脊髓損傷（SCI）的康復掌握：1、四肢癱、截癱、完全、不完全性脊髓損傷、脊髓休克的概念及評價方法2、ASIA評定、Keymuscle、keypoint3、并發癥的處理（呼吸道、尿路、皮膚、AD、胃腸道）4、脊髓損傷的早期康復護理和訓練、恢復期的康復治療、康復目標。了解：脊髓損傷的康復訓練內容；治療性步行、家庭性步行、社區步行的概念。一、概述脊柱功能：支撐軀干，保護脊髓33節脊椎頸椎7節胸椎12節腰椎5節骶椎5節(1個)尾椎4節(1個)胎兒1～3月脊髓與椎管長度一致，自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓的節段與椎骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平對第三腰椎，至成人則平對第一腰椎下緣。第二腰椎平面以下是馬尾神經。成人脊髓節段=椎體序數+1(C1~T1),+2(T2~T7),+3(下胸節)整個腰髓位于T10～T12之間，骶髓位于T12~L1之間，故當胸椎10～12骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經。脊髓損傷的常見原因外傷性：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷非外傷性：感染性：脊髓炎等。血管性：動脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側索硬化癥等。發病：總發病率6.8/100萬40歲以下占80%男性82%四肢癱53%。脊髓的橫斷面結構和

脊髓損傷的臨床表現關系脊髓損傷的間接結果壓瘡攣縮疼痛感染結石骨質疏松血栓形成心理障礙派派脊髓損傷的康復途徑功能訓練提高肌肉收縮力量改善關節活動提高膀胱功能代償或替代矯形器應用清潔導尿拐輪椅康復的希望脊髓損傷存在永久性功能障礙?？祻椭委熆裳a償大部分功能障礙。絕大多數患者可以恢復生活獨立、重返社會。二、康復評定SCI的評定內容1、原發病診斷：骨折部位、類型2、SCI的類型、平面、程度3、主要并發癥：1）壓瘡2）泌尿系感染3）骨質疏松SCI康復評定的內容1、損傷的類型：（1）四肢癱：（2）截癱：2、損傷的程度：（1）不完全損傷：保留骶段部分感覺或運動功能（2）完全性損傷：不保留骶段部分感覺或運動功能（3）脊髓休克：球—肛門反射是否消失ASIA脊髓功能損害的分級功能損害分級臨床表現（體征）A完全性損害在骶節段無任何感覺、運動功能保留B不完全性損害在損傷平面以下包括骶節段還存在感覺功能，但無運動功能C不完全性損害在損傷平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌群的肌力小于3級D不完全性損害在損傷平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌群的肌力大于或等于3級E正常感覺或運動功能正常2）評定的方法神經平面的綜合判斷以運動平面為主要依據，但Ｔ2~L1損傷無法評定運動平面,故主要依賴感覺平面來確定神經平面。關鍵點要檢查針刺覺和輕觸覺。0=缺失；1=障礙（過敏/減弱）；2=正常；NT=無法檢查關鍵肌要檢查肌力為3級以上的肌肉。

感覺關鍵點頸髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外側T4乳頭線L2大腿內側S1足外側C6拇指T6劍突L3膝內側S2大腿后側C7中指T10臍L4踝內側

C8小指T12恥骨上緣L5足背S3、4、5肛周運動關鍵肌頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌

C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓腸肌4、ADL能力功能獨立性測量（FIM）1、適應癥廣，尤宜截癱2、特點：全面、簡便，可以用于各類殘疾的橫向比較3、評定內容：表4-2-5（自我料理、括約肌控制、活動轉移、運動、交流、社交）6方面18項，共計126分。三、脊髓損傷的早期處理（臥床期）（一）外科手術治療治療的關鍵在于早期解除脊髓的壓迫，提供脊髓的條件。完全性脊髓損傷者的手術一般沒有價值。脊柱不穩定是永恒的手術指征。（二）主要并發癥的康復治療1、呼吸道感染C4以上損傷可累及膈神經，使膈肌麻痹導致窒息，C5損傷并發四肢癱，肺活量只有正常1/2；T10以上損傷，腹肌、肋間肌力量下降，導致吸氧下降呼吸困難保持有效呼吸對預防呼吸系統感染是極為重要的。

（1）放置胃管，減輕胃壓，避免橫膈上抬。（2）呼吸練習：腹式呼吸增強呼吸肌力量。包括吸氣練習和呼氣練習（3）咳嗽訓練：背部叩擊法幫助咳嗽，排痰。（4）定時翻身，經常輪換姿勢。（5）吸氧：一旦出現肺部感染，要及時應用抗生素，體位及氣管引流，局部超短波療法，超聲抗生素霧化吸入等治療。

留置導尿早期(脊髓休克期)使用

每日飲水2500~3000毫升以上，可預防感染。

保留導尿臥位時男性導尿管的方向必須朝向腹部，以免導尿管壓迫尿道壁，造成尿道內壓瘡!間歇導尿教會患者進行體位變換以減少殘余尿清潔導尿----現提倡每日飲水2000毫升以內。膀胱功能訓練----定時定量飲水和排尿進水方案：一般早、中、晚各400ml,10am、14pm、18pm各200ml，從18pm~6am不進水。如果病人尿量＜400ml則每6小時開放一次尿管。排尿訓練：包括意識訓練和動作訓練。膀胱刺激：恥骨區/會陰區扣擊或觸摸誘發反射性排尿。手法膀胱擠壓：crede手法。預防泌尿道感染的護理膀胱沖洗：每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1～0.05%呋喃西林液沖洗。一旦發生尿路感染，應及時應用抗生素及超短波等療法。3、排便障礙便秘處理，采用腹部按摩、番瀉葉泡茶喝。應用開塞露、液體石臘，必要時2～3天灌腸一次。4、壓瘡（1）減輕壓力：兩小時翻身一次并檢查皮膚，日夜堅持。輪椅上雙手支撐左右臀交替抬起。（2）良好的睡姿：對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。（3）保持床墊平軟，避免衣服有皺折，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。（4）定期在溫水用肥皂清潔皮膚局部每日用25～50%酒精擦洗，用皮膚滑膚液、滑石粉按摩。。（5）若已發生褥瘡，紫外線中弱紅斑量照射受壓皮膚，隔1-2日一次，12～15次療程，定期重復照射。換藥時剪去壞死組織，并應用一些化腐生機類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時作轉移皮辦閉合傷口。5、關節攣縮

1）早期對踝、膝、髖等大關節施行充分的被動活動及肌肉的按摩，每天數次，以便保持關節活動度范圍。2）對膝及髖關節牽拉及延長牽拉，如髖關節后伸持續牽拉5分鐘或俯臥位在大腿前加一沙袋使髖關節處于后伸狀態持續牽引。

6、異位骨化脊髓損傷有16-35%出現異位骨化，部位在損傷平面的以下關節周圍，局部有紅、腫、熱、硬結，多在傷后一個月出現，有人認為是有猛烈運動損傷血腫造成，一旦出現可停止活動，一周后逐漸做較輕的活動。目前預防異位骨化有效的藥物為依地酸而鈉[此藥具有能調節骨化生物學作用的自然磷酸鹽的性質，與羥磷灰石（hydroxyapatite）的鈣離子有高的親和力，主要集中在代謝活躍的骨骼處，在活體中可防止軟組織鈣化。]理療：6、痙攣SCI患者都有程度不等痙攣，如痙攣程度嚴重以致不能坐上輪椅，移動身體，完成日常動作，甚至造成攣畸形，可依次應用下述方法。1）藥物：氯笨氨丁酸（bactafen）是一種肌肉松弛劑，對脊髓損傷引起的屈肌痙攣顯效，副作用少；硝草膚海因（dantralene）；安定等。2）負重：依靠膝支具如KAO及KAFO練習負重。3）延長性牽拉：關節過度伸展進行持續牽引。4）功能性刺激：對于截癱患者，功能性電刺激不僅可以重新組織肢體運動，加速運動隨意控制的自發恢復，促進脊髓水平段基本運動機制的再建，還可以緩解痙攣，增加肌肉體積，增強肌力，改善血循環，促進機體的代謝作用，逐漸而緩慢地提高機體功能。5）水療—做水中的主動及被動運動。

8、深靜脈血栓

9、性功能障礙

10、植物神經反射增強（三）康復護理和訓練1、康復護理：1）預防壓瘡：強調2小時軸向翻身1次，防止皮膚發生。2）體位療法：踝關節保持90度，可在腳底與床架之間增加軟墊。2、關節保護和訓練在生命體征穩定后即進行——預防關節攣縮、變形①按摩：防止和減輕水腫；感覺刺激，肌張力高者—放松手法；肌張力低者—刺激的手法。②被動活動：由大關節→小關節；多做與痙攣方向相反的活動。1~2次/日，每一關節5分鐘。須在無痛范圍內進行。③主動活動：3、預防體位性低血壓的適應性訓練起立床練習：先從實30°開始，每日2次，每次30分鐘到2小時，每3天增加15°，下肢可用彈性繃帶，以增加回心血量。4、膀胱和排便訓練尿潴留：1）因尿潴留需長期留置導尿管，易發生泌尿道感染和結石，最好措施是不予留置導尿，而采用第4小時一次的間歇性導尿。2）鼓勵病人多飲水，每日2500~3000毫升以上，可預防感染。但間歇導尿期間，應2000以內。3）進水方案：一般早、中、晚各400ml,10am、14pm、18pm各200ml，從18pm~6am不進水。4）如果病人尿量＜400ml則每6小時開放一次尿管。5）膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導尿管。有感染時使用抗菌素治療。便秘處理：采用腹部按摩、番瀉葉泡茶喝。應用開塞露、液體石臘，必要時2～3天灌腸一次。括約肌功能障礙脊髓休克期表現為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經根損傷，則出現尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（腹部用手擠壓）或用導尿管來排空尿液。大便也同樣可出現便秘和失禁。5、心理問題及治療由于SCI的病人在身體上及社會上已蒙受巨大傷害，而且這類病人在生活上無論是洗澡，穿衣、進食、大、小便以及變動位置等方面都需要有人照料，亦即從身體上可說已回復到孩提時代患者的心理反應，從受傷起經歷休克期，否認期，憤怒期，悲痛期和承受期等各個階段康復工作者應了解各期特點，采取不同的措施，在憤怒期時多予以諒解，悲痛期耐心規勸并防止自殺，承受期積極協助患者安排新生活，多給予鼓勵，多介紹有成就的殘疾人事跡幫助他們重新開始。四、脊髓損傷恢復期的康復治療（輪椅階段）（一）康復目標的確立C4控制頭部活動C7自由控制上肢T1有完全的腕手功能T12能充分控制軀干活動L1可恢復步行（C3~T12治療性步行、L1~L2家庭功能性步行、L3~L5社區性功能性步行）C7是關鍵水平：C7以上生活基本不能自理（目前我國的水平），C7以下生活可自理。（二）康復訓練的內容1、肌力訓練：1）肌力訓練可加強上肢支撐力和維持坐、立姿勢的能力，為日后手控制輪椅或用拐杖步行打下基礎。2）主要是三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、背闊肌等的訓練3）目標是肌力達到3級以上。4）采用功能性電刺激（1級）、助力運動（2級）、抗阻訓練，漸進性抗阻訓練等（3級以上）。2、肌肉牽張練習1）減輕肌痙攣和攣縮。主要是攣縮。2）對髖、膝、踝關節牽拉：髖關節側重在后伸、外旋持續牽拉；膝關節主要牽拉腘伸肌，踝關節主要牽拉跟腱。圖4-2-2~圖4-2-4

4、坐位練習1）正確的床上及輪椅上坐姿：圖4-2-5，62）坐位平衡練習：C6及以下水平損傷，首先從坐位平衡訓練開始讓患者能直腿坐在床上后，進一步訓練其穩定性，令其兩臂伸直前平舉，維持坐位姿勢，又可突然對患者身體施以少許推力，使患者用力維持平衡，還可以在坐位下與同伴或治療師傳球或兩手輪流流向前擊拳等。

3）坐位支撐及轉移練習5、轉移訓練（輪椅/步行階段）根據脊髓損傷的不同水平：（C5-T1以下水平）可訓練利用滑板進行床→←輪椅的轉移，輪椅→←浴

盆，輪椅→←廁所的訓練，六、輪椅訓練左右轉彎左右側跳訓練上、下馬路鑲邊石，訓練在后輪上的平衡。過窄門7、步行訓練根據SCI損傷水平不同可訓練患者配帶矯形器如KAFO或在扶持下或在平行桿內進行步行訓練。1）社區功能性行走L3~L52）家庭功能性行走L1~L23）治療性步行C3~T129、理療病變部位可作低頻電刺激療法、無熱量超短波療法、紫外線療法、直流電碘離子導入、超聲波療法等，促進受傷脊髓炎性滲出物的消散，防治粘連、促進神經功能的恢復。可應用功能性電刺激療法促進肌力恢復，改進行走功能。10、不同損傷水平面的功能訓練

11、ADL訓練：12、職業康復訓練：SCI經過職業技術和心理態度上的訓練后，部分患者能參加些力所能及的工作，諸如修理鐘表，修理家用電器、修鞋等利用上肢操作的工作。在康復醫療機構主要為SCI患者進行職業咨詢及就業訓練，經評價后，如有就業可能建議患者進行有關的職業技能訓練。

13、家庭環境的改造：4.不完全性脊髓損傷。損傷平面遠側脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓