021、非計劃再次手術管理制度及流程021、非計劃再次手術管理制度及流程021、非計劃再次手術管理制度及流程xxx公司021、非計劃再次手術管理制度及流程文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度河北北方學院附屬第二醫院非計劃再次手術管理制度各科室、辦：為進一步促進手術科室醫療質量的持續改進，保障醫療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發生率，經2017年8月31日醫療質量與病案管理委員會討論，2017年11月10日黨政聯席會議研究通過，決定下發此文件，請各科室認真遵照執行。一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術。二、非計劃再次手術由醫務科管理，負責再次手術病例的監控和組織再次手術調查、評估、干預等工作。手術室、導管室、各手術科室均需實行非計劃再次手術的登記管理。三、各手術科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術討論報告表》并主動上報醫務科，擇期手術需在術前1天上報，急診手術需在術前口頭上報，并在術后24小時內書面上報。上報內容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中及術后可能出現的問題及處置預案等），報告表原則上由首次手術的術者填寫，由其上一級醫師（高級職稱人員）或科室主任簽字確認。非工作時間（包括節假日）的急診手術須經科室負責人審核同意后，由手術醫師術前口頭報告行政值班，行政值班接到報告后，做好相應記錄并報告醫務科，由總值班組織協調手術事宜，必要時報告帶班院長。手術科室須將《非計劃再次手術報告表》于次日（逢周末或節假日后的首個工作日）報送醫務科。醫務科在接到報告表后在5個工作日內組織對非計劃再次手術進行調查、評估，科室填寫《非計劃再次手術討論總結表》，并反饋醫務科。醫務科負責定期落實、督導非計劃再次手術的管理，制定有針對性的干預措施。五、各手術科室設非計劃再次手術記錄臺賬，記錄內容包括下列項目：患者姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。六、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。七、醫院將把對“非計劃再次手術”的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，列入科室綜合目標考核內容，與績效管理掛鉤，并將對“非計劃再次手術”的評估作為手術醫師資格評價、授權的重要依據。八、手術科室在發生非計劃再次手術后，應本著客觀的態度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發生。九、嚴格實行手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，把“非計劃再次手術”作為定期能力評價與再授權的條件之一。十、醫院每年度對臨床科室醫護人員組織培訓，保證醫護人員按照醫院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術。十一、醫院每半年開展一次“非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并反饋給相關科室認真整改。十二、各手術科室發生“非計劃再次手術”必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術討論報告表》，不得瞞報和漏報，如發生瞞報和漏報，如出現一例漏報扣罰當月責任科室績效。醫務科在運行病歷管理系統中將逐步采用實時監控的方式，隨時發現和預警再次手術的發生。本文件自下發之日起執行。附件：1.非計劃再次手術管理流程2.河北北方學院附屬第二醫院非計劃再次手術討論報告表3.河北北方學院附屬第二醫院非計劃再次手術討論總結表

附件一：非計劃再次手術管理流程非計劃再次手術非計劃再次手術填寫報告表填寫報告表擇期急診手術醫師資格評價和權限考核手術科室醫療質量評價和干預科室對非計劃再次手術進行總結填寫總結表交醫務科（5個工作日內）實施非計劃再次手術術前24小時報醫務科術前報醫務科/行政總值班科室討論，科主任審批科室討論，科主任/手術醫師資格評價和權限考核手術科室醫療質量評價和干預科室對非計劃再次手術進行總結填寫總結表交醫務科（5個工作日內）實施非計劃再次手術術前24小時報醫務科術前報醫務科/行政總值班科室討論，科主任審批科室討論，科主任/二線審批附件二：河北北方學院附屬第二醫院非計劃再次手術討論報告表姓名:性別：年齡：科室：住院號：術前診斷：手術名稱及術者：手術時間：術后診斷：再次手術時間：再次手術名稱：再次手術術者：科室討論（病情摘要、原因及目的、擬實施手術名稱、術中注意事項等）科主任：記錄者：時間：主管院長意見：簽名：日期：此表一式兩份，一份科室保留，一份交醫務處。

附件三：河北北方學院附屬第二醫院非計劃再次手術討論總結表患者姓名性別年齡科室住院號入院時間入院診斷首次手術時間再次手術時間首次手術術中及術后情況手術名稱：術者：麻醉方式：麻醉師：術中及術后情況：再次手術術中及術后情況手術名稱：術者：麻醉方式：