154/154第一章各種檢查術第一節(jié)胸腔穿刺術【適應證】1．有胸腔積液者，為明確其積液的性質(zhì)或抽出胸腔積液以便檢查肺部情況。2．通過抽氣、抽液、胸腔減壓治療單側或雙側氣胸、血胸或血氣胸。3．緩解由于大量胸腔積液所致的呼吸困難。4．向胸腔內(nèi)注射抗腫瘤或促進胸膜粘連的藥物。【禁忌證】無明確禁忌證。【操作方法及程序】1．術前預備（1）穿刺點的選擇與定位：若是胸腔抽氣則多選在鎖骨中線第2前肋間，若是抽液則多選在肩胛線、腋后線或腋中線第７、８肋間。若為包裹積液或少量積液穿刺，則要依據(jù)胸透或正側位胸片、超聲定位。（2）胸腔穿刺包、局麻藥物等物品（3）向家屬及患者詳細講明，取得患者配合和家屬理解2．麻醉與體位（1）麻醉：皮膚消毒，鋪單后，用１％～２％利多卡因或普魯卡因，先在穿刺點處做一皮丘，然后將麻藥向胸壁深層浸潤至壁胸膜，待注射器回抽出氣體或液體證實已進入胸腔后拔出麻醉針頭。（2）體位：一般為坐位，如病情較重可取半臥位。3．手術步驟（1）局部麻醉后，應用胸腔穿刺針從皮膚穿刺進入，針頭應沿著肋間隙的下部，下一肋骨的上緣進入胸腔。如此既可幸免損傷肋間血管，又可作為進入胸膜腔的標志，幸免進針過深而傷及肺組織。有經(jīng)驗的醫(yī)師在針頭刺入胸膜腔時能感到落空感，表明針頭已進入胸腔。也可采納帶有一定負壓的注射器，以便更好地顯示針頭是否進入胸膜腔。（2）當術者調(diào)整好針頭位置，能夠順利地抽出氣體或液體后，即由助手用血管鉗在靠近皮膚表面將穿刺針固定，幸免針頭移位。穿刺針通過10cm長的乳膠管與一個30ml或50ml的注射針管連接。待注射針管抽滿時，由助手用另一把血管鉗夾閉乳膠管，取下注射針管排出氣體或液體，如此能夠幸免空氣進入胸腔。然后注射針管再連接上乳膠管接著抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比較方便，操作可由一人完成。【注意事項】1．穿刺過程中應嚴密觀看病人的呼吸及脈搏狀況，關于有緊張心理的個不病人9應事先消除畏懼，穿刺過程中如發(fā)生暈針或暈厥，應立即停止操作，并進行相應的處理。2．穿刺針進入胸腔不宜過深，以免損傷肺組織。一般以針頭進入胸腔0.5～1.0cm為宜。在抽吸過程中，肺的復張牽拉刺激會導致病人咳嗽，應將針頭迅速退到胸壁內(nèi)，待病人咳嗽停止后再進針抽吸。3．每次穿刺原則上是抽盡為宜，但對大量胸腔積液，第一次抽液一般不超過1000ml，以后每次抽液不超過1500ml。若因氣胸或積液使肺長期受壓，抽吸時速度不要過快，以免復張性肺水腫發(fā)生，當病人主訴胸悶難受時則應停止操作。第二節(jié)胸腔閉式引流術【適應證】1、中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸，血胸（中等量以上）。2、氣胸經(jīng)胸膜腔穿刺術抽氣肺不能復張者。3、血胸（中等量以上）、乳糜胸。4、急性膿胸或慢性膿胸胸腔內(nèi)仍有膿液、支氣管胸膜瘺、開胸術后。【禁忌證】1．凝血功能障礙或有出血傾向者。2．肝性胸腔積液，持續(xù)引流可導致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失者。【操作方法及程序】1．術前預備（1）認真了解病史，依照X線胸片、ＣＴ等影像學資料以及超聲檢查協(xié)助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。（2）預備好直徑合適的引流管，單純氣胸可選用口徑較細的引流管；引流液體一般選用外徑約0.8cm透明塑料管或硅膠管。也可選用商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封瓶。（3）張力性氣胸應先穿刺抽氣減壓。（4）向家屬及患者詳細講明，取得患者配合和家屬理解2．麻醉與體位（1）麻醉：1％～2%利多卡因或普魯卡因局部浸潤麻醉，包括皮膚、皮下、肌層以及肋骨骨膜，麻醉至壁層胸膜后，再稍進針并行試驗性穿刺，待抽出液體或氣體后即可確診。（2）體位：半臥位。氣胸引流穿刺點選在第２肋間鎖骨中線；胸腔積液引流穿刺點選在第７～８肋間腋中線附近；局限性積液須依據(jù)Ｂ超和影像學資料定位。3．手術步驟10（1）沿肋間做2～3cm的切口，用２把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁胸膜進入胸腔。現(xiàn)在有明顯的突破感，同時切口中有液體溢出或氣體噴出。（2）用止血鉗撐開、擴大創(chuàng)口，用另一把血管鉗沿長軸夾住引流管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送入胸腔，其側孔應進入胸內(nèi)3-5cm左右。引流管遠端接水封瓶或閉式引流袋，觀看水柱波動是否良好，必要時調(diào)整引流管的位置。（3）縫合皮膚，固定引流管，同時檢查各接口是否牢固，幸免漏氣。（4）也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種，一種為針芯直接插在特制的引流管內(nèi)，用針芯將引流管插入胸腔后，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內(nèi)；另一種為三通金屬套管，穿入胸腔后邊拔針芯邊從套管內(nèi)送入引流管。（5）如須經(jīng)肋床置管引流，切口應定在膿腔底部。沿肋骨做切口長5～7cm，切開胸壁肌肉顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段2～3cm長的肋骨。經(jīng)肋床切開膿腔，吸出膿液，分開粘連，安放一根較粗的閉式引流管。2～3周如膿腔仍未閉合，可將引流管剪斷改為開放引流。【注意事項】常見的并發(fā)癥如下。1、引流不暢或皮下氣腫多由于插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其側孔位于胸壁軟組織中。引流管連接不牢大量漏氣也可造成皮下氣腫。2、出血多由于引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所致。3、胸腔感染長時刻留置引流管、引流不充分或切口處污染均可引起。4、復張性肺水腫關于肺萎陷時刻較長者，排放氣體或液體速度不能過快，交替關閉、開放引流管，可預防縱隔擺動及肺水腫的發(fā)生。5、膈肌、肝臟或肺損傷。第三節(jié)纖維支氣管鏡檢查【適應證】1．有肺部和呼吸道癥狀，如慢性咳嗽或在慢性咳嗽基礎上咳嗽加重，咯血或痰中帶血以及哮喘或喘鳴等，需要明確緣故及病變位置。2．影像學資料顯示肺部異常陰影，如肺炎癥、肺不張、肺門增大和肺門或肺內(nèi)塊影等，為發(fā)覺病變和確定病變性質(zhì)。3．術前檢查及定位。氣管、支氣管腫瘤或中心型肺癌，為了明確病變位置，以判定能否手術切除和切除范圍。4．痰脫落細胞查到癌細胞，而胸部影像學資料陰性，為了查找病灶，進一步明確診斷，或通過激光血卟啉的方法，早期發(fā)覺肺癌。115．放療、化療及手術療效觀看以及檢查有無復發(fā)、肉芽增生或狹窄等。6．經(jīng)氣管、支氣管針吸活檢，可對支氣管鏡不能到達的肺內(nèi)病灶或隆嵴下及肺門處的病灶進行鏡下針吸活檢。7．緣故不明的聲帶麻痹。8．上段或中段食管癌，為明確是否侵犯氣管支氣管。9．胸部手術后分泌物潴留所致的肺不張，通過床旁支氣管鏡及時抽吸，以使肺復張。10．摘除支氣管堵塞病變，如小的良性腫瘤、肉芽組織。11．支氣管胸膜瘺者，通過支氣管鏡檢查發(fā)覺瘺口并向瘺口處注入黏堵劑如纖維蛋白膠。12．氣管支氣管內(nèi)的激光治療或近距離放射治療。13．協(xié)助氣管內(nèi)插管和氣管插管的定位，尤其是雙腔管插管。14．支氣管肺泡灌洗，可用于肺癌、間質(zhì)性肺疾病或免疫缺陷病的診斷，同時可用于肺炎、哮喘、慢性支氣管炎或肺化膿癥的治療。【禁忌證】有下述情況應嚴格掌握。1．上呼吸道急性炎癥期，咳嗽較嚴峻或有高熱時。2．心肺功能嚴峻減退者。3．大咯血者，應在咯血停止后進行檢查，有出血傾向者要倍加慎重。4．支氣管哮喘發(fā)作期。5．氣管狹窄者，不宜做狹窄遠端的檢查。【操作方法及程序】1．術前預備病人術前禁食4～6h。2．麻醉與體位（1）體位：多采納臥位，也可采納坐位，專門情況下可取半臥位。（2）支氣管鏡插入路徑有二，即經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔。兩者各有優(yōu)缺點，可依照操作者個人的適應自行選擇。（3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。①鼻腔麻醉（經(jīng)鼻腔入路時），選擇較寬側鼻腔，用１％麻黃堿噴鼻２～３次，然后用１％丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔與下鼻甲之間，緩慢推入到鼻咽后壁，２～３min后更換1次。②咽喉部麻醉，１％丁卡因噴霧３次，每次間隔３～４min，咽喉部噴霧時，讓病人做深吸氣動作，并發(fā)“咿”的聲音。③聲門及氣管麻醉，有兩種，一種為氣管內(nèi)滴入法，在咽喉部麻醉后，插入支氣管鏡到聲門部，然后通過支氣管鏡注入0.5％～1%丁卡因2ml或1%利多卡因4ml；另一種為環(huán)甲膜穿刺麻醉，即用注射器在環(huán)甲膜處刺入氣管，注入0.5％～1%丁12卡因2ml，注藥后囑病人咳嗽，此法簡單、確實，麻醉效果可靠。3．手術步驟（1）病人平臥，操作者站在病人頭端，左手握鏡體的操縱部，拇指操縱調(diào)節(jié)鈕。右手將鏡體送入鼻腔到達喉部或經(jīng)牙墊孔道由口腔送入，沿咽后壁到達喉部。（2）一般進鏡15cm左右，可見到會厭。若見不到會厭，切勿盲目往前插入，否則易誤插到食管內(nèi)。將鏡子從會厭軟骨的下方緩緩插入，即可看到聲門，現(xiàn)在囑病人平靜呼吸，趁聲門張開時將鏡端從聲門后部迅速插入氣管。（3）鏡頭進入氣管后可追加少量麻藥，然后將鏡體遠端調(diào)至自然位，視野對準管腔，自上而下檢查氣管的形態(tài)、黏膜色澤、活動度、隆嵴是否尖銳等。（4）檢查支氣管時應按順序進行，一般先右側后左側，先上葉后中葉、下葉。如已知病變部位則先健側，后患側，最后再重點檢查患病部位。如若患者體弱，可只重點檢查患側。（5）應記錄病變的位置、形態(tài)、大小、是否易出血，距離肺葉開口或隆嵴的距離。應依照臨床診斷決定是否進行鉗取病變組織活檢。鉗取組織時力爭在同一部位反復鉗取２～３塊。如病變表面有假膜、血痂、壞死組織及分泌物，應先將其吸除或鉗取開后再向深層咬取組織。如病變無法鉗取，則用細胞刷進行刷洗涂片，送病理檢查。（6）活檢后應緊密觀看片刻。如有出血致視野不清晰，可用鹽水沖洗。若無繼續(xù)出血或出血不多則可退出支氣管鏡。若出血較多或持續(xù)不止，可局部注入麻黃堿1～2ml，一般均可止住。4．并發(fā)癥一般來講纖維支氣管鏡檢查是比較安全的，但技術操作不當也會引起如下并發(fā)癥：（1）喉、氣管、支氣管痙攣：多是麻醉不充分，聲門松弛不夠，鏡體強行通過所致。出現(xiàn)痙攣應立即停止檢查，并吸氧，待緩解后再酌情決定是否接著進行檢查。（2）出血：是最常見的并發(fā)癥。一般出血量不大，可自行停止，間或有大出血，甚至引起窒息而危及生命。檢查前要了解病人是否有凝血功能障礙，活檢時要盡量避開血管。（3）心律失常、心搏驟停：心律失常多發(fā)生于原有心臟病的病人，是支氣管鏡插入時的刺激引起迷走神經(jīng)反射和缺氧所致。如麻醉不完全，刺激強烈可引起反射性心搏驟停，現(xiàn)在應立即進行復蘇搶救。【注意事項】1．檢查后應觀看0.5h，無不良反應方可讓病人離去，最好有家屬陪伴。2．檢查后２h內(nèi)禁食水，以免發(fā)生誤吸。3．檢查后一般會有短時刻的痰中帶血，不須處理。若出血量較多，應給予止血13藥物，并依照情況給予其他處理。第四節(jié)縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查術是一種用于上縱隔探查和活檢的手術技術，迄今為止仍是縱隔腫物、淋巴結和縱隔感染等疾病診斷和治療以及肺癌病理分期最重要的檢查方法之一。【適應證】1．肺癌術前縱隔淋巴結病理分期。2．緣故不明的縱隔腫大淋巴結或腫物的診斷。【禁忌證】1．絕對禁忌證①嚴峻的貧血或凝血功能障礙；②主動脈瘤；③心肺功能不全。2．相對禁忌證①上腔靜脈梗阻；②嚴峻氣管偏位；③血管畸形；④伴有嚴峻頸椎病或胸廓畸形者;⑤縱隔纖維化。【操作方法及程序】1．麻醉與體位(1)麻醉：局麻和全身麻醉均可，兩者各有優(yōu)缺點，多為全麻。局麻：用0.5%～1%的普魯卡因20～30ml浸潤縱隔。檢查過程中病人頭部覆蓋消毒巾，若通氣受到阻礙，可用麻醉科的鋼絲面罩護蓋口鼻部，并在鼻旁置輸氧管。檢查過程中應有麻醉師在場，有心血管疾患或一般情況差者，應行心電監(jiān)護，并預備好氣管插管等急救措施。全身麻醉：單腔氣管插管全身麻醉可使檢查安全性提高，減少了因檢查所致的痛苦，病人放松后便于縱隔鏡檢查的操作，假如發(fā)生氣胸等并發(fā)癥時也便于處理。(2)體位：病人仰臥，肩部墊高，頭部后仰，使頸部完全伸展，以便有助于將氣管向上牽拉。一般成人在頸部仰伸位時，氣管隆嵴上提，距離胸骨切跡僅5～6cm。手術野皮膚消毒范圍為上至下頜骨下緣，下至臍部平面，側面到兩側肩關節(jié)及腋前線。術者先站在病人左側，以便右手示指分離和探查，待放入縱隔鏡時，術者則應位于病人頭部正上方。2．手術步驟（1）切口及縱隔分離：切口位于胸骨切跡上方1～2cm水平，做3～4cm頸部橫切口。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺層，沿中線逐層分離，分開頸前肌群直達氣管前筋膜。如遇到甲狀腺下靜脈血管出血，可予結扎切斷之。顯露并打開氣管前筋膜，氣管和氣管前筋膜之間為一疏松的氣管前間隙，用示指在此間隙內(nèi)向下分離出血較少，且容易分離。要將氣管前和氣管兩側充分地鈍性分離，至接近隆嵴處，有時示指可捫及氣管的分叉。先用手指探查，無名動脈就在胸骨柄的后方，可明確捫及其搏動，再向下可捫及主動脈弓上緣，如觸到腫大的淋巴結或腫物，14先辨明其部位，注意與大血管的關系，也可用手指將淋巴結做鈍性分離。（2）縱隔鏡下探查及活檢：將縱隔鏡小心插入已分離出的縱隔潛在通道，將鏡管沿著氣管前壁向下送入，縱隔鏡不要插入未經(jīng)手指分離和探查過的區(qū)域。現(xiàn)在可用金屬吸引器頭來分離手指不能達到或不能分開的部位，緊貼氣管表面分離直到隆嵴水平。待找到須活檢的淋巴結或腫物后，用吸引器頭或小紗球鈍性分離淋巴結與周圍的粘連，一般不需要將淋巴結完全分開、整個切除，通常顯露出1/3～2/3的淋巴結后就可對其進行活檢。（3）活檢及止血：在活檢之前應常規(guī)先用長針對要取材的部位進行穿刺，待除外血管后再行鉗夾活檢。如淋巴結較小或較硬，則用小號的活檢鉗夾取，如怕取材不夠可重復鉗取。如腫塊較大，分離得足夠充分，且組織較脆，亦可用海綿鉗抓取活檢。一般縱隔鏡下直視到的淋巴結，其取材活檢的準確率可達到100％。標準經(jīng)頸縱隔鏡可活檢到的縱隔淋巴結為2R、2L、4R、4L及7組前區(qū)的淋巴結。關于分離或活檢時的小血管出血，可用電凝吸引器電凝止血，或用銀夾止血。對于創(chuàng)面的滲血可用止血紗布或明膠海綿填塞止血。（4）縫合：待探查活檢完畢，觀看到無明顯的出血，就可拔除縱隔鏡管。對創(chuàng)面及切口用生理鹽水適量沖洗，一般不安放縱隔引流管，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。為了幸免切口及縱隔感染，可預防性使用2～3d抗生素。【注意事項】縱隔鏡檢查并發(fā)癥專門少，但仍存在發(fā)生嚴峻并發(fā)癥的可能。1．大出血在鏡檢時易發(fā)生大出血的部位是右側氣管支氣管夾角處，此處有奇靜脈和右肺上葉動脈的分支。奇靜脈易被誤認為炭末沉著的淋巴結而予以活檢，活檢前用長針試穿能夠防止該并發(fā)癥的發(fā)生。該部位的淋巴結常與肺動脈關系緊密，因此若活檢過深或過度牽拉也會導致誤傷。2．食管損傷3．氣管、支氣管的損傷4．喉返神經(jīng)損傷，患者出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳等癥狀5．氣胸：常為檢查中穿刺不慎扎破臟層胸膜所致6．縱隔及切口感染（王云喜張競陳壯力）15第二章胸壁手術第一節(jié)先天性胸壁畸形矯正術一、漏斗胸矯正術【適應證】1．診斷明確漏斗胸。2．有較重的呼吸循環(huán)癥狀，易發(fā)生疲勞倦怠，阻礙患兒發(fā)育者，為手術的絕對適應證。3．有輕度呼吸循環(huán)癥狀，但胸廓變形較重，精神負擔較大者。4．因美容需求要求矯形者。5．漏斗胸指數(shù)F2I＞0.21，胸脊間距5～7cm者。6．手術時期以3歲以上為宜，最好在6～8歲。非肋軟骨切斷、切除的胸肋高看術，限于12歲以下兒童。【禁忌證】無明確的禁忌證。【操作方法及程序】1．術前預備（1）術前有呼吸道感染者，應給予抗生素治療，待感染操縱并穩(wěn)定1周后再手術。（2）心臟聽診有雜音者應做超聲心動圖檢查，以確定是因心臟受胸骨壓迫所致依舊合并有先天性心臟病。（3）重癥患者應做肺功能檢查，作為評定肺功能改善指標。（4）術前1天應用抗生素。2．麻醉與體位（1）氣管插管靜脈復合全身麻醉。（2）仰臥位。3．手術步驟（1）切口：胸骨正中或乳房下橫切口。（2）游離胸肌：切開皮膚、皮下組織、肌層，向兩側游離胸肌，顯露凹陷的胸骨及肋軟骨（或肋骨）。（3）矯正畸形：游離骨膜，在骨膜下切斷肋軟骨，并游離劍突、胸骨及肋軟骨。以胸骨翻轉法在第2肋水平橫斷胸骨，愛護胸廓內(nèi)動靜脈。胸骨翻轉后，依照畸形狀況修剪胸骨、肋軟骨，并縫合固定。以胸骨高看法在胸骨凹陷上方進行楔形截骨后縫合，克氏針橫穿胸骨，其兩端分不固定在兩側肋骨的高點處，在肋軟骨骨膜下修剪，縫合固定。也可用非肋軟骨切斷、切除的胸肋高看法，僅在胸廓兩側腋前、中線間第4肋間水平，經(jīng)胸骨后引導穿過一個特制支撐桿，支撐胸廓矯16形中意后固定。（4）放置引流，依層縫合切口：胸骨后、皮下分不放置引流；縫合肋軟骨骨膜及切口各層，肌層要覆蓋肋軟骨修剪固定部位。如術式為胸骨翻轉法，術畢用胸壁外固定架牽引固定4～6周。【注意事項】1．漏斗胸合并有先天性心臟畸形，可考慮同時或分期矯正。2．術中注意要點。（1）術中游離胸膜時操作要輕柔，盡量幸免胸膜破裂及肋間血管損傷。（2）胸骨翻轉法游離胸廓內(nèi)動靜脈時，其分支要結扎，勿用電凝，以免損傷血管內(nèi)膜；游離長度要夠，以免翻轉時過分牽拉導致?lián)p傷或斷裂。（3）手術操作要嚴格保證無菌操作，防止感染導致矯形失敗。（4）行胸骨高看法時胸骨支撐桿要縫合固定在骨膜、肌肉上，幸免松脫。3．術后處理。（1）胸肌游離的范圍內(nèi)放置棉墊適當加壓包扎。（2）胸骨后引流管24h后可拔除。皮下引流條可放置3d，每天更換敷料，擠壓皮下，防止皮下積液。（3）適當給予止痛藥，使病人能有效咳嗽、咳痰，防止肺部并發(fā)癥。（4）術后平臥1周以免使胸骨切斷處或楔形截骨處向內(nèi)凹陷及支撐條移位。術后30d可正常活動，術后2～3年可拆除金屬支撐條。二、雞胸矯正術【適應證】與漏斗胸差不多相同，畸形顯著者均可考慮做矯形手術。因癥狀較輕，手術年齡可較漏斗胸推遲。【禁忌證】無明確的禁忌證。【操作方法及程序】要緊有胸骨翻轉法和胸骨沉降法2種。1．術前預備（1）術前全面檢查心、肺功能，因雞胸患者能夠合并支氣管喘息癥或先天性心臟畸形。（2）其他參見漏斗胸。2．麻醉與體位（1）氣管內(nèi)插管靜脈復合全身麻醉。（2）仰臥位。3．手術步驟17（1）切口：采納胸骨正中切口或雙側乳房下橫切口。（2）游離皮下組織及胸肌：范圍與漏斗胸相同。（3）胸部畸形矯正：胸骨翻轉法與漏斗胸差不多相同，胸骨適當削平。胸骨沉降法與漏斗胸的胸骨高看法差不多相同。在骨膜下游離肋軟骨，依照胸骨畸形的狀況做胸骨楔狀截骨。一般在胸骨最突出的位置，于肋間平行胸骨前板或后板橫行楔狀截骨；胸骨旋轉做胸骨偏置楔狀截骨。肋軟骨依照情況切除固定。（4）放置引流，依層縫合切口：胸骨后、皮下分不放置引流；縫合切口各層，肌層要覆蓋肋軟骨修剪固定部位。【注意事項】1．術中注意要點（1）肋軟骨的切除要適當。雞胸的肋骨及肋軟骨過長情況與漏斗胸不同，其上部肋骨及肋軟骨長，下部肋骨及肋軟骨比較短，在切除過長的肋軟骨時應注意這一特點。（2）行胸骨沉降法時應注意胸骨后與心臟之間有無肺組織存在，假如沒有肺組織，有發(fā)生胸骨直接壓迫心臟的可能，不宜采納胸骨沉降法。（3）在生長發(fā)育期的兒童，非對稱性雞胸患兒做了單側肋軟骨切除矯形后，未切除側肋軟骨的不平衡作用，使胸骨向未受累的一側傾斜，最終可致畸形較術前更嚴峻。為幸免此種情況，術中應考慮同時切斷對側相對應的肋軟骨。2．術后處理同漏斗胸。第二節(jié)胸廓出口綜合征手術胸廓出口綜合征患者首先應同意正規(guī)的物理治療，包括頸部運動鍛煉、伸展斜角肌、加強肩帶肌的力量、糾正不良姿勢等。經(jīng)保守治療大多數(shù)患者的癥狀可緩解或治愈。大約10％患者無效而采納外科治療。常用的手術方法有前斜角肌切斷術和第1肋切除術。大多患者多采納兩者聯(lián)合切除，如有頸肋，一并切除。一、前斜角肌切斷術【適應證】1前斜角肌異常肥大、攣縮或其他病變壓迫臂叢神經(jīng)者。2經(jīng)檢查確定臂叢和（或）鎖骨下血管受壓迫是前斜角肌異常所致者。3臂叢或鎖骨下血管受壓迫癥狀重，經(jīng)非手術治療無效者。【禁忌證】無絕對手術禁忌證。【操作方法及程序】1．術前預備除常規(guī)手術須進行血常規(guī)、生化、心電圖檢查外，術前1d應預防性使用抗生素。2．麻醉與體位18（1）局麻或全身麻醉。（2）取仰臥位，術側肩墊高30°，頭偏向健側。3．步驟（1）切口：在鎖骨上1.5cm處做與鎖骨平行的橫切口。（2）顯露前斜角肌：切斷頸闊肌，顯露鎖骨上神經(jīng)和頸外靜脈，將其牽開或切斷；暴露胸鎖乳突肌，臨時切斷并向內(nèi)側牽開，鈍性分離前斜角肌前方的脂肪組織，并結扎切斷頸橫動脈，顯露出前斜角肌肌腱。（3）切斷前斜角肌：前斜角肌前方有膈神經(jīng)，予以牽開。前斜角肌的外側是鎖骨下動脈，可觸及，分開前斜角肌與動脈之間的間隙，將前斜角肌切斷并切除病變部分。（4）縫合肌層及皮膚：肌層下安置橡皮引流條。【注意事項】1．術中注意要點（1）前斜角肌肌腱部分要完全切除。（2）術中認真辨認解剖結構，幸免損傷膈神經(jīng)和鎖骨下血管。2．術后處理（1）術后第2天注意傷口引流，可拔除引流條。（2）術后早期注意患肢功能鍛煉。二、頸肋切除術【適應證】術前檢查證實異常的頸肋是要緊壓迫緣故。【禁忌證】無絕對手術禁忌證。【操作方法及程序】1．術前預備同前斜角肌切斷術。2．麻醉與體位同前斜角肌切斷術。3．手術步驟（1）在鎖骨上1.5cm處做與鎖骨平行的橫切口。（2）顯露頸肋并切除。手術操作與前斜角肌切斷術差不多相同。胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌亦可不切斷，向內(nèi)側牽拉，切斷前斜角肌后，將臂叢神經(jīng)及鎖骨下動脈向下牽開，顯露出頸肋及其纖維索帶，切斷索帶，自頸肋前端沿肋骨向后剝離，連同骨膜將頸肋整段切除。（3）縫合肌層皮膚，放置引流條。【注意事項】1．術中注意要點（1）完全切除頸肋骨膜，以防再生骨再致壓迫癥狀。19（2）其余同前斜角肌切斷術。2．術后處理同前斜角肌切斷術。三、經(jīng)腋下切口第1肋骨切除術【適應證】檢查證實第1肋骨是導致本癥的重要緣故。【禁忌證】無絕對手術禁忌證。【操作方法及程序】1．術前預備同前斜角肌切斷術。2．麻醉與體位（1）麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。（2）體位：取健側臥位，患側上肢的前臂牽拉外展90°。3．手術步驟（1）在腋下沿腋毛下緣，背闊肌和胸大肌之間做一橫切口，長10cm。（2）顯露第1肋骨。切開皮膚、皮下組織，將縱行的胸外側動靜脈切斷、結扎，不切斷肌肉，分離肌間隙的疏松結締組織直至胸外筋膜。沿胸外筋膜向上分離直到第1肋，幸免損傷胸壁到皮下組織的肋間肌皮神經(jīng)。（3）第1肋骨游離切除。將第1肋骨的前緣游離開，向下推開胸膜，剝離出肋骨的下面，然后用手指引導，緊貼肋骨剝離肋骨骨膜，認真剝離前斜角肌肌腱附著于第1肋骨結節(jié)處，骨膜起子保持在骨膜下，將第1肋骨剝離后，在第1肋骨中部將其切斷，用庫克鉗牽拉第1肋前段，與鎖骨下靜脈分離，切斷肋鎖韌帶和第1肋骨胸骨附著處；第1肋骨的后部用庫克鉗夾住，沿肋骨床向后解剖，分離鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)，用骨膜起子剝離開中斜角肌附著于第1肋骨處。肋骨骨膜盡量切除，或切成段。（4）放置乳膠引流管，完全止血，依層縫合切口。【注意事項】1．術中注意要點（1）注意第1肋骨呈扁平、水平位的解剖特點并認真辨認，以防誤將第2肋當作第1肋切除。（2）第1肋骨前部有鎖骨下靜脈，通過前斜角肌肌腱附著點旁，后面有鎖骨下動脈，其后端及第1胸椎橫突前有臂叢神經(jīng)。應認真辨認神經(jīng)血管束與第1肋骨的解剖關系，輕柔解剖，術中一定保持在骨膜下進行剝離，幸免損傷鎖骨下動、靜脈。（3）用骨膜起子剝離開中斜角肌第1肋骨附著處，幸免損傷胸長神經(jīng)。（4）顯露胸肋關節(jié)，咬除肋骨頸、頭部時，幸免損傷胸1和頸8神經(jīng)根。（5）盡量切除肋骨骨膜，或切成段，防止形成骨痂或“新生”肋骨。20（6）術畢完全止血，充分引流，防止瘢痕形成過重，致神經(jīng)束粘連復發(fā)。2．術后處理（1）引流管接負壓吸引，保持引流通暢。（2）注意術側上肢早期功能鍛煉。第三節(jié)胸壁腫瘤切除，胸壁重建【適應證】1．胸壁原發(fā)良、惡性腫瘤均應擇期手術切除。2．某些胸壁惡性腫瘤，如Ewing肉瘤、惡性淋巴瘤等對放、化療較敏感，術前應輔助放療或化療，再手術。3．胸壁轉移瘤出現(xiàn)壞死、潰瘍，或為緩解疼痛癥狀、改善生活質(zhì)量可考慮手術治療。【禁忌證】1．胸壁轉移瘤范圍廣。2．原發(fā)腫瘤未能操縱。【操作方法及程序】1術前預備（1）常規(guī)呼吸功能、心血管功能檢查。（2）大塊胸壁切除后，易造成呼吸困難及肺部感染。對呼吸道有感染者，術前應積極操縱，穩(wěn)定1周后再手術。（3）腫瘤局部有炎癥或感染時，術前應給予抗生素治療。（4）胸壁惡性腫瘤術前依照病理類型給予輔助放療或化療。（5）預行胸壁大塊切除前必須做好重建胸壁的自體組織的利用設計或異體材料的預備。2．麻醉與體位（1）麻醉：依照腫瘤的大小、切除范圍，采納局麻或全身麻醉。（2）體位：依照腫瘤的部位采納仰臥位或側臥位。3．手術步驟（1）切口：依照腫瘤的范圍確定切口。當腫瘤未侵及淺層肌肉和皮膚時，可沿瘤體的長徑做切口。若腫瘤已累及皮膚，應沿瘤體的長徑做梭形切口，切緣距腫瘤3cm以上，連同受累的皮膚、肌層與腫瘤一并切除。如為胸骨腫瘤，則采納沿胸骨縱行切口。（2）顯露腫瘤：良性腫瘤肌層未受侵犯時，將正常的肌層向兩側游離，顯露出腫瘤。惡性腫瘤要將受累的肌層一并切除，切除腫瘤的范圍要大，包括瘤體上下的正常肋骨。（3）切除腫瘤：多數(shù)良性腫瘤僅切除腫瘤組織或腫瘤侵犯的肋骨即可。惡性腫21瘤在腫瘤旁正常的肋間切開，伸入手指，從胸腔內(nèi)探查腫瘤的范圍，連同病變上下各一根肋骨、壁層胸膜、肋間組織及該區(qū)域引流淋巴結整塊切除，兩端切斷處應距腫瘤4cm以上。如病變已侵及肺表面，可做適當?shù)姆尾糠智谐＃?）胸骨腫瘤切除：胸骨部分切除時，應游離未受累的胸肌至肋軟骨與肋骨交界處。胸骨完全切除時，須顯露上至胸鎖關節(jié)，下達肋弓后，切除胸骨。術中避免損傷胸膜。（5）胸壁缺損的修復與重建：胸壁缺損小，依層縫合切口。胸壁缺損較大時，須做胸壁重建，包括胸壁軟組織重建和骨性重建。胸壁骨性重建可用自體肋骨、組織工程骨或人工材料，如Marlex網(wǎng)、金屬等，維持胸壁的連續(xù)性、穩(wěn)定性。胸壁軟組織重建可用胸壁的肌肉和組織，或轉移性帶蒂肌瓣、帶蒂肌皮瓣，覆蓋在重建的骨性胸壁，恢復胸壁的密閉性、完整性。依照需要放置切口、胸腔引流管。【注意事項】1術中注意要點（1）要完整、充分切除胸壁惡性腫瘤，以提高外科治療效果。（2）用Goretex或Marlex網(wǎng)等作為胸壁缺損支持材料，應保持在最大張力下與缺損邊緣組織縫合。（3）胸壁缺損須用帶蒂肌瓣或肌皮瓣修復時，應充分考慮胸壁有否放療性損傷或其他損傷胸壁軟組織血供因素，以保證所轉移肌瓣有足夠的血供。2術后處理（1）大塊胸壁缺損或胸骨全切重建后，如發(fā)生反常呼吸，阻礙呼吸功能，可用呼吸機支持呼吸1～5d，待胸壁穩(wěn)定后，再拔除氣管插管。（2）手術完畢后要適當加壓包扎，松緊應適度。（3）術后有效引流胸腔和胸壁組織間液體，防止?jié)B液多，阻礙胸壁重建處的愈合或?qū)е虑锌诟腥尽＃?）術后應用抗生素，充分止痛，積極輔助排痰，減少呼吸道并發(fā)癥。第四節(jié)胸壁結核病灶清除術【適應證】1．胸壁結核性膿腫或結核性慢性竇道診斷明確者。2．患者病情已較穩(wěn)定，肺及其他器官無活動性結核性病變者。【禁忌證】1病情尚不穩(wěn)定，其他部位有活動性結核病灶者，暫不行手術治療。2局部有急性混合感染者。【操作方法及程序】1術前預備22（1）改善全身營養(yǎng)狀況。（2）依照病人情況，術前抗結核治療2～4周。2麻醉與體位（1）麻醉：氣管內(nèi)插管，靜脈復合麻醉。（2）依照病變的部位取仰臥位或側臥位。3手術步驟（1）切口：如皮膚及淺層肌肉未被病灶侵犯，沿膿腫的長軸切開。如皮膚已受累或已有瘺孔存在，則應以病灶的長軸做梭形切開，切除有病變的皮膚及竇道口。（2）清除淺層膿腫：皮膚切開后，將皮膚及肌層向兩側游離，盡量不要切入膿腔，如膿腫已破，則清除膿液及干酪樣物。（3）探尋竇道及深部膿腫：用探針或彎血管鉗探尋竇道及肋骨下面的膿腔，竇道的走行不一定呈直線，有時較細，須細心查找才能發(fā)覺。（4）清除竇道及深層膿腔：切除竇道及覆蓋于深層膿腫上面的組織，包括肋骨、肋間肌等，使膿腔完全放開，完全刮除肉芽組織及切除全部膿腔壁。局部用溫鹽水沖洗。可游離附近肌瓣，填充在膿腔內(nèi)。（5）縫合切口：必要時安置橡皮引流條，肌瓣下放入鏈霉素粉，縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎。【注意事項】1術中注意要點（1）術中必須認真查找竇道，完全清除病灶，掀開所有蓋在病灶上的組織，使膿腔呈碟形。（2）手術部位做加壓包扎，使軟組織緊貼膿腔底，以利愈合。如胸壁軟組織不能直接壓附于膿腔底，可在鄰近切取帶蒂肌瓣填充，消滅殘腔。2術后處理（1）全身接著用抗生素2周，抗結核藥物應用半年至1年。（2）適時拔除切口引流條。持續(xù)加壓包扎2周。第五節(jié)胸膜剝脫術【適應證】1．慢性膿胸，肺內(nèi)無活動性病灶，肺內(nèi)無空洞，無廣泛的肺纖維性變，剝除臟層纖維板后，可能肺組織能擴張者。2．慢性膿胸，無結核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴張和支氣管胸膜瘺者。3．機化性和凝固性血胸患者。4．特發(fā)性胸膜纖維化患者。【禁忌證】1．有急性感染灶存在。232．患者軀體虛弱，全身情況差，不能耐受手術創(chuàng)傷。【操作方法及程序】1．術前預備術前應做痰液和胸液檢查，以發(fā)覺致病菌和惡性腫瘤細胞。痰液中應無抗酸桿菌，痰和胸液中應無惡性腫瘤細胞。行胸部平片檢查，肺內(nèi)應無活動性結核病灶。斷層胸片、CT掃描或MRI檢查可顯示患側有無空洞及其他肺內(nèi)病變。纖維支氣管鏡檢查對排除支氣管內(nèi)病變十分重要。結核性膿胸術前應行抗結核治療２～４周以上，至血沉接近正常。術前應依照病情輸血、輸血漿、加強營養(yǎng)。糾正貧血、凝血機制障礙和水電解質(zhì)失衡。全身和局部有效地用抗生素操縱感染，沖洗膿腔。假如術前可能術中失血多，術前應多備血。2．麻醉與體位（1）麻醉。氣管內(nèi)插管，靜脈復合麻醉。（2）側臥位，常用后外側切口。3．手術步驟（1）依照膿胸部位和范圍確定切口部位，一般經(jīng)第５或第６肋骨床入胸，上下兼顧，便于胸頂和后肋膈角同時解剖分離。（2）切除肋骨，切開骨膜，進入胸膜外層。用彎剪刀或手指做鈍性分離。胸膜外剝離至能插入肋骨牽開器為止。增厚的壁胸膜表面常有肋骨壓跡。在剝下的胸膜表面如有肌肉纖維，應及時糾正剝離界面，以防損傷胸膜外的血管、神經(jīng)，特不是后面的奇靜脈、胸導管和食管，上面的鎖骨下動靜脈和縱隔面上的膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)和上腔靜脈等重要結構。（3）切口周圍的壁胸膜剝離后，用熱鹽水紗布墊填塞，壓迫數(shù)分鐘后取出紗布墊，電凝止血。在胸膜剝離過程中常會遇到一個增厚的嵴狀突起，這是正常胸膜與異常胸膜會合處的標志，即膿腔的邊緣。超過此嵴之后，要注意查找正常胸膜，終止剝離。（4）右側向后剝到奇靜脈，左側向后剝到主動脈弓之后，應改從前面解剖分離。看到上腔靜脈及膈神經(jīng)后，改為向上剝離，最后解剖肺門。在解剖分離過程中應注意愛護膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)。（5）假如胸膜頂粘連十分緊密，能夠在奇靜脈或主動脈弓水平，從縱隔胸膜面上用手指或“花生米”打一個隧道，然后擴大隧道。（6）分離胸頂粘連最好用雙手鈍性分離，方法是將一只手放在肺的縱隔面上，另一只手放在對側胸壁上，互相捏擠移動，完成胸頂剝離。分離動作應輕柔，應在直視下進行銳性解剖，不能盲目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動靜脈。（7）脊柱旁溝和后肋膈角常常粘連緊密，解剖分離困難。分離下葉粘連時應從前面心包開始，注意愛護膈神經(jīng)。解剖到心膈角后，應找準界面，在直視下銳性解剖膈肌上的粘連。分離緊密粘連時可能會誤傷膈肌，要注意及時糾正解剖界面，發(fā)覺膈肌破損及時修補。術者站在患者前面（第一助手的位置），便于分離膈肌24和后肋膈角壁層胸膜，剝離到第9后肋水平即應停止解剖，使部分纖維層留在胸壁和后肋膈角上，以愛護后面的膈肌附著點。在右胸手術時，解剖后縱隔應注意愛護食管和胸導管。（8）肺表面臟胸膜的分離更應耐心、認真。首先用組織鉗將纖維層提起，然后在較正常的部分找準界面，用小刀、‘“花生米”、剪刀和電刀剝離臟層纖維板，剝離面與肺表面平行。在剝離過程中，如破入膿腔則應吸凈膿液，消毒膿腔后繼續(xù)進行剝離。原發(fā)病灶附近粘連較緊密，甚至臟胸膜與肺內(nèi)病變纖維瘢痕化融為一體而無法剝離，能夠在肺表面和膈肌上面留下無法剝除的纖維“孤島”。經(jīng)“蠶食”切除后，肺表面的“孤島”可做“井”形切開，切開深度為到達臟胸膜表面，以利于肺膨脹。剝離時如有小的出血點可用熱敷和電凝止血。如撕裂小肺泡漏氣，用熱鹽水紗墊壓迫，待剝除整個纖維層后，仍有漏氣的裂口應用小圓針細絲線仔細縫合。最后分開葉間裂中的粘連。（9）手術結束前，應給予正壓通氣，使肺膨脹，檢查并縫扎細支氣管漏氣部位，電凝止血，用1:5000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或1:2000氯己定（洗必泰）溶液或稀釋的過氧化氫溶液沖洗胸腔，最后用溫鹽水沖洗胸腔2次，胸腔置閉式引流管及沖洗管，必要時負壓吸引。（10）關于病程長、粘連重、膿腔大、鈣化嚴峻以及壁胸膜纖維板過于肥厚者，手術直接切開膿腔，吸凈并清除膿液及纖維素，刮除肉芽組織，用碘酊乙醇消毒膿腔后，在暴露最好的部位用小尖刀將附著在肺上的纖維層做“十”字切開，一直切到臟胸膜，用組織鉗夾住切緣，沿分界線做鈍性及銳性剝離，有膿腔壁反折處將臟層和壁層纖維板離斷，剝除整個臟胸膜纖維層，而在壁層纖維板則刮除其表面不健康的水腫肉芽及鈣化組織，使纖維板露出灰白色并有微量滲血的層面。如壁層纖維板阻礙膈肌活動，則沿膈肌的邊緣切開纖維板并完全分離其粘連，使膈肌恢復正常運動。（11）假如手術中發(fā)覺膿腔下的肺組織有嚴峻的破壞和病變，在患者心肺功能允許的情況下，胸膜剝脫術的同時可做肺葉切除術或全胸膜肺切除術。如術中發(fā)覺肺上葉有空洞，下葉正常，能夠切除上葉，將壁層和下葉表面增厚的胸膜纖維板剝除，使下葉完全擴張。假如下葉充分擴張后仍留有殘腔，可切除第1～5肋，做小型胸廓成形術閉合殘腔。【注意事項】1．術后處理（1）依照細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結果，選用敏感抗生素，結核性膿胸應給予抗結核治療3～6個月。（2）鼓舞患者早期下床活動，用力咳嗽和深呼吸，特不是做以吸氣為主的呼吸運動，促進肺膨脹，使肺盡早填滿胸腔。（3）當胸腔閉式引流瓶中停止漏氣和滲液時，先拔去下面的引流管，上管夾閉2524h不漏氣之后再拔。2．要緊并發(fā)癥（1）出血：關胸前止血不完全或患者血壓偏低，關胸后血壓升高；胸腔沖洗，將電凝止血時形成的焦痂沖洗脫落以及有凝血機制障礙者均可引起出血。假如手術后每小時胸腔引流出的血性液體達200ml，應立即分析出血緣故，采取止血措施。有凝血機制障礙者，應先靜脈輸入新奇血、纖維蛋白原，給予10％葡萄糖酸鈣、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。懷疑關胸前止血不完全，經(jīng)非手術治療無效，出血不止，攝胸片發(fā)覺胸內(nèi)有大凝血塊或積血較多以及血壓不穩(wěn)定者，在充分預備的情況下，能夠再次開胸止血。（2）肺不張、支氣管胸膜瘺：無支氣管胸膜瘺的肺不張可通過霧化吸入、口服祛痰藥物、鼻導管吸痰及纖維支氣管鏡吸痰而使肺復張。伴有支氣管胸膜瘺的肺不張，臨床上多表現(xiàn)為肺膨脹不全，仍有膿腔存在，碘油造影可明確診斷，治療時應先做引流，待病情穩(wěn)定后再做支氣管胸膜瘺修補，帶蒂肌瓣、大網(wǎng)膜填塞和（或）胸廓成形術第六節(jié)肌瓣和大網(wǎng)膜填塞胸腔術通過轉移帶血管蒂的胸壁肌瓣和（或）大網(wǎng)膜進入胸腔，填充感染的胸膜間隙，治療伴有或不伴有支氣管胸膜瘺的膿胸，不但減輕了患者因胸廓成形術造成的術后畸形，而且能夠一期完成手術。肌瓣和大網(wǎng)膜填塞術能夠單獨用來治療慢性膿胸，也能夠與胸廓成形術和胸膜剝脫術聯(lián)合應用。經(jīng)常用以填塞膿腔的是背闊肌、前鋸肌、胸大肌、大網(wǎng)膜和腹直肌。正常成年人全肺切除術后用胸壁肌肉可填充整個胸腔。依照手術和尸體材料測量各肌瓣的大小，背闊肌充分游離后可充填單側胸腔的30％～40％，前鋸肌10％～15％，胸大肌20%～30%，胸小肌0～2％，大網(wǎng)膜5％～15％和腹直肌5％～15%。背闊肌的血液供應要緊來自胸背動脈，胸大肌來自胸肩峰動脈和乳內(nèi)動脈的肋間動脈分支，腹直肌由腹壁上動脈供血。用來填充膿腔的肌肉，必須愛護好血管蒂。大網(wǎng)膜可用來包蓋支氣管胸膜瘺的支氣管殘端。術后48h，蓋在支氣管殘端的大網(wǎng)膜即有新生血管形成，用大網(wǎng)膜堵塞支氣管胸膜瘺易獲得成功。大網(wǎng)膜可經(jīng)皮下隧道或經(jīng)膈肌的腹側造孔進入胸腔。解剖分離大網(wǎng)膜時要特不注意預防腹腔感染、胃扭轉、胃穿孔、膈疝和大網(wǎng)膜血管蒂受擠壓、扭曲引起壞死等并發(fā)癥。除非有難以處理的支氣管胸膜瘺或單用胸壁肌肉難以填滿的殘腔，一般不動用大網(wǎng)膜。【適應證】與胸廓成形術的手術適應證相似，更適于治療手術后伴有支氣管胸膜瘺和全肺切除術后的慢性膿胸。用于治療術后膿胸時，良性疾病術后3個月施行。惡性疾病手術后需6～12個月，證明全身無轉移、局部無復發(fā)之后方可進行手術。26【禁忌證】1．有急性感染灶存在。2．軀體虛弱，全身情況差，難以耐受大手術。【操作方法及程序】1．術前預備（1）加強營養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥。（2）已做過胸腔引流的慢性膿胸，假如患者仍有發(fā)熱、食欲不振等中毒癥狀，應改善引流或做開窗引流，待癥狀操縱后再行手術治療。（3）術前應檢查心、肺功能，做膿液培養(yǎng)及藥敏試驗，對結核性膿胸合并感染者，術前選用有效抗結核藥物和廣譜抗生素，抗結核治療需2～4周，使血沉接近正常。（4）依照膿腔造影、CT掃描和MRI檢查的結果，推斷膿腔的大小及部位，認真設計填充膿腔所需肌瓣。2．麻醉與體位氣管插管，靜脈復合麻醉。依照膿腔的部位選用不同體位，一般采納側臥位或平臥，患側墊高45°體位。3．手術步驟（1）手術后膿胸患者，可由原切口進胸。進胸后清除不健康的肉芽組織，然后溫鹽水濕敷，電凝止血。（2）以左下肺切除后膿胸為例，用前鋸肌和背闊肌填充膿腔。假如左下葉切除后膿胸伴有支氣管胸膜瘺，應認真分離并重新修剪支氣管瘺口的殘端，使之呈現(xiàn)出新奇創(chuàng)面，然后重新縫合，并用帶蒂的肋間肌瓣覆蓋，再用前鋸肌和背闊肌充填膿腔。（3）右上肺切除后膿胸從腋窩前面進胸，在保留胸大肌血液供應的前提下，充分解剖分離胸大肌，并從胸大肌的起點離斷胸大肌，切除第1肋和第2肋7cm，將胸大肌全部轉移到胸腔內(nèi)，封閉右上葉支氣管殘端瘺口和填滿右上胸部的膿腔。在用胸大肌充填膿腔之前，膿腔完全清創(chuàng)和修剪、縫補支氣管殘端瘺口是必不可少的。（4）右肺上葉切除術后并發(fā)支氣管胸膜瘺，也可取后外側切口，充分解剖、分離前鋸肌和背闊肌。因為前鋸肌和背闊肌的血液供應都來自胸背動脈，但由于開胸手術經(jīng)常采納后外側切口而將背闊肌切斷，因此阻礙了背闊肌瓣的使用，但對前鋸肌阻礙較小。為了防止對肌瓣血管蒂的擠壓、扭曲，切除第２肋骨7cm一段作為肌瓣進胸的入口。膿腔完全清創(chuàng)，支氣管殘端修剪縫合后，用轉移入胸的前鋸肌瓣封閉蓋住支氣管殘端，背闊肌也可同時入胸充填膿腔。（5）全肺切除后膿胸，胸大肌、背闊肌、前鋸肌和腹直肌經(jīng)不同入口填入胸腔。（6）需要大網(wǎng)膜入胸填充膿腔和封閉支氣管殘端時，應更換手術衣和手套，重27新消毒腹部皮膚，然后才可開腹解剖、游離大網(wǎng)膜。也可由胸腹兩組手術人員來完成。（7）局限性膿腫的膿腔小，切除膿腔不處的肋骨和增厚的壁胸膜，刮除肉芽組織，完全清創(chuàng)止血后，用膿腔附近的前鋸肌、背闊肌和骶棘肌等填充，然后加壓包扎。【注意事項】1．術中注意要點（1）后外側切口開胸手術后的患者，因背闊肌已被切斷，切口遠端的背闊肌血液供應已不是原來的胸背動脈分支，不能分離整塊背闊肌用作充填肌瓣。同樣，肋緣下斜切口開腹手術后的患者，腹直肌已被切斷，切口下面的肌肉已不由腹壁上動脈供血，不能用作翻轉肌瓣來充填下胸部膿腔。（2）胸壁肌肉向胸腔內(nèi)轉移的徑路應依照肌肉血供來確定，必須保證血管蒂絕對無張力，不受擠壓，無扭曲。通過胸壁時常須切除1～2根7cm長的一段肋骨，以使肌瓣進入胸腔。（3）膿腔填充之前必須做完全清創(chuàng)、止血，盡量少用不汲取的絲線結扎，不用粗絲線做結扎、縫扎，膿腔中不留異物或少留異物。肌瓣填充要填滿膿腔，并用可汲取縫線將肌瓣固定在適當位置上。假如肌瓣不能填滿膿腔，可切除第5肋骨以下多根肋骨，切除的部位一般以腋中線為中心，切除長度7.5～10cm。胸壁下陷，胸腔縮小，對患者的外觀阻礙較小。2．術后處理（1）胸腔和膿腔放置引流管，接負壓吸引裝置，術后持續(xù)負壓吸引7～10d，保證充分引流，不存積血，不留死腔。（2）應用有效的抗生素預防感染。第七節(jié)胸廓成形術【適應證】1．纖維空洞型肺結核患者。2．肺結核合并結核性膿胸者。3．不宜做一側全肺切除者。【禁忌證】1．第4后肋以下的空洞和結核病灶，如下葉背段空洞、張力空洞、肺門空洞。2．纖維干酪病灶，支氣管內(nèi)膜結核，支氣管狹窄，肺不張，多發(fā)厚壁空洞。3．伴有結核性支氣管擴張，大量咯血或痰多者。4．青青年病人選擇此手術須慎重，因可能引起嚴峻胸廓畸形。【操作方法及程序】1．術前預備28（1）患者應做胸部X線、胸部CT及支氣管鏡檢查。（2）做心、肺功能檢查。（3）選擇有效的抗結核藥物和抗生素。（4）注意其他臟器疾病的治療。推斷肝腎功能不全及損害的程度，這對手術成敗阻礙專門大。有糖尿病者，要操縱其血糖和尿糖水平接近正常。2．麻醉與體位（1）氣管內(nèi)插管，靜脈復合麻醉。（2）體位取側臥位，腋下置一小枕墊，可使術側肋間隙變寬。3．手術步驟（1）切口為標準后外側剖胸切口。（2）切除上部肋骨。先切除第4（或第3）肋骨，接著向上切除第3、2、1肋骨。應切除肋骨后端、胸椎橫突，向前直到肋軟骨。為幸免胸壁的不穩(wěn)定性和引起反常呼吸運動，一次切除肋骨數(shù)應為3～5根，否則易產(chǎn)生術后并發(fā)癥。在上位肋骨的附著點后分開前鋸肌，于骨膜下切除整個第2肋和第3肋的后2/3。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有鎖骨下靜脈通過，前斜角肌肌腱附著點之后為鎖骨下動脈，第1肋后端及第1胸椎橫突前為臂叢神經(jīng)根，在剝離第1肋骨骨膜及切除時，必須注意愛護上面的血管、神經(jīng)，在骨膜鞘中操作可幸免對它們的損傷。先將第1肋骨前緣下的骨膜切開，剝離其下面，再用鈍頭剝離器在手指的引導下，緊貼肋骨在骨膜之下緩慢剝離肋骨上面，以手指愛護鎖骨下動脈、靜脈。剝離器勿超過指尖。剝離第1肋骨上面時，宜先剝離前斜角肌結節(jié)的兩側部分，待有空隙時，將前斜角肌肌腱緊貼肋骨剪開，現(xiàn)在鎖骨下動脈、靜脈及臂叢神經(jīng)可被推開。從后方將第1肋骨剪斷或用線鋸鋸斷第1肋骨，向下牽拉已剪斷的第1肋，暴露塞比洛韌帶，切斷第1、2、3塞比洛韌帶，以便胸頂更好地塌陷。向下牽拉已剪斷的第1肋，也有助于暴露和分離前肋骨軟骨關節(jié)。（3）肋骨切除后完全止血，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合傷口，一般不放置引流，有胸膜破裂時，應放置胸腔閉式引流。（4）依照病人恢復情況，一般在術后3周行第二期胸廓成形術。經(jīng)原切口切開，但最上部可不切開，切除第4～7肋或第5～8肋后端，前端要保留適當長度，保留的長度自上而下遞增，但最長的一根不應超過腋中線，術終加壓包扎。【注意事項】1．鼓舞病人早日下床活動，注意姿勢的矯正，盡量保持頭正肩平，減少脊柱彎曲，加強體療鍛煉，防止嚴峻胸廓畸形。2．分期手術時，術前應拍胸部X線片，如發(fā)覺術側或?qū)扔胁∽兟樱瑧Ｖ沟诙谑中g，待新病灶汲取或穩(wěn)定后再手術。3．胸廓成形術后，結核病灶仍在體內(nèi)，術后應接著抗結核治療9～12個月，休養(yǎng)1年，必要時可適當延長，每隔3個月復查1次，待病人已無癥狀、血沉正常、29痰菌轉為陰性、體重增加、X線胸片無專門異常后，可逐漸恢復工作。（梁朝陽郭俊唐）30第三章肺手術第一節(jié)肺切除術肺切除術是外科治療肺部疾患的一個重要手段。肺切除術的關鍵在于肺血管的處理。因為：①肺血管壁較體循環(huán)血管壁脆弱，容易撕破；②近心臟的大的肺靜脈損傷時，由于負壓的吸引，可產(chǎn)生嚴峻的空氣栓塞；③肺血管與心臟直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易導致心臟驟停。因此，要求肺切除術的操作一定要輕柔、慎重、細致和準確。肺切除的范圍，要依照肺部病變的性質(zhì)、部位和累及肺組織的范圍而定。總的原則要求：①病變要完全切除。②要盡可能保留更多的健康肺組織。一般可分為全肺切除、肺葉切除、肺段切除、楔形或局部切除。在專門情況下可做擴大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔靜脈的一部分或全部一并切除。【適應證】1．肺惡性腫瘤，特不是支氣管肺癌。2．肺良性腫瘤，如錯構瘤、炎性假瘤。3．肺感染性疾病，如支氣管擴張癥、肺膿腫、肺隱球菌病。4．肺結核，如空洞型肺結核、結核性支氣管擴張、結核球、損毀肺。5．肺寄生蟲病，如肺包蟲囊腫。6．肺先天性畸形，如肺隔離癥、肺動靜脈瘺。7．巨大或多發(fā)性肺大皰壓迫正常肺，嚴峻阻礙肺功能。【禁忌證】1．重要臟器功能不全，特不是心功能不全難以耐受開胸肺切除者。2．惡性腫瘤晚期，難以切除或切除后效果也不理想者。3．伴發(fā)其他不適應外科大手術疾病，如出血性疾病者。【操作方法及程序】1肺切除術的差不多操作（1）體位及切口：側臥位及仰臥位是肺切除術最常應用的體位。肺切除術常用的切口介紹如下。①后外側切口：后外側切口對術野顯露最好，對肺下葉或全肺切除，以及可能胸內(nèi)粘連較多的病人最為適宜。此切口的缺點為，切斷胸壁肌層較多，創(chuàng)傷較大，出血較多，費時。另外，由于側臥位，健側肺在下方受壓擠，對呼吸功能差的老年病人不利。②前外側切口：此切口盡管術野顯露較后外側切口差，但可順利完成肺上葉或中葉的切除，并有損傷胸部肌肉少、失血少、進胸快的優(yōu)點。由于仰臥位對健肺干31擾小，更適用于年老呼吸功能不全的病人。③腋下切口：這一切口的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，差不多不切斷任何肌肉。切口藏在腋下，有美容上的優(yōu)點。如需擴大暴露，切口易于延伸。適應周圍小病變的局部切除及異物摘除術。④胸骨正中切口：要緊適用于雙側肺轉移瘤的切除。（2）胸膜粘連的處理：切口達壁胸膜時先用刀將其切開一小口，假如肺與胸膜無廣泛粘連，則可見肺略萎陷，即可用電刀向前后方擴大胸膜切口，安置開胸器。假如有粘連，應將切口上下的粘連分離3-4cm，再放入開胸器，顯露術野后，繼續(xù)分離其余的粘連。粘連一般可分為3種類型：①膜片狀粘連：一般較疏松，不含血管，以手指或紗布團鈍性分離即可。對較厚的膜片粘連，應鉗夾后切斷，結扎或縫扎以防止出血。一般常用的處理方法是應用電刀，邊切邊凝處理。②索條狀粘連：細小的索條常不含血管，可直接剪斷或電灼斷。較粗大條索多含有血管，應在鉗夾后剪斷并結扎或縫扎。③胼胝瘢痕性粘連：長期粘連后，粘連組織增厚，呈骨樣堅硬，按以上方法無法分離，并容易穿破進入病灶。因此，對接近病灶的瘢痕性粘連，應采取胸膜外進路的剝離方法。在緊密粘連附近將壁胸膜切開，提起胸膜邊緣，在胸膜外疏松的胸內(nèi)筋膜層進行鈍性分離，直至全部緊密粘連均脫離胸壁。胸膜外剝離方法有時容易，有時卻極費勁。剝離后創(chuàng)面的出血點，可用熱鹽水紗布墊壓迫止血或電凝止血。在肺癌病人，當腫瘤累及壁胸膜時，也采取胸膜外進路的剝離方法。分離粘連時應盡可能完全游離肺葉周圍，術者手指能夠繞過肺門而操縱肺根部大血管。粘連剝離完畢后，必須反復觀看止血是否完全。一部分術后出現(xiàn)血胸的原因是由于粘連處止血不夠完全所致。（3）開胸探查：在充分游離胸內(nèi)粘連后，才能對胸內(nèi)臟器和組織做認確實探查，確定肺部病變的部位和范圍，初步可能其性質(zhì)，并推斷能否切除以及手術的種類。除非病變在肺門部成凍結狀，無法解剖血管，一般均應盡量爭取切除，有時須打快樂包推斷。（4）肺裂的處理：發(fā)育完全的肺裂比較少見。由于炎性粘連、病變外侵或先天發(fā)育不全，肺裂常常不全，一個葉的部分肺組織與鄰近肺葉粘連或融合一起。在切除肺葉時，應先將粘連或融合的肺組織分開。肺裂間的疏松粘連鈍性分開即可。假如為融合的肺組織，則須切割縫合器處理，或用鉗夾剪開、斷面縫合的方法。有時肺裂處融合太厚實，為了減少手術時刻及幸免意外出血，可先處理肺血管及支氣管，然后提起支氣管的遠側斷端，令麻醉師鼓肺，即可清晰地看到萎陷切除肺與健康肺的界限，此即肺裂所在，用鉗夾，切斷，再用縫扎法處理或用切割縫合器處理就專門容易了。（5）肺血管的處理：全肺或肺上葉切除應先在肺門處打開縱隔胸膜，下葉或中32葉切除則先打開肺裂間的胸膜，解剖肺血管。一般先處理肺動脈，然后再處理肺靜脈。有人主張肺癌切除時先處理肺靜脈，再處理肺動脈，以防止瘤細胞在操作過程中被擠壓進入血液循環(huán)。肺血管暴露后，提起血管鞘用電刀或剪刀縱行剪開，然后鈍性分離血管，用力的方向與提起血管鞘的方向相反。血管的后壁先用手指游離，然后再通過直角鉗，如此比較安全、有效。血管完全游離的長度盡可能在1cm以上。肺血管切斷可采用以下3種方法。①用直角鉗帶過絲線，在近端及遠端各做一次結扎，再在近端加一縫扎，然后在縫扎線的遠端切斷血管。為防止遠端結扎線脫落、出血，可在切斷肺血管前將遠端肺血管鉗夾，切斷肺血管后將其貫穿縫扎。這種方法適合于血管有足夠長度的病人。②假如肺血管游離不出足夠的長度，可用無創(chuàng)傷血管鉗夾住血管，中間切斷，兩端均予連續(xù)縫合。③機械縫合切斷法：肺血管近心端用血管縫合器關閉，遠心端以血管鉗鉗夾，中間切斷。優(yōu)點是縫合牢固，可不能發(fā)生結扎法所遇到的縫線滑脫及大出血，特不適用于肺血管暴露甚短的情況。另外，假如用于肺動脈的處理，則肺動脈殘端沒有血液渦流，可不能形成血栓，減少患術后肺動脈栓塞這一致命并發(fā)癥的機會。（6）支氣管的處理：肺血管結扎切斷后即應解剖相應的支氣管。支氣管游離不宜太光滑、太長，以免阻礙支氣管殘端的血運。支氣管動脈有兩支，位于支氣管壁前后，可先將其結扎、切斷，亦可在支氣管切斷后再鉗夾止血。支氣管切斷平面應選擇在距分叉0.5cm處，幸免殘端過長形成盲袋而導致感染。閉合支氣管斷端有以下各種方法，依照術者適應及條件選用。①支氣管縫合器縫合法：這是利用訂書機原理的雙排金屬釘?shù)目p合機器。在可能切斷支氣管的平面處，夾住支氣管，猛力合住把柄，即可將釘針穿透支氣管組織及閉合支氣管腔。機械縫合簡便、牢靠、省時省力，并不易污染術野，特不適用于全肺切除術。金屬釘（鉭釘）的組織反應亦小，術后不易發(fā)生支氣管殘端瘺。肺癌手術時應先清除支氣管旁淋巴結，再行支氣管縫合器縫合。②間斷縫合法：為常用的方法。在預定切斷的支氣管遠端用氣管鉗夾住，麻醉師加壓證實為應切除的肺后，在預定切斷線兩側各縫一牽引線，用紗墊愛護周圍組織，然后用刀切斷支氣管，現(xiàn)在可采取一次切斷、開放縫合方式或邊切邊縫的方式。進針處距切緣0.4cm，針距約0.2cm。開放式縫合一般先在斷端中點縫合１針，再向兩側加針。縫合以達到嚴密閉合支氣管殘端為原則。打結用力要適當，防止過緊使縫線切入支氣管組織中，造成過早脫落，不利愈合。在縫合過程中，應不斷用吸引器吸走由支氣管腔內(nèi)溢出的分泌物，幸免污染胸腔。③支氣管結扎法：在預定切斷支氣管平面的近端用直角鉗夾住，遠端用支氣管鉗夾住，于兩鉗之間切斷支氣管，移去病肺。用7號絲線在直角鉗近端貫穿結扎。33有時須補加間斷縫合數(shù)針。這種方法節(jié)約時刻，也減少了對術野的污染。支氣管殘端閉合后，請麻醉師加壓呼吸，以檢查殘端閉合是否嚴密。若有漏氣，應補縫一針或數(shù)針，或噴涂纖維蛋白膠。有人主張，不論漏氣與否，都常規(guī)應用纖維蛋白膠，以預防支氣管殘端瘺。最后，支氣管殘端用附近的組織，如胸膜、奇靜脈、帶蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺組織包埋。這在同意了術前放療的肺癌病人、支氣管內(nèi)膜結核或痰結核菌陽性的病人更為重要。（7）關胸：全肺切除后，原肺占據(jù)的胸內(nèi)空間，可由于膈肌上升、縱隔移位、胸壁下陷以及胸液機化而逐漸消逝。肺葉切除后，余肺還可代償性膨脹。因此，肺切除術后的殘腔一般不成問題。但在肺上葉切除后，應常規(guī)將下肺韌帶松解切斷，有利于下肺葉上移，填補胸頂殘腔。關胸前應認真檢查術野有無活動出血點或滲血處，并進行完全止血。全肺切除后，安裝一根閉式引流管；肺葉或肺段及局部切除后安裝一根或兩根引流管。用生理鹽水沖洗胸腔，清點紗布及物品，認真檢查術野，證明無異物遺留后，合攏肋骨，逐層縫合胸壁。2手術步驟（1）肺葉切除術①右肺上葉切除術：右肺上葉的肺門結構比任何一個其他肺葉都復雜，其肺動脈分支變異較多。大約80%的人群右肺上葉前段與右肺中葉部分或全部融合。因此，施行右肺上葉切除頗費時，并須多加小心。a開胸后，在奇靜脈下方、腔靜脈外側切開縱隔胸膜。然后在肺門前方、膈神經(jīng)后方擴大此切口至上肺靜脈水平。接著，在肺門后方，迷走神經(jīng)前方延長縱隔胸膜切口至右中間干支氣管水平。用“花生米”向上推移奇靜脈，顯露右主支氣管和右上葉支氣管。接著向下解剖，在奇靜脈和腔靜脈交界處常可發(fā)覺1組淋巴結，這組淋巴結的下緣恰恰就與右肺動脈的上緣相鄰。推開肺動脈表面的疏松組織，即可顯露右肺動脈上葉尖前段分支。將該動脈分支解剖和游離出來，在尖前段動脈共干上行近心端結扎，遠心端則分不結扎在尖段和前段分支上。若血管太短，處理有困難，可用電刀切開尖段和前段動脈表面的肺組織，延長其長度。右肺上葉尖前段靜脈常蓋在右肺上葉前段動脈之上，若先將該靜脈結扎、切斷，則處理尖前段動脈就更為安全和方便。b90%的人群從葉間肺動脈干上發(fā)出后段回升支動脈。c假如斜裂完整，可經(jīng)斜裂解剖和游離該支動脈。假如斜裂不完整，可先解剖、游離、結扎、切斷上肺靜脈，然后再解剖葉間肺動脈干，并查找回升支動脈。比較安全的途徑是以解剖肺門后方開始，即切斷迷走神經(jīng)至右肺上葉的分支，結扎和切斷上葉支氣管動脈，然后解剖右肺上葉支氣管的下緣。上葉支氣管與中間干支氣管交界處常有一淋巴結，將其推向遠側，上葉支氣管的下緣即可清晰顯露。上葉支氣管下緣顯露后，不要試圖用直角鉗從下緣游離上葉支氣管，因為如此專門34容易損傷回升支動脈。應從上緣銳性解剖上葉支氣管內(nèi)側面，接著手指鈍性分離，直至其下緣。上葉支氣管完全游離出來后，或用縫合器，或用間斷縫合法進行處理。鉗夾上葉支氣管遠端，并將右上肺向前、向上牽引，就專門容易解剖出葉間動脈干及后段回升支動脈。將回升支動脈游離、結扎、切斷。間或，在此附近還可遇到1支發(fā)自葉間肺動脈干的前段動脈，亦應將其游離、結扎、切斷。d分開上葉后段與下葉背段的斜裂，右肺上葉與中葉之間的水平裂也予以分開，向上、向前牽引右肺上葉，即可顯露右上肺靜脈及其分支。右上肺靜脈與動脈的關系現(xiàn)在看得清清晰楚。注意愛護中葉靜脈，將上葉靜脈游離、結扎、切斷，完成右肺上葉切除術。e切斷下肺韌帶，以利中下葉向上膨脹，填充右上胸腔。為防止中葉扭轉，將中葉固定在下葉上。右上肺支氣管殘端用附近的縱隔胸膜或奇靜脈覆蓋。②右肺中葉切除術：過去，中葉切除術要緊是為了治療“中葉綜合征”。由于鈣化和腫大淋巴結常累及中葉動脈和支氣管，再加上水平裂多不完全，故中葉切除術并不都專門容易。個不情況下要事先操縱右肺動脈近端主干。在治療肺癌時，右肺中葉切除術常與上葉或下葉切除術同時完成，而在治療支氣管擴張癥時，則常與右肺下葉切除術一并進行。中葉與上葉切除同時施行時，中葉支氣管和上葉支氣管應分不處理，而與下葉切除同時施行時，則在上葉支氣管的遠端——中間干支氣管一次處理。a開胸后，將右肺下葉向后牽拉，顯露斜裂。在右肺中葉后緣與斜裂交界處向深處解剖，查找葉間肺動脈干，現(xiàn)在常可遇到淋巴結。中葉動脈為1支或2支，間或為3支，恰在下葉背段動脈對側，從葉間肺動脈干內(nèi)側面發(fā)出，將其游離、結扎、切斷。b將手術臺略向后方旋轉，顯露肺門前方，解剖和游離中葉靜脈，該靜脈是上肺靜脈的最下一個分支。c結扎和切斷中葉靜脈后，就能較容易地解剖和游離中葉支氣管。切斷中葉支氣管，近端間斷縫合關閉，遠端則用支氣管鉗夾住。牽拉支氣管鉗，在看清中葉與上葉的分界線后，鈍性和銳性分離或用切割縫合器，將中葉與上葉分開，完成中葉切除術。d縫合幾針將右肺上葉的糙面與下葉對合，以縮短術后漏氣的時刻。③右肺下葉切除術a開胸后，將右肺上葉和中葉向前、下葉向后牽拉，顯露斜裂，在斜裂和水平裂交界處切開胸膜，解剖和游離葉間肺動脈干。中葉動脈從葉間動脈干前內(nèi)側面發(fā)出，應妥善愛護。與中葉動脈相對，下葉背段動脈從葉間動脈干后外側面發(fā)出，有時為2支。最好先處理中葉和下葉背段動脈遠側的基底段動脈，該動脈總干較短，宜在其遠端解剖和游離出它的2～4個分支，分不結扎和切斷。之后結扎、切斷背段動脈，注意勿損傷回升支動脈。35b將右肺下葉向前、向上牽引，切斷下肺韌帶直至下肺靜脈下緣，該處常有1枚淋巴結。切開下肺靜脈前后的縱隔胸膜，用“花生米”推開下肺靜脈表面的疏松結締組織，即可清晰地看到下肺靜脈的走行。在下肺靜脈與下葉支氣管之間解剖，將兩者分開，然后以手指分離，就可把下肺靜脈完全暴露出來。擴大下肺靜脈與下葉支氣管之間的空隙，處理下肺靜脈。下肺靜脈心包外部分甚短，若用結扎法處理下肺靜脈，最好解剖和游離它的背段和基底段2個靜脈分支，在分支上結扎、切斷，以保證下肺靜脈的近心端有足夠的長度，結扎線不至于滑脫。c最后解剖下葉支氣管至中葉開口水平。鉗夾下葉支氣管。讓麻醉師加壓通氣，觀看中葉膨縮情況，在確認中葉支氣管通氣良好后，處理下葉支氣管，完成右肺下葉切除術。④左肺上葉切除術：左肺上葉切除術中最常遇到的解剖變異是肺動脈，其分支3～8個不等。為了手術的安全，可先處理舌葉動脈，然后處理肺動脈近端的尖、前段動脈，因為尖、前段動脈走行較短，解剖和游離時容易損傷，而且損傷后易累及肺動脈近端主干，引起致命的大出血。困難和復雜的左肺上葉切除術應先解剖和游離左肺動脈近端主干，并繞上一根阻斷帶，然后再開始處理各個分支，以防意外。細節(jié)如下。a開胸后，向前牽拉左肺上葉，在斜裂內(nèi)解剖左肺動脈。若上葉后段與下葉背段之間的斜裂不完整，則應以縫合器或鉗夾剪斷法將其分開。沿著肺動脈向遠端解剖，越過左肺上葉支氣管后即可找到上葉后段動脈，該動脈恰在下葉背段動脈的對側。上葉后段動脈的遠側是1或2支舌葉動脈。將舌葉動脈和后段動脈分不結扎、切斷。順時針旋轉和向下牽拉左肺上葉，解剖和游離出較短的尖段和前段動脈，分不結扎和切斷。b向后牽拉左肺上葉，用“花生米”推開左上肺靜脈表面的疏松組織，解剖和游離左上肺靜脈。左上肺靜脈的后方為左上肺支氣管，支氣管周圍有結締組織，在結締組織內(nèi)解剖，專門容易將肺靜脈和支氣管分開。左上肺靜脈有3～4個分支，分不解剖、游離、結扎。左上肺靜脈近端、心包外部分甚短，為安全起見，用縫合器處理比較理想。若沒有縫合器，則用無創(chuàng)傷血管鉗夾住，切斷后斷端予以縫合。c向后剝離肺動脈，顯露左上肺支氣管，將支氣管切斷，移出左肺的上葉。d切斷下肺韌帶，以利肺向上膨脹，填充胸腔。⑤左肺下葉切除術a開胸后，左肺上葉和左肺下葉分不向前和向后牽引，在斜裂內(nèi)切開胸膜，解剖出左肺動脈。左下肺背段動脈從左肺動脈后外側發(fā)出，一般在上葉后段動脈稍下方，有時為2支，將其解剖、游離、結扎、切斷。然后沿斜裂向前解剖，在舌葉動脈的下方，可找到基底段動脈2～3支，分不結扎、切斷。注意愛護舌葉動脈。36b切斷下肺韌帶，將左肺下葉向前上方牽引，切開肺門后方的縱隔胸膜，解剖、游離和處理下肺靜脈。c最后解剖、游離和處理左肺下葉支氣管，移出左肺下葉。（2）全肺切除術：全肺切除術的手術死亡率明顯高于肺葉切除術，因此應在病灶能完全、完全切除的前提下，盡一切努力通過支氣管成形和（或）血管成形的方法，行肺葉切除術。全肺切除術是在其他類型的手術都無法進行的情況下的最后一個選擇。①左全肺切除術a右側臥位，左后外側切口，經(jīng)第5肋間或第5肋床進胸。b先探查以初步確定病變的性質(zhì)、范圍和可切除性。若為肺癌，且包繞肺門，還應在膈神經(jīng)后方縱行切快樂包進一步檢查，注意盡量幸免損傷膈神經(jīng)。肺癌病人，探查發(fā)覺以下情況時，有可能要施行左全肺切除術：左肺動脈近端受累，解剖和游離比較困難；斜裂內(nèi)肺動脈被腫瘤和腫大淋巴結侵犯，使得肺葉切除術非常困難；上、下肺靜脈匯合處受累，須切除一小部分左房壁；左上、下葉支氣管分嵴處廣泛受侵，難以進行支氣管成形術。c一旦確定施行左全肺切除術，就能夠開始解剖和游離肺門結構。主動脈弓為左側肺門的上界標記。將肺向下、向后牽拉，在弓下緣下方切開縱隔胸膜，并向肺門的前后方延伸。切斷并結扎通向肺門的迷走神經(jīng)分支，再鈍性解剖肺門的疏松組織，即可顯露左肺動脈主干及左上肺靜脈。按前述的肺血管處理方法解剖和游離出這兩支血管。假如心包差不多切開，則在心包內(nèi)解剖和游離，并分不繞上一根牽引線。心包內(nèi)和心包外聯(lián)合起來解剖和游離，可增加肺血管完全游離的長度，使肺血管的處理更加方便和安全。d將左肺向前牽拉，顯露肺門后方，切斷下肺韌帶，解剖和游離左下肺靜脈。假如心包差不多切開，左下肺靜脈同樣也可在心包內(nèi)解剖和游離，并繞上一根牽引線。e肺門結構中，只要肺動脈和肺靜脈能安全而順利地解剖和游離出來，支氣管的解剖和游離就可不能有太大困難。可將肺向前牽拉，從肺門后方進行。注意盡量游離左主支氣管至隆嵴水平。f肺血管及支氣管解剖和游離完畢后，逐一對其進行處理。處理的順序一般是先肺動脈，再肺靜脈，最后切斷支氣管。但這不是一成不變的，應依照實際情況確定。原則上，應將最難處理的結構放在最后一步。肺血管和支氣管處理的方法已如前述，大夫可按照實際情況進行選擇。g左肺移出胸腔后，支氣管殘端用附近的縱隔胸膜包埋，切開的心包予以縫合，以防止術后支氣管胸膜瘺和心臟疝的發(fā)生。②右全肺切除術a右側臥位，右后外側切口，經(jīng)第5肋間或第5肋床進胸。37b先探查以確定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除術的風險大于左全肺切除術，因此做決定時更應慎重考慮。關于肺癌病人來講，出現(xiàn)以下情況時才施行右全肺切除術：右肺動脈近端受侵；巨大的中心型肺癌，累及3個肺葉；腫瘤及轉移淋巴結能全部切除；心肺功能良好；年齡一般不超過65歲。c當決定做右全肺切除術后，就能夠開始解剖和游離肺門結構。奇靜脈為右側肺門的上界標志。將右上、中肺向后、向下牽引，即可顯露奇靜脈。剪開奇靜脈下方及肺門前方的縱隔胸膜，用血管鉗夾“花生米”鈍性分離胸膜下的疏松組織，即可找到右肺動脈主干和右上肺靜脈。向肺動脈的近端解剖和游離，直至上腔靜脈后方。按前述的肺血管處理法，用手指游離出肺動脈主干，并繞一根牽引線。d解剖和游離上肺靜脈，注意勿傷及深處走行的肺動脈。e將肺向上牽引，切斷下肺韌帶，解剖和游離下肺靜脈，并繞一根牽引線。f在肺癌病人，當腫瘤侵及肺門時，有時須在膈神經(jīng)后方切快樂包進行肺動脈和肺靜脈的解剖和游離。g肺動脈和肺靜脈完全解剖和游離出來后，將肺向前牽引，暴露肺門后方。切開隆嵴下方的縱隔胸膜，用手指或鈍直角鉗解剖和游離右肺主支氣管。有時須切斷奇靜脈，以利于主支氣管的解剖和游離。h逐個肺血管和右主支氣管處理。其順序是肺動脈、肺靜脈、支氣管。但也可以先支氣管，后肺血管，應依實際情況而定。i支氣管殘端用縱隔胸膜（或奇靜脈）覆蓋，安裝一根胸腔引流管，關胸。若心包差不多切開，則應重新縫合。（3）肺段切除術：局限于一個肺段的病變，特不是良性病變，可行肺段切除術。其優(yōu)點是最大限度地保留了健康肺組織，肺功能損失少，手術創(chuàng)傷小。缺點是操作復雜，技術上要求較高。若不熟練，術后并發(fā)癥多，結果反不如肺葉切除術。因此，年輕的胸外科大夫應慎重選擇。目前，常做的是下葉背段、左上葉舌段切除術。①背段切除術：右、左下葉背段切除術類似，故以右下葉背段切除為例敘述。a在斜裂和水平裂交界處剪開葉間胸膜及肺動脈鞘膜，解剖出右下葉背段動脈，結扎、切斷。b將肺下葉拉向前方，剪開下葉肺門后面的縱隔胸膜，顯露下肺靜脈，其最上一支為背段靜脈，將其結扎、切斷。c在已切斷的背段動脈的后下方，解剖出背段支氣管，先以直角鉗夾住，請麻醉師輕輕脹肺，鉗夾正確時，則見背段肺組織不張，其余肺段膨脹良好。若加壓時刻長，用力大，背段肺組織可因側支呼吸而膨脹，但停止脹肺后，其他肺段即見萎陷，而背段肺組織因支氣管已鉗夾，氣體不能排出，故仍呈膨脹狀態(tài)。證明無誤后，將背段支氣管切斷、縫合。d提起下葉背段，鉗夾背段支氣管遠端，將背段肺組織向上牽扯，有助于背段38與基底段界面的辨認。用切割縫合器沿背段與基底段的界面將肺組織分離，移出下葉背段。②舌段切