表14核準制項目深圳市龍崗區文化廣電旅游體育財政專項資金支持文化產業發展實施細則扶持申請書（配套扶持）項目名稱：單位名稱（蓋章）：單位負責人：手機：聯系人：聯系電話：單位地址：電子郵箱：傳真：申報日期：年月日（本表適用于《深圳市龍崗區文化廣電旅游體育財政專項資金支持文化產業發展實施細則》第十條第<二>、<三>項、第十五條、第十七條第<一>項）深圳市龍崗區公共文化服務和產業促進中心填表聲明與保證本單位在填寫本申請書之前，已經完全了解《深圳市龍崗區文化廣電旅游體育財政專項資金支持文化產業發展實施細則》（下稱《實施細則》）的相關規定，并保證遵守其中的全部內容，并自愿做出以下聲明和保證：（1）本申請資料僅為向龍崗區公共文化服務和產業促進中心（以下簡稱“區文促中心”）申請龍崗區文化產業專項資金項目資助的目的而提交，本單位清楚所有申報材料均需提交相關會議進行評審且不予要求退還，本單位已對所有申請資料自行備份留底。（2）本單位提交的申請資料真實、準確和完整。本單位同意，區政府相關部門有權采取任何合法方式核實申請資料中信息的真實性、準確性和完整性，一旦發現有虛假信息提供或者對表格的填寫不完全，申請書將自動作廢，本次申請無效。同時，本單位了解并同意，在申報、執行項目過程中若有弄虛作假行為或存在其他違法違紀情況，根據《實施細則》第二十五條的規定，由區文化廣電旅游體育部門依法依規處理。（3）本單位清楚并同意，本次申請提供的所有信息將向參與評審的專家公開。區文促中心可以因評審該項目而使用申請書中提供的全部信息，無需另行征得本單位的同意。區文促中心在履行了必要的保密義務后，仍有部分或全部信息在評審過程中泄露的，區文促中心對由此導致的后果不承擔任何形式的責任。（4）本單位承諾：沒有正在進行有可能嚴重影響企業正常經營活動的訴訟或仲裁，無不良誠信記錄、無侵犯知識產權行為，且近兩年內沒有因嚴重違法違規行為而受到相關執法部門處罰。（5）本單位清楚，為了保證專家評審的公證性，所有申請單位均可提出不超過2名（家）專家（單位）作為本項目評審時需回避的專家（單位）。本單位（提出/不提出）回避的專家（單位）名單見附件。法定代表人簽字：單位公章年月日一、單位基本情況單位名稱統一社會信用代碼基本戶開戶銀行賬號單位成立時間及地址注冊類型單位在龍崗注冊時間注冊地址現有注冊資本（萬元）其中：中資（萬元）外資（萬美元）實收資本（萬元）其中：中資（萬元）外資（萬美元）經營范圍（按營業執照）上年度營業收入萬元上年度納稅萬元序號主要股東名稱股東出資額（萬元）出資方式所占股份比例（％）12345近兩年曾獲政府資助的情況項目名稱資助單位資助時間資助金額（萬元）資助形式單位所屬行業（按照國家統計局頒發的《文化及相關產業分類（2018）》目錄填報）類別名稱：行業分類代碼：（備注：根據分類表中相應的“類別名稱”和最后一列行業分類代碼填寫）二、單位綜合介紹可包括：企業概況、行業地位分析、核心產品及技術介紹、經營業績及發展成果、企業團隊情況、企業獲獎情況等。三、項目獲上級扶持相關信息項目名稱認定之日至申報日是否在兩年內□是□否（不符合申報條件）發放獎勵（扶持）上級單位名稱資金發放時間獲上級扶持金額萬元申請配套金額萬元四、本申請所附材料清單附件名稱（在已附材料前的□里打√）是否需驗原件是否必備材料□1、營業執照或事業單位、社會團體登記證書（三證合一新版）是是□2、法人證明文件是是□3、由區稅務部門提供的單位上一年度區內納稅證明及