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慢性病申請登記表慢性病申請登記表慢性病申請登記表xxx公司慢性病申請登記表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度xx縣城鄉(xiāng)居民慢性病申請登記表姓名出生年月照片性別醫(yī)療證號聯(lián)系電話家庭住址病種診斷依據(jù)（附檢查結果）及其用藥方案和用量意見(二級以上醫(yī)療機構填寫)：主治醫(yī)師：鑒定醫(yī)院意見（蓋章）：年月日自選特殊慢性病定點醫(yī)院名稱：患者簽字：定點醫(yī)院意見：（公章）年月日縣醫(yī)保管理中心意見：(公章)年月日1.特殊慢性病審批程序說明：參合患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構領取慢性病申請表格3份，填寫后送縣新農(nóng)合管理中心，經(jīng)審核同意后開始享受慢性病待遇。2.參保人員一個年度內(nèi)不能變更慢性病門診定點醫(yī)院。3.咨詢電話：5218154。

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