炎癥性腸病營養(yíngyǎng)治療南京大學附屬鼓樓醫院臨床(línchuánɡ)營養科王靜第一頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持炎癥性腸病（IBD）一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病克羅恩病(CD)潰瘍性結腸炎（UC）導致疼痛,惡心,發燒(fāshāo),腹瀉的癥狀第二頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持炎癥性腸病與營養(yíngyǎng)狀態CDUC體重下降65%~78%18%~62%低蛋白血癥25%~80%26%~50%貧血50%80%電解質紊亂常見常見維生素和礦物質缺乏常見，與疾病累及部位和嚴重程度相關腸外腸內營養臨床(línchuánɡ)指南中華醫學會腸外腸內營養學分會（2006版）第三頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持CD住院病人的營養(yíngyǎng)風險篩查腸外與腸內營養(yíngyǎng)

2013年3月第20卷第2期第四頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持活動期UC的營養(yíngyǎng)風險篩查采用NRS2002方法對130例UC患者進行了篩查(病例來源(láiyuán)以病房較多，中重型患者居多)結果顯示總營養風險發生率為44.6%輕型患者的營養風險發生率為15.7%重度UC患者，其營養風險發生率94.7%胃腸病學和肝病學雜志(zázhì)

2013年1月第22卷第1期第五頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持CD營養不良的主要(zhǔyào)原因

①由于腹痛、腹瀉、腸梗阻、腸瘺、消化道出血等癥狀和并發癥的存在，多數病人無法正常進食或存在不同程度的厭食和進食恐懼，限制了食物攝取;

②腸黏膜炎癥引起的黏膜上皮廣泛受損、功能下降以及反復手術導致的短腸，使通過腸黏膜吸收的營養物質減少;③病變腸黏膜滲出的蛋白質、消化道出血以及腸瘺造成(zàochénɡ)額外的營養物質丟失;

④由于炎癥反應和細菌感染，病人處于高分解狀態，營養物質消耗增加;⑤應用激素造成機體蛋白質分解加速，進一步加劇蛋白質的丟失腸外與腸內營養(yíngyǎng)

2013年3月第20卷第2期第六頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持UC營養風險增加(zēngjiā)的原因

腸黏膜通透性增加致丟失增加營養素攝入減少吸收(xīshōu)不良機體需要量增多藥物營養元素相互作用等胃腸病學和肝病學雜志(zázhì)

2013年1月第22卷第1期第七頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持營養不良的后果(hòuguǒ)-蛋白質與熱量缺乏青春期的延遲----常見于兒童CD，通常影響成年的最終身高

CD兒童發育遲緩或停滯、青春期延遲的比例高達32％～88％體重減輕和肌肉量減少----減少>10%肌肉與傷口愈合不佳和手術后感染風險(fēngxiǎn)相關HeuschkelB．SalvestriniC。BeattieRM，eta1．GuidelinesfortheManagementofGrowthFailureinChildhoodlnflammatoq，BowelDisease．InflammBowelDis。2008，14(6)：839-849．第八頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持營養不良的后果(hòuguǒ)-微量元素及維生素缺乏微量元素：鋅、鎂、硒、鈣

骨質疏松癥和/或骨軟化(ruǎnhuà)維生素：維生素A、維生素E、維生素B(2/6/12)、葉酸第九頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持營養(yíngyǎng)評價營養(yíngyǎng)風險篩查NRS2002主觀全面評定（SGA）營養評價的項目臨床(línchuánɡ)人體測量常用指標白蛋白前白蛋白骨骼肌肉系統第十頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持編號初步篩查是否1BMI<20.5

2最近3個月內有無體重減輕

3最近1周內有無膳食攝入量減少

4患者病情是否嚴重（如ICU，大手術后等等）

備注任一問題選是，進入篩查，全部否，一周后復測NRS2002初步(chūbù)篩查BMI=體重(tǐzhòng)（公斤）÷身高（米2）第十一頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持疾病狀態（單選）分數若是請打鉤骨盆骨折或者慢性疾病合并以下疾病：肝硬化、COPD、長期血液透析、糖尿病，腫瘤1腹部重大手術、腦卒中、重癥肺炎、血液系統腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、重癥監護患者（APACHE>10）3合計NRS2002篩查

一、疾病(jíbìng)狀態第十二頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持二、營養狀況營養狀況指標（單選）分數若是請打鉤正常營養狀態03個月體重丟失＞5%，或近一周攝食量比正常需要量減少25%~50%12個月體重丟失＞5%，或BMI18.5-20.5，或近一周攝食量比正常需要量減少50%~75%21個月體重丟失＞5%（或3個月內體重下降15%），或BMI＜18.5（或血清白蛋白<35g/L），或近1周攝食量比正常需要量減少75%~100%3合計第十三頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持三、年齡(niánlíng)

年齡>70歲加1分

第十四頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持疾病狀態+營養狀況+年齡(niánlíng)得分總分：

分若NRS≥3：有營養風險，需制定營養改善

計劃若NRS＜3:需每周復測NRS

2002

第十五頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持主觀(zhǔguān)全面評定（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）指標A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少<5%減少>5%2.飲食改變無減少不進食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續2周）無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴重惡心、嘔吐4.活動能力改變無/減退能下床走動臥床5.應激反應無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項，至少5項為B或C級者，可分別被定為中度或重度營養不良。第十六頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持臨床人體(réntǐ)測量常用指標體重/BMI上臂圍/小腿圍上臂肌圍/三頭肌皮褶厚度腰圍、臀圍、腰臀比值(bǐzhí)握力第十七頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持人體(réntǐ)測量

肌肉組織(jīròuzǔzhī)脂肪組織第十八頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持握力(wòlì)第十九頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持生物(shēngwù)電阻抗法（BIA）原理：脂肪組織導電量不如含電解質的組織，可通過身體導電性或電阻程度計算人體脂肪含量、水含量，并測算(cèsuàn)肌肉組織所占比例低廉、快速簡便，重復性好第二十頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持營養不良診斷(zhěnduàn)標準

參數正常范圍營養不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080-9060-79<60體質指數18.5-23.917-18.416-16.9<16三頭肌皮褶厚度（正常值的%）>9080-9060-80<60上臂肌圍（正常值的%）>9080-9060-79<60肌酐身高指數（正常值的%）>9585-9470-84<70白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20轉鐵蛋白（g/L）2.0-4.01.5-2.01.0-1.5<1.0前白蛋白（g/L）>0.200.16-0.200.10-0.15<0.1前淋巴細胞計數（×109/L）>2.51.8-1.51.5-0.9<0.9氮平衡（g/d）±1-5－-10-10－-15<-15第二十一頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持營養不良的治療(zhìliáo)營養不良一旦發生，只通過(tōngguò)營養及飲食的建議是很難糾正的，必須進行營養干預。第二十二頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持IBD營養(yíngyǎng)治療的途徑經口補充(bǔchōng)腸內營養腸外營養軟包裝

混合所有營養基質膳食干預在IBD關注(guānzhù)最大化營養狀況,維持充足的攝入,避免食物可以加重癥狀。第二十三頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持對于CD病人，單獨使用營養支持治療，尤其(yóuqí)是腸內營養(EN)或聯合藥物治療，是誘導緩解和維持病情緩解的重要手段即使誘導緩解失敗，營養支持也是圍手術期處理中最具優勢的治療方法對于活動性CD病人，若不適合或不耐受糖皮質激素，則應考慮使用ENEN是治療(zhìliáo)手段第二十四頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持對于兒童和青少年CD，營養不良會顯著影響(yǐngxiǎng)其生長發育，導致青春期延遲，且治療藥物的毒副作用令人擔憂，應首選EN誘導緩解EN還有維持緩解的作用EN作為兒童CD患者(huànzhě)的一線治療第二十五頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持氧化應激與營養物質的抗氧化作用營養成分對腸黏膜的滋養作用和免疫調節作用多不飽和脂肪酸降低炎癥(yánzhèng)反應的作用益生元與益生菌對腸黏膜的保護作用EN治療(zhìliáo)的機制第二十六頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持活動期克羅恩病患者不推薦常規使用氨基酸或者短肽型配方。（A）活動期克羅恩病患者使用特殊腸內營養配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加(tiānjiā)ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β）與普通配方腸內營養相比，對結局無顯著影響。不推薦常規使用特殊腸內營養配方。（A）腸外腸內營養(yíngyǎng)臨床指南中華醫學會腸外腸內營養學分會（2006版）EN制劑(zhìjì)的配方第二十七頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持EN的使用(shǐyòng)指征

存在營養不良的患者(huànzhě)，如體質量下降>5％、BMI<18．5kg／m2正規藥物治療時體質量仍持續下降者活動性CD患者出現糖皮質激素不耐受(naishòu)或患者拒用糖皮質激素時應予ENEN可與糖皮質激素聯用治療營養狀態低下的CD患者歐洲腸外與腸內營養學會2006年第二十八頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持TPN使用(shǐyòng)指征重癥患者內科治療無效而又不宜手術治療者術前需糾正營養及代謝障礙者發生(fāshēng)難治性皮膚瘺管或肛周瘺管者腸內營養失敗而又必須營養支持者(如頑固性嘔吐、腸梗阻)短腸綜合征消化道穿孔腸瘺患者24h內漏出營養液＞

1500mL等炎癥性腸病的營養治療朱水津馬天樂(tiānlè)

醫學綜述2012年11月第18卷第21期第二十九頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持氨基酸蛋白質葡萄糖碳水化合物脂肪(zhīfáng)電解質Na,K,Cl,Ca,Mg,P維生素，微量元素水，胰島素等腸外營養所需補充(bǔchōng)的主要物質第三十頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持不耐受腸內營養的炎性腸病患者，應采用腸外營養支持。（B）合并瘺的克羅恩病患者應該嘗試短期腸道休息聯合(liánhé)腸外營養支持治療。（B）腸外腸內營養(yíngyǎng)臨床指南中華醫學會腸外腸內營養學分會（2006版）第三十一頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持TPN并發癥CD患者(huànzhě)進行TPN治療，12周后緩解率達83%，2年內有60%的患者復發，提示TPN治療存在高復發的風險TPN有發生再喂養綜合征、肝損及導管炎、敗血癥等的風險第三十二頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持飲食與炎癥性腸病發病(fābìng)的關系

可能增加(zēngjiā)發病風險的食物：精制甜食紅肉類乳類制品反式脂肪(zhīfáng)

----黃油、糕點、方便面

人造脂肪、人工黃油、人造奶油、人造植物黃油、食用氫化油(各類“氫化”)、起酥油、植物脂末”等…第三十三頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持可能增加發病風險的食物：冷藏(lěngcáng)食品辛辣食物第三十四頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持可能減少發病(fābìng)風險的食物

魚類蔬菜(shūcài)水果橄欖油第三十五頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持基本(jīběn)的飲食原則高熱量充足(chōngzú)蛋白質充足維生素低脂少渣少刺激性個體化因人而異因病變(bìngbiàn)而異循序漸進增加食物的種類和數量觀察食物對病人的影響，逐步調整第三十六頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持（一）緩解期營養(yíngyǎng)支持

1.高熱能、充足蛋白質：適宜的熱量30-40kcal/kg充足的蛋白質1.25g-1.5g/kg優質(yōuzhì)蛋白可選擇瘦肉

、魚

、蝦

、雞蛋

等需慎用甚至(shènzhì)禁用海鮮

、奶類制品

等易過敏食物循序漸進第三十七頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持水產類的營養價值及選用—魚類

?

含豐富(fēngfù)的優質蛋白質

?脂肪低

?含膽固醇低

?豐富的保護心血管的鉀

?更容易吸收的蛋白質

?最適合兒童、青少年、老年人、 高血脂、體重超重和有心血管 疾病、腸胃疾病的人第三十八頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持幾種(jǐzhǒnɡ)肉的營養價值比較蛋白質含量比較脂肪(zhīfáng)含量比較飽和脂肪酸含量比較第三十九頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持2.維生素要充足(chōngzú)維生素A維生素D維生素B12維生素C葉酸動物肝臟(gānzàng)、瘦肉、魚蝦、蛋類（蛋黃），新鮮綠色、棕黃色蔬菜水果可將蔬菜水果制成菜泥、果泥等食用(shíyòng)第四十頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持3.限制脂肪：膳食脂肪量要限制在<30g/d不宜吃多油食品及油炸食品烹調應盡量少油，并經常采用蒸、煮、氽、燉等方法對伴有脂肪瀉者，可采用中鏈脂肪酸油脂（由椰子油或棕櫚油分離(fēnlí)提取的一種油脂）第四十一頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持看得見的脂肪：各種烹調油脂、黃油、動物油、動物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中，以及硬果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬、以及油炸食品(shípǐn)、漢堡第四十二頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持4.限制膳食纖維避免纖維高的食物，如白薯

、蘿卜(luóbo)

、韭菜

、

芹菜

、竹筍

、粗雜糧

、干豆類

等第四十三頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持5.少刺激性避免(bìmiǎn)食用含刺激性食物，如刺激性的辣椒

、蔥姜蒜

、芥末

等第四十四頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持6.少食多餐每日4-6餐

減輕(jiǎnqīng)腸道負擔、促進營養素吸收第四十五頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持（二）急性發作(fāzuò)期的營養支持

急性發作(fāzuò)期或手術前后低脂流質或少渣低脂半流質第四十六頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持1.低脂流質米湯

蒸蛋清

藕粉(ǒufěn)

將蔬菜水果制成菜汁

、果汁

等第四十七頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持2.少渣低脂半流選用含優質(yōuzhì)蛋白的魚肉、瘦肉、蛋類制成軟而少油的食物，如氽魚丸

、菜肉粥

、雞絲爛面等。第四十八頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持3.在疾病發作時因不能食用蔬菜、水果，

維生素礦物質攝入不足時，可酌情適量口服制劑(zhìjì)補充。在針對(zhēnduì)IBD營養不良觀察建議常規補充含鈣的復合維生素第四十九頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持排除飲食:移除飲食中的一個食品一段時間,看看是否在此段時間內癥狀緩解許多病人可以識別他們認為可能導致或加重他們疾病的食品，避免(bìmiǎn)這類食物是合理的。常見(chánɡjiàn)谷物、乳糖和酵母產品不耐受第五十頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持特定的碳水化合物的飲食(yǐnshí)（SCD）益生菌膳食纖維魚油抗氧化劑第五十一頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持簡單(jiǎndān)的食物選擇方法

1、宜用食物：精制米面、瘦肉、魚肉、雞蛋、蔬菜水果泥等2、慎用食物：牛奶(niúnǎi)（對潰瘍性結腸炎患者禁用）等3、禁用食物：粗糧、干豆類、肥肉、動物油、辣椒、胡椒、芥末、各類油炸食品等第五十二頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持4、盡量壓縮食物體積(tǐjī)，提高單位數量中的營養價值

用2種以上食物合做1份膳食，如菜湯蒸雞蛋、雞蛋和面粉制成的面條等第五十三頁，共六十頁。炎癥性腸病患者與營養支持總結(zǒngjié)針對IBD營養不良的患者(huànzhě)增加熱量和蛋白質攝入量是必要的。EN可能有誘導和維持緩解成人CD的功效，但不能替代其他的治療方法建議所有炎癥性腸病病人予復合維生素補充劑(Grade2B)Nutritionanddietaryintervent