重疊綜合征診治策略目錄：彌漫性結締組織病

RA,SLE,SclPM/DM,SS重疊綜合征未分化結締組織病硬皮病重疊綜合征肌炎重疊綜合征

混合性結締組織病治療原則DCTDs描述性綜合征，尚缺乏診斷的金標準典型的DCTD容易診斷疾病早期，常存在一些非特異性表現-雷諾現象、關節/肌痛、食道功能失調和ANA…-未分化結締組織病（UCTD）35%進展為某種DCTD

一種DCTD→另一種DCTDSpliceosomesNucleosomesProteasomes自身免疫應答snRNPU1snRNPDCTDs自身免疫的靶抗原-剪接體*RA33/A2抗體：1/3RA、SLE、MCTD

SLE、Scl、MCTD侵蝕性關節炎DCTDs自身免疫的靶抗原-核小體

早期、活動，SLE/Scl/MCTD重疊綜合征未分化結締組織病undifferentiatedconnectivetissuedisease，UCTD硬皮病重疊綜合征sclerodemaoverlaps肌炎重疊綜合征myositisoverlaps

混合性結締組織病mixedconnectivetissuedisease，MCTD診斷需聯合分析臨床特征和血清學特征臨床表現各異，常隨病情的發展而變化定期重新評價診斷和調整治療策略UCTD鑒別診斷：排除OA、滑囊/腱鞘炎、肌筋膜、纖維肌痛持續性關節炎：-RA、SPA、風濕熱、SLE/MCTD…一過性關節炎：

-痛風、焦磷酸鹽關節病、感染性關節炎萊姆病…有肌痛/肌無力者-炎性肌病、血管炎、代謝性肌病…雷諾現象者-原發雷諾病、Scl、MCTD、SLE、CREST…高滴度斑點型ANA和抗U1RNP抗體臨床綜合征雷諾現象、雙手腫脹、多關節痛或關節炎、肢端硬化、肌炎、食道運動功能障礙、肺動脈高壓等混合性結締組織病（Mixedconnectivetissuedisease,MCTD）臨床表現組成的各CTD（SLE,SSc,PM/DM或RA）的臨床癥狀多種臨床表現并非同時出現重疊的特征可以相繼出現不同的患者表現各異1.早期癥狀多有易疲勞、肌痛、關節痛和雷諾現象

手或手指腫脹+高滴度斑點型ANA-

仔細隨診

UCTD+高滴度抗U1RNP抗體→MCTD

MCTD急性起病少見，表現--PM、急性關節炎、無菌性腦膜炎、指趾壞疽、高熱、急性腹痛和三叉神經病2.發熱不明原因發熱:最顯著臨床表現和首發癥狀3.關節

-疼痛和僵硬幾乎是所有患者的早期癥狀之一60%;最終發展成典型關節炎常伴有:尺側偏斜、天鵝頸和紐扣花畸形

(與RA相似的畸形)

-放射學檢查:缺乏嚴重的骨侵蝕性病變有些患者:關節邊緣侵蝕、關節破壞50~70%:RF陽性4.皮膚黏膜

大多數患者在病程中出現皮膚黏膜病變雷諾現象是MCTD最常見和最早期的表現之一常伴有手指腫脹或全手水腫有些患者表現為狼瘡樣皮疹，尤其面頰和盤狀紅斑黏膜損害包括頰黏膜潰瘍，干燥性復合性口生殖器潰瘍、青斑血管炎、皮下結節和鼻中隔穿孔5.肌肉病變

肌痛常見，多無肌無力、肌電圖異常或肌酶改變MCTD相關的炎性肌病：在臨床和組織學方面與IIM相似兼有累及血管的DM和細胞介導的PM病變特點多在全身疾病活動的背景下急性發作對短療程大劑量GC治療反應良好輕癥炎性肌病：常隱匿起病，對GC治療的反應較差部分患者可出現高熱7.肺臟

75%有肺部受累，早期通常沒有癥狀30～50%間質性肺病早期癥狀：干咳、呼吸困難、胸膜炎性胸痛HRCT：診斷間質性肺病最敏感99mTc-DTPA肺掃描用于篩查和觀察療效HRCT常見早期征象：小葉間膈增厚周邊和下肺葉為主的磨砂玻璃樣改變

#未經治療的間質性肺病通常會進展4年隨訪中25%可發展為嚴重肺間質纖維化肺動脈高壓：最嚴重的肺并發癥不同于硬皮病通常繼發于肺間質纖維化由于肺小動脈內膜增生和中膜肥大所致8.腎臟

25%患者有腎臟損害高滴度抗U1RNP抗體彌漫性腎小球腎炎和實質間質性病變很少發生通常為膜性腎小球腎炎有時也可引起腎病綜合征多數患者沒有癥狀有些患者出現腎血管性高血壓危象與硬皮病腎危象類似10.神經系統中樞神經系統病變不是本病顯著的臨床特征最常見；三叉神經病頭痛是常見癥狀，多數可能是血管性頭痛有些患者頭痛伴發熱、肌痛，類似病毒感染綜合征-—出現腦膜刺激征腦脊液檢查：無菌性腦膜炎也可能是一種對非甾類抗炎藥的超敏反應（尤其是舒林酸和布洛芬）罕見與抗U1-RNP抗體相關的中樞系統疾患-腦出血其他：癲癇樣發作、器質性精神綜合征多發性周圍神經病變，腦栓塞和腦出血等11.血管

雷諾現象：幾乎是所有患者的一個早期臨床特征中小血管內膜輕度增生和中層肥厚-特征性血管病變-肺動脈高壓和腎血管危象的特征性病理改變-血管造影：中等大小血管閉塞的發生率高大多數患者的甲襞毛細血管顯微鏡檢查血管襻擴張和缺失的模式與SSc患者的表現相同73%可見“灌木叢型”形態45%抗內皮細胞抗體+，易發生肺部病變/自發流產-抗U1-RNP

抗體→內皮細胞釋放致炎細胞因子在血管病變中起致病作用→13.其他可有干燥綜合征慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）和持久的聲音嘶啞1/3患者有發熱，全身淋巴結腫大，肝脾腫大

MCTD診斷標準

治療方案與原則以SLE、PM/DM、RA和SSc的治療原則為基礎①疲勞、關節和肌肉痛者:可應用非甾體抗炎藥、抗瘧藥小劑量GC（潑尼松＜每日10mg）②以關節炎為主要表現者:輕者可應用非甾體抗炎藥重癥者加用抗瘧藥、MTX或TNF抑制劑⑤以肌炎為主要表現者:

-潑尼松1～1.5mg/公斤體重/日

-難治者加用氨甲喋呤等⑥肺動脈高壓:MCTD致死的主要原因應早期、積極治療原發病-無癥狀的肺動脈高壓：

GC和CTX小劑量阿司匹林ACEI,如卡托普利12.5~25mg，每日2~3次酌情使用內皮素受體拮抗劑，口服波生坦-伴有癥狀的肺動脈高壓：靜脈注射前列環素應用ACEI、抗凝、內皮素受體拮抗劑，口服波生坦酌情使用西地那非⑦腎臟病變者:膜性腎小球腎病：

-輕型不需要處理

-進展性蛋白尿者:ACEI或小劑量阿司匹林聯合雙嘧達莫

-嚴重者酌情使用GC加CTX沖擊治療-腎病綜合征：單用GC通常效果不佳,加CTX沖擊治療小劑量阿司匹林聯合雙嘧達莫預防血栓形成

ACEI減少蛋白丟失必要時可進行透析⑧食道功能障礙者-吞咽困難：輕者無需治療伴返流者應用質子泵抑制劑嚴重者使用抑酸與促動藥聯和治療內科治療無效者，可采取手術治療

-腸蠕動減退：使用胃腸促動藥，如胃復安

-小腸細菌過度繁殖:四環素、琥乙紅霉素

-胃灼熱、消化不良：升高床的頭部、戒煙、減輕體重、避免咖啡因應用H2受體阻斷藥、質子泵抑制劑酌情使用胃復安和抗幽門螺旋桿菌藥物⑨心肌炎：

-糖皮質激素和CTX，避免應用地高辛

-不完全心傳導阻滯：避免應用氯喹*在使用上述藥物時應定期查血、尿常規，肝、腎功能，避免不良反應。既往認為:

MC