和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。3．醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。（三）對收XX重耐藥菌感染/定植患者的病室，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒；對患者經(jīng)常接觸的物體、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。發(fā)生或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。（四）臨床科室應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。（五）四、多重耐藥菌多部門協(xié)作管理（一）微生物室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌檢出率聚集性增高時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室和相應(yīng)臨床科室。（二）（三）醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)臨床科室和微生物室的報(bào)告，及時(shí)到相應(yīng)科室進(jìn)行多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施的督導(dǎo)，必要時(shí)召開多部門聯(lián)席會(huì)議，共同商定有效防控措施，明確部門職責(zé)，并定期追蹤督查，確保防控措施的落實(shí)。（四）微生物室每季度對全院細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測、分析，報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，由醫(yī)院感染管理辦公室向全院發(fā)布監(jiān)測信息。（五）（六）加強(qiáng)各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報(bào)渠道暢通，定期通報(bào)多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。五、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議（一）多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議由醫(yī)院感染管理辦公室牽頭組織，微生物室、藥劑科、相關(guān)部門和科室共同商定會(huì)議議題，確定會(huì)議議程。（二）多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議原則上每半年召開一次，必要時(shí)隨時(shí)召開。（三）多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議由分管副院長任總召集人。參會(huì)人員主要包括：醫(yī)務(wù)部、院感辦、護(hù)理部、微生物室、藥劑科、后勤服務(wù)中心（保潔管理）、多重耐藥菌感染防控重點(diǎn)科室（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、血液科病房、呼吸科病房、燒傷科等）和其它相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。（四）多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議的議題主要包括下列內(nèi)容1．根據(jù)多重耐藥菌管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，討論制定全院的多重耐藥菌防控制度。2．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制定多重耐藥菌防控多部門聯(lián)合干預(yù)措施。3．研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中存在的相關(guān)問題。4．分析、反饋，研究討論持續(xù)改進(jìn)措施。（五）聯(lián)席會(huì)議形成的決議由醫(yī)院感染管理辦公室提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審議，并督導(dǎo)落實(shí)。（六）各部門分工：1．微生物室負(fù)責(zé)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，并及時(shí)通知臨床科室和醫(yī)院感染管理辦公室。每季度將耐藥情況匯總公布，并將相關(guān)耐藥情況報(bào)藥劑科。2．醫(yī)院感染管理辦公室牽頭召開多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議，各部門通報(bào)相關(guān)信息，對存在問題分析、反饋，提出改進(jìn)意見，做到持續(xù)改進(jìn)。并負(fù)責(zé)對臨床科室多重耐藥菌病人消毒隔離措施督查。3．護(hù)理部負(fù)責(zé)調(diào)配護(hù)理人員并督導(dǎo)消毒隔離措施的落實(shí)。4．醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床醫(yī)師多重耐藥菌防控措施的落實(shí)，參與多重耐藥菌暴發(fā)事件的處理。5．醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)細(xì)菌耐藥情況，召開相關(guān)專家會(huì)議討論暫停使用的抗菌藥物，提交藥事管理委員會(huì)通過。6．臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染/定植患者及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并落實(shí)相應(yīng)的防控措施。7．8．物業(yè)監(jiān)管辦公室負(fù)責(zé)督查物業(yè)人員多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況。附1多重耐藥菌感染監(jiān)控流程疑似感染的患者應(yīng)盡早送標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植者疑似感染的患者應(yīng)盡早送標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植者1.耐甲氧XX金黃色葡萄球菌（MRSA）2.耐萬古霉素腸球菌（VRE）3.耐碳X霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細(xì)菌4.耐碳X霉烯類抗菌藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌5.多重/泛耐藥銅綠假單胞菌等嚴(yán)格實(shí)施隔離措施1.首選單間隔離，或同類病原體同室隔離。2.無條件單間隔離時(shí)應(yīng)嚴(yán)格床旁隔離（不宜與留置各種管道、有開放傷口或免疫力低下的患者安置在同一病房。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染病例。）3.貼接觸隔離標(biāo)識（隔離房間門口、床頭或病歷牌）4.與患者直接接觸的診療器械盡量專用并及時(shí)消毒（聽診器、體溫表或血壓計(jì)等）；不能專用的器械每次用后消毒。5.限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對固定。6.診療護(hù)理最后執(zhí)行。加強(qiáng)清潔和消毒工作使用專用物品、采用適宜消毒劑，出現(xiàn)暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)應(yīng)增加頻次。遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程分管醫(yī)師及時(shí)通知全科醫(yī)務(wù)人員科室及時(shí)采取防控措施填報(bào)《多重/泛耐藥菌感染報(bào)告督查反饋表》根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效選用有效抗菌藥物醫(yī)療廢物雙層袋包裝，標(biāo)簽注明轉(zhuǎn)科或外出檢查時(shí)做好交接臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈或連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（間隔＞24h）解除隔離嚴(yán)格終末消毒篩查與報(bào)告感控措施交接與轉(zhuǎn)歸附2/r/