高危兒的系統管理葉艷1高危兒系統管理的必要性

搶救存活只是成功的第一步，全面改善預后才是最高境界2寶寶在孕期的諸多因素、新生兒嚴重疾病和早產是造成腦癱、智力落后等殘疾的重要原因。早前干預降低腦癱發生率的臨床研究2001~2004年：全國29家醫院，2684例早產兒1歲時腦癱發生率：ｎ腦癱數（%）輕中重干預組139013（9.4）562常規組129446(34.0)419233高危兒在胎兒期、新生兒期以及日后發育期存在對生長發育和機體功能有高度危險因素（高危因素）的小兒，稱為高危兒。4高危因素在胎兒期、新生兒期、嬰幼兒期中，對胎兒、新生兒、嬰幼兒的生長發育和機體重要功能（如腦、心、肝、腎和免疫功能等）有不良影響的因素稱為高危因素。5高危因素分類產前（胎兒期）高危因素產時（分娩期）高危因素新生兒期高危因素嬰幼兒期高危因素6產前高危因素孕早期陰道出血孕期感染，TORCH射線、化學物質和藥物母孕高癥宮內窘迫其他：遺傳、不良環境、貧血、多胎妊娠、胎盤功能不良等7產時高危因素產時窒息難產剖宮產產傷8新生兒期高危因素早產、低出生體重缺血缺氧性腦病、顱內出血高膽紅素血癥嚴重感染性疾病寒冷損傷先天缺陷（先天畸形、出生缺陷）9主要高危因素前5位高危因素為：早產、HIE、孕期感染、先兆流產、產時窒息產前高危因素占42%，產時高危因素占18%，產后高危因素占40%；以產前和產后的高危因素占多數10高危兒的潛危險（1）1、腦發育障礙高危因素腦發育不良缺乏刺激缺氧缺血產傷中毒腦功能異常腦結構異常腦發育障礙腦損傷11高危兒的分類12高危兒的分類健康高危兒發育臨界兒、其他高危兒發育障礙、腦損傷和其他危重病癥13其他高危兒孕期感染致胎兒和新生兒感染先天性心血管畸形早產兒和低出生體重兒反復感染出生缺陷14發育臨界兒已經出現中樞性發育障礙的早期表現，但還不符合腦損傷疾?。ㄈ缒X性癱瘓、智能低下、癲癇等）診斷明確的高危兒，如果能及時發現、早期干預和治療，能恢復健康，回歸正常兒童的行列。15健康高危兒發育臨界兒發育障礙、腦損傷早期干預早期干預高危因素或疾病缺乏早期干預16發育臨界兒的臨床表現1、中樞性運動功能障礙2、肌張力異常3、姿勢異常和姿勢反應異常4、異常神經反射17大運動功能障礙

2個月：不能豎頭3-4月：仰臥位拉起時頭明顯后墜4-5月：俯臥位不能支撐，胸部不離床6-7月;不能從俯臥位翻身9月：不能從仰臥位翻到俯臥10月：不能獨坐12月：不能扶站、扶走

18精細運動功能障礙3月：不能將手放到口中4月:手握拳，拇子緊貼手掌5-6月：不能伸手抓玩具7-9月：不能兩手抓兩物10-12月;不會用拇指、食指對向夾取小丸19隨診內容

體格發育和營養狀況評價原發病和并發癥的診斷及治療NBNA、CDCC、神經運動檢查特殊檢查：眼底檢查、聽力評估、頭顱超聲、心臟超聲等咨詢和早期指導發育遲緩兒及腦癱兒童的診斷20早期干預的方法營養干預生活能力的訓練社會適應性的訓練品質和人格的培養家長的教育21早期干預的方法

營養和發育指導：提倡母乳喂養，及時添加輔食，培養良好的飲食習慣，適時進行發育及營養狀況評價視聽訓練：注視及追蹤紅球，與嬰兒說話，聽音樂等22早期干預的方法

運動訓練：被動運動—按摩、嬰兒操主動運動—俯臥抬頭、翻身、爬行、站立和走等康復訓練:對出現姿勢異常和運動發育落后者進行相應的強化和康復訓練23高危兒隨訪中需要注意的問題

程序：評估-咨詢和指導-提出要求內容：全方位的檢查和指導注重對家庭成員的教育，強調父母是第一責任人建立互動和信任的關系24高危兒童中發育臨界兒（發育遲緩兒童）的早期檢出--------每個醫務人員的責任25兒童保健科醫生是在小兒生后早期最頻繁接觸孩子的醫務人員。一些發育臨界兒（遲緩兒童）在早期的癥狀通常是非常隱匿的，但是如果他們錯過了早期被診斷的機會，也就失去了早期治療和干預的最佳時機。另外，通過對兒童神經行為檢查的了解，還可以幫助我們了解兒童神經行為發育的正常進程，以及一些異常的體征.

26必需強調的是，通過我們的檢查去發現一些發育臨界（遲緩）兒童的目的，并不是把這些孩子與正常兒童比較后，強調他們的落后，主要是幫助他們向正常發育的方向努力。其中一些發育遲緩兒童經過早期積極干預后，能趕上正常發育水平。使他們今后更好地生活、學習、工作。27發育臨界兒與腦癱的關系腦癱是一種在胎兒期至出生后1個月內發育時期非進行性腦損傷所致的綜合征，主要表現為中樞性運動障礙及姿勢異常?？砂橛兄橇Φ拖?、驚厥、行為異?；蚋兄X障礙等，并需要除外進行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常小兒一過性的發育落后。腦癱病兒存在以下4方面異常：運動發育落后；肌張力和姿勢異常；主動運動減少和/或出現異常運動；反射異常。28必須強調腦癱確診應在1歲以后。但是如果有窒息和早產等高危因素,在3～4個月內有肌張力不正常，原始反射延遲消失，姿勢運動出現延遲或不完全。即使在明顯腦癱征象出現以前，早期可以做出可能是腦癱的診斷

29運動發育規律從近至遠:生后第一年大腦得以飛速發育，而肢體精細控制能力的發育才剛開始，隨著孩子的長大，肢體的運動更加精細，孩子開始具備了一些特殊技能，如扔、寫以及跳舞等等。30運動發育規律運動發育規律從泛化到特異:從簡單到復雜,首先孩子學會一些很簡單的方式，如用哭聲代表交流，之后用特殊的語言使交流的方式更加豐富。肢體運動首先是從反射引出的大運動開始的，之后出現許多具有特殊功能的運動，如跑、跳和爬。31早期發現異常的方法過度激惹喂養困難護理困難運動發育“提前”常用單側肢體320~1月330~1個月仰臥位：吸吮和吞咽反射，掌、足握持反射，不對稱頸緊張反射，擁抱反射，驚愕反射340~1月俯臥位：側彎反射直立位：迷路緊張反射，支持、踏步反射，頭部調整反射嬰兒學會了什么？垂直方向感增加維持姿勢肌肉的力量俯臥位時調整頭部位置保

持氣道通暢352~3個月仰臥位：拉起反射↑，吸吮、吞咽反射↓俯臥位：側彎反射↓直立位：支持、踏步反射↓，頭部調整↑嬰兒學會了什么？靠著大人的肩可以豎起頭俯臥位可以前臂支撐，抬頭90°

片刻坐位抬頭片刻362~3月372~3月異常表現：

眼：不會注視

耳：對聲音無追視

喂養：喂養困難、易嗆

運動：拇指內收握拳，不會吃手，俯臥無抬頭，頭部中線位無法保持干預：

教家長進行視聽覺刺激，被動活動抬頭，頭部調節訓練，肘支撐抗重力訓練384~5個月俯臥位：不對稱頸緊張反射↓掌握持反射↓，平衡反射↑俯臥懸垂反射↑坐位：向前保護反射↑嬰兒學會了什么？俯臥→仰臥翻身俯臥位雙上肢支撐體重獨坐片刻、向前支撐抓放玩具394~5月404~5個月414~5月異常表現無追視、聽覺反應差（聽覺追視）表情呆板，很安靜或很鬧不會翻身（輔助）、不會坐、不會伸手抓東西424~5月異常干預：給孩子主動應用手及軀干的機會（少抱）泳圈、滾桶、背篼、吊床、球應用下肢緊張肌牽拉頭部中線位保持及雙手中線應用口腔運動訓練，吸吮、閉唇、閉下顎、為說話做準備，口腔刺激牙刷、奶嘴436~7個月仰臥位：擁抱反射消失，平衡反射出現，對稱性頸緊張反射出現坐位：出現側方保護反射嬰兒學會了什么？仰臥→俯臥翻身一手支撐體重，一手抓玩具獨坐幫助下可以站立446~7月456~7個月466~7月異常表現：

過多選擇仰臥位，共同運動過頻繁，不會手支撐抬頭抓玩具干預：

減少共同運動發展，增加不對稱性軀干、四肢運動，為爬、跪、行走做準備。更多地給孩子自主運動的機會，給予語言刺激47仰臥位：足握持反射消失，對稱性頸緊張反射消失坐位：向后保護反射8~9個月嬰兒學會了什么？出現膝—手位爬行坐位→俯臥位獨坐不需手支撐扶著家具站488~9個月498~9個月5010~11月5110~11個月四肢支撐時的平衡反應嬰兒學會了什么？沒有支持下站立片刻半跪位拉著站起528~12個月異常表現：

不會獨坐，手精細運動不良，不會爬行，不會站立，干預：半跪→站站立位平衡高位扶走→中位扶走→低位扶走用小推車，少用用學步車53發育評價過程病史觀察特殊測試運動測試神經系統檢查感覺測試發育測試54高危兒家庭監測十項內容（6-1）

1個月手經?！按蛲Α?，“很有力”地屈曲或伸直或很軟如布娃娃2個月頭老往后仰、不能豎頭，不注視人臉或物體3個月不能抬頭，逗不會笑、不會發音，3-4個月的嬰兒有斜視及眼球運動不良時，可提示有腦損傷的存在4個月手仍緊握拳不松開，拇指緊緊地貼住手掌內收，尤其是一側上肢存在。5個月俯臥位時手臂不能支撐身體6個月扶立時下肢呈剪刀樣，不會神手抓物7個月不能發ba、ma音8個月不會坐9個月不會爬，頭和手頻繁抖動10個月不會用手指捏小物品，對成人語言反應差

55早期干預適合孩子的游戲0-1月：人臉2-3月：顏色鮮艷、有聲音、足夠大的玩具4-5月：運動著的物體、懸掛的物體6-8月：運動、發聲玩具9-10月：紙、搭高積木、嵌套式玩具11-12月：家具、撿小的東西56嬰幼兒動作發育訓練十步驟頸部轉動訓練

頸背部肌肉訓練頸屈曲肌肉訓練

背部肌肉訓練

腹肌訓練

臀肌訓練

雙上肢的