放射診療許可申請表-江西衛生和計劃生育委員會放射診療許可申請表-江西衛生和計劃生育委員會放射診療許可申請表-江西衛生和計劃生育委員會xxx公司放射診療許可申請表-江西衛生和計劃生育委員會文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度 放射診療許可（校驗、變更）申請表申請項目醫療機構(蓋章)填表日期江西省衛生和計劃生育委員會制

填寫說明申請材料應使用A4規格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號字，英文使用12號字），申報的各項內容應真實、完整。申請材料的復印件應當清楚并與原件一致。申請單位應當在申請表封面及相應材料加蓋單位公章，并按規定的順序排列，裝訂成冊。醫療機構基本情況及申請許可內容由醫療機構填寫。表中“負責人”，法人醫療機構是指法定代表人姓名；非法人的醫療機構，則填寫主要負責人姓名。凡文字后有□者，應當選擇與申請內容相符的方框中打√。射線裝置的“主要參數”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數。非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內填寫該級別工作場所個數。“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診療許可（校驗、變更）申請表醫療機構名稱負責人地址郵編聯系人電話傳真機構總人數放射工作人員數組織機構代碼法定代表人法定代表人身份證號碼申請許可類型首次申請校驗（第次）變更具體放射診療項目放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫用加速器治療□質子治療□中子治療□其他放射治療項目□鈷-60機治療□后裝治療□深部X射線機治療□敷貼治療□重離子治療□核醫學□PET影像診斷□CT-PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫學診療項目□介入放射學□DSA介入放射診療□其他影像設備介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機影像診斷□牙科X射線影像診斷□提交材料□（一）放射診療許可申請表；□（二）已列入放射診療項目內容的《醫療機構執業許可證》正副本或《設置醫療機構批準書》（復印件）；□（三）放射診療專業技術人員的任職資格證書和相應專業培訓（進修）證明(復印件)；□（四）放射診療設備清單；□（五）放射衛生技術服務機構1年內出具的放射診療設備性能檢測報告和1年內的放射診療工作場所放射防護檢測報告（復印件）；□（六）有效期內的放射工作人員職業健康檢查報告、個人劑量檢測報告和省級衛生計生行政部門認可的培訓機構提供的放射工作人員放射防護及有關法律知識培訓合格證明（復印件）；□（七）新建、改建、擴建放射診療建設項目的，需要提交放射診療建設項目職業病放射防護設施竣工驗收合格證明文件（復印件）；□（八）放射防護管理組織和專（兼）職管理人員名單，放射防護規章制度與放射事件應急預案?！酰ň牛儆谂渲迷S可管理的放射診療設備，需提交大型醫用設備配置許可證明文件（復印件）□（十）組織機構代碼證、法定代表人身份證（復印件）。射線裝置裝置名稱型號生產廠家設備編號主要參數所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數)甲級□()乙級□()丙級□()密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期審查機構意見經辦人(簽章)負責人（簽章）審查機構(蓋章)年月日衛生計生行政部門審批意見經辦人(簽章)負責人（簽章）衛生計生行政部門(蓋章)年月日發放《放射診療許可證》日期及編號編號：（）衛放證字()第號日期：年月日放射診療工作人員一覽表序號姓名性別出生年月學歷專業職稱工作類別本專業進修培訓情況體檢日期體檢結果法規與防護知識培訓時間考核結果個人劑量注：附表