功能失調性子宮出血

1功能失調性子宮出血（dysfunctionaluterinebleedingDUB）簡稱功血，為婦科常見病2月經周期卵巢的周期激素的周期雌雌雌孕孕內膜的周期增值期分泌期月經期月經排卵

黃體

白體3主要病理機制

是由于調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內外生殖器官無器質性病變存在。4發病率與年齡：青春期２０％育齡期３０％絕經前期

50％5功血分類：無排卵性８５％排卵性１５％6一、無排卵性功能失調性子宮出血病因

精神過度緊張、恐懼、憂傷、環境和氣候聚變、全身性疾病，營養不良，貧血等。病理生理

無排卵性功血主要發生于青春期和圍絕經期女性。7青春期功血病理生理

下丘腦和垂體的調節功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩定的周期性調節和正負反饋作用。ＦＳＨ呈持續低水平ＬＨ無高峰形成有卵泡生長，但無排卵，卵泡發育到一定程度發生退行性變，形成卵泡閉鎖。8圍絕經期功血病理生理

卵巢功能衰退，雌激素分泌量銳減，對垂體的負反饋變弱，使促性腺激素水平增高，但不能形成排卵前高峰，終至發生無排卵性功血。

9

大多數無排卵性功血是雌激素撤退出血或雌激素突破出血。10子宮內膜的病理變化

１、子宮內膜增生過長單純型增生：即腺囊型增生過長，腺體增生有輕至中度異常結構；

復雜型增生：即腺瘤型增生過長，腺體增生結構復雜；

不典型增生：即癌前期病變，10％~

15％可轉化為子宮內膜癌。２、增生期子宮內膜：在月經周期后半期甚至月經期，仍表現為增生期形態。

３、萎縮型子宮內膜。11臨床表現

一、子宮不規則出血——月經周期紊亂，經期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血。

★停經數周或數月—不規則陰道出血，量較多，持續２~３個周或更長時間，不易自止。

★陰道不規則流血。二、類似正常月經的周期性出血。三、無腹痛，出血多或時間長者可伴貧血。四、婦科檢查一般無異常。12診斷１、詳細詢問病史２、體格檢查全身檢查婦科檢查３、輔助診斷（１）診斷性刮宮目的是排除子宮內膜病變和止血。刮宮時間：

▲確定排卵或黃體功能，于月經來潮６小時內；

▲不規則流血，隨時進行；13（２）超聲檢查了解宮腔內有無贅生物；（3）宮腔鏡檢查取內膜活檢；（４）宮頸粘液結晶檢查（５）陰道脫落細胞涂片檢查（６）激素測定血清中的孕激素。14（7）基礎體溫測定:15鑒別診斷１、全身性疾??；２、異常妊娠或妊娠并發癥；３、生殖道感染；４、生殖道腫瘤；５、性激素類藥物使用不當。16治療１、一般治療加強營養輸血抗生素止血藥２、藥物治療原則：青春期——止血、調周期、促排卵；

圍絕經期——止血、調周期、減少經量。

⑴止血：性激素治療６小時內見效；２４~４８小時內出血基本停止；17止血的方法內分泌止血孕激素內膜脫落法（黃體酮、婦康片）雌激素內膜生長法（補佳樂、倍美力－人工周期）內膜萎縮法（孕激素、避孕藥）手術止血：刮宮、子宮或內膜切除其他止血藥輔助止血及糾正貧血18４片q８h×３天，血止后減量４片q12h×３天３片q12h×3天４片qd（維持量）①孕激素：為藥物性刮宮，適用體內有一定雌激素水平患者。例：婦康片(0.625mg/片)19②雌激素：適用青春期功血妊馬雌酮（倍美力）1.25~2.5

mg

q6h→血

止后減量→1.25mg/d

補佳樂4~6mgq6h~q8h→血止后減量→2mg/d③雄激素：拮抗雌激素20④聯合用藥：青春期：口服避孕藥1﹟q6h，血止后遞減至1﹟/日×20天；圍絕經期：三合激素（黃體酮+雌二醇+睪酮）2ml

i.m

q12h，血止后遞減至每3日1次×20天。⑤抗前列腺素藥：⑥其它止血藥：安絡血止血敏等。21

⑵調整月經周期①雌、孕激素序貫療法：即人工周期；適用于青春期功血或育齡期功血內源性雌激素水平較低者；一般連續使用3個周期。22安宮黃體酮6mg/d×10天（后10天）倍美力0.625~1.25

mg/d×20天補佳樂1~2

mg

/d×21天1（月經周期第5天）

112023

②雌孕激素合并使用：適用于育齡期功血內源性雌激素水平較高者?？诜茉兴帇尭宦　⒚舳ㄅ?/p>

，qd×20天×3個周期，于出血第５日起用。⑵宮內孕激素釋放系統放置含左炔諾孕酮的IUD12個月后，可使月經量減少97%

。③后半周期療法：適用于青春期或絕經過渡期功血。于出血第16日起用，口服安宮黃體酮10mg/d或肌注黃體酮20mg/d×10天×3個周期。24

(3)促進排卵：適用于育

齡期功血，尤其不孕者。

▼氯米芬50mg

qd×5天，于出血第５天起用；若無排卵可加至100~200mg/日。

▼絨促性素(ＨＣＧ)：在Ｂ超監測下，當卵泡直徑達１８mm時，肌肉注射ＨＣＧ5000~10000U以誘發排卵。

25３、手術治療：

以刮宮術最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。年齡超過40歲的頑固性功血，可通過電凝或激光行子宮內膜去除術。26二、排卵性月經失調（一）黃體功能不足月經周期中有卵泡發育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導致子宮內膜分泌反應不良。臨床表現

＊月經周期縮短。

＊月經周期雖正常，但卵泡期延長，黃體期縮短。27診斷▲主訴月經周期短，不孕或早孕時流產▲婦科檢查：正?！A體溫：(見下圖)▲子宮內膜顯示分泌反應不良。28治療１、促進卵泡發育（１）首選克羅米酚；療效不佳者或不孕者可以加用ＨＭＧ—ＨＣＧ療法；（２）低劑量雌激素：妊馬雌酮（倍美力）0.625

mg

qd

×5~7天。2、黃體功能替代療法于排卵后開始用黃體酮10mg

i.m

qd

×10~14天。29（二）子宮內膜不規則脫落

患者有排卵，黃體發育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內膜不規則脫落。臨床表現月經周期正常，但經期延長，出血量多。30診斷

▲

典型臨床癥狀

▲ＢＢＴ(見下圖)

▲診斷性刮宮在月經周期第５天進行，仍能見到呈分泌反應的內膜。31

治療１、孕激素：自下次月經前10~14天開始，口服安宮黃體酮10

mgqd

×10天。或肌注黃體酮針。２、ＨＣＧ：用法同前。32病例33蔡XX女性46歲初診：2001.2.16主訴：陰道出血40余天。現病史：患者近2年來月經紊亂，周期不規則，經期10余天，量多則如崩，或少則淋瀝，有時延續至下次月經來潮。2000年10月因出血過多，半月未止行診斷性刮宮，病理報告為“單純性內膜增生”，診斷為“功血”給予婦康片治療3個月，治療期間，月經規則。末次月經1月4日，量先多后少，色淡紅，質清稀。伴頭暈乏力，耳鳴腰酸，寐不安。345

經帶胎產史：月經14天，量中，色紅。34孕3產1流產2（3－0－2－1）體檢：形體消瘦，面色蒼白，舌淡黯，苔薄白，脈沉弱。要求回答：1、診斷：中醫病名+證型2、西醫診斷3、證候分析4、治法5、方藥35診斷：中醫－崩漏（腎氣虛證）

西醫－“功血”證候分析：患者為七七之年，腎氣漸衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經血，則或崩或漏，日久氣血虧損，不能上榮則頭暈乏力耳鳴，寐不安；腎虛則腰酸。舌淡黯，苔薄