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文檔簡介

XX市綜合醫院中西醫結合專項申報書項目編號：申報類別：重點項目?一般項目項目名稱：項目負責人：項目牽頭單位：（蓋章）項目起止年月：2020年6月至2022年6月XX市衛生健康委員會XX市中醫藥管理局二○二○年制

填表說明：1.本申報書是項目立項評審的主要依據，請申請者實事求是填寫。2.申報編號暫不填寫，由市衛生健康委、市中醫藥管理局統一編號；本年度招標建設項目均為一般項目。3.項目建設內容須符合招標內容，要有明確的直接或間接社會、經濟效益；預期目標明確，實施步驟可行，預算真實合理。4.申請者須嚴格按照申報書各項內容的提綱、格式和要求填寫，不得自行改變版式、取消和增加條目。5.申報書一式五份，經申報單位和申報單位上級部門審核同意后上報。6.請采用A4紙（正文仿宋體“小四”）雙面打印。

一、基本信息項目名稱申報單位信息單位名稱單位性質通訊地址郵政編碼單位內主管部門主管部門聯系人聯系電話電子信箱傳真電話號碼組織機構代碼聯合單位信息單位名稱單位性質組織機構代碼負責人信息姓名性別出生日期職稱最高學位從事專業固定電話移動電話傳真電話號碼電子信箱證件類型證件號碼聯合單位負責人信息姓名性別出生日期職稱最高學位從事專業固定電話移動電話傳真電話號碼電子信箱證件類型證件號碼經費來源（萬元）總經費市級財政投入區級財政投入單位自籌其他經費備注二、項目概要包括：背景、目的、主要內容、預期成效等（300字左右）。三、中西醫結合工作基礎包括：醫院中西醫結合工作優勢領域、人才隊伍、臨床工作和科研工作等（1000字左右）。四、立項依據包括：背景、目的、意義；國內外相關領域發展現狀分析；擬解決中西醫結合關鍵問題；本項目可行性分析；醫院臨床研究倫理審查有關情況（3000字以內）。五、專項建設目標六、實施內容實施內容、方法、技術路線、設計方案、預期實施結果等。七、評估指標包括：指標需量化，列明年度指標和終期指標。八、進度安排（細化到季度）季度工作安排本項目應于2022年6月30日前完成九、組織管理和利益分享機制項目的組織管理和利益分享機制（包括組織方式、產學研結合、財政資金和自籌經費使用機制，知識產權分享機制等）。十、經費預算（萬元）一級明細金額二級明細金額三級明細測算依據明細內容申請金額單價數量預算XX:預算XX:參照《XX市科研計劃專項經費管理辦法》（滬財教[2013]67號）有關要求編制。

十一、申報團隊成員情況負責人條件（包括專業基礎、臨床工作情況、研究成果、承擔項目、獲得獎勵等）。團隊成員情況（不夠可附頁）姓名性別專業單位職稱（職務）項目分工每年從事本項目工作月數簽名

十二、審核意見申請人所在單位意見法定代表人簽字：單位蓋章：年月日聯合單位意見（如有多個，請分列）法定代表人簽字：單位蓋章：年月日申請單位上級主管單位意見

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