原發性肝癌

一.原發性肝癌定義

肝癌分原發性和繼發性兩種,

原發性肝癌是指由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤;

繼發性肝癌系由于其它臟器的腫瘤細胞經血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。

二.原發性肝癌的發病情況原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,死亡率在消化系統惡性腫瘤居第三位,發病率有上升趨勢，全世界每年平均有25萬人死于肝癌，而我國占其中的45%,多見于中年男性，男女之比為2-5:1，國內以江蘇啟東和廣西扶綏的發病率最高。三.原發性肝癌的發病原因

1.病毒性肝炎:是我國最主要的發病原因，1/3原發性肝癌患者有慢性肝炎史,流行病學調查發現肝癌患者HBsAg陽性率可達90%,提示乙型肝炎病毒感染與肝癌高發有關,但西方國家不是主要原因。丙型肝炎可能也與肝癌發病有關。

四.原發性肝癌的形態分型1.塊狀型：最多見，呈單個、多個或融合成塊，直徑大于5cm。大于10cm者稱為巨塊型。塊狀型2.結節型：較多見，有大小和數目不等的癌結節，一般不超過5cm，常伴肝硬化。結節型彌漫型2.肝臟腫大：肝臟進行性增大，質地堅硬，表面凸凹不平，常有大小不等的結節，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。3.黃疸：一般在肝癌晚期出現。4.肝硬化征象：在肝硬化失代償期基礎上的臨床表現，如腹水增多，血性腹水。5.惡性腫瘤的全身表現：進行性消瘦、發熱、食欲不振、乏力、營養不良。6.轉移灶癥狀：轉移至肺，骨，腦，淋巴結。出現相應癥狀。肝穿刺活體組織檢查肝癌腫瘤標志物(一）甲胎蛋白（AFP):AFP第一個被發現的肝癌標志物。其診斷肝細胞癌準確率僅次于病理檢查。我國有60%-70%原發性肝癌AFP高于正常值。單項AFP指標診斷肝細胞癌的標準是:AFP>500μg/L持續1個月或AFP>200μg/L持續2個月以上，并能排除妊娠、活動性肝病與生殖腺胚胎性腫瘤者即可作出診斷。診斷準確率達98%。假陽性率主要來自良性肝病及卵黃囊，與內胚層有關的生殖腺、胃腸道等少數惡性腫瘤。在臨床肝癌診治過程中應重視血清AFP的動態變化，并結合影像定位檢查。這將有助于肝癌的早期診斷、鑒別診斷以減少漏診。肝癌腫瘤標志物AFP聯合超聲顯像已成為目前臨床常用的、方便、經濟且有效的肝癌術后監測手段。AFP也是睪丸、卵巢等生殖腺癌及畸胎瘤的良好標志物。我國有30%-40%肝細胞癌患者血清小于20μg/L，即所謂假陰性。其原因可能與產生AFP肝癌細胞的數量比例、肝癌細胞所處生長周期、肝癌的大小、肝癌細胞分化程度有關。此外，癌組織變性壞死程度嚴重或纖維結締組織成分多的肝癌AFP濃度可下降或不升高。對于AFP假陰性肝癌的定性診斷，可借助于其他肝癌標志物檢測。肝癌腫瘤標志物(二）酶與同工酶1、異常凝血酶原（AP)肝癌患者AP陽性率與AFP較接近，在55%?75%。良性肝病的假陽性率較低，如慢性肝炎、肝硬化的陽性率在10%左右，故在鑒別良性肝病時優于AFP。AP與AFP無關，在AFP陰性或低濃度的肝癌中，AP陽性率也在60%左右。至于AP測定對小肝癌的診斷價值，意見尚不一致。通常，對腫瘤直徑小于2cm的微小肝癌無診斷價值，而對2-5cm小肝癌具有50%?60%的陽性率。肝癌腫瘤標志物AP血漿含量變化尚具有特點：①隨肝癌的生長和發展而逐漸增高；②肝癌經外科治療后血漿含量逐漸下降，乃至正常；③肝癌復發后又見回升。

AP測定能較好地反映肝癌的生長過程，有助于評價肝癌療效和監測復發。肝癌腫瘤標志物(三）血清酶類γ-谷氨酰胺轉肽酶同工酶Ⅱ(γ-GTP-Ⅱ)與AFP無關，兩者可同步或先后異常，也可各自單獨陽性。可見γ-GTP-Ⅱ是肝癌的良好標志之一。堿性磷酸酶同工酶I(ALP-I)的血清檢測幾乎僅見于肝細胞癌和極少數轉移性肝癌患者。ALP-I敏感性雖低，但特異性高(96.7%)，與AFP和γ-GTP-Ⅱ無關，故不失為診斷肝癌的補充手段。α-L-巖藻糖苷酶（AFU)在肝癌組織活性比宿主正常肝臟高7倍，可作為原發性肝癌的標志物并用于原發性和繼發性肝癌的鑒別。肝癌腫瘤標志物(四）肝癌標志物的聯合檢測應用臨床應用于肝癌診斷的標志物都有其局限性，存在單項檢測時陽性率不高或特異性不強的問題。多種標志物的聯合檢測，尤其與AFP聯合檢測可互補，提高陽性率，這是解決肝癌診斷中AFP假陰性和假陽性問題的有效途徑。目前推薦聯合檢測AFP與γ-GTP-II對肝癌診斷陽性率達94.4%，較為簡便、實用。平掃示：不規則或分葉狀肝癌表現為圓形的肝癌增強CT動脈期門靜脈期肝實質期？原發性肝癌的CT表現CT平掃絕大多數為低或略低密度，密度常不均勻，在低密度中可見更低密度區，為病灶內壞死、囊變或脂肪變性所致。邊緣多不光整，部分有包膜者邊界可清楚。增強后呈“快進快出”的表現，即動脈期強化，延時后為低密度。

轉移性肝癌CT表現一般呈多發性散在結節狀低密度影，少數呈單發結節或腫塊。增強后部分腫瘤由于血供不豐富，仍呈低密度，部分腫瘤表現為低密度中更低密度，即“牛眼征”。肝血管瘤CT表現CT平掃多呈單發或多發圓形或橢圓性低密度影，邊界清楚。增強后多數病灶呈”慢進慢出，早出晚歸”

的特征，即由周邊向中心逐漸強化，延時后呈等密度（延時強化）。肝囊腫CT表現呈單發或多發圓形或橢圓形均勻低密度影邊緣光滑銳利CT值約在0-15HU增強后肝囊腫不強化邊緣清晰銳利肝膿腫CT表現細菌性肝膿腫平掃呈圓形或卵原形低密度影，邊緣清楚。增強后膿腫壁可見環形強化，可呈雙環征或三環征。！64床，郭春生，44歲男性，因“發現肝占位1月余”入院，既往無特殊病史，患者自訴1月前不慎于家中房頂摔落，傷及右腹部，當即感右上腹疼痛難忍，無惡心嘔吐，無畏寒發熱，無胸悶氣短。即前往當地醫院就診，行CT示:肝右葉占位性變。未予特殊處理，近1月來患者感右上腹疼痛不見好轉，疼痛放射至腰背部，為求進一步治療遂來我院，門診擬“肝臟占位性病變”收入我科。患者自發病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重未見明顯減輕。簡要病情介紹查體：全身皮膚及鞏膜無黃染，腹部平坦，未見胃、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，未觸及包塊，Murphy征陰性，肝臟肋下未及，脾臟肋下未及。肝區腎區無叩痛，腹部叩診鼓音，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分。輔助檢查：2017-06-22我院彩超式：肝右葉實性團塊，考慮肝血管瘤可能。膽囊結石。胸部CT平掃示：右肺上葉肺大皰，左肺下葉少許纖維條索灶。膽囊結石。2017-06-22CT:院外影像會診：肝右葉團塊影擬為肝癌，膽囊結石癌灶增強密度增高腫瘤內壞死部分呈更低密度動脈期示：肝內瘤灶不均勻增強，密度增高，其內見腫瘤壞死部分不強化，呈更低密度靜脈期示：由于造影劑洗脫，腫瘤呈較低密度，低于肝實質，符合肝癌快進快出特征2017.06.22乙肝六項：乙肝表面抗原15.484陽性；乙肝e抗原1.172陽性；乙肝病毒核心抗體：0.196陽性；乙肝病毒前S1抗原14.976陽性入院診斷：1.原發性肝癌2.膽囊結石3.肺大皰癥。鑒別診斷：主要與肝膿腫、肝囊腫、肝血管瘤相鑒別。患者肝癌分期為：AJCCII期