XX省部分公共場所適用范圍的界定住宿場所：指向消費者提供住宿及相關綜合性服務的場所。包括賓館、旅店、招待所、酒店、旅館、度假村。沐浴場所：指從事經營服務的公共浴室。包括浴場、浴室、溫泉浴、足浴。不包汗蒸場所。生活美容場所：指根據賓客的臉型、皮膚特點和要求，運用手法技術、器械設備并借助化妝、美容護膚等產品，為其提供非創傷性和非侵入性的皮膚清潔、護理、保養、修飾服務的場所。包括美容店、美容中心、美容院、美容會所、護容館、美容SPA館、美甲店。不包括醫療美容、按摩減肥、保健按摩場所。美發場所：指根據賓客的頭型、臉型、發質和要求，運用手法技藝、器械設備并借助洗發、護發、染發、燙發等產品，為其提供發型設計、修剪造型、發質養護和燙染服務的場所。包括理發店、美發店、秀發店、剪發店、燙發店、美發廳、美發沙龍、發型設計中心。不包括流動理發攤點。游藝廳（室）：指以操作游戲、游藝設備進行娛樂的各類游藝娛樂場所。不包括棋牌、健身、網吧、兒童游樂場所。游泳場所：指提供游泳健身、訓練、比賽、娛樂活動的室內外水面（域）及其設施設備。包括室內外人工游泳池、館，海濱浴場等天然游泳場。商場（店）、超市、書店：經營面積在1萬平方米以上或使用集中空調的商場（店）、超市、書店。不包括專業市場、農貿市場、柜臺（攤位）獨立經營的商場。集中空調通風系統：是指為使用房間或封閉空間空氣溫度、濕度、潔凈度和氣流速度等參數達到設定的要求，而對空氣進行集中處理、輸送、分配的所有設備、管道及附件、儀器儀表的總和。

附件2公共場所衛生行政許可告知承諾書（住宿場所）申請人：（自然人）姓名：

證件類型：

編號：

：

（法人）單位名稱：

法定代表人：

地址：

：

委托代理人：

證件類型：

編號：

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行政審批機關：聯系人姓名：

：

行政審批機關的告知按照《XX省衛生健康委關于全面推開公共場所衛生許可告知承諾制工作的通知》，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：一、審批依據本行政審批事項的依據為：1.《公共場所衛生管理辦法》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛生行政部門申請辦理“衛生許可證”。2.《公共場所衛生管理辦法實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發的營業執照后，還應當按照規定向縣級以上地方人民政府衛生健康行政部門申請衛生許可證，方可營業。公共場所衛生監督的具體范圍由省、自治區、直轄市人民政府衛生健康行政部門公布。二、法定條件本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合相應的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：住宿場所建設宜選擇在環境安靜，具備給排水條件和電力供應，且不受粉塵、有害氣體、放射性物質和其他擴散性污染源影響的區域，并應同時符合規劃、環保和消防的有關要求。新建、改建、擴建住宿場所在可行性論證階段或設計階段和竣工驗收前應當委托具有資質的衛生技術服務機構進行衛生學評價。住宿場所主樓與輔助建筑物應有一定間距，煙塵應高空排放，場所25米范圍內不得有有毒有害氣體排放或噪聲等污染源。住宿場所應當設置與接待能力相適應的消毒間、儲藏間，并設有員工工作間、更衣和清潔間等專間。客房不帶衛生間的場所，應設置公共衛生間、公共浴室、公用盥洗室等。住宿場所的公共衛生間應當遠離食品加工間。住宿場所內應放置安全套或者設置安全套發售設施，應當提供性病、艾滋病等疾病防治宣傳資料。客房凈高不低于2.4米，內部結構合理，XX、采光、通風、隔聲良好；客房內部裝飾材料應符合國家有關標準，不得對人體有潛在危害；客房床位占室內面積每床不低于4平方米；含有衛生間的住宿客房應設有浴盆或淋浴、抽水馬桶、洗臉盆及排風裝置；無衛生間的客房，每個床位應配備有明顯標記的臉盆和腳盆；客房內環境應干凈、整潔，擺放的物品無灰塵，無污漬；客房空調過濾網清潔、無積塵。住宿場所宜設立一定數量的獨立清洗消毒間。清洗消毒間面積應能滿足飲具、用具等清洗消毒保潔的需要；清洗消毒間地面與墻面應使用防水、防霉、可洗刷的材料，墻裙高度不得低于1.5米，地面坡度不小于2％，并設有機械通風裝置；飲具宜用熱力法消毒；采用化學法消毒飲具的住宿場所，消毒間內至少應設有3個飲具專用清洗消毒池，并有相應的消毒劑配比容器；應配備已消毒飲具（茶杯、口杯、酒杯等）專用存放保潔設施，其結構應密閉并易于清潔；配有拖鞋、臉盆、腳盆的住宿場所，消毒間內應有拖鞋、臉盆、腳盆專用清洗消毒池及已消毒用具（拖鞋、臉盆、腳盆等）存放專區；各類水池應使用不銹鋼或陶瓷等防滲水、不易積垢、易于清洗的材料制成，并設置標識明示用途。住宿場所宜設立一定數量儲藏間。儲藏間內應設置數量足夠的物品存放柜或貨架，并應有良好的通風設施及防鼠、防潮、防蟲、防蟑螂等預防控制病媒生物設施。住宿場所宜配備工作車，其數量應能滿足工作需要。工作車應有足夠空間分別存放客用棉織品、一次性用品及清潔工具并有明顯的標識；工作車所帶垃圾袋應與潔凈棉織品、一次性用品及潔凈工具分開，清潔浴盆、臉盆、抽水馬桶的工具應分開存放，標志明顯。公共浴室應分設男、女區域，按照設計接待人數，盥洗室每8～15人設1只淋浴噴頭，淋浴室每10～25人設1只噴頭。除標準較高的客房設有專門衛生間設備外，每層樓必須備有公共衛生間。公共衛生間應男、女分設，便池應采用水沖式，地面、墻壁、便池等應采用易沖洗、防滲水材料制成。衛生間地面應略低于客房，距地坪1.2m高的墻裙宜采用瓷磚或磨石子，地面坡度不小于2％，并設置防臭型地漏。衛生間排污管道應與經營場所排水管道分設，設有有效的防臭水封。公共衛生間應設有獨立的機械排風裝置，有適當照明，與外界相通的門窗安裝嚴密，紗門及紗窗易于清潔，外門能自動關閉。衛生間內應設置洗手設施，位置宜在出入口附近。男衛生間應按每15～35人設大小便器各1個，女衛生間應按每10～25人設便器1個。便池宜為蹲式，配置坐式便器宜提供一次性衛生座墊。住宿場所宜設專用洗衣房或采用社會化洗滌服務。洗衣房應分設工作人員出入口、待洗棉織品入口及潔凈棉織品出口，并避開主要客流通道。洗衣房應依次分設棉織品分揀區、清洗干燥區、整燙折疊區、存放區、發放區。棉織品分揀、清洗、干燥、修補、熨平、分類、暫存、發放等工序應做到潔污分開，防止交叉污染。公共用品如需外洗的，應選擇清洗消毒條件合格的承洗單位，作好物品送洗與接收記錄，并索要承洗單位物品清洗消毒記錄。住宿場所應有完善的給排水設施，供水水質符合《生活飲用水衛生標準》要求。如場所內供水管網與市政供水管網直接相通，場所內供水管網壓力應小于市政供水管網壓力，并有防止供水向市政供水管網倒流的設施。排水設施應當有防止廢水逆流、病媒生物侵入和臭味產生的裝置。客房、衛生間、公共用房（接待室、餐廳、門廳等）及輔助用房（廚房、洗衣房、儲藏間等）應設機械通風或排風裝置。機械通風或排風裝置的設計和安裝應能防止異味交叉傳導。住宿場所的機械通風裝置（非集中空調通風系統），其進風口、排氣口應安裝易清洗、耐腐蝕并可防止病媒生物侵入的防護網罩。住宿場所室內應盡量利用自然采光。自然采光的客房，其采光窗口面積與地面面積之比以1/5—1/8為宜。客房臺面照度不低于100勒克斯。不宜將暗室作為客房。住宿場所應設置防鼠、防蚊、防蠅、防蟑螂及防潮、防塵等設施。與外界直接相通并可開啟的門窗應安裝易于拆卸、清洗的防蠅門簾、紗網或設置空氣風簾機。排水溝出口和排氣口應設有網眼孔徑小于6毫米的隔柵或網罩，防止鼠類進入。機械通風裝置的送風口和回風口應當設置防鼠裝置。住宿場所室內應設有廢棄物收集容器，有條件的場所宜設置廢棄物分類收集容器。廢棄物收集容器應使用堅固、防水防火材料制成，內壁光滑易于清洗。廢棄物收集容器應密閉加蓋，防止不良氣味溢散及病媒生物侵入。住宿場所宜在室外適當地點設置廢棄物臨時集中存放設施，其結構應密閉，防止病媒生物進入、孳生及廢棄物污染環境。客房與旅店的其他公共設施（廚房、餐廳、小商品部等）要分開，并保持適當距離。旅店的內部裝飾及保溫材料不得對人體有潛在危害。空調裝置的新鮮空氣進風口應設在室外，遠離污染源，空調器過濾材料應定期清洗和更換。使用集中空調通風系統的，需簽署《集中空調通風系統衛生告知承諾書》。使用二次供水設施的，需簽署《二次供水設施衛生告知承諾書》。（二）公共場所經營者應當按照衛生標準、規范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛生檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準、規范的要求。使用集中空調通風系統的，其衛生質量應符合《\o"公共場所集中空調通風系統衛生規范"公共場所集中空調通風系統衛生規范》（WS394）、《集中空調通風系統衛生管理規范》（DB31/405）等要求。（三）公共場所經營者應當設立衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作，建立健全衛生管理制度和衛生管理檔案。（四）公共場所從業人員應當經從業人員健康體檢合格后方可上崗。三、應當提交的材料根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料：公共場所衛生許可申請表；企業名稱預先核準通知書或營業執照、法定代表人或負責人身份證明；公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖；50個房間以上的住宿場所、游泳場所、安裝集中式空調通風系統的場所提供一年內具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220—1998）規定的公共場所衛生監測或評價報告（含集中式空調通風系統衛生監測或評價報告）；從業人員的名單、健康合格證明和衛生知識培訓合格證明，以及衛生管理人員衛生培訓合格證明;公共場所衛生管理制度。四、已經提交和需要補充提交的材料1.下列材料，申請人已經提交：第項、第項、第項、第項、第項、第項、第項。2.下列材料，申請人應當□在

年

月

日前提交□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：第項、第項、第項。（以上由工作人員填寫）五、承諾的期限和效力申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起

日內作出承諾。申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規和規章的有關規定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。六、監督和法律責任申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定。〔本行政審批機關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定。〕七、誠信管理對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。申請人的承諾申請人就申請審批的行政審批事項，現作出下列承諾：（一）所填寫的基本信息真實、準確；（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規定期限內予以提供；（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；（六）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。申請人（委托代理人）：行政審批機關：（簽字蓋章）（蓋章）年月日年月日（一式兩份）

附件3公共場所衛生行政許可告知承諾書（游泳場所）申請人：（自然人）姓名：

證件類型：

編號：

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（法人）單位名稱：

法定代表人：

地址：

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委托代理人：

證件類型：

編號：

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行政審批機關：聯系人姓名：

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行政審批機關的告知按照《XX省衛生健康委關于全面推開公共場所衛生許可告知承諾制工作的通知》，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：一、審批依據本行政審批事項的依據為：1.《公共場所衛生管理辦法》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛生行政部門申請辦理“衛生許可證”。2.《公共場所衛生管理辦法實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發的營業執照后，還應當按照規定向縣級以上地方人民政府衛生健康行政部門申請衛生許可證，方可營業。公共場所衛生監督的具體范圍由省、自治區、直轄市人民政府衛生健康行政部門公布。二、法定條件本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合相關法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：1.新建游泳場所的選址應遠離工業污染源地帶，并應避免游泳場所對周圍的干擾。新建、改建、擴建的游泳場所工程選址、設計，在可行性論證階段或設計階段以及竣工驗收前，應委托具有資質的衛生技術服務機構進行衛生學評價。2.天然游泳場所應設在污染源的上游，上游1000米、下游100米以內不應有污水排放口，岸邊100米以內不應堆有污物或存在滲透性污染源。水底與岸邊地質適宜，不應有樹枝、樹樁、礁石等障礙物和污染物。水流速度不大于0.5米/秒，并應劃定衛生防護區。嚴禁血吸蟲病區或潛伏有釘螺地區開辟天然游泳場所。3.天然游泳場圍護區域內應設置明顯的安全防護網與安全警示標志，海濱游泳場應在岸邊選擇適宜地點設置更衣室、淋浴室、指揮臺、公共衛生間、急救室；指揮臺內應配備望遠鏡、通訊廣播設備；急救室應配備救生圈（船）、救生人員及有關物品等。天然游泳場所應有平坦的入水走道通向水域，通道應保持清潔。在天然游泳場所水面應按一定水深范圍分別設置不同顏色且顏色鮮艷的浮筒，并有告示說明其所代表的水深范圍。天然游泳場所應配備PH值等水質檢測設備。天然游泳場所應設立天氣預報、水溫告示牌。4.天然游泳場的水底不應有樹枝、樹樁、礁石等障礙物和污染源。水流速度不大于0.5m/s，并設衛生防護地帶。5.游泳場所應將設計說明、水質處理設計參數、場所總平面布置圖、裝修原材料、池水循環凈化消毒裝置及其工作規程、空調通風系統的設計安裝情況以及其他有關資料，報當地衛生監督機構備查。6.游泳場所的內外環境應保持整潔、衛生、舒適、明亮、通風。7.公共游泳場所應設置急救室、更衣室、公共衛生間、淋浴室、循環凈化消毒設備控制室及庫房，并按更衣室、強制淋浴室和浸腳消毒池、游泳池的順序合理布局，相互間的比例適當，符合安全、衛生的使用要求。8.急救室應按GB19079.1的要求設置，配有氧氣袋、救護床、急救藥品和器材，救護器材應擺放于明顯位置，方便取用。9.更衣室地面應使用防滑、防滲水、易于清洗的材料建造，地面坡度應滿足建筑規范要求并設有排水設施。墻壁及內頂用防水、防霉、無毒材料覆涂。更衣室應配備與設計接待量相匹配的密閉更衣柜、鞋架等更衣設施。更衣室通道應寬敞、保持空氣流通，并設置流動水洗手及消毒設施。常年開放的室內游泳池宜設有空氣調節和換氣設備、池水溫度調節設施。10.更衣柜應按一客一用的要求設置，宜采用光滑、防透水材料制造，供泳客使用的更衣柜最大數量不超過最多接待泳客數。最多接待泳客數計算方法見公式1。A=S/2.5………………（1）式中：A——最多接待泳客數；S——游泳池池水面積，單位為平方米（m2）。淋浴室按最多接待泳客數每20～30人設一個淋浴噴頭。地面應用防滑、防滲水、易于清洗的材料建造，地面坡度應滿足建筑規范要求并設有排水設施。淋浴室與浸腳消毒池之間應設置強制通過式淋浴裝置。墻壁及頂用防水、防霉、無毒材料覆涂，淋浴室設有給排水設施。在游泳場所淋浴室的區域內應配備相應的水沖式公共衛生間。女廁所按最多接待泳客數每40人應設一個便池，男廁所按最多接待泳客數每60人應設一個大便池和二個小便池。其污水排入下水道。13.淋浴室通往游泳池通道上應設強制通過式浸腳消毒池，池長不小于2m，寬度應與走道相同，深度不小于20cm。14.游泳池壁及池底應光潔不滲水，呈淺色，池角及底角呈圓角。游泳池外四周應采用防滑易于沖刷的材料鋪設走道，走道有一定的向外傾斜度，并設排水溝，污水排入下水道。排水設施應當設置水封等防空氣污染隔離裝置。15.公共游泳池設有深、淺不同分區的游泳池應有明顯的水深度、深淺水區警示標識，或者在游泳池池內設置標志明顯的深、淺水隔離帶。16.游泳池應具有與經營規模相適應的池水循環凈化和消毒設施設備，池水消毒設備應具有持續消毒的能力。采用液氯消毒的應有防止泄漏措施，水處理機房不得與游泳池直接相通，機房內應設置緊急報警裝置。放置、加注液氯區域應設置在游泳池下風側并設置警示標志，加藥間門口應設置有效的防毒面具，使用液氯的在安全方面應符合有關部門的要求。17.循環凈化和消毒設備應符合下列要求：——設備安全可靠、便于操作和維修。——池水循環周期不應超過4h。——消毒劑投加系統能自動控制且安全可靠，加藥量計量裝置應計量準確，能滿足游泳池水消毒要求；宜安裝余氯、渾濁度、pH、氧化還原電位（ORP）等指標的水質在線監控裝置。——至少設置一套加氯機備用，加氯機應有壓力穩定且不間斷的水源，其運行和停止應與循環水泵的運行和停止設聯鎖裝置。18.池水水質消毒劑投入口位置應設置在游泳池水水質凈化過濾裝置出水口與游泳池給水口之間。19.兒童戲水池不應與成人游泳池連通，應有獨立的池水循環凈化消毒設備及連續供水系統。20.室內游泳場所應保持良好通風，機械通風設施正常運轉。使用集中空調通風系統的游泳場所，其空調通風系統應符合DB31/405的要求。21.室內游泳場所夜間人工照明，距離水面1m高度的平面照度不低于180lx，開放夜場應當配備足夠的應急照明燈。室內游泳池采光系數不低于1/4，水面照度不低于80lx。22.游泳場所應依據體育行政主管部門的要求在游泳池安裝監控裝置。23.消毒劑應置于有蓋容器中密封保存，不應存放在循環凈化消毒設備機房，宜設置通風、干燥、陰冷、避光的消毒劑專間存放。24.游泳場所應配備檢測余氯、渾濁度、pH值、池水溫度等直讀的檢測設備，并保持計量準確。25.游泳場所應安裝游泳池補水計量專用水表，宜安裝水表遠程監控在線記錄裝置。26.室內游泳池應有符合國家有關標準的人員出入口及疏散通道。27.嚴禁患有肝炎、心臟病、皮膚癬疹（包括腳癬）、重癥沙眼、急性出血性結膜炎、中耳炎、腸道傳染病、精神病、性病等患者和酗酒者進入人工游泳池游泳。28.使用集中空調通風系統的，需簽署《集中空調通風系統衛生告知承諾書》。29.使用二次供水設施的，需簽署《二次供水設施衛生告知承諾書》（二）公共場所經營者應當按照衛生標準、規范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛生檢測，檢測結果應符合相應的國家和本市衛生標準、規范的要求。如《游泳場所衛生標準》（GB9667）、公共游泳場所衛生管理規范（DB31/890）等。使用集中空調通風系統的，其衛生質量應符合《\o"公共場所集中空調通風系統衛生規范"公共場所集中空調通風系統衛生規范》（WS394）、《集中空調通風系統衛生管理規范》（DB31/405）等要求。（三）公共場所經營者應當設立衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作，建立健全衛生管理制度和衛生管理檔案。（四）公共場所從業人員應當經從業人員健康體檢合格后方可上崗。三、應當提交的材料根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料：公共場所衛生許可申請表；企業名稱預先核準通知書或營業執照、法定代表人或負責人身份證明；公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖；游泳場所、安裝集中式空調通風系統的場所提供一年內具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220—1998）規定的公共場所衛生監測或評價報告（含集中式空調通風系統衛生監測或評價報告）；從業人員的名單、健康合格證明和衛生知識培訓合格證明，以及衛生管理人員衛生培訓合格證明;公共場所衛生管理制度。四、已經提交和需要補充提交的材料1.下列材料，申請人已經提交：第項、第項、第項、第項、第項、第項、第項。2.下列材料，申請人應當□在

年

月

日前提交□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：第項、第項、第項。（以上由工作人員填寫）五、承諾的期限和效力申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起

日內作出承諾。申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規和規章的有關規定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。六、監督和法律責任申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定。〔本行政審批機關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定。〕七、誠信管理對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。申請人的承諾申請人就申請審批的行政審批事項，現作出下列承諾：（一）所填寫的基本信息真實、準確；（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規定期限內予以提供；（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；（六）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。申請人（委托代理人）：行政審批機關：（簽字蓋章）（蓋章）年月日年月日（一式兩份）

附件4公共場所衛生行政許可告知承諾書（沐浴場所）申請人：（自然人）姓名：

證件類型：

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（法人）單位名稱：

法定代表人：

地址：

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委托代理人：

證件類型：

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行政審批機關：聯系人姓名：

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行政審批機關的告知按照《XX省衛生健康委關于全面推開公共場所衛生許可告知承諾制工作的通知》，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：一、審批依據本行政審批事項的依據為：1.《公共場所衛生管理辦法》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛生行政部門申請辦理“衛生許可證”。2.《公共場所衛生管理辦法實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發的營業執照后，還應當按照規定向縣級以上地方人民政府衛生健康行政部門申請衛生許可證，方可營業。公共場所衛生監督的具體范圍由省、自治區、直轄市人民政府衛生健康行政部門公布。二、法定條件本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合相應的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：1.沐浴場所應選擇遠離污染源的區域。一般室外周圍25米內不得有污染源，且不受粉塵、有害氣體、放射性物質和其他擴散性污染源的影響。2.新建、改建、擴建的沐浴場所，在可行性論證階段或設計階段和竣工驗收前應當委托具有資質的衛生技術服務機構進行衛生學評價。3.沐浴場所內外環境應整潔衛生，蟑螂密度、鼠密度應符合國家有關衛生標準。4.沐浴場所應設有休息室、更衣室、沐浴區、公共衛生間、清洗消毒間、鍋爐房或暖通設施控制室等房間。更衣室、沐浴區、公共衛生間分設男女區域，休息室單獨設在堂口、大廳、房間等或與更衣室兼用。各功能區要布局合理，相互間比例適當，符合安全、衛生、使用要求。更衣室、浴區及堂口、大廳、房間等場所應設有冷暖調溫和換氣設備，保持空氣流通。5.沐浴場所地面應采用防滑、防水、易于清洗的材料建造，墻壁和天頂應采用防水、無毒材料覆涂，內部裝飾及保溫材料不得對人體產生危害。6.使用燃氣或存在其它可能產生一氧化碳氣體的沐浴場所應配備一氧化碳報警裝置。使用的鍋爐應經質量技術監督部門許可。沐浴場所安裝在室內的燃氣熱水器應當有強排風裝置。池浴應配備池水循環凈化消毒裝置。7.更衣室應與浴區相通，配備與設計接待量相匹配的密閉更衣柜、鞋架、座椅等更衣設施，設置流動水洗手及消毒設施，更衣柜應一客一柜。更衣柜宜采用光滑、防水材料制造。休息室或兼做休息室的更衣室，每個席位不小于0.125平方米，走道寬度不小于1.5米。更衣室（包括兼作休息室）所用墊巾應及時更換，保持清潔整齊。8.浴區四壁及天頂應當用無毒、耐腐、耐熱、防潮、防水材料。天頂應有相應措施，防止水蒸汽結露。浴區地面應防滲、防滑、無毒、耐酸、耐堿，便于清潔消毒和污水排放，地面坡度應不小于2%，地面最低處應設置地漏，地漏應當有蓖蓋。浴區內應設置足夠的淋浴噴頭，相鄰淋浴噴頭間距不小于0.9米，每十個噴頭設一個洗臉盆。浴區通道合理通暢。浴區內不得放置與沐浴無關的物品。屋頂應有一定弧度。浴室內及其衛生間應及時清掃、消毒，做到無積水、無異味。9.新建、改建、擴建的浴室內不得設池浴。目前尚不能取消的池浴，在池浴間內必須設置淋浴噴頭，池浴內的噴頭數按更衣室床位數的1／5設置。盆浴間須設淋浴噴頭，顧客用畢的浴盆應清洗消毒。10.沐浴場所應配備相應的水沖式便器，在浴區內應當設置公共衛生間。公共衛生間的設計應符合衛生要求。11.公共衛生間內便器宜為蹲式，采用座式的宜提供一次性衛生座墊。12.公共衛生間內應有獨立的排風設施，排風設施不得與集中空調管道相通。公共衛生間內應設置流動水洗手設施。13.提供公用飲具的沐浴場所應設置專用的飲具清洗消毒間，專間內應有上下水，設有3個以上標記明顯的水池，配備足夠的消毒設備或消毒藥物及容器，配備密閉飲具保潔柜并標記明顯。對浴巾、毛巾、浴衣褲等公用棉織品自行清洗消毒的沐浴場所應設置專用的清洗消毒間，專間內應有上下水，設有足夠的清洗、消毒水池且標記明顯，配備足夠的清洗消毒設施或消毒藥物及容器，配備毛巾、浴巾、墊巾、浴衣褲等專用密閉保潔柜且標記明顯。提倡使用一次性浴巾、毛巾、浴衣褲等一次性用品。浴室內不設公用臉巾、浴巾。15.在沐浴場所適宜地點設置公用拖鞋清洗消毒處，配備足夠的拖鞋清洗消毒設施或消毒藥物及容器。16.在沐浴場所適宜地點設置修腳工具消毒點，配置專用的紫外線消毒箱或高壓消毒裝置對修腳工具進行消毒。17.有冷熱水供應設備并有明顯標志，給排水管道及閥門等設備安全可靠。18.供顧客飲水的設備應當取得衛生行政部門許可批準文件（復印件），飲用水質應符合《生活飲用水衛生標準》。19.沐浴用水水質、浴池水質溫度、濁度應符合國家相應衛生標準的要求。20.沐浴場所應有良好的通風設施（新風、排風、除濕等），排氣口應設置在主導風向的下風向，室內空氣質量應符合國家有關衛生標準。21．如使用自然通風，應設有排氣窗，排氣窗面積為地面面積的5%。22.沐浴場所應有足夠的照明，燈具需安裝安全防護罩。桑拿房應安裝防爆燈具，使用安全電壓。更衣室、浴區照度應符合相應的衛生標準。23.沐浴場所應在適宜位置設置廢棄物盛放容器，容器應密閉加蓋，便于清理，能夠有效預防控制病媒蟲害孳生。24.沐浴場所應設有預防控制病媒蟲害的設施。25.應設有禁止患性病和各種傳染性皮膚病（如疥瘡、化膿性皮膚病、廣泛性皮膚霉菌病等）的顧客就浴的明顯標志。26.有顧客住宿的公共浴室，住宿用床上用品應符合旅店業衛生標準中有關規定。公共浴室附設的理發店、美容店應執行GB9666規定。27.在浴室的同一區域內設置相應的廁所，廁所地坪低于浴室。28.桑拿、脈沖等浴室，應有相應的清洗消毒工具間（點）（存放清洗消毒工具和藥品）及標記。29.應按照最大設計接待容量1：3的比例配備浴巾、毛巾、浴衣褲等用品用具，設置相應的庫房，配備保潔存放容器或設備，各類用品用具應分類存放并有明顯區分標志。庫房內不得堆放雜物，應有預防控制病媒生物、防潮等設施和措施，設有隔墻離地的平臺和層架，設有機械排風設施，保持良好通風。30.沐浴場所使用集中空調通風系統的，需簽署《集中空調通風系統衛生告知承諾書》。31.沐浴場所使用二次供水設施的，需簽署《二次供水設施衛生告知承諾書》。（二）公共場所經營者應當按照衛生標準、規范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛生檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準、規范的要求。如《公共浴室衛生標準》（GB9665）等。使用集中空調通風系統的，其衛生質量應符合《\o"公共場所集中空調通風系統衛生規范"公共場所集中空調通風系統衛生規范》（WS394）、《集中空調通風系統衛生管理規范》（DB31/405）等要求。（三）公共場所經營者應當設立衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作，建立健全衛生管理制度和衛生管理檔案。（四）公共場所從業人員應當經從業人員健康體檢合格后方可上崗。三、應當提交的材料根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料：公共場所衛生許可申請表；企業名稱預先核準通知書或營業執照、法定代表人或負責人身份證明；公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖；安裝集中式空調通風系統的場所提供一年內具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220—1998）規定的公共場所衛生監測或評價報告（含集中式空調通風系統衛生監測或評價報告）；從業人員的名單、健康合格證明和衛生知識培訓合格證明，以及衛生管理人員衛生培訓合格證明;公共場所衛生管理制度。四、已經提交和需要補充提交的材料1.下列材料，申請人已經提交：第項、第項、第項、第項、第項、第項、第項。2.下列材料，申請人應當□在

年

月

日前提交□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：第項、第項、第項。（以上由工作人員填寫）五、承諾的期限和效力申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起

日內作出承諾。申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規和規章的有關規定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。六、監督和法律責任申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定。〔本行政審批機關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定。〕七、誠信管理對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。申請人的承諾申請人就申請審批的行政審批事項，現作出下列承諾：（一）所填寫的基本信息真實、準確；（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規定期限內予以提供；（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；（六）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。申請人（委托代理人）：行政審批機關：（簽字蓋章）（蓋章）年月日年月日（一式兩份）

附件5公共場所衛生行政許可告知承諾書（二次供水設施）承諾人：（自然人）姓名：

證件類型：

編號：

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（法人）單位名稱：

法定代表人：

地址：

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委托代理人：

證件類型：

編號：

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行政機關：聯系人姓名：

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二次供水設施衛生告知書按照《XX省衛生健康委關于全面推開公共場所衛生許可告知承諾制工作的通知》，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：一、依據1、《公共場所衛生管理辦法》第三條規定：公共場所的下列項目應符合國家衛生標準和要求：空氣、微小氣候（濕度、溫度、風速）；水質；采光、照明；④噪音；⑤顧客用具和衛生設施。公共場所的衛生標準和要求，由衛健委負責制定。2、《公共場所衛生管理辦法實施細則》第十二條規定：公共場所經營者提供給顧客使用的生活飲用水應當符合國家生活飲用水衛生標準要求。3、《生活飲用水衛生監督管理辦法》第十四條規定：

二次供水設施選址、設計、施工及所用材料，應保證不使飲用水水質受到污染，并有利于清洗和消毒。各類蓄水設施要加強衛生防護，定期清洗和消毒。具體管理辦法由省、自治區、直轄市根據本地區情況另行規定。二、衛生條件、標準和要求1、二次供水設施周圍應保持環境整潔，應有很好的排水條件，供水設施應運轉正常。2、二次供水設施與飲水接觸表面必須保證外觀良好，光滑平整，不對飲水水質造成影響。3、通過設施所供給居民的飲水感官性狀不應對人產生不良影響，不應含有危害人體健康的有毒有害物質，不引起腸道傳染病發生或流行。4、飲用水箱或蓄水池應專用，不得滲漏，設置在建筑物內的水箱其頂部與屋頂的距離應大于80cm，水箱應有相應的透氣管和罩，入孔位置和大小要滿足水箱內部清洗消毒工作的需要，入孔或水箱入口應有蓋（或門），并高出水箱面5cm以上，并有上鎖裝置，水箱內外應設有爬梯。水箱必須安裝在有排水條件的底盤上，泄水管應設在水箱的底部，溢水管與泄水管均不得與下水管道直接連通，水箱的材質和內壁涂料應無毒無害，不影XX的感觀性狀。水箱的容積設計不得超過用戶48h的用水量。5、設施不得與市政供水管道直接連通，有特殊情況下需要連通時必須設置不承壓水箱。設施管道不得與非飲用水管道連接，如必須連接時，應采取防污染的措施。設施管道不得與大便口（槽）、小便斗直接連接，須用沖洗水箱或用空氣隔斷沖洗閥。6、設施須有安裝消毒器的位置，有條件的單位設施應設有消毒器。7、設計中使用的過濾、軟化、凈化、消毒設備、防腐涂料，必須有省級以上（含省級）衛健委門頒發的“產品衛生安全性評價報告”。8、蓄水池周圍10m以內不得有滲水坑和堆放和垃圾等污染源。水箱周圍2m內不應有污水管線及污染物。--------------------------------------------------------承諾書承諾人就《二次供水設施衛生告知書》相關事項作出如下承諾：（一）所填寫的信息真實、準確；（二）已經知曉本告知書的全部內容；（三）已達到本告知書的衛生條件、標準和要求；（四）上述陳述是承諾人真實意思的表示；（五）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。承諾人（委托代理人）：行政機關：（簽字蓋章）（蓋章）年月日年月日（一式兩份）

附件6公共場所衛生行政許可告知承諾書（集中空調通風系統）承諾人：（自然人）姓名：

證件類型：

編號：

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（法人）單位名稱：

法定代表人：

地址：

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委托代理人：

證件類型：

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行政機關：聯系人姓名：

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集中空調通風系統衛生告知書按照《XX省衛生健康委關于全面推開公共場所衛生許可告知承諾制工作的通知》，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：一、依據1、《公共場所衛生管理辦法》第三條規定，公共場所的下列項目應符合國家衛生標準和要求：空氣、微小氣候（濕度、溫度、風速）；水質；采光、照明；噪音；顧客用具和衛生設施。公共場所的衛生標準和要求，由衛健委負責制定。2.《公共場所衛生管理辦法實施細則》第十一條規定：公共場所經營者應當保持公共場所空氣流通，室內空氣質量應當符合國家衛生標準和要求。公共場所采用集中空調通風系統的，應當符合公共場所集中空調通風系統相關衛生規范和規定的要求。3、《集中空調通風系統衛生管理規范》（DB31/405—2011）。二、衛生條件、標準和要求1、室內環境設計參數1.1設置集中空調通風系統的公共場所，其室內溫度、相對濕度、風速應滿足公共場所衛生標準（GB9663～GB9672，GB16153）的要求。1.2除公共場所外，其余設置集中空調通風系統的場所其室內溫度、相對濕度、風速設計參數應滿足《室內空氣質量標準》（GB/T18883）的要求。1.3設置集中空調通風系統的場所其室內新風量設計參數應滿足表1的要求。室內新風量衛生標準值建筑新風量（m3/h·人）商業建筑旅館3星級及3星級以上≥30其它旅館≥20餐飲建筑、商場、公用事業及金融機構的營業建筑≥20公共浴室≥30辦公建筑行政辦公樓、商務寫字樓≥30文化體育娛樂建筑音樂廳、影劇院、體育館≥20博物館、圖書館、美術館、紀念館、科技館、檔案館、游藝廳、歌舞廳、網吧≥30交通建筑機場、鐵路客運站、長途客運站、軌道交通站、港口客運站≥30教育衛生建筑學校、醫療機構≥30居住建筑住宅≥30表中所列為常見的建筑，未列舉建筑可參照執行。2、衛生設施集中空調通風系統應配備下列設施：應急關閉回風和新風的裝置；控制集中空調通風系統分區域運行的裝置；供風管系統清洗、消毒用的可開閉檢查孔。3、新風及新風口3.1集中空調通風系統的新風應通過風管直接采自室外非空氣污染區，不應從機房、樓道及天棚吊頂等處間接吸取新風。3.2新風口周圍應無有毒或危險性氣體排放口，同時遠離建筑物的排風口、開放式冷卻塔和其他污染源，并設置防雨罩或防雨百葉窗等防水配件、耐腐蝕的防護（防蟲）網和過濾網。任何情況下新風口（包括自然通風口）與室外污染源最短距離不得小于表2的要求：新風口與污染源最小間隔距離污染源最小距離（m）污染氣體排氣口5停車場7.5垃圾存儲/回收區、大垃圾箱5冷卻塔進氣口5冷卻塔排氣口7.53.3新風口應低于排風口。3.4新風口應避免設置在開放式冷卻塔夏季最大頻率風向的下風側。3.5新風進風口下緣距室外地坪不宜小于2米，當設在綠化地帶時不宜小于1米。4、送風口和回風口4.1回風口及吊裝式空氣處理機不得設于產生異味、粉塵、油煙的位置上方。4.2集中空調通風系統送風口和回風口宜設置防鼠裝置。5、有特殊潔凈要求的集中空調通風系統應獨立設置。6、排放有毒有害物的排風系統不得與集中空調通風系統相連通。7、冷凝水系統7.1冷凝水排水管道不得與污水、廢水、室內密閉雨水系統直接連接。7.2新風處理機組和空氣處理機組冷凝水盤出水口應設置水封。7.3冷凝水管道應采取防凝露措施。8、冷卻水系統8.1開放式冷卻塔的設置應遠離人員聚集區域、建筑物新風取風口或自然通風口，并設置具有持續消毒效果的裝置。8.2開放式冷卻塔宜設置有效的除霧器。8.3開放式冷卻塔池內側應平滑，排污口應設在塔池的底部。9、風管9.1風管內表面應當易于清洗。9.2制作風管的材料不得排放有害物質，不得產生適合微生物生長的營養基質。風管宜采用耐腐蝕的金屬材料，采用非金屬材料制作風管時，必須保證風管的堅固及嚴密性，具有承受機械清洗設備正常工作沖擊的強度。9.3新風系統的新風應直接由風管通過送風口送入室內。9.4風機盤管與空調房間的回風口宜用風管連接，但不應影響到日常清洗與維護。10、新建、改建和擴建的集中空調通風系統應當進行衛生學評價，評價合格后方可投入運行。評價應包括集中空調通風系統設計衛生學評價和竣工驗收衛生學評價。--------------------------------------------------------承諾書承諾人就《集中空調通風系統衛生告知書》相關事項作出如下承諾：（一）所填寫的信息真實、準確；（二）已經知曉本告知書的全部內容；（三）已達到本告知書的衛生條件、標準和要求；（四）上述陳述是承諾人真實意思的表示；（五）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。承諾人（委托代理人）：行政機關：（簽字蓋章）（蓋章）年月日年月日（一式兩份）

附件7公共場所衛生行政許可告知承諾書（美容美發場所）申請人：（自然人）姓名：

證件類型：

編號：

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（法人）單位名稱：

法定代表人：

地址：

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委托代理人：

證件類型：

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行政審批機關：聯系人姓名：

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行政審批機關的告知按照《XX省衛生健康委關于全面推開公共場所衛生許可告知承諾制工作的通知》，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：一、審批依據本行政審批事項的依據為：1.《公共場所衛生管理辦法》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛生行政部門申請辦理“衛生許可證”。2.《公共場所衛生管理辦法實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發的營業執照后，還應當按照規定向縣級以上地方人民政府衛生健康行政部門申請衛生許可證，方可營業。公共場所衛生監督的具體范圍由省、自治區、直轄市人民政府衛生健康行政部門公布。二、法定條件本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合相應的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：1、美容美發場所營業面積必須在30m2以上，并應有良好的采光面。2、店內應設理發、美容工具洗滌消毒的設施。3、理發店地面應易于沖洗，不起灰，墻面臺度要有1.5m高的瓷磚、XX石貼面或油漆。4、洗頭池與座位比，正副特級理發店、美容店不小于1︰4，甲乙級理發店不小于1︰5。5、高級理發店、美容店應有機械通風設備，且組織通風合理。無機械通風設備的普通理發店、美容店應充分利用自然通風。6、理發店、美容店的環境應整潔、明亮、舒適。7、理發店、美容店應有健全的衛生制度。店內應有消毒設施或消毒間。8、工作人員操作時應穿清潔干凈的工作服，清面時應戴口罩。9、理發用大小圍布要經常清洗更換。10、臉巾應潔凈，每客用后應清洗消毒，其細菌數應符合GB9663-1996《旅店業衛生標準》中表2的要求。11、美容工具、理發工具、胡刷用后應消毒，不得檢出大腸菌群和金黃色葡萄球菌。胡刷宜使用一次性胡刷。理發工具宜采用無臭氧紫外線消毒。理發刀具、美容工具配備的數量應滿足消毒周轉所需。12、理發、燙發、染發的毛巾及刀具應分開使用，清洗消毒后的工具應分類存放。13、必須備有供患頭癬等皮膚傳染病顧客專用的理發工具，并有明顯標記，用后即時消毒，并單獨存放。14、正特、副特、甲、乙級燙發店、染發店和美容店必須設有單獨操作間，并有機械通風裝置。無單獨操作間的普通理發店應設燙發、染發工作區，還應設有效抽風設備，控制風速不低于0.3m/s。15、毛巾與座位的比：正副特級5︰1、甲乙級4︰1、丙丁級不少于3︰1。干毛巾3︰1。16、美容店工作人員在美容前雙手必須清洗消毒，工作時應戴口罩。17、美容用唇膏、唇筆等應做到一次性使用，一般美容店不得做創傷性美容術。18、理發店和美容店地下的碎發要及時清掃，保持室內清潔。理發和美容工具應擺放整齊，做到操作臺上和刀具等用品表面無碎發殘留。19、使用二次供水設施的，需簽署《二次供水設施衛生告知承諾書》。（二）公共場所經營者應當按照衛生標準、規范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛生檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準、規范的要求。（三）公共場所經營者應當設立衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作，建立健全衛生管理制度和衛生管理檔案。（四）公共場所從業人員應當在取得有效健康合格證明后方可上崗。三、應當提交的材料根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料：公共場所衛生許可申請表；企業名稱預先核準通知書或營業執照、法定代表人或負責人身份證明；公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖；安裝集中式空調通風系統的場所提供一年內具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220—1998）規定的公共場所衛生監測或評價報告（含集中式空調通風系統衛生監測或評價報告）；從業人員的名單、健康合格證明和衛生知識培訓合格證明，以及衛生管理人員衛生培訓合格證明;公共場所衛生管理制度。四、已經提交和需要補充提交的材料1.下列材料，申請人已經提交：第項、第項、第項、第項、第項、第項、第項。2.下列材料，申請人應當□在

年

月

日前提交□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：第項、第項、第項。（以上由工作人員填寫）五、承諾的期限和效力申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起

日內作出承諾。申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規和規章的有關規定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。六、監督和法律責任申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定。〔本行政審批機關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定。〕七、誠信管理對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。申請人的承諾申請人就申請審批的行政審批事項，現作出下列承諾：（一）所填寫的基本信息真實、準確；（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規定期限內予以提供；（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；（六）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。申請人（委托代理人）：行政審批機關：（簽字蓋章）（蓋章）年月日年月日（一式兩份）

附件8公共場所衛生行政許可告知承諾書（文化娛樂場所）申請人：（自然人）姓名：

證件類型：

編號：

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（法人）單位名稱：

法定代表人：

地址：

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委托代理人：

證件類型：

編號：

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行政審批機關：聯系人姓名：

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行政審批機關的告知按照《XX省衛生健康委關于全面推開公共場所衛生許可告知承諾制工作的通知》，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：一、審批依據本行政審批事項的依據為：1.《公共場所衛生管理辦法》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛生行政部門申請辦理“衛生許可證”。2.《公共場所衛生管理辦法實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發的營業執照后，還應當按照規定向縣級以上地方人民政府衛生健康行政部門申請衛生許可證，方可營業。公共場所衛生監督的具體范圍由省、自治區、直轄市人民政府衛生健康行政部門公布。二、法定條件本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合相應的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：1、文化娛樂場所應選在交通方便的中心區或居住區，并遠離工業污染源。2、舞廳平均每人占有面積不小于1.5m2（舞池內每人占有面積不小于0.8m2），卡拉OK平均每人占有面積不小于1.25m2。3、照度：音樂廳、錄像室的前廳為401x。劇場前廳為601x。4、觀眾廳吊頂不得使用含有玻璃纖維的建筑材料。娛樂場所應設有消音裝置。5、座位在800個以上的音樂廳均應有機械通風。其他場所應有機械通風裝置。6、文化娛樂場所在同一平面應設有男女廁所，大便池男150人一個，女50人一個（男女蹲位比1：3）。小便池每40人設一個，每200人設一洗手池。廁所應有單獨排風設備，門凈寬不少于1.4m，采用雙向門。7、文化娛樂場所應設有消毒間。8、文化娛樂場所室內外環境應整潔、美觀，地面無果皮、痰跡和垃圾。9、音樂廳、錄像廳（室）、游藝廳（室）、舞廳等場所內禁止吸煙，宜設專門吸煙室。10、觀眾廳及其他文化娛樂場所的座位套應定期清洗保持清潔。11、呼吸道傳染病流行季節必須加強室內機械通風換氣和空氣消毒。12、劇場及其他文化娛樂場所內嚴禁使用有害觀眾健康的煙霧劑。13、舞廳在營業時間內嚴禁使用殺菌波長的紫外線燈和滑石粉。14、觀眾廳內及其他場所廳（室）內使用的裝飾材料不得對人體有潛在危害。15、放映錄像電視的最近視距為顯示屏幕對角線長度的4倍。采用投影的視距為屏幕寬的1.5倍。16、使用二次供水設施的，需簽署《二次供水設施衛生告知承諾書》。（二）公共場所經營者應當按照衛生標準、規范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛生檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準、規范的要求。（三）公共場所經營者應當設立衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作，建立健全衛生管理制度和衛生管理檔案。（四）公共場所從業人員應當在取得有效健康合格證明后方可上崗。三、應當提交的材料根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料：公共場所衛生許可申請表；企業名稱預先核準通知書或營業執照、法定代表人或負責人身份證明；公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖；安裝集中式空調通風系統的場所提供一年內具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220—1998）規定的公共場所衛生監測或評價報告（含集中式空調通風系統衛生監測或評價報告）；從業人員的名單、健康合格證明和衛生知識培訓合格證明，以及衛生管理人員衛生培訓合格證明;公共場所衛生管理制度。四、已經提交和需要補充提交的材料1.下列材料，申請人已經提交：第項、第項、第項、第項、第項、第項、第項。2.下列材料，申請人應當□在

年

月

日前提交□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：第項、第項、第項。（以上由工作人員填寫）五、承諾的期限和效力申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起

日內作出承諾。申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規和規章的有關規定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。六、監督和法律責任申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定。〔本行政審批機關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定。〕七、誠信管理對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。申請人的承諾申請人就申請審批的行政審批事項，現作出下列承諾：（一）所填寫的基本信息真實、準確；（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規定期限內予以提供；（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；（六）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。申請人（委托代理人）：行政審批機關：（簽字蓋章）（蓋章）年月日年月日（一式兩份）

附件9公共場所衛生行政許可告知承諾書（文化交流場所）申請人：（自然人）姓名：

證件類型：

編號：

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（法人）單位名稱：

法定代表人：

地址：

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委托代理人：

證件類型：

編號：

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行政審批機關：聯系人姓名：

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行政審批機關的告知按照《XX省衛生健康委關于全面推開公共場所衛生許可告知承諾制工作的通知》，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：一、審批依據本行政審批事項的依據為：1.《公共場所衛生管理辦法》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛生行政部門申請辦理“衛生許可證”。2.《公共場所衛生管理辦法實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發的營業執照后，還應當按照規定向縣級以上地方人民政府衛生健康行政部門申請衛生許可證，方可營業。公共場所衛生監督的具體范圍由省、自治區、直轄市人民政府衛生健康行政部門公布。二、法定條件本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合相應的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：1、使用面積超過300m2的展覽館、博物館、美術館、圖書館均應有機械通風裝置。2、館內采用濕式清掃，及時清除垃圾、污物，保持館內整潔。3、館內禁止吸煙。4、閱覽室內不得進行印刷和復印，保持室內空氣清潔。5、廳內自然采光系數不小于1/6，人工照明應達到光線均勻、柔和、不炫目。6、館內的衛生間應有單獨通風排風設施，做到無異味。7、使用二次供水設施的，需簽署《二次供水設施衛生告知承諾書》。（二）公共場所經營者應當按照衛生標準、規范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛生檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準、規范的要求。（三）公共場所經營者應當設立衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作，建立健全衛生管理制度和衛生管理檔案。（四）公共場所從業人員應當在取得有效健康合格證明后方可上崗。三、應當提交的材料根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料：公共場所衛生許可申請表；企業名稱預先核準通知書或營業執照、法定代表人或負責人身份證明；公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖；安裝集中式空調通風系統的場所提供一年內具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220—1998）規定的公共場所衛生監測或評價報告（含集中式空調通風系統衛生監測或評價報告）；從業人員的名單、健康合格證明和衛生知識培訓合格證明，以及衛生管理人員衛生培訓合格證明;公共場所衛生管理制度。四、已經提交和需要補充提交的材料1.下列材料，申請人已經提交：第項、第項、第項、第項、第項、第項、第項。2.下列材料，申請人應當□在

年

月

日前提交□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：第項、第項、第項。（以上由工作人員填寫）五、承諾的期限和效力申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起

日內作出承諾。申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規和規章的有關規定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。六、監督和法律責任申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定。〔本行政審批機關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定。〕七、誠信管理對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。申請人的承諾申請人就申請審批的行政審批事項，現作出下列承諾：（一）所填寫的基本信息真實、準確；（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規定期限內予以提供；（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；（六）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。申請人（委托代理人）：行政審批機關：（簽字蓋章）（蓋章）