《局部解剖學》學習指南概要1、課程目標《局部解剖學》是按照人體的局部分區，研究各區域的層次結構及器官與結構的位置、毗鄰關系和臨床應用的科學。是基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁課程。通過對本課程的學習，使學生了解人體各部的層次結構特點，掌握主要器官的位置、毗鄰、血液供應、淋巴引流和神經支配。緊密結合臨床病例討論，調動學生在課堂教學中的自主性、主動性、創造性，努力做到讓學生通過自己的努力去探索和發現知識，培養學生的科學思維形式和綜合能力。2、課程的重點作為研究人體器官的位置關系及結構層次特點的局部解剖學課程，教學重點是人體各部的結構層次特點、器官的配布位置毗鄰關系及血管和神經支配。要幫學生在人體的觀察中，建立起層次概念、器官的立體與空間概念、器官與神經血管的密切相關性概念。3、課程的難點《局部解剖學》課程的學習難點主要有：1，頭部的顱內結構，腦、腦神經與腦血管，2，頸部，局部范圍狹小而結構多而重要。頸部的結構多是連結頭與軀干四肢的結構；3，胸、腹和盆腔內臟器的毗鄰、血液供應與淋巴回流；4，四肢血管神經的分支、行徑及分布。難點是相對的，學生覺得“難”的原因可能主要是：①各臟器的毗鄰復雜，不容易記憶；②各臟器的血液供應和淋巴引流途徑繁復；③血管和神經在四肢的行程長，分支多。克服難點的有效方法之一，就是恰到好處地結合臨床。4、教學內容與時間安排《局部解剖學》的教學總時數為72學時（包括考試），理論講授約18學時，包括三部分：1.理論講授；2.布置解剖內容和解剖方法；3.結合臨床總結所解剖出的內容。學生自行操作約50學時（理論：實驗=1:3），考試4學時（包括理論筆試與標本辨認）。根據教學大綱，課程共分如下知識模塊，按順序排列：（1）上肢局部解剖（20學時）（2）頭頸部局部（12學時）；（3）解剖下肢局部解剖（8學時）；（4）胸部局部解剖（8學時）；（5）腹部局部解剖（16學時）；（6）盆部會陰部局部（示教，4學時）；（7）考試（理論+實驗）（4學時）。春季學期《局部解剖學》教學進度表人體解剖與組織胚胎學系（6學時/8X9周=72學時）周次日期第1次內容第2次內容12.24~3.2胸前區、腋窩腋窩、臂前區23.3~3.9臂前區、前臂前區前臂前區、手區33.10~3.16臂后區、前臂后去、手背頸前區43.17~3.23頸前區、胸鎖乳突肌區頸外側區、頭皮示教53.24~3.30股前內側區、小腿前外側區、手背臀區、股后區、小腿后區63.31~4.6胸壁、（開胸）胸內器官觀察縱隔74.7~4.13腹前外側壁（開腹）腹內器官觀察84.14~4.20結腸上區結腸下區、腹后壁94/21~4.27盆部與會陰部示教、復習標本考試3、學習參考資料（1）參考書彭裕文．局部解剖學．第6.7版．北京：人民衛生出版社，2005.2011王懷經．局部解剖學．第1.2版．北京：人民衛生出版社，2005.2011張紹祥.局部解剖學.第1版.北京：科學出版社，2012柏樹令．系統解剖學．第1.2版．北京：人民衛生出版社，2005.2011劉樹偉，斷層解剖學圖譜．山東：科學技術出版社，2008寺田春水．解剖實習の手びき．南山堂株式會社，1991左煥琛主譯.Grant解剖學圖譜第2版上海科學技術出版社2011FrankH.netter.Atlasofhumananatomy.2ndedition.人民衛生出版社2002SusanStandring.Gray'sAnatomy.40thedition.NewYork:ChurchillLivingstone,2008MooreKL,DalleyAF.ClinicallyOrientedAnatomy.4thedition.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,1999ClementeCD.Anatomy:RegionalAtlasoftheHumanBody.3rdedition.Baltimore:Urban&Schwarzenberg,1987（2）學習網站/gjjp/index.html二、學習指南頭部thehead學習要點：第一節概述第二節面部第三節顱部頭部提要一、面部和顱部首先應熟悉的是：“面部皮膚”和“頭皮”的結構特性；頭面部的血管神經以及靜脈在顱內外的交通。這些知識具有重要的臨床意義。1．皮膚和皮下組織1.1面部皮膚特別薄，筋膜不發達。面肌都是皮肌，它們都是環繞著自然孔、裂（口裂、眼裂和鼻孔等）進行安排，安排方式基本上有兩種，即環繞孔裂的輪匝肌和放射安排的擴大肌，后者均是以一端起于骨骼，另一端止于皮膚，兩者的動作互相協作，乃可行使孔，裂的開闔和各種表情。面部皮膚血液供應豐富，因此再生力特別強。隨著皮膚的表情活動，面部有各種皺紋，作面部手術時應考慮依照這些皺紋作切口，以免破壞面部美觀。1.2面部皮下組織松弛，當發炎時蔓延很快，且能發生嚴重腫脹，尤以眼瞼為甚。由于面部的若干凹陷內均充滿脂肪，如頰脂肪體和眶內的眶脂肪體，一旦機體腹瀉失水時（尤其是小兒）可使這些脂肪體積迅速減小，出現凹陷，使人呈現消瘦。2．頭皮頭皮適應其保護功能，由皮膚、皮下組織和帽狀腱膜構成。帽狀腱膜和皮膚借助致密纖維組織小梁連接得很牢固。頭皮與骨膜結合得很疏松，故在顱穹窿處常常遭到頭皮剝脫傷。發生于頭顱的膿腫可以在皮下組織內或腱膜下層或骨膜下層的任何一層中。但其腫脹形狀和散播范圍均不相同。例如皮下組織出血或化膿，由于其內部具有許多小梁，妨礙了血液或膿的散播，故在皮下呈現出鮮明的輪廓。如出血（或化膿）發生于腱膜下組織，容易沿整個顱穹窿而散播。倘骨膜下組織化膿，通常局限一骨的范圍，因在骨縫處，骨膜與顱骨緊相連接。3．面部血管神經安排面部主要由頸外動脈的分支顳淺動脈、面動脈和上頜動脈供應。此外還有眼動脈（頸內動脈的分支）參與，這些動脈分支從面部的兩側向正中線集中，在面部構成很發達的血管網，而在眼裂、口裂周圍構成動脈環，以保證面部軟組織血液的供應。面深部主要為上頜動脈供應咀嚼裝置（就是，上、下頜骨及其牙槽突、牙齒和所有的咀嚼肌）。面部的神經來自第一，第二腮弓，故成體的面部仍由第一，第二腮弓神經（三叉神經及面神經）分布。第一腮弓神經分布在耳郭前方面部的皮膚及咀嚼肌，第二腮弓神經支配面部的肌肉。辨認面部的血管神經安排時可以顴弓為標志。面部的運動神經，即支配面部表情肌的神經，為面神經，它出莖乳孔后，轉向前，穿腮腺。它的分支即顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支由腮腺邊緣放射地穿出，分布至各有關部位，它們的具體位置可以顴弓為標志，如層次解剖中所描述的那樣尋找。面部的感覺神經為三叉神經的分支，眶上神經是三叉神經第一支眼神經的分支，眶下神經是第二支上頜神經的分支和頦神經為第三支下頜神經的分支等。這三條神經進入面部的孔（眶上切跡或孔，眶下孔和頦孔）是在一條垂直線上，這條垂直線在活體上是相當子兩眼平視時，瞳孔的垂線。三叉神經三個支的分布范圍，可以眼裂和口裂為界，即第一支，眼神經分布于眼裂以上的額部皮膚，相當于胚胎發育的額鼻突。第二支，上頜神經分布眼裂與口裂之間的皮膚，相當于胚胎時的上頜突。第三支下頜神經，分布于口裂以下和外耳以前的大部分皮膚，相當于胚胎時的下頜突。耳郭以后頭皮部的感覺仍由脊神經分布。面淺部的動脈主要為面動脈。它的行程迂曲，是適應下頜開闔所致，它是在咬肌前緣的前方入面部的。故在活體上可在下頜體下緣近咬肌前緣處摸到脈搏。面深部的血供主要來自上頜動脈，其供應范圍主要為咀嚼裝置，即上、下頜骨及其牙槽突、牙齒和咀嚼肌。4．頭皮的血管神經頭皮部具有豐富的神經和血管，皆位于淺筋膜內。它們呈輻射狀從四周向顱頂集中。在動脈方面：前方有眼動脈的終末支-額動脈及眶上動脈；側方有顳淺動脈、耳后動脈；后方有枕動脈。在神經方面：前方有眼神經的末梢支-眶上神經、額神經，側方有耳顳神經、耳大神經、枕小神經，后方有枕大神經。這些動脈與神經的末梢支相伴行，在顱頂部組成前、后、側三群，恰好與本區的額、枕、頂三部相當。三群血管彼此之間以許多吻合支相連，并移行于對側的側副網。5．頭皮和面皮的靜脈5.1頭顱靜脈的分布和排列適應著該部的特點，故本處有三種靜脈管：頭皮靜脈（顱外系統），骨松質中的板障靜脈以及硬腦膜竇（顱內系統）。頭皮靜脈和板障靜脈借助特殊靜脈管——導血管與硬腦膜竇相交通。由于顱內和顱外靜脈系統之間有交通．所以感染可能從頭顱被蓋波及腦膜，發生腦膜炎、竇栓塞以及其他嚴重并發癥。5.2面部的靜脈構成淺深兩個網淺網由面靜脈和下頜后靜脈組成，面靜脈始于內眥部的內眥靜脈，并與面動脈相伴行，下頜后靜脈由顳淺靜脈和上頜靜脈合氏面靜脈借面深靜脈與翼叢相連。面靜脈又經內眥靜脈、眼上靜脈和海綿竇相連。面深部靜脈網即是翼叢，它可經眼下靜脈、卵圓孔及破裂孔等導直管與海綿竇相連。并且由于翼叢的血可以逆流，故面淺、深部感染都可到海綿竇。二、十二對腦神經與硬腦膜的關系在顱腔內十二對腦神經自腦發出后立即穿硬腦膜及顱底神經孔者，只有視、面、位聽三對腦神經。其余腦神經或一短段或一長段則在硬腦膜部或硬腦膜下經過。腦神經的這種局部行徑特點如遇顱底骨折時將產生嚴重的影響。例如動眼神經與滑車神經穿小腦幕前端至眶上裂離開顱底；展神經在斜坡上穿進硬腦膜至眶上裂才離開顱底。其他腦神經也各有一長段在硬腦膜下經過。三叉神經經小腦幕前緣降入顱后窩，在硬腦膜下進入顱中窩顳骨巖部之三叉神經壓跡上，形成半月神經節再分三支，分別自眶上裂、圓孔及卵圓孔出顱腔。舌咽、迷走及副神經亦有一短段在硬腦膜下經過，自頸靜脈孔穿出。由于這種局部關系，外傷或其他疾病時表現的癥狀是不同的：疾患在顱前窩，則嗅神經根絲易受侵犯。在顱中窩，則眼肌的支配神經或三叉神經等分布區域發生障礙。如在顳骨巖部骨折，面、位聽神經分布區域可發生障礙。在顱后窩，則展、三叉、舌咽、迷走、副、舌下等神經分布區域可能發生障礙。三、腦膜中動脈是滋養硬腦膜的主要動脈。它起自上領動脈，經過棘孔，而進入顱腔。它沿顳鱗內面之腦膜中動脈溝而行，在顳鱗與蝶骨大翼相接部，分為前后兩支。前支大于后支，以凸向前的弧形行徑走向顱底。在上行的過程中先經過翼區的骨管，然后與冠狀縫平行上升于頂骨內面，在冠狀縫后約一橫指。后支小，斜往上后走向人字點。它的行徑與顴弓上緣之后份及乳突嵴大致平行。并在它們的前上方一橫指寬的地方。思考題一、名詞解釋1．Pterion2.顴弓3．腮腺床4．下頜后靜脈5．顳下窩6．翼靜脈叢7．咬肌間隙8．翼下頜間隙9．帽狀腱膜10．腱膜下間隙11．顳筋膜12．顳深間隙13．蝶鞍14．海綿竇15．小腦幕二、問答題1．額頂枕區軟組織分層及各層特點。2．垂體的位置、毗鄰關系及臨床意義。3．海綿竇的交通及穿經的結構。4．顱內外靜脈的交通途徑有哪些？5．腮腺的形態、分部及穿經的結構。6．顳下窩內有哪些肌、血管和神經？7．面神經的顱外部可分幾段？各段的特點如何？8．小腦幕切跡是如何形成的？有何臨床意義？9．試述上頜動脈的分段及各段分支。10．簡述頭頸部的分界線和顱面分界線。第二章頸部theneck學習要點：第一節概述第二節頸前區頸前區提要一、頸前區的淺層結構1．皮膚頸部的皮膚較薄、活動性大，有橫行的皮紋，故此區手術時應盡可能做橫行切口。2．淺筋膜頸部的淺筋膜脂肪含量少、且有頸闊肌為其特點。頸闊肌深面有皮神經及淺靜脈。頸部的手術切口常以頸闊肌作為切口的深度及翻皮瓣的標志。二、頸前區的深層結構1．頸動脈三角1.1內容①頸總動脈于甲狀軟骨上緣水平分為頸內、外動脈，有些尸體該動脈的分叉點可高達舌骨或舌骨以上；②頸外動脈大部分分支在此三角內分出，如甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈、咽升動脈；③迷走神經，頸內靜脈、頸總動脈同包于頸動脈鞘內；④迷走神經的分支：喉上神經分布喉的環甲肌和聲門裂以上的喉粘膜（喉上神經分支；喉內支、喉外支）；⑤舌下神經；⑥面總靜脈、甲狀腺上靜脈、甲狀腺中靜脈；⑦頸交感干；⑧頸深淋巴結。此三角的特點是局部位置淺表，三角內結構較多，且無深層肌肉覆蓋。1.2兩個重要標志甲狀軟骨上緣及二腹肌后腹。在辨認或尋找頸動脈三角內的結構時，可抓住這兩個標志以確定三角內的主要結構。（1）甲狀軟骨上緣一般教科書多以此作為確定頸總動脈分叉點的標志。但在尸體解剖中發現頸總動脈的分叉點有時高于甲狀軟骨上緣，甚至可高達舌骨或舌骨以上水平。觀察你所解剖的尸體，頸總動脈的分叉點在何處。了解頸總動脈高度有利尋找頸動脈小球的局部位置。（2）二腹肌后腹二腹肌后腹的起點為胸鎖乳突肌和乳突遮蓋。它的上緣為下頜下腺掩復。它的淺面除面總靜脈的屬支和耳大神經外，并無其他重要結構跨過。但二腹肌后腹的下緣及深面是一個關鍵線。所有位于頸動脈三角內與面部及顱內相通的結構皆由此通過：它們是三大血管—頸內動脈、頸內靜脈、頸外動脈，末三條腦神經——迷走神經、副神經、舌下神經及頸部交感干，分述如下：頸總動脈與頸內動脈在頸部并無分支。頸內靜脈在頸部的屬支主要由頸外動脈各分支的伴行靜脈所組成。頸總動脈，頸內動、靜脈在頸部由頸動脈鞘包繞。它們向上行經二腹肌后腹的深面出頸動脈三角。在此三角內的重要動脈分支是頸外動脈的分支。這些分支主要分布于頸前區和面部，因此頸外動脈是頸前區和面部的動脈主干。它的分支除兩個終末支由面部分出外（上頜動脈、顳淺動脈），其他分支幾乎皆可以二腹肌后腹為標志尋找，如舌動脈：在二腹肌后腹下緣處從頸外動脈分出，經二腹肌后腹的深面行向前上，進入二腹肌三角，分布于舌。面動脈：出現于二腹肌后腹上緣。它的起點則位于后腹的深面。此動脈與下頜下腺位置關系極為密切，行徑呈“S”形彎曲，經二腹肌三角到達面部。根據國人尸體解剖的統計，上述分支并不總是分別起自頸外動脈，有時面動脈與舌動脈可合干；舌動脈與甲狀腺上動脈合干。檢查一下你所解剖的尸體是否有這樣情況。末位三條腦神經與頸內靜脈、頸內動脈均經二腹肌后腹的深面進入頸動脈三角。副神經：一般自頸內動、靜脈之間穿出并轉向外側，行向胸鎖乳突肌的深面并支配該肌。有時副神經可行于頸內靜脈的深面。迷走神經：在二腹肌后腹下緣，于頸內動、靜脈之間的后方直向下行，它們被包于頸動脈鞘內。舌下神經：在頸內動、靜脈之間，位于副神經的內側。沿二腹肌后腹下緣弓曲向前內方行走。該神經位置較淺表，行經頸內動脈、頸外動脈、舌動脈的淺面。在舌骨大角處，經二腹肌中間腱的深面進入二腹肌三角：在頸動脈三角內僅發出一分支；舌下神經降支，沿頸內動脈前方下行，此支實為第一頸神經的分支，而被舌下神經所帶出。在頸部與第二頸神經、第三頸神經的分支共同形成舌下神經袢．再分支支配舌骨下肌群。舌骨下肌群并非由腦神經——舌下神經的分支參與支配，這是假象．實際是肌節演化來的舌骨下肌群仍然由脊神經支配。交感干；位于頸椎橫突尖端內側．椎前肌前面，為椎前筋膜所圍繞或位于該筋膜的深面。頸部交感干與迷走神經在形態上和位置上差別是明顯的，前者主干細且有三至四個大小不均的神經節。交感干位于頸動脈鞘的后內方，椎前筋膜深面。當頸部手術不慎切斷交感干或根據臨床需要麻醉交感頸下神經節時，病人可出現霍納綜合征（Homer’ssyndrome），即患側瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內陷，面部潮紅、無汗。1.3由頸動脈三角經肩胛舌骨肌上腹的深面入肌三角（肩胛舌骨肌氣管三角）的結構。甲狀腺上動脈；起自頸外動脈起點處，偶爾亦可直接起自頸總動脈的末端。喉上神經：是迷走神經的分支。斜向下、內行經頸內動脈及頸外動脈的深面，分為喉內支與喉外支，前者較粗，穿過甲狀舌骨膜，支配聲帶以上喉的粘膜。后者較細，支配環甲肌。2．下頜下三角（二腹肌三角）2.1內容①下頜下腺及包被它的筋膜囊——下頜下腺囊；②舌動脈；③舌下神經；④舌神經；⑤面動脈。另外還有舌靜脈及面靜脈等結構。2.2兩塊重要肌肉淺層的下頜舌骨肌，深層的舌骨舌肌，以這兩塊肌肉為標志，辨認下述結構：（1）下頜舌骨肌淺面有下頜下腺的淺份，頦下動脈及支配下頜舌骨肌的神經、頦下淋巴結。（2）下頜舌骨肌與舌骨舌肌之間的間隙是各重要結構進入口底的門戶。在此間隙內（舌骨舌肌淺面）自下向上安排有舌下神經、下頜下腺的深份及下頜下腺導管、舌神經及其下方的下頜下神經節。舌動脈行經舌骨舌肌深面至舌。注意舌靜脈的回流有兩條途徑：第一途徑與舌下神經伴行回流至面靜脈或舌靜脈干至頸內靜脈；另一途徑則與舌動脈伴行，最終回流至頸內靜脈。3．肌三角（肩胛舌骨肌氣管三角）3.1內容此三角內的主要結構是甲狀腺、氣管以及與其相關的血管神經。3.2甲狀腺和氣管手術入路的局部層次由淺至深為：皮膚-淺筋膜（內含頸闊肌，是皮膚切口深度的標志。頸前靜脈及頸前皮神經。頸前靜脈位于中線兩側或沿胸鎖乳突肌前緣下行至胸骨柄上緣以上2－3厘米處，穿深筋膜進入胸骨上間隙內。在間隙內形成橫的吻合弓，稱頸靜脈弓匯入頸外靜脈。）-深筋膜舌骨下肌群甲狀腺、氣管。頸部氣管約長6厘米，有六至八個氣管軟骨環，由于其曲度與椎管一致，因此其起始部距皮膚較淺約1－2厘米。而在胸骨柄上緣水平距皮膚較深約為4厘米。但當頭后仰時則較接近皮膚。3.3甲狀腺的形態位置毗鄰甲狀腺由兩個側葉中間連以峽部組成。兩個側葉不一定對稱。整個腺體圍繞喉及氣管上段的前方及兩側，表面覆以舌骨下肌群，故側葉的上極受胸骨甲狀肌止點的限制并不超過甲狀軟骨中份。但下極不受限制，可至第五至第六氣管環水平。峽部約相當于第一至第三或第二至第四氣管環位置。當腺體大時可向外后擴展，并可向下延伸至胸骨后。正常腺體側葉的后方被筋膜形成的韌帶固定于環狀軟骨下方的氣管上，稱甲狀腺懸韌帶。因此當病人作吞咽動作時，甲狀腺可上下移動。由于甲狀腺的峽部與兩個側葉環繞氣管的前方，喉與氣管的側方，因此當甲狀腺腫大時可能影響上述器官，尤其是氣管可有移位或狹窄。3.4甲狀腺的被膜甲狀腺由頸內筋膜（第四層筋膜）臟層所組成的鞘包繞，稱為假被囊，它在腺體的內側和背側面延至環狀軟骨與氣管稱甲狀腺懸韌帶。喉返神經與此韌帶的后面直接接觸。假被囊向下與氣管前筋膜相連續。甲狀腺的本身還有一層纖維組織囊稱為真被囊，囊的纖維可伸入腺體，將腺體分成小葉。甲狀腺的血管穿過真、假兩層被囊。在真被囊下面形成血管叢。喉返神經一般位于假被囊外。因此嚴格的囊內手術不致于損傷喉返神經。3.5甲狀腺的血供及甲狀腺有關的神經處理甲狀腺的血管以減少出血，防止損傷與腺體有關的神經，避免手術后引起發音障礙是甲狀腺手術的重要環節。甲狀腺上動脈：起自頸外動脈的起始處，向前下行，在靠近側葉上極處通常分為三支：一支到側葉前面，一支到側葉后面，一支沿上極走向甲狀腺峽部的上緣，并與對側分支吻合，此支較為恒定，且比其他兩支為粗。喉上神經：是迷走神經的分支，它的喉外支在行徑上與甲狀腺上動脈較靠近，通常喉外支位于甲狀腺上動脈的后內側，甲狀腺上靜脈則位于后外側。手術時通常是緊靠甲狀腺側葉上極結扎、切斷動脈分支，以避免損傷喉上神經喉外支。雖然甲狀腺手術并不暴露喉上神經喉外支，但應在標本上仔細觀察神經的走行及其與甲狀腺上動脈的關系。甲狀腺下動脈：起自甲狀頸干。甲狀頸干位于前斜角肌內側，是鎖骨下動脈第一段的分支。甲狀腺下動脈沿前斜角肌的內側緣上行，經頸總動脈的深面，弓曲向內，于第六頸椎橫突的下方弓行向下并穿出椎前筋膜。分支分布于甲狀腺側葉。甲狀腺上靜脈：主要收集甲狀腺上份的靜脈血。伴甲狀腺上動脈跨過頸總動脈淺面匯入頸內靜脈。甲狀腺中靜脈：由甲狀腺側葉的中份離開腺體。為一短而粗不甚恒定的靜脈。有時可缺如。它跨過頸總動脈，匯入頸內靜脈。甲狀腺下靜脈：自甲狀腺下極離開腺體，匯入同側頭臂靜脈。有時左、右甲狀腺下靜脈可合成一干，再匯入左頭臂靜脈。甲狀腺下靜脈除收集甲狀腺的靜脈血外，還收集位于氣管前面的靜脈叢（該叢收集食管、氣管、喉的靜脈血），形成了甲狀腺奇靜脈叢。由于這些靜脈叢位于氣管前面，因此低位氣管切開時可損傷這些靜脈叢。通常氣管切開術是在第三至第四氣管環處進行。喉返神經：起點-迷走神經分出喉返神經的位置，左右側是不相同的。右喉返神經起自右迷走神經；經右鎖骨下動脈第一段前方水平，繼而繞鎖骨下動脈向后向上返行左喉返神經則起自左迷走神經，經主動脈弓時分出，繼而繞主動脈弓深面向上返行。行徑特點-通常右喉返神經的行程較斜，位置也較淺。與動脈的關系-在甲狀腺的后面，喉返神經與甲狀腺下動脈分支的關系密切，神經可在動脈分支的前方，或后方跨過，也可在動脈分支之間穿過。右喉返神經跨過甲狀腺下動脈淺面的例子多見。左喉返神經則跨過甲狀腺下動脈分支深面的例子多見。與甲狀腺懸韌帶的關系-約相當甲狀腺峽部水平，喉返神經緊靠甲狀腺而行于甲狀腺懸韌帶的深面。右側喉返神經有時可包埋于該韌帶內，此處常是手術時易損傷喉返神經的地方。喉返神經于咽下縮肌下緣稱喉下神經，繼經環甲關節后方進咽。主要分布喉肌（環甲肌除外）及聲門裂以下喉部粘膜。一側喉返神經完全損傷后，病人表現為音調低下聲音嘶啞，深呼吸時稍有喘鳴。雙側喉返神經完全損傷時主要癥狀是不能發音甚至窒息。3.6甲狀旁腺為內分泌腺。與鈣、磷代謝有密切關系。在尸體上不易確定。成人約黃豆大小。通常有上，下兩對，但也可多于四個或少于四個。上一對位于甲狀腺側葉后部上、中1/3交界處。下一對位于甲狀腺側葉后份下端，喉返神經的外側，甲狀腺下動脈分支的附近。有時該腺體可藏于甲狀腺實質內稱為迷走甲狀旁腺．單側甲狀旁腺切除后并不影響其對機體的功能。甲狀腺手術切除應盡量保留甲狀旁腺，以避免術后因鈣，磷代謝失調而產生手足搐搦癥。3.7甲狀腺的淋巴回流甲狀腺由升、降兩組淋巴管引流。上升的淋巴管：一組起自峽部的上緣，離開腺體匯入位于環甲膜表面的喉前淋巴結。另一組腺體側葉上段離開腺體與甲狀腺上動、靜脈伴行，匯入頸總動脈分叉處的頸深淋巴結。下降的淋巴管：一組匯入氣管前淋巴結，另一組則匯入沿喉返神經排列的一些小淋巴結為喉返神經淋巴結。3.8甲狀腺常見及有意義的變異①有時可無峽部，兩側葉成為獨立的兩個部分。②峽部上緣向上偶可出現-錐體葉，其基部可偏向左側或右側，而上端借纖維束連于舌骨體。胚胎發生時，甲狀腺是由第一和第二對咽囊之間的咽底壁內胚層內陷，并向尾側伸展形成，稱為甲狀舌管。胚胎第五至第六周時開始退化，咽部的起源點即舌盲孔。如甲狀舌管不退化，可形成囊腫或瘺管，稱為甲狀舌骨囊腫或瘺。甲狀腺動脈的變異：甲狀腺上動脈的變異多見是其起點的變異。如可起自頸總動脈末端也可與舌動脈共干。甲狀腺下動脈的變異，常見的是一側缺如，此時可由同側甲狀腺上動脈或對側甲狀腺下動脈替代。有時也可由起自鎖骨下動脈、主動脈弓或頸總動脈的甲狀腺最下動脈替代。偶爾同側可出現兩支甲狀腺下動脈，其中一支有時可行于頸總動脈前方。第三節胸鎖乳突肌區第四節頸外側區胸鎖乳突肌區和頸外側區的提要胸鎖乳突肌區的重點是頸根部，即椎動脈三角內的結構。頸外側區的特點也在下部，即鎖骨上大窩。因該區上份的枕三角內除副神經外，主要是皮神經。由于這兩個區域內的重要結構有密切聯系，通常在一起做總結。頸根部是胸、頸和上肢的重要結構通過的區域。其內側份主要是縱行往來于頸、胸之間的結構，如頸總動脈、頸內靜脈、迷走神經、喉返神經及交感干等。外側份的結構主要是橫行的結構，斜向外下，是往來于胸、頸、上肢之間的神經及血管。現以前斜角肌為標志辨認頸根部主要結構的安排。1、前斜角肌內側的結構即椎動脈三角內的結構，其內容為：1.1鎖骨下動脈第一段及其分支-椎動脈、胸廓內動脈、甲狀頸干等鎖骨下動脈弓凸向上，行于胸膜頂的前方。椎動脈縱行向上穿過第六頸椎至第一頸椎的橫突孔。繼入顱腔參與組成大腦動脈環（Willis環）。甲狀頸干的本干較短，分為若干支，其中甲狀腺下動脈上行至第六頸椎橫突下方，弓曲向內行于頸總動脈深面，轉而向下分支，分布到甲狀腺側葉下端后面。其他分支如頸橫動脈、肩胛上動脈橫行分布至上肢帶有關的肌肉。胸廓內動脈行向下，分布于胸前壁。1.2迷走神經：原位于頸總動脈后外側，該神經向下行于胸膜頂的前內側，在右側繼續向下行于右鎖骨下動脈與右頭臂靜脈之間進入胸腔，左側迷走神經則行于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間及左頭臂靜脈后方進入胸腔。其分支喉返神經則更靠近內側，行于氣管與食管之間的溝內。1.3交感干：位于第五層頸筋膜的深面，頸椎橫突的前方。因胸部脊柱向后凸，交感干也隨而轉向后，緊貼肋頸。頸部位于胸膜頂的后方。頸根部的交感神經節變異較多。頸中神經節位于第六頸椎橫突前方，甲狀腺下動脈附近。有時頸下神經節位于椎動脈的深面，常可與第一胸神經節合成星狀神經節，其位置較深且低。在椎動脈起始處的前方，常可發現有明顯的神經節，稱為頸中間神經節。因此頸部的交感干神經節可以是三個（頸上，中、下神經節），有時也可出現四個（頸上，中、中間、下神經節）。2．前斜角肌前面的結構2.1前斜角肌上部的前方有頸動脈鞘。鞘內包有頸總動脈、頸內靜脈和迷走神經。自該肌外側轉自其前面的是膈神經，位于頸部第五層筋膜（椎前筋膜）的深面。甲狀頸干的分支頸橫動脈橫過前斜角肌的前面。2.2前斜角肌止點處的前方有鎖骨下靜脈。該靜脈不與同名動脈伴行，中間夾有前斜角肌。鎖骨下靜脈的位置較低。一般不超過鎖骨，它與頸內靜脈在緊鄰前斜角肌內側緣處合成頸靜脈角。胸導管開口于左靜脈角。3．前斜角肌后面的結構3.1胸膜頂必須記住由于肋骨向前下傾斜，所以胸膜頂向上超過鎖骨而伸入頸根部。在此部位胸膜頂位于前、中、后斜角肌所構成的“三角尖帽”的保護之下。換言之，這三塊肌肉從前、外，后及上方保護胸膜頂。緊貼著胸膜頂尚有較致密的筋膜支持和保護，稱為席氏筋膜（Sibson’sfaccia）。穿過斜角肌間隙的結構，及縱行于前斜角肌內側的結構均與胸膜頂有著重要的聯屬。在頸部進行手術時應注意勿傷及胸膜頂，否則將造成病人氣胸。3.2鎖骨下動脈第二段越過胸膜頂的前方。3.3臂叢穿過斜角肌間隙。臂叢各根與胸膜頂及鎖骨下動脈的聯屬不同，頸第5、6、7神經根位于鎖骨下動脈上后方。頸8和胸1的神經根則位于鎖骨下動脈及胸膜頂的后方。4．前斜角肌外側的結構它們是橫行向外下分布到上肢的結構：鎖骨下動、靜脈，臂叢及頸橫動脈。組成臂叢的五個根先合成三個干。上、中干位于鎖骨下動脈第三段的上外方，下干則位于動脈的后方。它們均走向腋腔的尖（鎖骨、第一肋骨及肩胛骨圍成），繼而進入腋腔。復習思考題一、名詞解釋1．頸動脈結節2．頸腋管3．甲狀腺懸韌帶4．甲狀腺囊鞘間隙5．Sibson筋膜6．椎動脈三角7．Jugularvenousarch8.Carotidglomus9.Virchowlymphnode10.Cupulaofpleura11.Laryngealrominence12.Prevertebralspace13.Submentaltriangle二、問答題1．試述頸部筋膜的層次及筋膜間隙的構成。2．試述頸動脈三角的境界，以及由淺入深的層次結構。3．試述頸動脈鞘的位置，內容及毗鄰關系。4．試述二腹肌后腹的毗鄰關系。5．試述甲狀腺的位置與毗鄰。6．試述甲狀腺被膜的組成。7．試述甲狀腺的動脈與喉的神經的關系及臨床意義。8．試述椎動脈三角的境界及內容。9．試述胸導管頸部的行徑及毗鄰。10．試述頸外側深淋巴結的分群、位置及注流關系。學習指南第三章胸部第一節概述第二節胸壁、胸膜及肺第三節縱隔第四節心臟第五節胸部的斷面胸部提要一、胸部，胸腔及胸膜腔的概念胸部：在體表上，胸部的界限是：上界，以頸靜脈切跡向兩側——鎖骨——肩峰——第七頸椎棘突與頸部交界；下界，以劍突向兩側——肋弓——第十、十一、十二肋——第十二胸椎棘突（相當于胸廓下口）與腹部分界；外側以三角肌的前緣與上肢分界。胸腔：是由胸廓上口（由頸靜脈切跡-第一肋——第一胸椎體上緣）以下，膈肌以上，四周由胸壁圍成的空腔。由于膈肌向上膨突，所以胸部下份容納著腹腔的臟器，故胸腔與胸部并不完全一致。胸膜腔：為胸膜臟、壁兩層之間封閉的囊。胸膜的臟層覆蓋在肺表面，胸膜的壁層襯托在胸壁的內面、膈肌的上面和縱隔的兩側，兩者在肺根處互相移行。胸腔的中部為縱隔所占據，胸膜腔則居于胸腔的兩側，左、右各一。因縱隔內還有一個心包腔（包繞心臟），所以在胸腔內共有三個封閉、互不相通的漿膜腔。在上方，胸膜頂超過第一肋（即胸廓上口平面）或鎖骨而突入頸根部，而肺尖幾乎和胸膜頂一致，亦超過胸廓上口，而突入頸根，因此頸根部手術或針刺時，應予注意，否則易引起氣胸。下方，在肋胸膜與膈胸膜返折處，此處不為肺的下緣所充填，即為肋膈隱窩，由于它是胸膜腔的最低位，故胸膜腔內有液體常積于此處。由于肺的下緣、胸膜的下界及胸廓的下口三者在高度上不一致，所以肋膈隱窩損傷時，只能傷及胸膜或包括上腹部臟器而不傷及肺，手術時，在肋弓處切開肋軟骨一般不會損及胸膜，而到達上腹部的臟器。二、肋間肌、肋間血管及神經1．肋間肌有肋間外肌、肋間內肌和肋間最內肌。肋間外肌從肋結節向前行至肋軟骨，更前面為肋間外膜所代替。肋間內肌自肋軟骨的胸骨端向后行至肋角，更后面為肋間內膜所代替。肋間最內肌位于胸廓肋間隙的中2/3，肋間內肌的深面。位于胸廓內面前方的胸橫肌及后方的肋下肌都和它是同源結構，和腹部的腹橫肌相當。這三層肌肉的安排與腹部的安排是一致的，而肋間血管、神經是行走在肋間內肌和肋間最內肌的兩層肌肉之間，這與腹壁的血管、神經的安排是相一致的（如表1）。表1肋間肌與腹壁肌的對照層次腹部胸部第一層腹外斜肌肋間外肌第二層腹內斜肌肋間內肌血管、神經第三層腹橫肌胸橫肌、肋間最內肌、肋下肌2．肋間血管、神經肋間血管，神經在肋角以后，行于肋間隙中間，無肋骨保護。在肋角處，肋間血管，神經進入肋間最內肌與肋間內肌之間，并于肋溝內向前行。其血管、神經的安排，自上而下為：靜脈，動脈、神經，由于神經居于最低位，有時可露于肋骨的下緣以下，故較動脈易受傷害。肋間動脈：除了第一，二肋間動脈起于鎖骨下動脈的肋頸干以外，第三至第十肋間動脈皆起子胸主動脈，進入相應的肋間隙。它分為前、后二支。前支即為固有的肋間動脈，或稱肋間后動脈，它在肋角處又分為上、下二支，分別沿著上一肋骨的下緣和下一肋骨的上緣前行，以后與胸廓內動脈的肋間支，即肋間前動脈吻合，形成動脈環。由于肋間后動脈的下支較細小，且也不一定有，故于腋中線以后進行胸膜腔穿刺時，應沿下一肋骨的上緣進針；而胸廓內動脈肋間支的下支，卻往往較粗大。故于腋中線以前進行胸膜腔穿刺時，應于肋間隙中間進針。才不傷及肋間血管神經。由于胸壁的肋間肌與腹前外側壁的扁肌相同，均分成三層，它們具有相同的來源，這兩部分的血管、神經也都行于中層與內層肌肉之間。三、肺根及其組成肺根連接縱隔器官和肺。它由支氣管，肺動脈，肺靜脈（兩條以上），支氣管動脈、靜脈、淋巴、結締組織等所組成。肺根結構的安排：自前向后；為肺靜脈，肺動脈、支氣管。肺門處從上到下的安排是：靜脈處于最低處。肺動脈與支氣管在左、右肺根內（近肺門處）的安排不相同。在右肺根內，最高位的為支氣管，而在左肺根內，最高位的結構是肺動脈。左右不同的原因是因為左肺動脈跨左側的上葉支氣管本干的后上方，故左肺動脈居左支氣管的上方。四、縱隔1．縱隔的范圍及分部縱隔是胸腔內右，左兩側縱隔胸膜之間所有器官及結締組織的總稱。縱隔內含有胸腔內除肺以外的所有器官，包括心、心包、氣管、支氣管，食管、胸導管及出入心臟的大血管，迷走神經等。縱隔的境界：前至胸骨，后達脊柱，兩側為縱隔胸膜，于膈肌之上，胸廓上口以下。

縱隔的分部：一般是以胸骨角到第四胸椎下緣的平面分為上、下兩部。下縱隔又以心包分為前、中、后三部。心包所居的為中縱隔，心包的前方和后方，分別稱為前、后縱隔。也有人以氣管、氣管叉的前方和心包后方作額切面分為前、后縱隔又以胸骨角平面分成上，下兩部。2．縱隔內結構的安排與聯屬2.1上縱隔的結構主要來往于頸，胸部。其層次安排由前至后為：胸腺-靜脈層（左右頭臂靜脈、上腔靜脈）-動脈層（主動脈弓及其分支）-氣管、淋巴結、迷走神經、食管及胸導管。2.2縱隔左、右側觀其結構安排-以肺根為中心其周圍的結構安排（前，后、上）：左，右側縱隔結構安排，其相同之處是：鄰近肺根的前方，有膈神經及心包膈血管下行；于肺根的后方有迷走神經下行；肺根的上方，則都有一弓形的血管跨越；右側為奇靜脈弓，左側為主動脈弓。由于胚胎發生的結果，使靜脈偏右、動脈偏左。因此，右側的大血管是以靜脈為主，而左側是以動脈為主。在右側，可見奇靜脈沿著椎體的右前方上升（經肺根，后方）于第三、四胸椎高度：轉往向前，跨右肺根的上方，注入右肺根前上方的上腔靜脈。在右肺根的前下方，可見一小段下腔靜脈。肺根的后方、奇靜脈的右前方，可見食管的右緣及迷走神經的食管叢。在左側，可見主動脈弓繞過左肺肺根上方，于脊椎的左前方下降。在左肺根的上方，左肺動脈與主動脈弓之間有動脈韌帶（動脈導管）相連，左喉返神經于動脈韌帶的后方鉤繞主動脈弓返折向上。2.3后縱隔的結構安排后縱隔是指胸骨角平面以下、膈肌以上、心包后方及胸椎前方的部分。在后縱隔內，上下縱行排列的器官有；食管、迷走神經、胸主動脈，胸導管、奇靜脈、半奇靜脈、后縱隔淋巴結以及內臟大、小神經。橫行排列的結構有：肋間后動、靜脈，半奇靜脈在第八、九胸椎水平跨過脊柱注入到奇靜脈的橫行部分及胸導管在第四胸椎水平橫行到脊柱的左側部分。（1）食管形態、位置：食管起始于第六頸椎（環狀軟骨下緣），在第十胸椎高度穿過膈肌的食管裂孔，進入腹腔，約于第十一胸椎的左側接近胃賁門。食管在額狀切面上并不直，即起端在正中線上，以后逐漸偏左（包括食管的頸段和上縱隔段），到第四胸椎，與主動脈弓交叉處，又向右回到正中線，約于第八胸椎以下，食管再次偏左，并跨過胸主動脈的前面至脊柱的左側。胸段食管的毗鄰食管的后面：于第四胸椎以上，食管與脊柱很接近，兩者之間的間隙即食管后間隙，僅有少量的疏松結締組織。從第五至第七胸椎的范圍內，食管后方的疏松組織內就有胸導管、奇靜脈及右側肋間動脈等把它和脊柱分開。于第八胸椎以下，食管逐漸偏左，并且離開脊柱向前。于第九胸椎高度，食管跨越胸主動脈的前方。因此，在矢狀面上食管由上而下，逐漸向前移位而遠離脊柱。食管的前面：第四胸椎以上食管的前面與氣管、氣管叉鄰接，由于此段食管稍偏左，所以，在它的左前方還與主動脈弓、左鎖骨下動脈、左喉返神經等相接觸。第四胸椎以下，它的前面依次與左支氣管、左心房的后面相比鄰。左迷走神經在肺根以下逐漸移至食管的前面，而部分的氣管叉淋巴結也常位于它的前面。食管的右側：除了奇靜脈弓在肺根上方橫過處之外，均覆以縱隔胸膜。肺根以下，右側胸膜不但被覆在食管的右側，同時也深入到食管的后面，構成食管后隱窩。此處左、右側縱隔胸膜非常接近，即形成食管系膜。食管的左側：于第四胸椎以上，食管與左鎖骨下動脈、主動脈弓、左縱隔胸膜相鄰接。于第五至第七胸椎處，食管的左緣被胸主動脈所遮蓋。第八胸椎以下，由于食管又偏向左側，因此，與縱隔胸膜相接觸。所以胸段食管的左側，只有兩處：即食管進入和離開胸腔處，食管是和縱隔胸膜相緊貼。食管的血管食管動脈有節段性安排自上至下可來自：甲狀腺下動脈的分支，支氣管動脈，若干直接來自胸主動脈的食管支以及最下段來自胃左動脈。食管的靜脈與動脈伴行。食管頸段靜脈匯入甲狀腺下靜脈，或頭臂靜脈；胸段靜脈匯入奇靜脈和半奇靜脈，再匯入上腔靜脈系，腹段匯入胃冠狀靜脈，再入門靜脈系，因此是門腔靜脈吻合的途徑之一。（2）胸主動脈

起始于第四胸椎下緣（椎體的左側）。在后縱隔的上份（約第五至第七胸椎），胸主動脈位于椎體的左側。以后，下降時逐漸偏右，于第十二胸椎處，可達椎體的前面，通過膈肌的主動脈裂孔而移行于腹主動脈。在后縱隔的上部，胸主動脈的前方有左肺根及心包。約于第九胸椎的高度，食管斜過胸主動脈的前面而偏到它的左側。胸主動脈的左面緊貼縱隔胸膜，在下部，胸膜有時也覆蓋主動脈的前壁。胸主動脈上段（胸5－7椎體高度）的右邊有食管，而下段則接近右側的縱隔胸膜。圍繞胸主動脈有不明顯的神經叢。主動脈神經叢主要由交感神經干胸段的上五個神經節的分支所構成。由胸主動脈的后壁，逐節發出成對的肋間動脈。由于胸主動脈偏在正中線的左側。所以右肋間動脈長于左肋間動脈。除肋間動脈之外，胸主動脈還發出支氣管動脈，食管動脈、膈上動脈、心包支及縱隔支。（3）胸導管

胸導管胸段可分成上、下兩段：胸導管的下段（相當于胸5－12椎體）：胸導管位于脊柱、右肋間動脈之前，奇靜脈與胸

主動脈之間，食管的后方。右側的縱隔胸膜在此處于奇靜脈和胸導管的前面，再轉折到食管的后面，形成食管后隱窩。因此在胸導管下段受損時，淋巴可以流入右胸膜腔，出現右側乳糜胸。胸導管的上段（第四胸椎以上）：胸導管在上升中逐漸偏向左側，至第三胸椎處，出現于

主動脈弓的上方、食管的左后方，此處，左側的縱隔胸膜往往緊貼胸導管的左緣，因此胸導管上段損傷時，可以出現左側乳糜胸。復習思考題一、名詞解釋1.胸骨角2.肋間隙3.膈的食管裂孔4.肋膈隱窩5.肺門6.支氣管肺段7.Mediastinum8.食管上三角9.動脈韌帶三角10.心包前下竇11.氣管隆嵴12.心包橫竇13.左喉返神經14.后縱隔15.腰肋三角二、問答題1.簡述女性乳房淋巴回流。2.食管靜脈的構成、回流。肝門靜脈高壓的患者為何會出現嘔血？3.上縱隔器官的分層，各層的主要結構？4.根據左、右主支氣管的結構特點，說明氣管異物為何易墜入右主支氣管？5.心包穿刺一般在何處進行？為什么？6.簡述后縱隔的位置、境界及其內容。7.簡述胸導管的走行及毗鄰。8.氣管、支氣管和肺的淋巴結豐富，簡述其淋巴引流的順序。9.膈食管裂孔的位置、結構特點與食管裂孔疝的關系？10.簡述食管的位置及毗鄰。學習指南第四章腹部第一節

概述第二節

腹前外側壁一、腹前外側壁提要1．皮膚

除臍及腹股溝部位外，均較薄而富有彈性，因此可適應腹部的增大和縮小，但腹白線處，皮膚與腹白線緊密粘連。2．淺筋膜

含大量脂肪組織，其厚薄程度個體差異很大，在下腹部可分兩層，淺層為脂肪層，與身體其他部分的脂肪層相連續；深層為膜性層，向下延伸，越過腹股溝韌帶附著于腹股溝韌帶下方一橫指的闊筋膜上。腹壁的深筋膜與一般的深筋膜不同，薄而不完整，這與腹部的大幅度伸縮性相統一，否則腹部的擴大將受到限制，故一般不將腹壁的深筋膜作為一個層次去解剖。3．腹外斜肌。4．腹內斜肌。5．腹橫肌。在腹前壁中央部分由該三層扁肌的腱膜形成腹直肌鞘，包裹腹直肌。6．腹橫筋膜

附著于腹橫肌的內面，是腹內筋膜的一部分。7．腹膜外組織

為位于腹橫筋膜和腹膜壁層之間的蜂窩組織。輸精管、腹壁下動脈等均位于此層內，睪丸也在這層中下降到陰囊內。8．腹膜壁層。二、腹前外側壁扁肌的安排和結構特點髂前上棘的水平線為橫線，分為四區。在這四區中腹前外側壁的第一、二、六、七、八層結構無多大差別，只是第三層（腹外斜肌）、第四層（腹內斜肌）、第五層（腹橫肌）形態結構特征差別很大，與腹部外科手術切口有密切關系，須加注意。外上區：即半月線外側，髂前上棘水平線以上的區域，此處為三層扁肌的肌性部分。肌纖維走向呈典型：腹外斜肌向下向內，腹內斜肌向上向內，腹橫肌水平向內。下位六對胸神經前支，走行于腹內斜肌和腹橫肌之間。內上區：即腹直肌鞘上部，位于腹白線和半月線之間，髂前上棘水平線以上的區域。鞘有前壁和后壁。前壁有腹外斜肌和部分腹內斜肌腱膜組成，腹直肌的腱劃與前鞘粘合難分，后壁一般認為腹橫肌腱膜和部分腹內斜肌腱膜組成。其實，后壁的外側份仍為腹橫肌的肌性部分，而腹內斜肌腱膜在后壁的上部甚為薄弱，以致缺乏。內下區：即腹直肌鞘下部，位于腹白線和半月線之間，髂前上棘水平線以下的區域。鞘的的前壁由三層扁肌的腱膜組成，而腹直肌后面缺乏腱膜的后鞘，腹橫筋膜直接襯貼在腹直肌的后面。外下區：即腹股溝區，上界為通過髂前上棘水平線，內側界為半月線，下外界為腹股溝。腹外斜肌在此區呈腱性，纖維方向向下內，在恥骨結節的外上方形成皮下環。腹內斜肌和腹橫肌呈肌性，其纖維方向往下逐漸一致，即成弓形走向下內，兩層間缺乏蜂窩組織，使其肌纖維很難分開成為兩層。此區的神經為第一腰神經的兩個分支（髂腹下神經和髂腹股溝神經），走行于斜外斜肌腱膜和腹內斜肌之間三、腹股溝管和腹股溝疝腹股溝管為位于腹股溝韌帶內側半的直上方，由外上向內下斜行的肌肉筋膜裂隙，男性管內包含精索。女性因骨盆較闊，恥骨聯合較高，故腹股溝管略長，但較狹窄，管內包含子宮圓韌帶。腹股溝管有前、后、上、下四個壁和外、內兩口。前壁為腹外斜肌腱膜，其外側1/3部分有起自腹股溝韌帶的腹內斜肌的肌纖維加強。后壁為腹橫筋膜，其內側部分有發育程度不同的聯合腱加強。上壁為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣纖維。下壁為腹股溝韌帶構成的凹槽。外口（淺環或皮下環）為腹外斜肌腱膜形成一個三角形薄弱裂孔，位于恥骨結節的外上方。內口（深環或腹環）為腹橫筋膜向外突出的圓孔，位于腹壁下動脈的外側，腹股溝韌帶中點上方一橫指處。睪丸下降與腹股溝疝的關系：胚胎早期睪丸位于脊柱兩側，在腹后壁的腹橫筋膜和腹膜之間，逐漸向下移動。在胚胎三個月時睪丸移到髂窩內，七個月時接近腹股溝管腹環處。腹膜向前推移形成腹膜鞘狀突。于出生前一個月左右，睪丸在腹環處連帶腹膜鞘狀突進入腹股溝管，一般于出生前降入陰囊內。如于出生后睪丸仍停留于腹后壁或腹股溝處，則稱為“隱睪”。正常情況下，睪丸降入陰囊后，鞘狀突除包繞睪丸部分形成睪丸固有鞘膜外，其他部分完全閉鎖成鞘韌帶。如果腹膜鞘突未閉，仍為長袋狀與腹膜腔相通，則可形成先天性腹股溝斜疝或交通性鞘膜積液。由于右側睪丸下降的速度慢于左側，鞘狀突閉合的時間也較晚，故右側斜疝多于左側。腹股溝疝；腹股溝區從腹膜腔向外看，可由腹壁下動脈將其分為兩個區域。腹壁下動脈的體表投影為腹股溝中點至臍的連線。腹環位于動脈外方，即相當于腹前壁內面的腹股溝外側窩處。凡腹膜腔內的腸管或大網膜等由腹環處突出經腹股溝管，出皮下環而入陰囊者，稱為腹股溝斜疝。位于腹壁下動脈內側的三角區稱為腹股溝三角（Hesselbach’s三角），相當于腹前壁內面的腹股溝內側窩處，其底界為腹股溝韌帶，內界為腹直肌外緣，外界為腹壁下動脈，在此處腹內斜肌和腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間有一大小不等的間隙，腹股溝管后壁只有一層腹橫筋膜，故為腹壁的潛在性薄弱區，如腸管、大網膜等由此處突出即稱腹股溝直疝。在腹股溝疝中，斜疝是由腹環突出，故包在精索的三層被膜之內，而直疝則是從腹股溝后壁頂出，未經過腹環，故疝囊在精索被膜之外，且無明顯的疝囊頸。四、股環和股疝股環為股管的上口，其境界前方為腹股溝韌帶，后方為恥骨梳韌帶，外側為纖維隔與股靜脈分開，內側為陷窩韌帶（腔隙韌帶）。一般常有淋巴結堵塞于股環處。腸管或大網膜等經股環、股管，下達卵圓窩處稱為股疝。它是從腹股溝韌帶內側端的后下方突出的。可用這個特點與腹股溝疝鑒別。因此修補股疝，若用聯合腱，必須縫于恥骨梳韌帶上，若縫于腹股溝韌帶上是徒勞的。五、陰囊及精索被膜

陰囊及精索被膜是腹前壁各層的延續，其層次關系如下：腹壁層次

陰囊層次1．皮膚

1．皮膚2．淺筋膜

2．肉膜3．腹外斜肌

3．精索被膜4．腹內斜肌

4．提睪肌及其筋膜

5．腹橫肌

5．

精索被膜6．腹橫筋膜

6．精索內筋膜7．腹膜外脂肪

7．填充于精索各結構周圍的蜂窩組織8．腹膜

8．腹膜鞘突睪丸固有鞘膜：分壁層和臟層，其間為鞘膜腔。第三節

腹膜及腹部臟器的初步觀察第四節

腹膜腔結腸上區腹膜腔結腸上區提要1．肝的分葉和分段肝依其外形可分左，右，方、尾四葉。但如以Glisson系統，即門靜脈、肝動脈，肝管在肝內向分支與左、中，右三條肝靜脈的行徑和其相對位置則可將肝分左、右半肝，五個葉和四個段。左，右半肝是門靜脈左、右支分別流注的部分，位于肝中裂的左，右兩側。肝中裂為經下腔靜脈左緣至膽囊窩中部連線的平面，肝中靜脈主干行于此裂中。右半肝被右葉間裂分為前、后兩葉。右葉間裂為經下腔靜脈右緣至肝前面的右下角。肝右爭脈主干行于此裂中。左半肝被左葉間裂分為左外葉和左內葉。左葉間裂在肝表面的標志：膈面為鐮狀韌帶附著緣：臟面為肝圓韌帶裂，門靜脈左支矢狀段和靜脈韌帶裂。左外葉又為左段間裂分為上、下兩段，肝左靜脈主干近側段行于裂中。右后葉為右段間裂分為后上段和后下段，門靜脈作為分界標志，相當于肝門的橫切水平面。近年來隨著影像診斷的發展，更應注意肝在人體內的活體位置，如腹主動脈的前方為左外葉，下腔靜脈前方為左內葉。右前葉靜脈方向是向右上，右后葉靜脈方向是向后，故右前葉位于右后葉的前方。與以前離體肝臟研究結果：右前葉位于前內，右后葉位于后外有所不同。

2．胃的血液供應、淋巴回流和神經支配2.1胃的動脈供應主要來自腹腔動脈。沿胃小彎和胃大彎各有一條動脈弓。沿胃小彎的動脈弓由胃左動脈和冒右動脈組成。沿胃大彎的動脈弓由胃網膜左動脈和胃網膜右動脈組成，此弓的行程特點是不緊依胃大彎而相距1厘米左右，從弓交替地向上發出胃支和向下發出網膜支，這些分支越近大彎的中點，相隔距離越大而分支的管徑越細。在胃的底部還有幾條胃短動脈，為脾動脈的分支，經胃脾韌帶供應胃底部。從這些動脈弓發出許多小支供應胃壁，在胃壁內彼此間有廣泛的吻合，故部分動脈結扎后，胃不致缺血或壞死。胃的靜脈基本上與同名動脈伴行，離開胃大、小彎后即分別匯入門靜脈。特別注意的是位于小彎的二條靜脈。一支為伴行于胃左動脈的胃左靜脈，它直接匯入門靜脈或經脾靜脈入門靜脈，它通過食管靜脈叢與匯入上腔靜脈的奇靜脈吻合，構成門腔靜脈吻合。另一支為胃右靜脈。它有一個屬支叫幽門前靜脈，臨床上依此小靜脈作為胃幽門部和十二指腸第一段分界的標志，但在尸體上總是看不清楚。2.2胃的神經支配胃同時受交感和副交感兩種植物性神經纖維的支配。交感神經來自第六、七、八、九胸交感神經節前纖維，經腹腔神經節換元，節后纖維隨腹腔動脈的分支行走，支配胃。副交感神經來自左、右迷走神經。在食管壁上形成食管叢后，至胃又重新組合成前干和后干。穿膈肌的食管裂孔后，前干分為肝支和胃前支，肝支經小網膜右行參與肝叢，胃前支伴胃左動脈，發小支分布到胃前壁。后干分腹腔支和胃后支，腹腔支隨胃左動脈起始段伴行至腹腔動脈根部參與腹腔從。胃后支沿胃小彎，伴胃左動脈的遠側段分支至胃后壁。臨床上治療十二指腸潰瘍病時采用選擇性迷走神經切斷術，即保留肝支和腹腔支而切斷胃前支和胃后支，此手術可減少胃酸分泌，以期達到潰瘍治愈，但手術可導致胃潴留。故有人主張保留肝支和腹腔支外，還保留胃前支和胃后支主干而不切斷幽門部的“鴉爪”形小支，只切斷胃角切跡以上胃小彎的胃前，后壁全部小支。這樣潰瘍治愈且不會發生胃潴留。2.3胃的淋巴回流胃的淋巴結沿胃的血管分布，可分成四組：①胃上淋巴結：沿胃網膜左動脈排列，收集由胃底至胃小彎上2/3部分的淋巴回流，面積最大；②胃下淋巴結：沿胃網膜右動脈排列，收集胃大彎右側的2/3部分的淋巴回流；③脾淋巴結：胃大彎左側的1/3部分的上部，淋巴管沿胃短動脈匯入脾淋巴結，下部的淋巴管沿胃網膜左動脈先匯入胃網膜左淋巴結，而后匯入脾淋巴結；④幽門上淋巴結：沿胃右動脈排列，收集胃小彎下l/3部分的淋巴回流。上述四組淋巴結的輸出管，最終匯入腹腔淋巴結（圍繞腹腔動脈的周圍）。3．膽囊及膽道左、右肝管，在肝門處，匯合成肝總管，下行入肝十二指腸韌帶，與膽囊管匯合成膽總管。在肝十二指腸韌帶內，膽總管位于肝動脈之右、門靜脈之前方。在活體上，膽總管的直徑大于1厘米，則視為病理狀態。膽總管繼續下行經十二指腸球部后方。達胰頭和十二指腸降部之間的溝內（也可包在胰腺內），與胰管合并稱為旰胰壺腹（乏特氏壺腹，Vater’s

ampulla）。壺腹周圍及其附近有括約肌向腸腔突出，使十二指腸粘膜隆起形成十二指腸乳頭。肝胰壺腹借乳頭小孔開口于十二指腸腔內。此處的括約肌由三部分組成：①膽總管括約肌，位于膽總管末端；②胰管括約肌，位于胰管末端；③壺腹括約肌，亦稱Oddi氏括約肌，控制壺腹部。膽囊位于肝下面的膽囊窩內，一般為腹膜間位，位置較淺，膽囊偶可埋藏于肝實質內或以系膜連于肝的下面，系膜較長時，膽囊位置即可變動。膽囊的體表投影一般相當于腹直肌外側緣與右肋弓（第九肋軟骨尖）交角處，平時不易摸到，當膽囊腫大時，可在此觸摸到一梨形囊狀物。膽囊炎時，可在此處有壓痛。膽囊的血液供應：膽囊動脈一般起于肝右動脈，本干分兩支，分布于膽囊的前、后面。膽囊動脈起點變異很多，但膽囊動脈絕大多數（96％）可在肝膽三角（Calot氏三角）內找到。肝膽三角的境界由膽囊管、右肝管、肝總管、肝右葉下面圍成。膽囊摘除術時，不要將肝右動脈誤為膽囊動脈結扎造成事故。據國人解剖資料，膽囊管的長度和部位變異達25％，有些變異類型，如膽囊管位置很低或轉向肝總管的左側而后與其合并形成膽總管，有可能把右肝管或膽總管誤作膽囊管結扎造成事故。第五節

腹膜腔結腸下區腹膜腔結腸下區提要一、各段腸管的鑒別特征和找尋方法（見層次解剖）二、胰腺的分型及各部的高度和厚度據100例胰腺的觀察和測量，其結果如下，1、胰腺的分型1.1一般型

占74％。分型標準：①胰頭比胰體低，而胰體又低于尾部，②在腹部連續橫斷面標本上，每個斷面只切到一個胰塊（每片斷面標本厚度定為2厘米）。

此型又可分為三型：①斜型：胰腺長軸斜度較大，占49％。②水平型：胰腺長軸近乎水平，占12％。③直角型：胰頭和體尾部幾成直角，占13％。1.2特殊型

占26％。分型標準：①胰頭、體尾部在冠狀面上的位置高低順序反常，或胰腺外形上的畸形；②在腹部連續橫斷面中，有可能在一個橫斷面上出現二個胰塊。此型又可分為四型，①胰體比頭和尾高型：②胰頭比體和尾高型：波浪型：占6％。體尾部的下緣突出一個胰塊型：占2％。分型中所謂“一般型”（74％），由于胰頭、體、尾的位置順序正常，必然在一個橫斷面上，只切到一個胰塊，只是由于胰腺外型呈斜型，直角型或水平型的差別，使前兩型能在好幾個腹部連續斷面上切到胰，而水平型只能在一、兩個斷面上切到胰腺。所謂“特殊型”（26％），其中一部分是指胰腺在冠狀面上各部的位置順序反常，如體比頭和尾高型（16％）和頭比體和尾高型（2％）。由于各部位置順序反常，就可能在一個橫斷面上出現兩個胰塊，因不論在位置上，胰體或胰頭為胰腺的最高部分，其下位斷面中就會發現右側的一個為胰頭，而左側的一塊為胰尾或胰的體尾部。特殊型的另一部分，指胰腺外形的變異，如波浪型（6％）和胰體尾部向下突出一大塊腫塊型（2％），這兩型胰腺必然使一個斷面上出現二個胰塊。前者甚至可以在連續兩個斷面上出現兩個胰塊，而后者在較低斷面上，右側出現一塊為胰頭，而左側的一塊胰腺組織，由于在較高斷面上，能看到正常胰腺的體尾部，而將它誤為異常腫塊，若不仔細觀察其連續斷面，易會誤診，故后者在分型上雖很難定出一個妥當的胰型名稱來，但這種類型的提出，對影像診斷在圖像上觀察胰腺頗有參考價值。2、胰腺各部的高度和厚度（如表1）表1胰腺各部的高度和厚度項目頭頸體尾高度(mm)50.4324.7626.1021.84厚度(mm)21.709.5913.2413.05三、十二指腸和胰及其周圍血管的聯屬胰橫跨于腹后壁，可分為頭、頸、體、尾四部，頸和體部因脊柱而向前凸，頭和尾部向后方彎曲。胰頭為十二指腸所環抱，胰頸位于腸系膜上靜脈的前方，尾向左后方彎曲直抵脾門，頸和尾之間的部分為體。胰體相當于第一腰椎椎體水平。十二指腸形如馬蹄鐵，環抱胰頭，可分為四部，第一段連接位于正中線右側的幽門，相當第一腰椎水平，沿胰頭上緣，橫行向右、上、后方，達膽囊頸下方，稱上部。其起始部的內壁粘膜平坦，無明顯皺襞，鋇餐X透視時呈三角形陰影稱十二指腸球部，為潰瘍好發處。第二段稱降部，位置較深，沿胰頭右方下降。第三段稱下水平部，沿胰頭下緣，相當于第三腰椎水平，橫行跨過脊柱前方，達胰體下緣。第四段稱升部，在腹主動脈前方，斜向左上至第二腰椎左側，再向前下轉折續于空腸，轉折處稱十二指腸空腸曲。胰和十二指腸與腹后壁大血管的毗鄰已述于層次解剖，不再重復。其實，這種毗鄰關系通過斷面標本觀察更易理解，為經中上腹部腹主動脈前方的縱切面，可觀察到胰體和大血管的位置關系：脾靜脈位于胰體后方且嵌入胰腺的后面，使其前方的胰腺厚度變小；胰體位于腹腔動脈的下方，腸系膜上動脈的前方；左腎靜脈走在腹主動脈和腸系膜上動脈之間向下開放的夾角內，與胰體以腸系膜上動脈相隔。由于胰的位置較深，其前方有胃及橫結腸等覆蓋，故胰腺有病變時，前腹壁體征不明顯，如胰腺炎可誤為“胃痛”。胰腺腫瘤大到相當程度時，才能在前腹壁摸及。由于胰的位置較深，且周圍大血管又很多，故手術時，達到胰腺的途徑也是困難的，須切開大網膜、小網膜或橫結腸系膜才能到達胰腺。由于膽總管、門靜脈與胰腺密切毗鄰，患胰頭癌時，可壓迫膽總管產生阻塞性黃疸，壓迫門靜脈而引起門靜脈高壓癥。四、大、小腸動脈的供應十二指腸的動脈主要來自胰十二指腸上，下動脈。胰十二指腸上動脈為胃十二指腸動脈的終末支之一，分為前、后兩支，分別沿十二指腸和胰頭之間的前、后方下行。胰十二指腸下動脈起自腸系膜上動脈，也分前、后兩支，但向左上行，在十二指腸降部內側與胰十二指腸上動脈的前、后支吻合成前弓和后弓。由弓上發出小支供應十二指腸和胰頭。空、回腸和大腸（到直腸上l/3）由腸系膜上、下動脈供應。腸系膜上、下動脈分支的形態特點是在抵達腸管以前，相鄰分支之間吻合成弓形動脈，如腸系膜上動脈向左發出十二至十八條小腸動脈均彼此吻合成弓。上l/4段的小腸只有一級弓，中2/4段的小腸有二級弓至三級弓，而末1/4段的小腸可有四級弓。每段均由最后一級弓發出直血管，分布到腸管，如此多的吻合弓以保證小腸的血液供應。大腸的動脈：發自腸系膜上動脈的回結腸動脈、結腸右動脈、結腸中動脈和腸系膜下動脈的結腸左動脈，均分成兩個分支，沿結腸的系膜緣行走，與鄰近的結腸動脈吻合成弓，稱邊緣動脈。乙狀結腸動脈均起自腸系膜下動脈的左緣，有二至四支，可成二至三排弓，然而最末一支的乙狀結腸動脈和腸系膜下動脈的終末支-直腸上動脈無吻合，以致此處腸壁血供較差。結腸動脈的變異較多，如結腸右動脈直接起自腸系膜上動脈的只占半數，其余的起自回結腸動脈或結腸中動脈。結腸中動脈多偏右側進入橫結腸系膜內，因此常可有一副結腸中動脈偏左側進入橫結腸系膜內。五、闌尾是連于盲腸后內壁的盲管，一般多位于右髂窩內，有系膜，屬腹膜內位。闌尾的根部位置比較固定，其體表投影是右髂前上棘和臍的連線的外、中l/3交界處。闌尾尖端的位置個體變異很大，常見的是盲腸后位和盆位，此外有盲腸下位、回腸前位等。盲腸后位時，闌尾炎可引起腰大肌刺激征，若右大腿過度后伸可引起疼痛。盆位時可引起閉孔內肌刺激征，若將大腿屈曲內旋可引起疼痛。盆位闌尾炎可刺激膀胱和直腸，引起臨床表現，需予以鑒別。盲腸下位闌尾炎穿孔時易形成膈下膿瘍。回腸前位時，由于位置表淺，右下腹壓痛更為明顯。第六節腹后壁腹后壁的解剖其實指腹后壁以及緊貼腹后壁的結構，包括腹膜后間隙中主要器官的解剖。腹膜后間隙介于腹后壁的腹膜壁層和腹內筋膜之間。上起自隔肌，下至骶骨岬，兩側向外延續于腹前外側壁的腹膜外脂肪層。間隙內除有大量的腹膜外脂肪外，主要有腎上腺、腎、輸尿管、大血管、神經和淋巴結等。一、腎和腎上腺的毗鄰1．右腎前面的毗鄰右腎的內側與十二指腸緊貼。外側份的上部與肝右葉相鄰，肝與腎之間有腹膜相隔，外側份的下部與結腸肝曲相貼，上端有右腎上腺，下端與空腸接觸。2．左腎前面的毗鄰左腎的中份有胰橫過；上份與胃、脾相接觸，它們之間有腹膜相隔，下份的內側與空腸相鄰，外側與脾曲相貼：上極有左腎上腺。3．腎后面的聯屬第十二肋斜行跨過左腎的中份，而右側則跨過右腎的上份。第十二肋以上，腎隔膈肌與胸膜腔相鄰。在第十二肋以下，與腹后壁的肌肉相貼。由于腎是緊貼腹后壁的器官，故腎臟手術以沿第十二肋下方做斜切口為宜。手術時應注意第十二肋這個標志，因損傷第十二肋的上方可能影響胸膜腔。4．腎的位置與椎體的關系腎位于脊柱兩側，男子左腎上端約相當于第十一胸椎水平，下端和第三腰椎上半相平，右腎受肝的影響，一般較左腎低半個到一個椎體。女子一般較男子低半個腰椎。二、腹后壁的血管及植物性神經叢1．腹主動脈為胸主動脈的延續，于第十二胸椎體下緣穿膈肌的主動脈裂孔進入腹部，略偏于正中線的左側，腰椎體前方下行，至第四腰椎體下緣分左、右髂總動脈以終。腹主動脈的分支有壁支和臟支。壁支有一對膈下動脈和四對腰動脈，膈下動脈緊貼膈肌下面，腰動脈貼腹后壁橫行。臟支有三個不成對臟支（腹腔動脈、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈）和三對成對臟支（腎上腺中動脈、腎動脈和精索內動脈），不成對臟支由腹主動脈的前壁發出，成對臟支由腹主動脈的側壁發出。由于腹主動脈位于中線上，左、右成對臟支是等長的。右腎動脈行走在下腔靜脈的后面，右精索內動脈則走在下腔靜脈的前面。2．下腔靜脈及其屬支與腹主動脈及其分支不完全伴行。下腔靜脈比腹主動脈長（T8-L5），即從膈肌下腔靜脈裂孔到左、右髂總靜脈匯合處。它的位置是在腹主動脈的右側，故右腎靜脈比左腎靜脈短，右側臟支是直接匯入下腔靜脈，而左側的臟支則先匯集于左腎靜脈。然后再注入下腔靜脈。正是由于左精索內靜脈的行程長而垂直地加入左腎靜脈，血流不順暢，故左側的精索內靜脈曲張的發生率比右側為多。不成對臟支的靜脈（脾靜脈，腸系膜上靜脈，腸系膜下靜脈）先匯成門靜脈入肝，后經三條肝靜脈(在肝內)注入下腔靜脈。注入處在肝的下腔靜脈窩的上端（第二肝門）。成對的壁支（膈下靜脈和腰靜脈）與其同名動脈伴行注入下腔靜脈。3．腹腔部植物性神經叢和淋巴回流都是隨著動脈行走的，故其分布情況是和動脈一致的。腹腔神經叢由迷走神經（副交感神經）和內臟大、小神經（T5，6-T12）以及交感神經的其他分支共同組成。在腹主動脈的前面，圍繞腹腔動脈根部的兩側有若干堅實的大小不一的硬塊，即腹腔神經節，接受內臟大神經的節前纖維。腹腔神經節下外側特別突出，稱主動脈腎節，接受內臟小神經節前纖維，它們發出的節后纖維和迷走神經后干的腹腔支共同組成腹腔叢和許多副叢，沿腹腔動脈、腸系膜上動脈等的分支至腹部臟器。故迷走神經纖維能沿腸系膜上動脈的分支到達結腸左曲。出來自骶2、3、4節的盆內臟神經（副交感神經），其分支隨腸系膜下動脈的分支行走，故盆內臟神經的分布可達結腸左曲以下的腸管。復習思考題一、名詞解釋1．半月線2．半環線3．lineaalbe4．conjoinedtendon5．腹股溝三角6．peritonealcavity7．肝裸區8．直腸子宮陷凹9．結腸旁溝10．脾腎韌帶11．腹膜內位器管12．腹膜外位器管13．腹膜間位器管14．腹股溝管15．網膜囊16．胃床17．胃短動脈18．幽門淋巴結19．十二指腸大乳頭20．十二指腸懸肌21．肝門22．第二肝門23．肝蒂24．膽囊三角25．膽總管十二指腸上段26．肝胰壺腹27．肝裂28．鉤突29．脾切跡30．脾蒂31．小腸系膜根32．小腸系膜三角33．回盲瓣34．回盲部35．邊緣動脈36．腎角（脊肋角）37．腹膜后間隙38．腎段39．腎竇40．腎門41．纖維囊42．腎蒂二、問答題1．在腹部可捫及或觀察到那些骨性和軟組織標志？2．簡述腹直肌鞘的構成。3．胃后壁穿孔時，胃內容物可經什么途徑流到右髂窩？4．簡述膈下間隙的名稱。5．試述腹股溝管位置、構成和內容物。6．闌尾手術中，依次須切開哪些層次，才能進入腹膜腔？7．外科手術中，怎樣鑒別腹股溝斜疝和直疝？8．試述網膜孔構成。9．試述網膜囊位置和構成。10．試述腹外斜肌腱膜的纖維所參與組成的結構。11．供應胃的動脈行經何結構到達胃？并寫出各動脈的來源。12．胃前、后壁分別與哪些結構相鄰？13．簡述胃的淋巴引流。14．縱行切開肝十二指腸韌帶，可見哪些重要結構？并寫出這些結構的位置關系。15．簡述十二指腸各部與腹膜的關系及十二指腸水平部后方的毗鄰。16．何謂第一肝門、第二肝門與第三肝門？17．試述肝的毗鄰。18．胰頭與哪些結構相毗鄰？簡述其臨床意義。19．胰頸和胰體后面有哪些結構經過？20．試述脾的位置和毗鄰。21．如何根據解剖學特點確認空腸起始部？22．腹腔手術中如何根據解剖學特點來區別結腸和小腸23．簡述闌尾的位置及尋找闌尾的標志24．簡述左結腸旁溝的形成、位置及臨床意義25．簡述右結腸旁溝的形成、位置及臨床意義26．描述左腸系膜竇的形成及其臨床意義27．簡述腎上腺的毗鄰28．簡述腎的被膜及其臨床意義29．試述腎段的劃分依據．名稱及其臨床意義30．描述腎前面的毗鄰結構學習指南第五章盆部及會陰盆部提要1．骨盆入口處各重要結構的位置關系盆部是腹部的連續，經小骨盆上緣進入盆部的血管及管道的安排，可以從它們在腹部的行徑來理解。由后方的脊柱沿兩側的盆緣向前，它們的排列是：1.1位于后面正中的是骶中動脈它發自腹主動脈末端的后壁，跨第五腰椎體的前方入盆，終于骶尾部。其上端表面有上腹下叢覆蓋，上腹下叢是腹主動脈叢的延續，位于兩髂總動脈之間，以后分成兩組沿髂內動脈入盆。1.2腸系膜下動脈它起自腹主動脈，經乙狀結腸系膜根的深面入盆。在盆內延續為它的終支-直腸上動脈。1.3交感干腰交感干自腹后壁腰大肌內側緣下行，穿髂總動、靜脈的深面入盆，延續為盆部交感干。它沿骶前孔內側下降，并向中線靠擾，最后兩干在尾骨前會合，構成奇神經節。1.4左、右髂內動、靜脈髂總動脈起自腹主動脈的末端，由第四腰椎體的前面斜向小骨盆上緣，在骶髂關節處分為髂內、外動脈。髂外動脈位于腰大肌內緣側，沿小骨盆邊緣向前經腹股溝韌帶深面至股部。而髂內動脈則于骶髂關節處入盆。靜脈與它們伴行。1.5輸尿管它沿脊柱兩側，腰大肌的前方下降，在小骨盆入口處，右側輸尿管跨過右髂外動脈起始部的前方入盆，左側輸尿管在乙狀結腸系膜根處，跨過左髂總動脈下段的前方，沿髂內動脈的前方或前內側入盆。1.6卵巢動、靜脈自腹后壁下降至小骨盆緣，在輸尿管的前方約1厘米處，即位于髂骨弓狀線的中點經卵巢懸韌帶入盆。睪丸動、靜脈：自腹后壁下降經腹股溝管至睪丸。該動、靜脈不進入小骨盆。1.7輸精管（女性為子宮圓韌帶）它穿出腹前壁的腹股溝管腹環，然后跨小骨盆上緣入盆。1.8盆位闌尾跨過右側骨盆入口2．盆壁和盆底盆壁可分為前、后及外側壁。前壁較短，為恥骨聯合內面及鄰近的恥骨部分；后壁為骶、尾骨及梨狀肌組成；盆側壁后部為髂骨和坐骨，前部為恥骨及閉孔膜內側的閉孔內肌和筋膜。各壁移行于盆底，即為盆膈（pelvicdiaphragm）。盆壁肌和盆底肌：盆壁有閉孔內肌及梨狀肌。盆膈為肛提肌，尾骨肌，盆膈上、下筋膜所組成。盆膈前內部有盆膈裂孔，由尿生殖膈封閉。盆膈被直腸、尿道和女性的陰道所通過。它承托盆內臟器，并與維持腹內壓、排便、分娩等動作有密切關系。肛提肌（levatoranimuscle）：為一對寬薄的肌肉，左右會合成漏斗狀。它起自恥骨、坐骨棘及肛提肌腱弓，肌纖維向后下內行走，止于直腸壁及會陰中心腱至尾骨尖的中線上。該肌主要有兩部分組成：恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。左右恥骨尾骨肌在直腸后面聯合形成一“U”形袢，此部分稱恥骨直腸肌，它繞過肛管直腸交界處，此肌收縮使直腸后壁接近前壁，維持直腸會陰曲。當排便時，恥骨直腸肌松弛，會陰曲消失，利于排便。尾骨肌為一對退化的肌肉，覆于骶棘韌帶上面。3．盆筋膜（petvicfascia）盆筋膜是腹內筋膜的延續。小骨盆壁和盆內臟器均被盆筋膜所覆蓋，分別稱為盆筋膜的壁層和臟層。3.1盆筋膜的壁層（盆壁筋膜）盆壁筋膜隨其被覆的部位不同而給以不同的名稱。如被覆在閉孔內肌表面的部分，稱閉孔內肌筋膜；它在恥骨后面與坐骨棘之間增厚而成肛提肌腱弓；覆蓋在梨狀肌表面的為梨狀肌筋膜；在盆底覆蓋肛提肌及尾骨肌的稱盆膈上筋膜；被蓋在骶骨前方及骶前靜脈叢表面的，稱骶前筋膜。在臨床上作直腸切除術，分離直腸后方時，應注意勿損傷骶前筋膜，以免引起骶前靜脈叢的破裂，而產生難以控制的出血。3.2盆筋膜的臟層盆臟筋膜包繞臟器成為與其臟器形狀相同的囊或鞘。包繞在具有很大擴張性的臟器表面的筋膜很薄，而包繞臟器根部起固定作用的筋膜則較厚，有的形成韌帶，如恥骨前列腺韌帶或恥骨膀胱韌帶就是由增厚的筋膜臟層移行于壁層所構成。筋膜在相鄰兩臟器間還形成筋膜隔，如在男性直腸與前列腺、精囊腺及輸精管壺腹之間的額狀結締組織隔，稱直腸膀胱隔；女性在陰道前壁與尿道間的結締組織隔，稱尿道陰道隔。盆筋膜在