新泰市人民醫院高風險診療技術操作授權及審批管理制度為規范高風險診療技術的管理，加強醫療技術和人員資質的準入，減少安全隱患，提高醫療質量，降低醫療風險，保障患者醫療安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》，結合我院實際，制定本制度：一、高風險診療技術操作資格的授權范圍包括所有進行本診療操作的執業醫師與注冊護士。未經授權的個人，除非在有充分正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、手術、麻醉、介入、腔鏡診療技術及二類醫療技術項目列入高風險診療技術管理范圍，對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療技術的醫師進行資格分級授權。三、高風險診療技術項目目錄的醫生資質準入管理，參照《手術醫師資格分級授權管理制度》、《麻醉醫師資格分級授權管理制度》和《醫療技術準入與分類管理制度》進行管理，涉及高風險診療技術項目的科室及人員必須嚴格遵照執行，科室明確規定對需要資格許可授權的高風險診治操作項目，每項具體診治操作項目都有操作常規，應做好高風險診療技術的操作常規及考評標準培訓。三、組織領導成立醫院高風險診療技術資格許可授權考評領導小組。組 長：副組長：成 員：由醫療質量與安全管理委員會成員組成高風險診療技術資格許可授權考評領導小組負責高風險診療技術的資質準入審批與管理，辦公室設在醫務科，任辦公室主任。四、高風險診療技術項目目錄：詳見附件一。五、由醫療管理等職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。（一）進行高風險診療技術項目的人員必須經授權后方能有資格準入，資格認定后，未予授權的人員不得開展相應操作。（二）由醫療管理等職能部門與專業人員組成考評組織。由院醫療質量與安全管理委員會成員與專業人員組成考評組織。（三）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準，并實施培訓與教育。（四）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。（五）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。六、審批程序（一）各臨床科室從事高風險診療技術人員填寫《高風險技術操作資質授權申請表》 （附件2）、《授權手術（高風險、介入、腔鏡）考評表》（附件3）、《高風險技術操作授權審批表》 （附件4）。各臨床科室從事高風險診療技術人員填寫《高風險診療技術資質申請表》（附件2）。（二）各科室質量管理小組對申請人進行考核，根據其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫務部。（三）醫務部根據其職稱、手術權限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫療質量與安全管理委員會。授權管理制度》、《手術醫師能力評價與再授權制度及程序》 、《麻醉醫師資格分級授權管理制度》、《麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序》、《醫療技術準入與分類管理制度》等規定，結合本人圍手術期水平、手術操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。七、高風險診療技術實行追蹤管理，開展高風險診療技術的科室自項目開展日起，每年對高風險診療技術開展情況進行總結，并將總結報告報送醫務部備案。八、高風險診療技術的資格許可授權實行動態管理，每兩年復評一次，當出現下列情況，醫院將取消或降低其進行操作的權力。（一）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。（二）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。（三）在本周期內發生 2次或2次以上醫療事故或過錯的；（四）在操作過程中明顯或多次違反操作規程。八、高風險診療技術通常需由授權醫師完成的，但不限于有正當理由的緊急情況下。附件1：新泰市人民醫院高風險診療技術目錄附件2：新泰市人民醫院高風險診療技術資質申請表科室 姓名 性別 出生日期學歷 職務/職稱 任職時間申請高風險診療技術項目（需注明申請的高風險診療技術的名稱）：申請人簽名：年 月 日科室意見：科主任簽名（科室蓋章）：年 月 日醫務部審核意見：（蓋 章）年 月 日醫療質量與安全管理委員會討論意見：共 人參與評定，贊成 人，反對 人，棄權人。最后評定意見：（蓋 章）年 月 日備注：附件3：

新泰市人民醫院授權手術（高風險、介入、腔鏡）考評表科室：考核時間：姓名職稱手術□常規手術□高風險手術□介入手術□類別腔鏡手術手術級別考評考評要點評分項目近一年主刀例，第一助手例；級以上手術例。以本次本專業同職稱級別參加考核人員平均手工作量術量為標準進行統計，達到不扣分，未達標者（5分）扣2分。診療原則正確5分；診斷明確2分；治療方案手術適充分3分。查入院、首程、上級醫師查房記錄：應證診斷含混或遺漏、診療計劃不全面、臨床思路(10分)不成熟的酌情扣分，漏主要診斷、有手術禁忌證的不得分。術前診斷要點清晰5分；難度估計及風險預案充分分。查術前小結和討論：有缺陷酌情扣分，討 論無討論意見、風險預案缺主要項或術前小結缺(10分)項、缺審簽的不得分。醫囑規范2分；檢查結果完整 1分；同意書及術 前審簽字規范 2分。有缺陷（如結果未回等）酌準 備情扣分，檢查缺主要項、同意書缺審簽字不得（5分）分。動作規范5分；操作準確5分；技術熟練5分；手 術流程熟悉 5分。觀看手術全過程：有缺陷酌情操 作扣分，有基本原則錯誤、因錯誤操作導致嚴重(20分)影響手術的不得分。洗手程序正確 5分；手術消毒徹底 5分。考核無菌手術全過程：有缺陷酌情扣分，無菌操作原則觀念性錯誤、洗手消毒時動作有缺陷且不接受意見、(10分)消毒范圍不夠的不得分。無瘤無瘤原則1分，無癌殘留1分，淋巴清掃1分，減少醫源性傳播1分，沖洗1分。考核手術全觀念過程：無瘤操作原則性錯誤不得分，有缺陷酌（5分）情扣分。注意手術體位2分、術野暴露2分、器械選擇1分等能滿足手術需要。考核手術全過程：注意力事項分散、工作態度不嚴謹、流程思路不清晰的酌（5分）情扣分。預期手術順利完成5分；解決預期問題5分；手術目標前后診斷不符、效果不佳酌情扣分，出現重大(10分)手術失誤或有原則性缺陷的不得分。術后術后醫囑規范5分，術后記錄完整5分。查病處理歷：缺主要項不得分，記錄有缺陷酌情扣分。(10分)抗菌素嚴格掌握抗菌素應用原則5分，抗菌素使用、時機、劑量合理3分，抗菌素選擇合理2分。使用查病歷、醫囑：原則性錯誤不得分，有缺陷酌(10分)情扣分。總分科主任簽名：年月日附件4：新泰市人民醫院高風險技術操作授權審批表科室：

申請日期：高風險技術操作名稱

姓名

職稱科室討論意見：科主任簽字：醫務部意見：醫務部主任簽字：醫療質量與安全管理委員會討論意見：共 人參與評定，贊成 人，反對 人，棄權 人。最后評定意見：主任委員簽字：其中專業理論知識內容包括：保安理論知識、消防業務知識 、職業道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。二．培訓的及要求培訓目的安全生產目標責任書為了進一步落實安全生產責任制，做到“責、權、利”相結合，根據我公司

2015

年度安全生產目標的內容，現與

財務部簽訂如下安全生產目標：一、目標值：、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數為零。、現金安全保管，不發生盜竊事故。、每月足額提取安全生產費用，保障安全生產投入資金的到位。、安全培訓合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內容：、對本單位的安全生產負直接領導責任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責，確保安全責任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內全面實施，并自覺接受公司安全部門的監督和管理。、在確保安全的前提下組織生產，始終把安全工作放在首位，當“安全與交貨期、質量”發生矛盾時，堅持安全第一的原則。、參加生產碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產任務時，必須安排安全工作內容，并寫入記錄。、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現象。、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發現的各類違章現象負有查禁的責任，同時要予以查處。、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發生事故，應立即報告主管領導，按照“四不放過”的原則召開事故分析會，提出整改措施