關于環境與健康微量元素污染第1頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五砷

Arsenic

第2頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五砷的理化性質

元素砷：類金屬，幾乎無毒,但極易氧化成As2O3無機砷：As2O3：3價，毒性極大（砒霜）（比5價砷毒性大40~60倍）As2O5：5價，毒性小As2S2：雄黃，黃色固體，毒性小As2S3：雌黃，黃色固體，毒性小AsCl3：油狀液體，毒性大AsH3：氣體（比重大），毒性極大（多見于生產環境）有機砷：各種農藥。性質各異。第3頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五*Arsenite*第4頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五環境砷污染的來源

天然環境中的砷含砷礦藏及其它有色金屬礦藏（往往有砷伴生）附近的地下水中含As量很高（井水、溫泉）污染的來源含砷地下水（飲水）含砷煤的燃燒污染空氣和食品（吸入或食入）含砷金屬的開采和冶煉含砷農藥、防腐劑、除銹劑等使用第5頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五中國的地方性砷中毒分為兩種類型，即飲水型和燃煤型飲水型砷中毒：指水砷含量超標引起砷中毒。飲水型砷中毒是用壓把井水代替以往的地表淺水以后引起的。這種井井深多在20-30米的富砷含水層，這種類型主要集中在新疆、內蒙古、山西和臺灣等病區。燃煤污染型：由于燃用高砷煤，用煤火烘烤糧食、辣椒等，從而嚴重污染室內空氣及食品而引起的，這種類型目前主要見于貴州省。根據專家的評估，中國砷危害，特別是飲水型砷中毒將成為21世紀中國急需解決的飲水衛生重大問題。現在飲用地下水的趨勢正在世界各地出現，但同時這一趨勢卻有可能導致全球范圍內爆發砷(砒霜)中毒事件。據信有上億人現在正面臨嚴峻的砷中毒。第6頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五砷在人體內代謝三價、五價砷——消化道、皮膚——血液——通過腎臟緩慢排出——殘余砷緩慢到達表皮組織（皮膚、毛發、指甲）

——與角蛋白中巰基牢固結合而蓄積——產生慢性毒性砷毒作用機理As對體內酶蛋白巰基有特殊親和力，從而影響細胞的正常代謝。注意砷在人類和動物毒性方面的顯著差別：人群流調：可致肺癌、皮膚癌；可使染色體畸變↑動物試驗：有致畸作用；無致癌及突變資料（未在動物身上復制成功癌變模型）第7頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五砷對人體危害急性中毒誤食或投毒As2O3或吸入AsH3引起特征是胃腸道重度損傷、心臟功能失常、腎衰竭腹疼、腹瀉、惡心嘔吐、米湯樣大便、脫水等頭暈、頭痛、心悸等全身青銅色，七竅出血，尿毒癥可在24小時內死亡。亞急性中毒

短時間內攝入較大量所致表現復雜多樣：兼具消化道、肝腎中毒及末梢神經和皮膚癥狀消化道局部癥狀末梢神經炎明顯，四肢疼痛，難以行走肝腎中毒癥狀皮膚有色素沉著和褪色白斑，頭發變脆發砷、尿砷↑第8頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五慢性中毒原因：急性亞急性中毒遷延而來或長期低劑量連續攝入引起癥狀：主為末梢神經炎癥狀和皮膚改變末梢神經炎癥狀蟻走感，四肢感覺障礙，疼痛，行走困難，肌肉萎縮皮膚及頭發改變皮膚色素高度沉著，彌漫的灰黑色或深褐色斑點手掌和腳趾的皮膚高度角化，皸裂，潰瘍經久不愈（砷瘡），可轉成皮膚癌下肢皮膚變黑，產生壞疽－“黑腳病”頭發變脆脫落第9頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五第10頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五第11頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五InBangladesh,majorityofpatientsareininitialandsecondstages第12頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五中國貴州因使用含砷量高的燃煤造成的慢性砷中毒

（EnvironHealthPerspect110：119-122（2002）暴露主要來源于含砷食物（50-80%），空氣（10-20%），水（1-5%），及煤礦工人的直接接觸（1%）。煤內含砷量極高（100-9,000ppm），遠遠高出美國或其它國家的煤含砷水平（約為10ppm），有的煤含砷濃度高達35,000ppm。

居室內空氣含砷濃度也要比中國的空氣質量允許標準高出5-100倍。砷中毒患者至少有3,000名，另有20多萬人仍在受到砷暴露的威脅。常見癥狀為皮膚損傷：手和腳的角化癥、軀體色素沉淀、皮膚潰爛、皮膚癌等。內臟器官中毒的臨床表現也很明顯，包括肺部機能障礙，神經疾病、腎毒等。肝腫大的發病率約為20%。肝硬化、腹水、及肝癌是砷中毒后造成的嚴重后果。第13頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五第14頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五由砷毒引起的表皮角化病發展成皮膚潰爛，最終可導致皮膚癌的發生。在體檢時發現的砷中毒引起的肝腫大（A）和肝臟活體解剖樣本中發現的肝組織損傷（B）。小箭頭所指為肝細胞變形損傷；大箭頭所指為滲透到門靜脈周圍的炎癥細胞第15頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五SeverekeratosisSquamouscellcarcinomaHyperkeratosisSkincancer孟加拉國和印度的砷污染災難

(WaterReasearch2001,12.34～36)孟加拉國和印度的許多地區都以含砷量很高地下水作為飲用水,砷中毒危及8000萬人的健康，已確診超過10,000人患砷中毒病。這一問題成為當代全球任何其他自然災害無法比擬的大災難。40%的水井中的砷濃度均超過WTO的標準，數百個飲用井水的溶解性砷濃度>200μｇ/Ｌ,而飲水中砷的限值為50μｇ/Ｌ。第16頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五

臺灣西南部的臺南與嘉義兩縣沿海的村莊，井水砷濃度平均為0.5mg/L。居民用此井水45年以上。1968年對其中40421人進行了調查，共查出皮膚癌428例，發病率為1.059%,男女比例2.9:1。而且存在明顯的劑量—效應關系。第17頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五多環芳烴

polycyclicaromatichydrocarbons

（PAH）第18頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五多環芳烴（PAH）簡介第19頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五致癌性PAH環境中常見的PAH有多種，具致癌性的PAH也有多種。其中苯并（a）芘（BaP）是發現較早、存在廣泛、致癌性強、研究較深入的一種。由于PAH種類繁多、分析手續復雜，因此常常以測定環境中的BaP作為環境受PAH污染的指標。第20頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五Specifically,

petroleumrefiningprocesses

contributetolocalizedloadingsofPAHs.

PAHandbenzo[a]pyrenecontaminationoftheenvironmentoftenoccurswithincomplexmixturesofhydrocarbons

atsiteswherethereisalsosignificantcontaminationbyotherpetroleumhydrocarbons.

PAHsareformedasproductsoftheincompletepyrolysisoforganicmatter

SourcesofPAHsinclude:

powerplantsdomesticheatingsystems(e.g.coal/woodburning)gasolineanddieselengineswasteincinerationtobaccosmokePolcyclicAromaticHydrocarbons(PAHs)FluorantheneChrysenePyreneDibenz[a,h]anthracene第21頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五第22頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五ExposureBreathingaircontaminatedbysmokefromfireplaces,woodstoves,furnacesburningcoaloroilandfromfoodpreparation.EatingmeatandfishthathavebeensmokedorcharbroiledSmokingtobaccoproductsInhalingvehicleexhaustInhalingfumesfromworkingwithcoaltarandasphalt,workingnearcharbroilingandhightemperaturefryingequipment,andotherindustrialoperationssuchasasphaltandaluminumproduction.第23頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五Benzo(a)pyrene,apolycyclicaromatichydrocarbon

AveragedailyintakeinU.S.is2.2mg/day-97%ofwhichisderivedfromthefoodchainandismainlymetabolizedintheliver.IncreasedriskoflungcancerhasbeenattributedtohighlevelsofBaPincigarettesmoke(0.4-0.7mg/dayintakeforsmokersdirectlyintothelungs).BaPisapro-carcinogen-itrequiresmetabolicactivationtoreactiveintermediatestoelicittoxic/mutageniceffects.

Whyisitlinkedwithlungcancer?第24頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五PAH的致癌機制PAH本身無致癌性，需經代謝活化才有致癌性(前致癌物)。主要代謝酶為肝微粒體混合功能氧化酶（MFO）經羥基化形成極性、親電子的代謝產物（終致癌物），與遺傳物質結合導致其突變第25頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五OrganspecificmetabolismLiverdetoxificationLungactivation第26頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五二噁英

（二氧（雜）芑）

dioxin持久性有機污染物及內分泌干擾物的典型代表第27頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五結構及定義一類能在環境中長久滯留，對生物體具有強烈毒性的多氯代二苯化合物廣義的二噁英包含三類物質PCDDs，多氯代二苯并二噁英，有75種異構體PCDFs，多氯代二苯并呋喃，有135種異構體PCBs，多氯聯苯，有13種異構體環境中共有上百種。2,3,7,8-TCDD是毒性最強的二噁英。第28頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五第29頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五污染來源垃圾燃燒含氯碳氫化合物的燃燒產物。環境中95%的dioxin來源于垃圾燃燒。生產過程：許多含氯工業產品的副產物農藥合成的副產物（雜質）：除草劑、落葉劑、五氯酚聚氯乙烯塑料的生產造紙工業：用氯漂白人為釋放消滅血吸蟲使用大量五氯酚戰爭中使用落葉劑agentorange木、棉、紙、煤、等都含有木質素及纖維素等高分子苯環聚合物，焚燒時有氯就可聚合成dioxin。含氯塑料燃燒時更容易形成dioxin。溫度低于10000c°，空氣供給不足，燃燒不完全時易形成第30頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五機體暴露、分布及代謝暴露方式空氣吸入食物攝入食物鏈蓄積：魚體中濃度可為水中濃度的十萬倍飼料污染：1999年比、法、德、荷四國動物飼料污染事件。嬰兒通過母乳暴露分布及代謝脂溶性強，易在脂肪蓄積，不易排出

1999年5月底，比利時國內發生雞飼料被污染導致肉雞體內dioxin致癌物含量超標。出口的禽畜類食品和乳制品大大減少。直接經濟損失3．55億歐元，相關經濟損失超過10億歐元。比利時首相和兩名部長因采取環保措施不力而引咎辭職，聯合政府垮臺，肇事者被送上法庭。第31頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五健康危害致癌性TCDD是很強的多位點致癌物。1997年WHO將其確認為一級致癌物在動物中易誘發軟組織肉瘤、淋巴網狀細胞瘤、肝、肺、前列腺、粘膜和皮膚癌癥。多種動物均為陽性人群調查結果表明，與呼吸系統癌癥死亡率具有明顯相關性致畸性誘發唇顎裂等多種畸形生殖毒性動物：減少精子數、降低雌性生育能力、誘發子宮內膜異位人群：被agentorange嚴重污染的南越村莊，從1979年1月~1982年6月，共有妊娠9264次，其中流產1920次（20.7%），死產2.3%，早產22.2%，葡萄胎1.8%，先天畸形1.1%內分泌干擾活性具有類雌激素效應，干擾正常雌激素功能干擾甲狀腺素活性免疫毒性胸腺萎縮、影響T細胞和抗體的免疫應答第32頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五衛生標準暫無。由于毒性閾值極低，制定困難，需要進行研究防治對策限制含氯化學品（各種塑料、涂料、填充劑、阻燃劑、農藥等）的使用，尋找替代品控制焚燒化學品，或采用新的燃燒技術改進生產工藝，發展大力生物技術（如改氯漂白為生物漂白）第33頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五兒童鉛中毒(LeadPoisoning)目的要求了解兒童鉛中毒的流行概況及環境鉛對兒童的威脅熟悉鉛進入兒童體內的途徑、代謝特點及中毒機制掌握鉛中毒對兒童健康的危害及表現掌握兒童鉛中毒的診斷及防治要點第34頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五兒童鉛中毒流行概況

據研究報道:全世界2歲以下兒童鉛中毒占75％，38歲兒童鉛中毒占46％。發展中國家兒童血鉛水平高于發達國家，城市兒童血鉛水平高于非城市兒童。美國，每年兒童鉛中毒在20～40萬以上，在一些歐美主要工業國家的城市兒童鉛中毒約占30％。國內對10個省市的調查顯示，在工業區或汽車流量大的交通繁忙地區兒童鉛中毒多在85％以上。第35頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五兒童鉛中毒案例案例

某日，媽媽帶著7歲的小強來就診。媽媽說：老師多次反映小強容易發脾氣、注意力難以集中、學習成績不好。他從小就好動、容易分神。最近，小強經常感到肚子痛和便秘。她曾經買藥給他吃，但沒有效果。

第36頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五兒童鉛中毒案例小強和姐姐、媽媽住在郊區外公外婆家。他爸爸是公司司機。媽媽和外公都在一家蓄電池廠工作。小強和姐姐放學后經常到廠里玩。小強的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛風，而且經常腹痛。檢查發現：小強的視力正常，但聽覺靈敏度稍差，而且語言能力比一般小朋友稍差。血細胞比容減至30％。經詢問發現，小強飲食充足、無異食癖，免疫接種正常。第37頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五兒童鉛中毒案例

檢查顯示:血紅蛋白過少和小紅細胞癥。無失血，大便隱血試驗陰性。診斷為“輕度缺鐵性貧血”，補鐵治療3個月，癥狀未見改善。

第38頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五問題問題1請問小強的主要問題是什么？問題2請問醫生的診斷是否正確？為什么？貧血的原因有哪些？問題3應進行什么檢查進行診斷和鑒別診斷？第39頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛(lead)是一種灰色重金屬，質軟。比重11.3,熔點327.4oC,沸點1525oC存在形式:金屬鉛、鉛合金及鉛化合物第40頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的接觸來源

鉛及其化合物是主要的環境和工業毒物之一，已有數千年的使用歷史。鉛接觸的來源眾多，包括：汽車尾氣（含鉛汽油）含鉛油漆含鉛顏料受鉛污染的土壤和飲水罐頭食品玩具中藥

第41頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛中毒的高危人群職業性接觸發生在鉛鋅冶煉廠、蓄電池廠、鉛字印刷廠、鉛顏料廠等。鉛中毒的高危人群主要包括兒童、孕婦及胎兒、鉛作業工人，其中兒童最受關注。第42頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五兒童成為中毒高危人群的原因（1）兒童鉛接觸來源廣泛：

含鉛汽油（汽車尾氣）含鉛涂料含鉛顏料

上述三種來源曾經是發達國家兒童鉛中毒的3個首要原因。加上，由于兒童手－口活動頻繁增加了鉛的攝入。此后，一些國家先后采取的使用無鉛汽油和無鉛涂料的措施，降低了兒童鉛接觸水平和鉛中毒的發生率。第43頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五兒童成為中毒高危人群的原因

（2）兒童鉛吸收率比成人高：成人消化道的吸收率為6％～20％，兒童和孕婦消化道吸收率為50％。另外，兒童容易發生鈣和鐵缺乏，從而增加機體鉛吸收。

（3）兒童大腦和神經系統正處于發育階段。此外，0～3歲兒童的血－腦脊液屏障不完整性會使更多的鉛向中樞神經系統轉移。鉛同時可以通過胎盤屏障進入正在發育的胎兒造成發育損害。

第44頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五問題

問題4小強的主要鉛接觸來源是什么？問題5還要對家庭中哪些成員進行鉛中毒風險評價？

第45頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五環境鉛對兒童的威脅

1、

大氣中的鉛工業：蓄電池制造金屬冶煉造船機械交通方面所排放的鉛自然現象：地殼侵蝕火山爆發海嘯發生森林山火目前，全世界有40億噸鉛以懸浮微粒的形式飄浮于空氣中，北京上空的鉛就有1萬多噸。據國際衛生組織公布全球空氣污染嚴重的十大城市中，我國就占7個，有太原、北京、烏魯木齊等。第46頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五環境鉛對兒童的威脅

2、土壤和大氣中的鉛

土壤是自然界中鉛的最大儲存庫大氣中的鉛：直接沉降在土壤和農作物表面隨降雨、下雪和落塵沉降到土壤、水和農作物中

第47頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五環境鉛對兒童的威脅3、自來水中的鉛

自來水管道中某些鉛質材料制成的部件(如水管、閥門、水龍頭)使水中的鉛含量增高尤以清晨第一次打開水龍頭含鉛量較高，熱水龍頭放出的水含鉛較冷水龍頭為高。

第48頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五環境鉛對兒童的威脅4、食物與食品中的鉛室內鉛塵可污染廚房中的食物涂有含鉛彩釉的器皿儲存食物用鉛質焊錫制作的食品罐頭含鉛較高的某些食品，如普通皮蛋、爆米花等。

第49頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五環境鉛對兒童的威脅5、含鉛油漆

房屋裝修兒童玩具(表層的油漆)學習用品(如鉛筆、彩色臘筆、涂有棕黑色油漆層的課桌椅和彩色封面的教科書)第50頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五環境鉛對兒童的威脅6、居室內外環境鉛

住房位于工業區或交通要道區室內燃煤吸煙第51頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛在體內的代謝

鉛主要通過呼吸道和消化道進入體內：呼吸道的吸收率為30％～50％成人消化道的吸收率為6％～20％兒童和孕婦消化道吸收率為50％皮膚鉛吸收率為0％～1％。第52頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的分布

鉛通過腸道和呼吸道吸收入人體后，隨血液分布到全身器官和組織。機體內的鉛可分為兩部分：交換池儲存池第53頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五交換池中的鉛主要是指存在于血液和軟組織（肝、腦、腎等），約占體內總鉛量的5％～10％。這部分鉛大多數在25～35天左右轉移到硬組織（骨骼、牙齒等）中，匯入儲存池。儲存池中的鉛約占機體內鉛總量的90％～95％，與交換池中的鉛維持動態平衡。交換池儲存池第54頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五

鉛塵

肺部彌散或吞噬作用

血液

與紅細胞結合

血漿

(90%)(磷酸氫鉛或血漿蛋白鉛)

肝、腎、脾等器官沉積

骨骼、毛發等蓄積

（磷酸鉛）（90～95%）

體內酸堿平衡失調第55頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的分布

在某些情況下，儲存池中的鉛會回到交換池。如：血鈣降低饑餓、感染、酗酒和服用酸性藥物等使血液pH值改變時，骨骼中的鉛可動員到血液中，使血鉛水平升高。

第56頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的分布及排泄

骨骼鉛負荷量(90%～95%)

體內Pb

血液(2%)紅細胞(90%)

血漿

排泄：主要經尿，其次是糞便第57頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五問題

問題6：

為什么離開鉛接觸來源后短期內血鉛水平還不會下降？一些病人在離開鉛接觸來源和驅鉛治療后血鉛水平不下降反而升高？

第58頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛中毒的發生機制(Poisoningmechanism)干擾卟啉代謝第59頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五琥珀酰CoA甘氨酸ALASALAALAD卟膽原尿卟啉原Ⅲ糞卟啉原Ⅲ原卟啉Ⅺ血紅素血紅蛋白+尿卟啉原合成酶原卟啉原脫羧酶糞卟啉原氧化酶血紅素合成酶珠蛋白PbPbPbPb胞質內線粒體糞卟啉(血尿)ALA(血尿)FEP,ZnPP(RBC)低色素正細胞型貧血第60頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五引起血管痙攣：鉛絞痛破壞大腦皮質興奮和抑制的平衡，并導致植物神經功能紊亂中毒機制(Poisoningmechanism)第61頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用

首先，應該強調的是鉛可以對全身各個系統產生危害。不同血鉛水平（單位：μmol/L）下的毒作用表現不同第62頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用（1）神經系統：鉛毒作用最敏感的靶部位是神經系統。而且，鉛所造成的神經系統損害是不可逆的。由于兒童和胎兒正處于神經系統發育時期，中樞神經系統的損害更敏感。在以前認為很安全的血鉛水平（0.48μmol/L）下也能發現兒童神經系統損害的表現。

目前的觀點是，對于鉛引起的兒童神經毒性不存在閾值。第63頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用

短期內接觸高濃度的鉛或血鉛水平長期超過3.84μmol/L可以出現：頭痛嘔吐驚厥昏迷等鉛性腦病的表現甚至死亡第64頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用長期鉛接觸可導致兒童出現：智商低語言和學習能力比正常兒童差易激怒多動注意力難以集中攻擊性行為嗜睡運動失調等表現

兒童鉛中毒患者智力發育落后，血鉛水平每上升10ug/dl，其智商將丟失6～7分。

第65頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用

上述表現往往是亞臨床表現，在臨床檢查時難以發現。嚴重者可以出現：聽覺和視覺障礙甚至顱神經癱瘓

第66頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用鉛引起的成人神經系統主要表現為：神經行為改變疲乏注意力不集中神經傳導速度下降第67頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用

（2）血液系統：

血液系統是鉛毒作用的重要靶系統，是鉛中毒臨床和研究中認識最早、研究最多的系統之一。

鉛可以抑制血紅素合成過程中重要的酶：σ-氨基-γ-酮戊酸合成酶（ALAD）鐵絡合酶造成血紅素合成障礙和血紅蛋白合成減少，引起低色素性貧血。鉛對ALAD的影響是鉛影響血紅素合成的關鍵因素。第68頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用

ALAD活性隨血鉛水平升高而降低，所以ALAD活性是反應鉛中毒或鉛接觸的重要實驗室指標。鉛對血紅素合成過程的干擾可以導致紅細胞游離原卟啉（EP）水平升高。所以，20世紀80年代開始，EP作為篩檢兒童鉛中毒的方法被采納。

第69頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用需要注意的是：雖然血紅素合成障礙是鉛毒性的早期反應，但貧血并不是鉛中毒的早期臨床表現，而且只有在長期高血鉛水平下才較明顯，所以兒童鉛中毒很少造成貧血。第70頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用

（3）內分泌干擾：

機體鉛負荷的增高可對某些激素的代謝產生影響，這些作用可能是鉛引起兒童體格生長發育落后和高血壓的基礎。血鉛水平升高可以降低血清維生素D3的活性形式1，25-二羥基維生素D3水平下降，導致活性維生素D3的代謝障礙，繼發引起廣泛的功能障礙如細胞成熟和骨骼生長障礙，同時反過來影響鉛的代謝。鉛可引起腎素分泌增加、生長激素和甲狀腺素抑制。第71頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用

（4）腎臟毒性：

鉛的腎臟毒性是一個隱匿而漸進的病理過程。這一過程發展到一定階段就不可逆。鉛主要損害腎近曲小管，導致腎小管的轉運功能障礙，出現氨基酸尿、糖尿、高磷酸鹽尿。50％的慢性鉛中毒腎病患者同時有痛風。研究認為鉛引起的血壓升高與腎臟損害有關。第72頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用

（5）心血管系統的影響：鉛與高血壓的關系是該領域重點關注的問題。目前的研究證明：不但高水平鉛接觸與高血壓有關，低水平的鉛接觸也能導致血壓的升高。

第73頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用（6）生殖和發育毒性：成年女性長期接觸鉛可以引起生殖結局改變，流產、死產、早產、低出生體重、出生缺陷發生率比非接觸人群高。鉛的男性生殖毒性表現在精子數目減少、活動力減弱、形態改變。第74頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛的毒作用

（7）其他：鉛對消化系統的作用表現為：鉛線（PbS,藍黑色）、口內金屬味食欲不振惡心腹脹、便秘腹隱痛嚴重者可出現腹絞痛免疫功能損害

第75頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五問題問題7：

鉛的主要毒性有那些？成人與兒童鉛毒性有什么區別？第76頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五臨床評價

由于兒童鉛毒作用的表現往往是亞臨床的，在就診時不易被發現。所以要識別一個兒童是否存在鉛中毒的風險，可以從以下幾個方面進行評價：（1）詢問鉛接觸史（2）癥狀和體征（3）實驗室檢查

第77頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五（1）詢問鉛接觸史這是至關重要的一步?？梢栽儐査屑彝コ蓡T的：工作用藥史居住情況學校情況飲水營養從而幫助判斷是否存在鉛接觸以及接觸的水平。第78頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五（2）癥狀和體征兒童鉛中毒一個重要的表現是神經行為亞臨床表現影響兒童的學習和社會交往聽覺、視覺和發育損害在兒童中少見。第79頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五（3）實驗室檢查血鉛是最有效的檢查指標。WHO和美國CDC認為兒童血鉛水平在0.48μmol/L之下不會觀察到明顯毒作用。但這種觀點已受到挑戰一些研究證實即使血鉛水平在0.24μmol/L之下也可以觀察到神經毒效應。第80頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五（3）實驗室檢查另一個常用的實驗室指標是游離原卟啉(EP）。其他指標包括:尿鉛尿σ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）等

第81頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五問題問題8假設你是兒童鉛中毒防治中心的醫生，一個小孩子來就診，應該對哪些方面進行詢問？進行哪些檢查？

第82頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛中毒的診斷

主要根據病史，癥狀體征和血鉛檢測等三方面作出診斷。

(1)病史：具有鉛損傷的各系統癥狀，這些癥狀雖系非特異性，但用常見病無法解釋，經相關治療又無預期效果，同時可詢鉛接觸史(職業或非職業性)。

(2)癥狀與體征：具備某系統受損的癥狀，其體征多為心理與體格發育遲緩、營養不良與貧血等，絕大多數鉛中毒兒童并無明顯體征。

(3)血鉛測定：有原子吸收直接法與紅細胞鋅原卟啉(ZPP)間接法(篩查)。

第83頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛中毒的診斷----血鉛測定將血鉛水平分為I～5級：

I級＜10ug/dl(ZPP＜2.98ug/dl)相對安全水平

II級10～19ug/dl(ⅡA級10～14ug/dl

ⅡB級15～19ug/dl)輕度中毒

Ⅲ級20～44ug/dl中度中毒

Ⅳ級45～69ug/dl重度中毒

V級≥70ug/dl極重度中毒

此外，輔助檢查還有血紅蛋白、紅細胞壓積、網織紅細胞計數、血清鐵總鐵結合力、血清鐵蛋白等缺鐵營養狀況的指標。第84頁，共96頁，2022年，5月20日，8點14分，星期五鉛中毒的鑒別診斷

兒童期鉛損傷的癥狀均為非特異性，但有其特殊的地