心房顫動的藥物治療南京醫科大學第一附屬醫院

曹克將?心房顫動的藥物治療?1心房顫動特點臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常并非是一種良性心律失常慢性房顫多發生于器質性心臟病患者，少數患者無心臟病證據發生率隨年齡增加而增高缺血性腦卒中的主要原因之一快速心室率未能控制者，可發生心動過速性心肌病?心房顫動特點臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常?2心房顫動的流行病學累積發生率男性為2.2%、女性為1.7%70％左右的房顫發生在器質性心臟病患者大約30％的房顫無任何可尋的病因病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其發生率隨年齡增加明顯升高?心房顫動的流行病學累積發生率男性為2.2%、女性為1.73心房顫動的病因與一些心血管疾病有關：風心病、高血壓、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心臟外科手術等與一些急性原因有關：如飲酒過量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手術以及甲狀腺功能亢進等與一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界區折返性心動過速或房性心動過速上述原因消失或被治愈，房顫可能不再發作?心房顫動的病因與一些心血管疾病有關：風心病、高血壓、心肌病、4心房顫動的病理生理和電生理機制心房顫動的電生理機制異位局灶自律性增強學說(Scherf等，1953)多個子波折返激動學說(Moe等，1959)觸發因素：房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT、

交感或迷走神經活性改變等組織與電學基質?心房顫動的病理生理和電生理機制心房顫動的電生理機制?5心房顫動的病理生理和電生理機制局灶性房顫的起源部位肺靜脈(90%以上尤其為左、右上肺靜脈)?起源于肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈竇的房顫是是否與肌袖(muscularsleeve)有關，待證實其他部位包括：界嵴、上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、房室交界區、房間隔、Marshall韌帶、心房游離壁?心房顫動的病理生理和電生理機制局灶性房顫的起源部位?6

心房顫動的病理生理和電生理機制

心房顫動的病理組織學心房擴張和不均勻分布的纖維化(竇房結)

見于器質性心臟病非特異的散在纖維化

繼發于全身性疾病心房肌細胞離子通道的功能異常或未識別的非病理性結構異常

發生于健康人的陣發性房顫(孤立性房顫)?

心房顫動的病理生理和電生理機制

心房顫動的病理組織學?7InitiationofAFPACsbradykardia25%30%8%32%5%tachycardiareinitiationsuddenonset?InitiationofAFPACsbradykardi8PVLALighter(trigger)Wood(substrate)心房顫動的可能機制?PVLALighterWood心房顫動的可能機制?9心房顫動的分類陣發性房顫(發作持續<7d)大多可自行轉復，并可反復發作持續性房顫：發作48小時以上未能自行轉復而需要藥物或非藥物干預永久性房顫：發作持續幾天(≥7d)或幾年房顫病史不明確，尤其無癥狀或癥狀輕微者，可采用“新近發生的”或“新近發現的”來命名?心房顫動的分類?10Atrialfibrillationaccountsfor1/3ofallpatientdischarges

witharrhythmiaas

principaldiagnosis.

2%VF Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%

Atrial

Flutter9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VTArrhythmiaasprincipaldiagnosis?Atrialfibrillationaccountsf11HospitalizationfromAF150110410900100300CardiacarrestVFVTAtrialfibrillationAtrialflutterSicksinussyndrome020040060080010001200Bialyetal,JAmCollCardiol92Hospitaldays?HospitalizationfromAF150110412MortalityFramighamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74years75–94y?MortalityFramighamStudyBenjam13心房顫動的臨床表現臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性多數患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等少數患者無癥狀左心室功能不全癥狀，可能繼發于房顫時持續快速的心室率?心房顫動的臨床表現臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以14心房顫動的臨床表現少見而特異的臨床表現心動過速致心動過速預激綜合征患者的房顫神經原性陣發性房顫迷走神經原性和腎上腺素原性?心房顫動的臨床表現少見而特異的臨床表現?15心動過速致心動過速

心房撲動和某些房性心動過速蛻變為房顫非房性心律失常，如房室折返或房室交界區折返性心動過速致房顫室性心動過速，伴或不伴有室房傳導，也能誘發房顫?心動過速致心動過速心房撲動和某些房性心動過速蛻變為房顫?16預激綜合征與房顫

房室折返激動能誘發房顫；房顫沖動經房室旁路前傳心室，引起十分快速的預激心室反應,快速的心室率可引起暈厥，甚至可引起心室顫動和心臟性猝死最常用的治療方法是射頻消融房室旁路或抗心律失常藥物、以防止房顫伴旁路前傳

?預激綜合征與房顫房室折返激動能誘發房顫；房顫沖動經房室旁路17神經原性陣發性房顫迷走神經原性房顫特征男性多于女性在40至50歲時發病大多數是孤立性房顫，很少轉為慢性房顫在夜間、靜息時、進食后或飲酒后發生房顫發生前有進行性心動過緩β受體阻滯劑和洋地黃類藥物可增加房顫發作

腎上腺素原性房顫特征比迷走神經原性房顫少總在白晝發生運動或情緒激動誘發多尿常見特定的竇性頻率時（近90次/min）發作β受體阻滯劑是可選用的治療藥物?神經原性陣發性房顫迷走神經原性房顫特征腎上腺素原性房顫特征18TreatmentstrategiesforAFAtrialfibrillationAntiarrhythmicdrugsPreventivePacingAlateandbpaceHybridtherapyAtrialDefibrillatorMAZE-surgeryCatheterablationACE-inhibitor?TreatmentstrategiesforAFAtr19心房顫動的治療原則控制心室率預防栓塞性事件復律和維持竇律直流電轉復心律藥物復律及維持竇性心律非藥物預防房顫復發心臟起搏預防心房顫動(?)?心房顫動的治療原則控制心室率?20

無特殊理由必須轉復為竇律的無癥狀患者房顫已持續幾年，即使轉復后，用抗心律失常藥物治療也很難維持竇律用抗心律失常藥物轉復心律的風險大于房顫癥狀本身風險者控制心室率作為一線治療?無特殊理由必須轉復為竇律的無癥狀患者控制心室率作為一線治療21控制心室率的優點和缺點

優點控制心室率一項治療措施，就顯著減輕部分患者癥狀與復律相比，控制心室率較易達到很少或不會引起致室性心律失常作用

缺點心室率不規則，部分患者仍有癥狀血流動力學改善不徹底過慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低腦卒中風險?控制心室率的優點和缺點優22心室率控制的標準心室率控制的標準隨年齡而異靜息時心室率60--80次/min運動時90--115次/min?心室率控制的標準心室率控制的標準隨年齡而異?23控制心室率的治療措施藥物治療可根據病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮非藥物措施房室交界區消融/永久性心臟起搏射頻消融起搏治療外科治療心房除顫器?控制心室率的治療措施藥物治療?24控制心室率的藥物治療維拉帕米、地爾硫卓或β阻滯劑伴充血性心力衰竭者，洋地黃可為一線藥物，有些患者需要地高辛、鈣拮抗劑和β阻滯劑聯合治療伴房室旁路前傳者，需注意以下幾點禁用抑制房室結傳導功能藥物伴血流動力學惡化者，首選直流電復律血流動力學異常不明顯者，選用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮?控制心室率的藥物治療維拉帕米、地爾硫卓或β阻滯劑?25控制心室率的治療措施藥物治療

可根據病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮?控制心室率的治療措施藥物治療?26心房顫動轉復為竇性心律

房顫復律并保持竇律的治療結果

1)消除癥狀；2)改善血液動力學；3)減少血栓栓塞事件；4)消除或減輕心房電重構轉復和維持竇性心律過程中的主要風險藥物不良反應---致心律失常作用?心房顫動轉復為竇性心律房顫復律并保持竇律的治療結果?27

抗心律失常藥物的主要作用

轉復心律降低除顫閾值使房顫較易被電轉復成功防止電復律成功后房顫早期復發長期藥物治療以保持竇性心律轉復房顫為房撲，而房撲易被抗心動過速起搏或消融技術終止或預防

抗心律失常藥物轉復心律?抗心律失常藥物的主要作用抗心律失常藥物轉復心律?28轉復竇律的藥物明確有效的藥物

胺碘酮、Ibutilide、Dofetilide、Flecainide、普羅帕酮、奎尼丁療效稍差或研究未完善的藥物

-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、Disopyramide?轉復竇律的藥物明確有效的藥物?29

新近發生的房顫用藥物復律成功率可＞70％持續時間長的房顫轉復成功率低靜脈或口服普羅帕酮對無器質性心臟病房顫者安全有效；缺血性心臟病、左心室EF降低、心力衰竭或嚴重傳導障礙者，禁用?C類藥物復律胺碘酮、索他洛爾和新Ш類藥物復律有效抗心律失常藥物轉復心律?新近發生的房顫用藥物復律成功率可＞70％抗心律失常藥物轉復30

房顫持續時間≥48h或持續時間不明者，復律前后按常規用華法林作抗凝治療經胸電復律不成功，可用藥物降低除顫閾值后再使用電復律技術

?類藥物和胺碘酮使除顫閾值增高，索他洛爾、新Ш類藥和洋地黃降低除顫閾值繼發于甲狀腺功能亢進的房顫，復律應延遲到甲狀腺功能恢復正常后進行抗心律失常藥物轉復心律?房顫持續時間≥48h或持續時間不明者，復律前抗心律失常藥物31復律后竇性心律的維持沒有一個藥物在維持竇律方面是完美的維持竇律成功的定義是房顫發作的次數和每次發作時間減少以及發作的嚴重性減輕根據房顫嚴重程度和是否有基礎心臟病決定用藥藥物的選擇原則：患者易順從(應用方便、價格合理、停藥概率低)

風險盡可能小

(臟器毒性和致心律失常作用)?復律后竇性心律的維持沒有一個藥物在維持竇律方面是完美的?32無器質性心臟病者：

可首選

?C類藥物；索他洛爾、dofetilide和丙吡胺可作為第二選擇有高血壓病者：

選擇與前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭轉性室速，胺碘酮可作為第二選擇，有重度心室肥厚者不宜有心肌缺血者：

避免使用?類藥物，第一選擇是索他洛爾或dofetilide和β受體阻滯劑合用。若臟器毒性反應可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭，胺碘酮首選復律后維持竇律的藥物選擇?無器質性心臟病者：復律后維持竇律的藥物選擇?33藥物預防房顫復發抗心律失常藥物預防房顫復發氟卡尼與普羅帕酮效果相似(心功能不全者小心)索他洛爾與奎尼丁效果相似，前者可能更好胺碘酮效果較好，但須注意其副作用何時停用抗心律失常藥物問題如房顫原因為可逆者，則可停藥，否則應繼續服藥何時停用抗凝藥物問題尚無相關研究，對有腦卒中高危患者，如無華法林禁忌癥，則應長期服用?藥物預防房顫復發抗心律失常藥物預防房顫復發?34房顫發生栓塞的風險房顫發生早期、一年內、復律后早期發生栓塞危險最高隨年齡增高明顯升高有腦卒中病史者復發危險較高持續時間超過一年且伴器質性心臟病者發生率增高食管超聲心動圖發現左房血栓、左房自發超聲密度增大“煙霧”、左心耳血流慢和左心室功能異常示危險增高栓塞危險與基礎心臟病的存在和性質有關，風濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術后危險較高腦卒中是房顫患者致殘率最高的并發癥?房顫發生栓塞的風險房顫發生早期、一年內、復律后早期發生栓塞危35

抗凝治療是預防栓塞事件有效的治療策略評估每例患者用華法林風險/效益比例

非風濕性房顫的靶點INR是2.0－3.0之間（歐美）有腦梗死高危者，INR可更高3.0－4.0（歐美）日本INR維持在1.5－2.1之間，值得中國人借鑒阿司匹林與劑量明顯有關，325mg/d有明顯抗凝作用對華法林有禁忌或腦卒中危險性低的房顫者用阿司匹林其他的抗凝藥或抗血小板制劑尚在研究討論中預防栓塞性事件的措施?抗凝治療是預防栓塞事件有效的治療策略預防栓塞性事件的措施36長期華法林抗凝治療--腦卒中高危患者非藥物治療措施--左心耳切除術

及封堵術

超聲證實左心房血栓95％發生在心耳內，若左心耳切除術預防腦卒中安全有效，長期華法林治療就可免用預防栓塞性事件的措施?長期華法林抗凝治療--腦卒中高危患者預防栓塞性事件的措施?37心房顫動電轉復的抗凝問題如房顫可能危及生命，在不考慮抗凝情況下立即除顫房顫持續的時間不明或≥48h,需抗凝治療準備：1)傳統選擇華法林3周，INR2-3時轉復；2)TEE/Heparin

無心房血栓即可轉復(INR≥2)復律后繼續抗凝治療4周(復律后幾周內仍有腦卒中的高風險)?心房顫動電轉復的抗凝問題如房顫可能危及生命，在不考慮抗凝情況38外科術后房顫發生率約為25％－35％房顫期間患者所受的影響一般不大，房顫持續時間一般不長術后發生房顫高風險者，可給予抗心律失常藥物，如胺碘酮等；術后發生房顫低風險者給予β阻滯劑冠脈搭橋術后給予索他洛爾明顯降低房顫發生率心臟外科手術后的房顫?外科術后房顫發生率約為25％－35％心臟外科手術后的房顫?39控制心室率/轉復竇律相關臨床研究目前的隨機對照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)?控制心室率/轉復竇律相關臨床研究目前的隨機對照研究?40RACE病例數：522例病例來源：1997-1999年之間住院患者入選標準：有持續性房顫曾接受過電轉復平均隨訪時間：2.3年實驗終點：死于心血管事件、心衰、血栓并發癥、出血或安裝起搏器及嚴重的藥物副作用分組：隨機分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療(1)電轉復后維持竇律組(2)控制心室率組結果：在死亡和心血管事件及出血合并癥方面無明顯區別復律者房顫復發較多，心衰發生率低?RACE病例數：522例?41PIAF評價地爾硫卓控制心室率與維持竇律對生活質量影響結果顯示兩組間癥狀和生活質量均無差異維持竇律組運動耐量提高維持竇律組住院率高于控制心室率組?PIAF評價地爾硫卓控制心室率與維持竇律對生活質量影響?42STAF德國的一項前瞻性、多中心研究病例數：200例平均隨訪時間：19月分組(1)維持竇律組(2)控制心室率組結論兩組生活質量等無差異維持竇律組住院的比例大、時間長(多次轉復和用抗心律失常藥有關)?STAF德國的一項前瞻性、多中心研究?43

AFFIRMClinicalTrial

AFFIRM:ALarge,MulticenterTrialStudyingRateVersusRhythmControl病例數：4060例病例來源：1995-1999年之間加拿大和美國213個中心平均隨訪時間：3.5年病人平均年齡：70歲分組：隨機分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療(1)維持竇律組(2)控制心室率組

ACCAnnualScientificSession2002onMarch18,2002?

AFFIRMClinicalTrial

AFFIRM:44AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrolAFFIRM–InvestigatorsNEnglJMed2002,347:1825-33?AFFIRM(4060pts)AFFIRM–Inve45

AFFIRMClinicalTrial

結果顯示兩組死亡率沒有明顯區別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢(356vs.310)維持竇律組住院率高于控制心室率組生活質量兩組沒有區別考慮到死亡率和住院率及費用，控制心室率組可能更有優勢?

AFFIRMClinicalTrial

結果顯示?46

AFFIRMClinicalTrial

結論心室率控制可被認為是主要的治療，或者短時間竇律不能維持者的次要治療華法林抗凝治療必須持續，即使竇律也應如此本研究是在老年病人中進行的，該結果是否適合年輕人尚不清楚?

AFFIRMClinicalTrial

結論?47AFFIRMClinicalTrial轉復并維持竇律并不優于藥物控制心室率轉復為竇律后，長期復發比例高,致住院機率增加控制心室率應作為治療房顫的首要選擇，轉復竇律的效果不好應盡早放棄口服抗凝藥物對具有卒中危險因素的患者是有益的消融和起搏是控制房顫心室率的另一選擇(藥物失敗)

?AFFIRMClinicalTrial轉復并維持竇律并不48AnalysisofCause-SpecificMortalityinAFFIRMStudy------------------------------------------------------------------------------------------

RateControlRhythmControlModeofDeathn=2027n=2033p------------------------------------------------------------------------------------------Totaldeaths3103560.07Cardiac1301290.95Arrhythmic79770.88Nonarrhythmic43460.75CHForshock,withMI77CHForshock,noMI2627Cardiacsurgery/procedure65Other/unknown47Uncertain860.60Vascular37350.82CNS2828>0.99Ischemicstroke1715CNShemorrhage1113Other97Noncardiovascular1131690.008Pulmonory23390.04Cancer52810.01Other/uncertain38490.24Unclassifiable30230.34-------------------------------------------------------------------------------------------Circulation,2004;109:1973-1980?AnalysisofCause-SpecificMor49AnalysisofCause-SpecificMortalityinAFFIRMStudy結果與分析Cardiacdeaths：129(9%)vs130(10%)VascularDeaths:35(3%)vs37(3%)NoncardiovascularDeaths:69(47.5%)vs113(36.5%)(p=0.0008)Pulmonarycauses:39(4%)vs23(3%)(p=0.04)Cancer(mostcommentype--Lungcancer):

81(6%)vs52(4%)(p=0.01)Rhythmcontrol并不降低心律失常和非心律失常死亡率非心血管病死亡率明顯增加(5年)-----抗心律失常藥物所致？?AnalysisofCause-SpecificMor50EffectivenessofrhythmcontrolinAF

withOAPandAADafterlinearRACAHybridtherapyutilizingcathterRAmazeprocedureswithOAPandAADcanbeperformedsafelyandcanreestablishrhythmcontrolinselectedpatientswithrefractorypersistentorpermanentAFOAP:overdriveatrialpacingAAD:antiarrhythmicdurg?Effectivenessofrhythmcontro51??52??53??54心房顫動的治療建議控制心室率方面所有患者都需要適當的心室率控制迅速控制心室率的一線藥物

維拉帕米、地爾硫卓、β-Block房顫伴心衰：洋地黃，或聯合應用房顫伴旁路前傳：禁用抑制AVN的藥物有血流動力學障礙：DCshock癥狀嚴重而藥物無效或不能耐受藥物治療的AF房室交界區消融+永久起搏?心房顫動的治療建議控制心室率方面?55心房顫動的治療建議房顫的抗凝治療問題華法林減低腦卒中發生率，但增加出血事件，應評估風險/效益比：

非風濕病房顫—INR應為2-3；瓣膜病房顫或有腦梗死危險者INR應為3-4有TIA和栓塞史、慢性房顫且有腦卒中促發因素者、左心腔內血栓存在——應抗凝治療陣發性房顫抗凝治療應個體化(心臟病、促發因素)阿斯匹林325mg/d有明顯抗凝作用：用于華法林禁忌或腦卒中危險性低者?心房顫動的治療建議房顫的抗凝治療問題?56心房顫動的治療建議房顫的藥物轉復問題器質性心臟病、心功能不全和嚴重傳導阻滯者，Ic類藥避免使用III類藥物有效，但需防止發生TdP房顫的直流電轉復問題房顫伴旁路前傳且有血流動力學障礙者—首選電轉復陣發性和有些慢性房顫，如無禁忌證，可考慮電轉復如房顫≥48h，復律前三周和復律后四周抗凝?心房顫動的治療建議房顫的藥物轉復問題?57心房顫動的治療建議房顫轉復后竇律的維持問題藥物維持：III類抗心律失常藥物較有效(TdP?)非藥物維持：有基礎心臟病、心功能、藥物效果差非藥物治療問題置入心房除顫器初步臨床應用安全、有效迷宮手術療效好，較安全，在行心臟手術(如瓣膜置換)時同時施行迷宮術是適宜的?心房顫動的治療建議房顫轉復后竇律的維持問題?58心房顫動的治療建議心臟起搏右心房雙部位起搏和雙心房起搏預防房顫復發的效果較肯定單心房起搏，不論左或右心房起搏，預防房顫發作的效果均不好有房間阻滯表現和較多房性早搏者是適宜雙心房或右心房雙部位起搏的患者，在多數患者能消除或減少房顫發作?心房顫動的治療建議心臟起搏?59心房顫動的治療建議房顫的導管消融問題

灶性房顫導管消融或許是有希望的非藥物治療方法，但其方法學、標測系統和消融器材待進一步改進和完善、房顫的電生理機制需進一步探討并發癥目前較高，應適當控制適應癥必須嚴格掌握：發作頻繁、癥狀明顯、藥物無效的非瓣膜病的陣發性房顫患者?心房顫動的治療建議房顫的導管消融問題?60

ThankYou！?ThankYou！?61??62??63??64??65??66整理整頓做得好，工作效率步步高。11月-2211月-22Thursday,November3,2022質量：信譽的基石。21:00:3321:00:3321:0011/3/20229:00:33PM質量是企業的生命，質量是企業的效益，質量是企業發展的動力，質量靠全體員工去保證。11月-2221:00:3321:00Nov-2203-Nov-22關口前移，防患未然。21:00:3321:00:3321:00Thursday,November3,2022安全生產，齊抓共管。11月-2211月-2221:00:3321:00:33November3,2022規劃是方向,執行是保障。2022年11月3日9:00下午11月-2211月-22安全是幸福的花，全家澆灌美如畫，安全多下及時雨，教育少放馬后炮。03十一月20229:00:33下午21:00:3311月-22安全是根弦，一松就要懸。十一月229:00下午11月-2221:00November3,2022落實安全規章制度強化安全防范措施。2022/11/321:00:3321:00:3303November2022安全是最大的節約，事故是最大的浪費。9:00:33下午9:00下午21:00:3311月-22質量——恒古不變的致勝之道。支持一鳴，就點一下。11月-2211月-2221:0021:00:3321:00:33Nov-22下道工充即顧客，上道工序為下道工序服務。2022/11/321:00:33Thursday,November3,2022傳播安全法規，普及安全知識。11月-222022/11/321:00:3311月-22謝謝大家！整理整頓做得好，工作效率步步高。11月-2211月-22We67心房顫動的藥物治療南京醫科大學第一附屬醫院

曹克將?心房顫動的藥物治療?68心房顫動特點臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常并非是一種良性心律失常慢性房顫多發生于器質性心臟病患者，少數患者無心臟病證據發生率隨年齡增加而增高缺血性腦卒中的主要原因之一快速心室率未能控制者，可發生心動過速性心肌病?心房顫動特點臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常?69心房顫動的流行病學累積發生率男性為2.2%、女性為1.7%70％左右的房顫發生在器質性心臟病患者大約30％的房顫無任何可尋的病因病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其發生率隨年齡增加明顯升高?心房顫動的流行病學累積發生率男性為2.2%、女性為1.770心房顫動的病因與一些心血管疾病有關：風心病、高血壓、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心臟外科手術等與一些急性原因有關：如飲酒過量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手術以及甲狀腺功能亢進等與一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界區折返性心動過速或房性心動過速上述原因消失或被治愈，房顫可能不再發作?心房顫動的病因與一些心血管疾病有關：風心病、高血壓、心肌病、71心房顫動的病理生理和電生理機制心房顫動的電生理機制異位局灶自律性增強學說(Scherf等，1953)多個子波折返激動學說(Moe等，1959)觸發因素：房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT、

交感或迷走神經活性改變等組織與電學基質?心房顫動的病理生理和電生理機制心房顫動的電生理機制?72心房顫動的病理生理和電生理機制局灶性房顫的起源部位肺靜脈(90%以上尤其為左、右上肺靜脈)?起源于肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈竇的房顫是是否與肌袖(muscularsleeve)有關，待證實其他部位包括：界嵴、上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、房室交界區、房間隔、Marshall韌帶、心房游離壁?心房顫動的病理生理和電生理機制局灶性房顫的起源部位?73

心房顫動的病理生理和電生理機制

心房顫動的病理組織學心房擴張和不均勻分布的纖維化(竇房結)

見于器質性心臟病非特異的散在纖維化

繼發于全身性疾病心房肌細胞離子通道的功能異常或未識別的非病理性結構異常

發生于健康人的陣發性房顫(孤立性房顫)?

心房顫動的病理生理和電生理機制

心房顫動的病理組織學?74InitiationofAFPACsbradykardia25%30%8%32%5%tachycardiareinitiationsuddenonset?InitiationofAFPACsbradykardi75PVLALighter(trigger)Wood(substrate)心房顫動的可能機制?PVLALighterWood心房顫動的可能機制?76心房顫動的分類陣發性房顫(發作持續<7d)大多可自行轉復，并可反復發作持續性房顫：發作48小時以上未能自行轉復而需要藥物或非藥物干預永久性房顫：發作持續幾天(≥7d)或幾年房顫病史不明確，尤其無癥狀或癥狀輕微者，可采用“新近發生的”或“新近發現的”來命名?心房顫動的分類?77Atrialfibrillationaccountsfor1/3ofallpatientdischarges

witharrhythmiaas

principaldiagnosis.

2%VF Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%

Atrial

Flutter9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VTArrhythmiaasprincipaldiagnosis?Atrialfibrillationaccountsf78HospitalizationfromAF150110410900100300CardiacarrestVFVTAtrialfibrillationAtrialflutterSicksinussyndrome020040060080010001200Bialyetal,JAmCollCardiol92Hospitaldays?HospitalizationfromAF150110479MortalityFramighamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74years75–94y?MortalityFramighamStudyBenjam80心房顫動的臨床表現臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性多數患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等少數患者無癥狀左心室功能不全癥狀，可能繼發于房顫時持續快速的心室率?心房顫動的臨床表現臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以81心房顫動的臨床表現少見而特異的臨床表現心動過速致心動過速預激綜合征患者的房顫神經原性陣發性房顫迷走神經原性和腎上腺素原性?心房顫動的臨床表現少見而特異的臨床表現?82心動過速致心動過速

心房撲動和某些房性心動過速蛻變為房顫非房性心律失常，如房室折返或房室交界區折返性心動過速致房顫室性心動過速，伴或不伴有室房傳導，也能誘發房顫?心動過速致心動過速心房撲動和某些房性心動過速蛻變為房顫?83預激綜合征與房顫

房室折返激動能誘發房顫；房顫沖動經房室旁路前傳心室，引起十分快速的預激心室反應,快速的心室率可引起暈厥，甚至可引起心室顫動和心臟性猝死最常用的治療方法是射頻消融房室旁路或抗心律失常藥物、以防止房顫伴旁路前傳

?預激綜合征與房顫房室折返激動能誘發房顫；房顫沖動經房室旁路84神經原性陣發性房顫迷走神經原性房顫特征男性多于女性在40至50歲時發病大多數是孤立性房顫，很少轉為慢性房顫在夜間、靜息時、進食后或飲酒后發生房顫發生前有進行性心動過緩β受體阻滯劑和洋地黃類藥物可增加房顫發作

腎上腺素原性房顫特征比迷走神經原性房顫少總在白晝發生運動或情緒激動誘發多尿常見特定的竇性頻率時（近90次/min）發作β受體阻滯劑是可選用的治療藥物?神經原性陣發性房顫迷走神經原性房顫特征腎上腺素原性房顫特征85TreatmentstrategiesforAFAtrialfibrillationAntiarrhythmicdrugsPreventivePacingAlateandbpaceHybridtherapyAtrialDefibrillatorMAZE-surgeryCatheterablationACE-inhibitor?TreatmentstrategiesforAFAtr86心房顫動的治療原則控制心室率預防栓塞性事件復律和維持竇律直流電轉復心律藥物復律及維持竇性心律非藥物預防房顫復發心臟起搏預防心房顫動(?)?心房顫動的治療原則控制心室率?87

無特殊理由必須轉復為竇律的無癥狀患者房顫已持續幾年，即使轉復后，用抗心律失常藥物治療也很難維持竇律用抗心律失常藥物轉復心律的風險大于房顫癥狀本身風險者控制心室率作為一線治療?無特殊理由必須轉復為竇律的無癥狀患者控制心室率作為一線治療88控制心室率的優點和缺點

優點控制心室率一項治療措施，就顯著減輕部分患者癥狀與復律相比，控制心室率較易達到很少或不會引起致室性心律失常作用

缺點心室率不規則，部分患者仍有癥狀血流動力學改善不徹底過慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低腦卒中風險?控制心室率的優點和缺點優89心室率控制的標準心室率控制的標準隨年齡而異靜息時心室率60--80次/min運動時90--115次/min?心室率控制的標準心室率控制的標準隨年齡而異?90控制心室率的治療措施藥物治療可根據病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮非藥物措施房室交界區消融/永久性心臟起搏射頻消融起搏治療外科治療心房除顫器?控制心室率的治療措施藥物治療?91控制心室率的藥物治療維拉帕米、地爾硫卓或β阻滯劑伴充血性心力衰竭者，洋地黃可為一線藥物，有些患者需要地高辛、鈣拮抗劑和β阻滯劑聯合治療伴房室旁路前傳者，需注意以下幾點禁用抑制房室結傳導功能藥物伴血流動力學惡化者，首選直流電復律血流動力學異常不明顯者，選用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮?控制心室率的藥物治療維拉帕米、地爾硫卓或β阻滯劑?92控制心室率的治療措施藥物治療

可根據病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮?控制心室率的治療措施藥物治療?93心房顫動轉復為竇性心律

房顫復律并保持竇律的治療結果

1)消除癥狀；2)改善血液動力學；3)減少血栓栓塞事件；4)消除或減輕心房電重構轉復和維持竇性心律過程中的主要風險藥物不良反應---致心律失常作用?心房顫動轉復為竇性心律房顫復律并保持竇律的治療結果?94

抗心律失常藥物的主要作用

轉復心律降低除顫閾值使房顫較易被電轉復成功防止電復律成功后房顫早期復發長期藥物治療以保持竇性心律轉復房顫為房撲，而房撲易被抗心動過速起搏或消融技術終止或預防

抗心律失常藥物轉復心律?抗心律失常藥物的主要作用抗心律失常藥物轉復心律?95轉復竇律的藥物明確有效的藥物

胺碘酮、Ibutilide、Dofetilide、Flecainide、普羅帕酮、奎尼丁療效稍差或研究未完善的藥物

-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、Disopyramide?轉復竇律的藥物明確有效的藥物?96

新近發生的房顫用藥物復律成功率可＞70％持續時間長的房顫轉復成功率低靜脈或口服普羅帕酮對無器質性心臟病房顫者安全有效；缺血性心臟病、左心室EF降低、心力衰竭或嚴重傳導障礙者，禁用?C類藥物復律胺碘酮、索他洛爾和新Ш類藥物復律有效抗心律失常藥物轉復心律?新近發生的房顫用藥物復律成功率可＞70％抗心律失常藥物轉復97

房顫持續時間≥48h或持續時間不明者，復律前后按常規用華法林作抗凝治療經胸電復律不成功，可用藥物降低除顫閾值后再使用電復律技術

?類藥物和胺碘酮使除顫閾值增高，索他洛爾、新Ш類藥和洋地黃降低除顫閾值繼發于甲狀腺功能亢進的房顫，復律應延遲到甲狀腺功能恢復正常后進行抗心律失常藥物轉復心律?房顫持續時間≥48h或持續時間不明者，復律前抗心律失常藥物98復律后竇性心律的維持沒有一個藥物在維持竇律方面是完美的維持竇律成功的定義是房顫發作的次數和每次發作時間減少以及發作的嚴重性減輕根據房顫嚴重程度和是否有基礎心臟病決定用藥藥物的選擇原則：患者易順從(應用方便、價格合理、停藥概率低)

風險盡可能小

(臟器毒性和致心律失常作用)?復律后竇性心律的維持沒有一個藥物在維持竇律方面是完美的?99無器質性心臟病者：

可首選

?C類藥物；索他洛爾、dofetilide和丙吡胺可作為第二選擇有高血壓病者：

選擇與前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭轉性室速，胺碘酮可作為第二選擇，有重度心室肥厚者不宜有心肌缺血者：

避免使用?類藥物，第一選擇是索他洛爾或dofetilide和β受體阻滯劑合用。若臟器毒性反應可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭，胺碘酮首選復律后維持竇律的藥物選擇?無器質性心臟病者：復律后維持竇律的藥物選擇?100藥物預防房顫復發抗心律失常藥物預防房顫復發氟卡尼與普羅帕酮效果相似(心功能不全者小心)索他洛爾與奎尼丁效果相似，前者可能更好胺碘酮效果較好，但須注意其副作用何時停用抗心律失常藥物問題如房顫原因為可逆者，則可停藥，否則應繼續服藥何時停用抗凝藥物問題尚無相關研究，對有腦卒中高危患者，如無華法林禁忌癥，則應長期服用?藥物預防房顫復發抗心律失常藥物預防房顫復發?101房顫發生栓塞的風險房顫發生早期、一年內、復律后早期發生栓塞危險最高隨年齡增高明顯升高有腦卒中病史者復發危險較高持續時間超過一年且伴器質性心臟病者發生率增高食管超聲心動圖發現左房血栓、左房自發超聲密度增大“煙霧”、左心耳血流慢和左心室功能異常示危險增高栓塞危險與基礎心臟病的存在和性質有關，風濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術后危險較高腦卒中是房顫患者致殘率最高的并發癥?房顫發生栓塞的風險房顫發生早期、一年內、復律后早期發生栓塞危102

抗凝治療是預防栓塞事件有效的治療策略評估每例患者用華法林風險/效益比例

非風濕性房顫的靶點INR是2.0－3.0之間（歐美）有腦梗死高危者，INR可更高3.0－4.0（歐美）日本INR維持在1.5－2.1之間，值得中國人借鑒阿司匹林與劑量明顯有關，325mg/d有明顯抗凝作用對華法林有禁忌或腦卒中危險性低的房顫者用阿司匹林其他的抗凝藥或抗血小板制劑尚在研究討論中預防栓塞性事件的措施?抗凝治療是預防栓塞事件有效的治療策略預防栓塞性事件的措施103長期華法林抗凝治療--腦卒中高危患者非藥物治療措施--左心耳切除術

及封堵術

超聲證實左心房血栓95％發生在心耳內，若左心耳切除術預防腦卒中安全有效，長期華法林治療就可免用預防栓塞性事件的措施?長期華法林抗凝治療--腦卒中高危患者預防栓塞性事件的措施?104心房顫動電轉復的抗凝問題如房顫可能危及生命，在不考慮抗凝情況下立即除顫房顫持續的時間不明或≥48h,需抗凝治療準備：1)傳統選擇華法林3周，INR2-3時轉復；2)TEE/Heparin

無心房血栓即可轉復(INR≥2)復律后繼續抗凝治療4周(復律后幾周內仍有腦卒中的高風險)?心房顫動電轉復的抗凝問題如房顫可能危及生命，在不考慮抗凝情況105外科術后房顫發生率約為25％－35％房顫期間患者所受的影響一般不大，房顫持續時間一般不長術后發生房顫高風險者，可給予抗心律失常藥物，如胺碘酮等；術后發生房顫低風險者給予β阻滯劑冠脈搭橋術后給予索他洛爾明顯降低房顫發生率心臟外科手術后的房顫?外科術后房顫發生率約為25％－35％心臟外科手術后的房顫?106控制心室率/轉復竇律相關臨床研究目前的隨機對照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)?控制心室率/轉復竇律相關臨床研究目前的隨機對照研究?107RACE病例數：522例病例來源：1997-1999年之間住院患者入選標準：有持續性房顫曾接受過電轉復平均隨訪時間：2.3年實驗終點：死于心血管事件、心衰、血栓并發癥、出血或安裝起搏器及嚴重的藥物副作用分組：隨機分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療(1)電轉復后維持竇律組(2)控制心室率組結果：在死亡和心血管事件及出血合并癥方面無明顯區別復律者房顫復發較多，心衰發生率低?RACE病例數：522例?108PIAF評價地爾硫卓控制心室率與維持竇律對生活質量影響結果顯示兩組間癥狀和生活質量均無差異維持竇律組運動耐量提高維持竇律組住院率高于控制心室率組?PIAF評價地爾硫卓控制心室率與維持竇律對生活質量影響?109STAF德國的一項前瞻性、多中心研究病例數：200例平均隨訪時間：19月分組(1)維持竇律組(2)控制心室率組結論兩組生活質量等無差異維持竇律組住院的比例大、時間長(多次轉復和用抗心律失常藥有關)?STAF德國的一項前瞻性、多中心研究?110

AFFIRMClinicalTrial

AFFIRM:ALarge,MulticenterTrialStudyingRateVersusRhythmControl病例數：4060例病例來源：1995-1999年之間加拿大和美國213個中心平均隨訪時間：3.5年病人平均年齡：70歲分組：隨機分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療(1)維持竇律組(2)控制心室率組

ACCAnnualScientificSession2002onMarch18,2002?

AFFIRMClinicalTrial

AFFIRM:111AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrolAFFIRM–InvestigatorsNEnglJMed2002,347:1825-33?AFFIRM(4060pts)AFFIRM–Inve112

AFFIRMClinicalTrial

結果顯示兩組死亡率沒有明顯區別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢(356vs.310)維持竇律組住院率高于控制心室率組生活質量兩組沒有區別考慮到死亡率和住院率及費用，控制心室率組可能更有優勢?

AFFIRMClinicalTrial

結果顯示?113

AFFIRMClinicalTrial

結論心室率控制可被認為是主要的治療，或者短時間竇律不能維持者的次要治療華法林抗凝治療必須持續，即使竇律也應如此本研究是在老年病人中進行的，該結果是否適合年輕人尚不清楚?

AFFIRMClinicalTrial

結論?114AFFIRMClinicalTrial轉復并維持竇律并不優于藥物控制心室率轉復為竇律后，長期復發比例高,致住院機率增加控制心室率應作為治療房顫的首要選擇，轉復竇律的效果不好應盡早放棄口服抗凝藥物對具有卒中危險因素的患者是有益的消融和起搏是控制房顫心室率的另一選擇(藥物失敗)

?AFFIRMClinicalTrial轉復并維持竇律并不115AnalysisofCause-SpecificMortalityinAFFIRMStudy------------------------------------------------------------------------------------------

RateControlRhythmControlModeofDeathn=2027n=2033p------------------------------------------------------------------------------------------Totaldeaths3103560.07Cardiac1301290.95Arrhythmic79770.88Nonarrhythmic43460.75CHForshock,withMI77CHForshock,noMI2627Cardiacsurgery/procedure65Other/unknown47Uncertain860.60Vascular37350.82CNS2828>0.99Ischemicstroke1715CNShemorrhage1113Other97Noncardiovascular1131690.008Pulmonory23390.04Cancer52810.01Other/uncertain38490.24Unclassifiable30230.34-------------------------------------------------------------------------------------------Circulation,2004;109:1973-1980?AnalysisofCause-SpecificMor116AnalysisofCause-SpecificMortalityinAFFIRMStudy結果與分析Cardiacdeaths：129(9%)vs13