循證醫學復習題（五）一、循證醫學概念循證醫學（EBM）是遵循科學證據的醫學，指的是臨床醫生在獲得了患者準確的臨床依據的前提下，根據自己純熟的臨床經驗和知識技能，分析并抓住患者的主要臨床問題，應用最佳的和最新的科學證據，作出科學的診治決策，聯系具體的醫療環境，并取得患者的合作和接受，以實踐這種診治決策的具體醫療過程。二、循證醫學實踐的基礎1、高素質的臨床醫生2、最佳的研究證據3、臨床流行病學的基本方法和知識4、患者的參與三、經過專家篩選和評價的最佳最新證據來源1、美國內科學雜志（AnnalsofInternalMedicine）2、循證醫學雜志（Evidence-BasedMedicine）3、Cochrane圖書館（CochraneLibrary）4、臨床證據（ClinicalEvidence）四、循證醫學實踐的類別循證醫學最佳證據的提供者（doer）和最佳證據的應用者（user）五、循證醫學實踐的方法（實踐循證醫學“五步曲”）1、確定擬弄清的臨床問題2、檢索有關的醫學文獻3、嚴格的文獻評價4、應用最佳成果于臨床決策5、總結經驗與評價能力六、前景問題的四個基本成分P病人和/或問題I干預措施（包括一種暴露因素、一種診斷試驗、一種預后因素或一種治療方法等）C對比措施（與擬研究的干預措施進行對比的措施）O重要的臨床結局七、研究證據的分類（1）原始研究證據（2）二次研究證據：1、系統評價2、臨床決策分析3、臨床證據手冊4、衛生技術評估5、臨床實踐指南八、系統評價（SR）的概念系統評價是一種全新的文獻綜合評價臨床研究方法，是針對某一臨床具體問題，系統全面地收集全世界所有發表或未發表的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成，去粗取精，去偽存真，得出綜合可靠地結論。特征敘述性文獻綜述系統評價研究的問題涉及的范疇常較廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻來源常未說明、不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻的選擇常未說明、有潛在偏倚有明確的選擇標準原始文獻的評價評價方法不統一或未評價有嚴格的評價方法結果的綜合多采用定性方法多采用定量方法結論的推斷有時遵循研究依據，較主觀多遵循研究依據，較客觀結果的更新未定期更新定期根據新試驗進行更新循證醫學考試重點九、敘述性文獻綜述與系統評價的區別十、系統評價的方法1、確立題目、制定系統評價計劃書2、檢索文獻3、選擇文獻4、評價文獻質量5、收集數據6、分析資料和報告結果7、解釋系統評價的結果8、更新系統評價十一、系統評價的評價原則（一）系統評價的結果是否真實1、是否根據隨機對照試驗進行的系統評價2、在系統評價的“方法學”部分，是否描述了檢索和評價臨床研究質量的方法3、不同研究的結果是否一致（二）系統評價的結果是否重要（三）系統評價的結果是否能應用于我的病人1、我的病人是否與系統評價中的研究對象差異較大而不適宜應用該證據？2、系統評價中的干預措施在我的醫院是否可行？3、自己的病人從治療中獲得的利弊如何？4、對于擬采用的干預措施和可能由此導致的不良反應，病人的價值觀和選擇如何？十二、Meta-分析的概念Meta-分析師對具有相同研究題目的多個醫學研究進行綜合分析的一系列過程，包括提出研究問題、制定納入和排除標準、檢索相關研究、匯總基本信息、綜合分析并報告結果等。目的在于增大樣本含量，減少隨即誤差所致的差異，增大檢驗效能。Meta-分析又稱薈萃分析。十三、效應量是指臨床上有意義或實際價值的觀察指標改變量，觀察指標若為分類變量資料，可采用的效應量有相對危險度（RR）、比值比（OR）、絕對危險度或率差（RD）等。十四、為什么要進行異質性檢驗Meta-分析是多個研究效應量間的合并分析。如果研究間效應量不一致，相差過大，則不能做匯總分析。因此需要考察研究間效應量的異質性，進行異質性檢驗是Meta-分析前進行的必要工作。異質性檢驗是Meta-分析計算合并效應量前所必須的，根據其檢驗結果選擇固定效應模型與隨機效應模型。十六、系統評價與Meta-分析結果的評價標準1、系統評價與Meta-分析是否明確提出了敏感的臨床問題2、文獻檢索方法是否詳盡清楚3、文獻的納入標準是否合適4、是否對每個納入研究的進行了真實性評價5、納入研究評價結果的可重復性如何6、結果合并是否合適（Meta-分析）十七、評價病因和危險因素研究結果真實性的原則1、病因和危險因素研究是否采用了論證強度高的研究設計方法2、試驗組和對照組的暴露因素、結局的測量方法是否一致？是否采用了盲法？3、觀察期是否足夠長？結果是否包括了全部納入的病例？4、病因和危險因素研究因果效應的先后順序是否合理？5、危險因素和疾病之間有否劑量效應關系？6、病因和危險因素研究的結果是否符合流行病學的規律？7、病因致病的因果關系是否在不同的研究中反映出一致性？8、病因致病效應的生物學依據是否充分？十八、診斷性試驗的評價標準（1）診斷性試驗的真實性1、是否用盲法將診斷性試驗與參考標準（金標準）坐過獨立的對比研究？2、該診斷性試驗是否包括了適當的病譜3、診斷性試驗的檢測結果，是否會影響到參考標準的實施？4、如將該試驗應用于另一組病例，是否也具有同樣的真實性？（2）診斷性試驗的重要性1、是否通過該項診斷性試驗，能正確診斷或鑒別該患者有無特定的目標疾病？2、是否作了分層似然比的計算？（3）診斷性試驗的實用性1、該實驗是否能在本單位開展并能進行正確的檢測？2、我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗前概率？3、檢測后得到的驗后概率是否有助于我們對病人的處理？十九、RCT質量評價關鍵因素1、在被評價的RCT證據中，一定要注重其研究的樣本是來自隨機抽樣以及研究樣本具體的隨機分組方法，是否采用了“隱匿”措施。2、被納入的研究對象之診斷依據是否可靠，有否具體的納入及排除標準，明確這些研究對象所患的疾病的代表性如何，弄清楚了這些則對于證據的真實性判斷及其應用有一定的指導價值。3、注意試驗開始時，組間的臨床基線狀況是否相對一致，可比性如何？有無顯著性差異？例如樣本例數在組間是否相等，性別與年齡分布以及病情和病程等等是否可比。4、干預措施（試驗組與對照組）是否明確，是否執行了盲法以及盲法類別是什么（如單盲、雙盲或三盲等），藥物的制劑、劑量、用藥途徑是否清楚。療程的規定是否合理。這些對判斷治療性證據的真實性，需要結合臨床專業知識。5、注意組間的研究對象除接受試驗措施之外，是否存在同時接受了其他治療措施（含特異與非特異性治療）。6、試驗觀測的中間指標和終末指標是什么？7、入組試驗研究對象的總例數，在最終試驗的證據（結