指南與實(shí)踐

——指南解讀：阿司匹林的應(yīng)用

目錄阿司匹林在心腦血管二級(jí)預(yù)防中的作用及應(yīng)用阿司匹林在心腦血管一級(jí)預(yù)防中的作用及應(yīng)用規(guī)范使用阿司匹林缺血性心臟病1缺血性心臟病1腦血管病2腦血管病2下呼吸道感染3慢性阻塞性肺疾病3慢性阻塞性肺疾病4下呼吸道感染4腹瀉病交通意外5艾滋病氣管、支氣管、肺癌6肺結(jié)核7糖尿病7氣管、支氣管、肺癌8高血壓性心臟病8交通意外9胃癌9早產(chǎn)、低出生體重10艾滋病102004年2030年WorldHealthStatistics2008心腦血管疾病是危害人類健康的主要?dú)⑹?6心梗的風(fēng)險(xiǎn)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加心肌梗死患者增加5–7倍

(包括死亡)增加3–4倍(包括短暫腦缺血發(fā)作)卒中患者增加2–3倍(包括心絞痛和猝死*)增加9倍(嚴(yán)重卒中)外周動(dòng)脈疾病患者增加4倍(僅僅包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡?)增加2–3倍(包括短暫腦缺血發(fā)作)*猝死定義為被證實(shí)在1小時(shí)內(nèi)死亡，并且原因是冠心病(CHD)?只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死1.RossouwJEetal.

NEngJMed1990;323:1112–1119

2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339

3.WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863

4.CriquiMHetal.NEngJMed.1992;326:381–386卒中與冠心病患者發(fā)生第二次血管事件的

風(fēng)險(xiǎn)大大增加阿司匹林是冠心病二級(jí)預(yù)防的基石Lancet2009;373:1849–60嚴(yán)重冠脈事件降低20%缺血性卒中降低22%嚴(yán)重血管事件降低19%在二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，阿司匹林可使嚴(yán)重血管事件顯著減少2002ATC薈萃分析

阿司匹林降低冠心病心血管事件風(fēng)險(xiǎn)BMJ2002;324:71-8600.51.01.52.0不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建穩(wěn)定型心絞痛總體危險(xiǎn)比（可信區(qū)間）阿司匹林vs.對(duì)照組危險(xiǎn)降低％P<0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于安慰劑阿司匹林降低慢性冠心病患者遠(yuǎn)期死亡JAMA.2001;286:1187-1194024681.00.80.60阿司匹林使用者非阿司匹林使用者（年）患者的生存率降低47%共入選6174例患者，2310例使用阿司匹林。平均隨訪3.1年95%CI,0.38-0.74;P=0.0024%8%冠心病患者需長期使用阿司匹林EuropeanHeartJournal(2006)27,2667–267450279例冠心病患者停用阿司匹林的薈萃分析薈萃分析顯示：停用及拒用阿司匹林治療與發(fā)生嚴(yán)重心臟意外的危險(xiǎn)性增高2倍相關(guān)IST研究與CAST研究

奠定了阿司匹林在腦卒中急性期的地位Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49治療4周死亡率%P=0.04阿司匹林組對(duì)照組3.003.253.503.754.003.3%降低14％3.9%CAST研究：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4WsIST研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14days阿司匹林對(duì)照14天缺血性卒中發(fā)生率P<0.001降低23％阿司匹林對(duì)照14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率P=0.02降低12％停用阿司匹林卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加40%Neurology2011;76:740–746n=39512，首次使用低劑量阿司匹林作為心血管及腦血管事件二級(jí)預(yù)防，平均隨訪3.4年。停用阿司匹林卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加40%。IS：缺血性腦卒中；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作阿司匹林使用狀況無IS/TIA（n=5000）,n(%)IS/TIA病例（n=673）,n(%)RR（95%CI）當(dāng)前使用3,799(76.0)480(71.3)1.00(—)近期停用373(7.5)67(10.0)1.40(1.03–1.92)治療時(shí)長≤1y320(6.4)56(8.3)1.34(0.96–1.87)≤30d68(1.4)15(2.2)1.36(0.73–2.52)31-365d252(5.0)41(6.1)1.34(0.92–1.96)﹥1y53(1.1)11(1.6)1.84(0.91–3.70)對(duì)于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量為100-300mg/d，應(yīng)用2-4周后調(diào)整為二級(jí)預(yù)防長期用藥劑量75-150mg/d溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該在溶栓治療24h后使用阿司匹林，劑量為100-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林阿司匹林在卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用:

急性缺血性卒中對(duì)于非心源性卒中和TIA的患者，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林(75-150mg/d)或者使用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫的復(fù)合制劑或氯吡格雷(75mg/d)對(duì)于有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d對(duì)阿司匹林過敏的患者，使用氯吡格雷阿司匹林在卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用:

非心源性缺血性卒中或TIA的二級(jí)預(yù)防對(duì)于伴有房顫的心源性卒中或TIA患者建議長期口服抗凝劑治療如果有使用抗凝劑禁忌癥的患者，建議使用阿司匹林75-325mg/d阿司匹林在卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用:

心源性缺血性卒中或TIA的二級(jí)預(yù)防目錄阿司匹林在心腦血管二級(jí)預(yù)防中的作用及應(yīng)用阿司匹林在心腦血管一級(jí)預(yù)防中的作用及應(yīng)用規(guī)范使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防

是降低心腦血管疾病危害的根本措施腦卒中發(fā)生率冠心病發(fā)生率冠心病死亡率83~89%78~85%65~73%70~76%腦卒中死亡率Lancet2003,362:271改善高危因素顯著降低了心腦血管事件的發(fā)生降壓降糖抗栓治療阿司匹林改善生活方式調(diào)脂一級(jí)預(yù)防心血管事件一級(jí)預(yù)防的有效措施心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)指出：231未來十年心血管風(fēng)險(xiǎn)大于10％的高危人群30歲以下的人群因缺乏一級(jí)預(yù)防證據(jù)，不推薦使用80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林權(quán)衡獲益大于風(fēng)險(xiǎn)是使用的根本原則心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí):阿司匹林一級(jí)預(yù)防的使用原則心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)對(duì)高血壓患者阿司匹林使用推薦①年齡50歲以上②有靶器官損害（包括血肌酐中度增高）③糖尿病高血壓患者且血壓＜150/90mmHg，同時(shí)有下列情況之一者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：①血脂異常②吸煙③肥胖④年齡＞50歲⑤早發(fā)心血管病家族史心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)對(duì)高危人群阿司匹林使用推薦未來10年心腦血管事件危險(xiǎn)＞10%的患者或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：目錄阿司匹林在心腦血管二級(jí)預(yù)防中的作用及應(yīng)用阿司匹林在心腦血管一級(jí)預(yù)防中的作用及應(yīng)用規(guī)范使用阿司匹林阿司匹林劑量(mg/d)血管事件(%)

阿司匹林對(duì)照危險(xiǎn)降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8所有劑量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.100mg/d是長期服用最佳劑量治療獲益P<.0001阿司匹林服用的最佳時(shí)間阿司