省內鏡診療中心（室）醫院感染管理質量評價標準（試行）（10分）

項目 評價標準及內容

分值

評價方法

扣分標準

一、制度與人員

1

1、建立健全醫院感染預防和控制相關管理制度：醫院感染管理制度、清洗消毒滅菌監測制度、清洗消毒操作規程、感染相關職業安全防護、設備器械管理、醫院感染

0.5

查制度

缺一項扣

0.2分

繼續教育和培訓制度、醫院感染突發事件應急預案等。

2、內鏡清洗消毒工作應設專人并相對固定，人員數應與內鏡清洗消毒工作量相匹配，應接受內鏡清洗消毒滅菌、感染相關職業安全防護及醫院感染預防和控制等相關知識培訓。也可由消毒供應中心負責。

0.5

查排班表與內鏡檢查登記本；抽查2名醫護人員

一項不合要求扣0.2分

二、布局與設施

2

1、內鏡診療中心（室）應設立辦公區、患者候診室（區）、診療室（區）、清洗消毒室（區）、內鏡與附件儲存庫（柜）等。其面積應與工作需要相匹配。

0.2

現場查看

一項不合要求扣0.1分

2、根據內鏡診療項目設置相應的診療室；不同系統（如呼吸、消化系統）軟式內鏡的診療工作應分室進行。

0.2

現場查看

一項不合要求扣0.1分

3、每個診療單位應包括診查床1張、主機（含顯示器）、吸引器、治療車等。軟式內鏡及附件數量應與診療工作量相匹配。應配備手衛生裝置，采用非手觸式水龍頭。

0.2

現場查看及查記錄

一項不合要求扣0.1分

4、滅菌內鏡的診療室應獨立設置，環境至少應達到非潔凈手術室的要求。

0.2

現場查看

一項不合要求扣0.1分

5、按照標準預防要求，配備工作服、醫用外科口罩、帽子、手套、護目鏡或防護面罩，清洗人員應配備防水圍裙或防水隔離衣、專用鞋。

0.2

現場查看

一項不合要求扣0.1分

6、注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

0.1

現場查看

一項不合要

求不得分

7、宜采用全浸泡式內鏡，宜使用一次性吸引管。

0.1

現場查看

一項不合要

求不得分

8、清洗消毒室應獨立設置，保持通風良好。如采用機械通風，宜采取“上送下排”方式。

0.2

現場查看

一項不合要求扣0.1分

9、不同系統（如呼吸、消化系統）軟式內鏡的清洗槽、內鏡自動清洗消毒機應分開設置和使用。

0.2

現場查看

一項不合要求扣0.1分

10、內鏡清洗消毒間應配備:清洗槽（手工清洗消毒操作還應配備漂洗槽、消毒槽、終末漂洗槽）、全管道灌流器、各種內鏡專用刷、壓力水槍、壓力氣槍、測漏儀器、

0.2

現場查看

一項不合要求扣0.1分

計時器、內鏡及附件運送容器、擦拭布、墊巾、含非手觸式水龍頭的手衛生裝置；

宜配備：動力泵、超聲波清洗器、內鏡自動清洗消毒機。自動清洗消毒機應具備清

洗、消毒、漂洗、自身消毒功能；宜具備測漏、水過濾、干燥、數據打印等功能。

應使用符合國家規定的耗材（自來水、純化水、無菌水、清潔壓縮空氣、低泡清洗

劑、水溶性醫用潤滑劑、消毒劑、滅菌劑、消毒劑濃度測試紙、干燥劑）、個人防護

用品等。生產純化水所使用的過濾膜孔徑應≤0.2um，并定期更換。定期對水處理系

統和空氣壓縮機進行維護和保養（可參照說明書）。

11、內鏡及附件儲存庫（柜）：內表面應光滑、無縫隙，便于清潔和消毒，附件儲存庫（柜）應通風良好，保持干燥。

0.2

現場查看

一項不合要求扣0.1分

三、清洗消毒基本原則

1

1、每次使用后均應進行徹底清洗和高水平消毒或滅菌。

0.5

現場查看

一項不合要求扣0.2分

2、內鏡及重復使用的附件、診療用品應遵循以下原則進行分類處理：進入人體無菌組織、器官，或接觸破損皮膚、破損粘膜的軟式內鏡及附件應進行滅菌；與完整粘

0.5

現場查看

一項不合要求扣0.2分

膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器官，也不接觸破損皮膚、破損粘膜的軟式內

鏡及附屬物品、器具，應進行高水平消毒；與完整皮膚接觸而不與粘膜接觸的用品

宜低水平消毒或清潔。

3、內鏡使用后至少每天測漏一次；清洗劑和消毒劑的作用時間應遵循產品說明書。確認或疑似分枝桿菌感染患者使用過的內鏡及附件，其消毒時間應遵循產品說明書。4、消毒后的內鏡應采用純化水或無菌水進行終末漂洗，采用浸泡滅菌的內鏡應采用無菌水進行終末漂洗。

5、每日診療工作開始前，應對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒、終末漂洗、干燥后，方可用于患者診療。

四、清洗消毒

3

1、內鏡及附件的清洗消毒滅菌應遵循技術規范，手工操作及清洗消毒機操作流程正確，使用自動清洗消毒機前應先手工清洗。

0.5

現場查看

一項不合要求扣0.2分

2、使用后在診療室進行預處理；在清洗消毒室進行測漏并記錄。手工操作流程：清洗、漂洗、消毒（滅菌）、終末漂洗、干燥；自動清洗消毒機流程：手工清洗、漂洗

1.0

現場查看

一項不合要求扣0.5分

后再放入機器清洗、漂洗、消毒（滅菌）、終末漂洗、干燥。每一環節都應使用擦拭

用品或擦拭布進行擦拭，一次性擦拭用品應一次性使用，重復使用的擦拭布應一用

一更換；清洗刷應一用一消毒。每清洗1條內鏡后更換清洗液。

3、附件使用后應及時浸泡在清洗液里或使用保濕劑保濕，如為管腔類附件應向管腔內注入清洗液；附件內外表面及關節處應仔細刷洗，直至無可見污染物，或者使用

0.5

現場查看

一項不合要求扣0.1分，

醫用清洗劑進行超聲清洗，清洗后用流動水漂洗干凈、干燥；按照廠家使用說明選

擇潤滑劑；按照消毒滅菌原則選擇附件滅菌方式，一用一滅菌。

附件未滅菌

1件扣0.5分

4、內鏡與附件儲存庫（柜）應每周清潔消毒1次，遇污染時應隨時清潔消毒。

0.2

現場查看

一項不合要求扣0.1分

5、每日清洗消毒工作結束，應對清洗槽、漂洗槽等徹底刷洗，并用有效消毒劑進行消毒；每次更換消毒劑時，應徹底刷洗消毒槽；每日診療及清洗消毒工作結束后，

0.6

現場查看

一項不合要求扣0.2分

應對內鏡中心（室）的環境進行清潔和消毒處理。

6、內鏡清洗消毒滅菌記錄齊全，登記內容包括診療日期、患者姓名、使用的內鏡編號、清洗消毒的起止時間以及操作人員簽名等。

0.2

查記錄本

一項不合要求扣0.1分

五、監測

1.5

1、應用目測法對每件內鏡及其附件進行檢查。可采用蛋白殘留測定法、ATP生物熒

0.2

查記錄本及現場

不合要求不

光測定法進行內鏡清洗效果監測。

查看

得分

2、遵循產品使用說明書對使用中的消毒劑或滅菌劑進行濃度監測。產品說明書未寫明監測頻率的，一次性使用的消毒劑或滅菌劑應每批次進行濃度監測；重復使用的

0.2

查記錄本

一項不合要求扣0.1分

應在配制后測定一次濃度，每次使用前進行監測；消毒內鏡數量達到規定數量的一

半后，應在每條內鏡消毒前進行測定。酸性氧化電位水應在每次使用前，在出水口

分別測定PH和有效氯濃度。

3、使用中的消毒劑滅菌劑的監測染菌量每季度應監測1次，監測方法應遵循WS/T367

0.2

查記錄

不合要求不

的規定。正常值≤100cfu/ml。

得分

4、每季度對內鏡消毒效果進行生物學監測，每次按25%的比例進行輪換抽檢；內鏡

0.3

查記錄

不合要求不

數量≤5條的，每次全部監測；＞5條的，每次監測不少于5條。監測方法應遵循GB

得分

15982的規定，消毒合格標準:菌落總數<20CFU/件。當懷疑醫院感染與內鏡診療操作

相關時，應進行致病性微生物檢測，方法應遵循GB15982的規定。

5、自動清洗消毒機新安裝或者維修后，應對清洗消毒后的內鏡進行生物學監測，合

0.1

查記錄

不合要求不

格后方可使用。

得分

6、必要時對純化水或無菌水進行微生物學檢測。純化水監測細菌總數≤

10CFU/100ml。

0.1

查記錄

不合要求不得分

7、每季度應對醫務人員手消毒效果、診療室和清洗消毒室的環境消毒效果進行監測。方法以及參照標準符合《醫務人員手衛生規范》WS/T313、WS/T367和GB15982

0.2

查記錄

不合要求不得分

的規定。

8、應對各種監測結果進行記錄，具有可追溯性，消毒劑濃度監測記錄保存期應≥6

個月；其他監測資料保存期應≥3年。

0.2

查記錄

不合要求不得分

六、手衛生

0.5

1、診療室及清洗消毒室應配備手衛生裝置：非手觸式水龍頭、流動水洗手池、干手設施、洗手流程圖、洗手液，或速干手消毒劑等。

0.3

現場查看

一項不合要求扣0.1分

2、按照《醫務人員手衛生規范》WS/T313制定科內手衛生管理制度、培訓及考核辦法等，并進行科內自查及評估。

0.2

查記錄及抽考醫務人員

一項不合要求扣0.1分

七、醫務人員感染相關職業暴露防護

0.5

1、應遵循標準預防原則，做好個人防護，穿戴必要的防護用品。

0.1

現場查看

2、制定醫務人員感染相關職業暴露防護制度、處理措施及流程、應急預案等。

0.2

查資料

一項不合要求扣0.1分