第四章消化系統疾病病人護理

王瓊

第八節肝性腦病（又稱肝腦、肝昏迷）學習目標1、掌握肝性腦病的病因、臨床表現及護理措施；2、熟悉肝性腦病的發病機制及治療要點；3、了解肝性腦病的健康教育，關心病人，滿足病人的各項身心需求；病例導入結合上述病例請思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝性腦病？2、肝性腦病與肝硬化有什么關系？3、該病人的主要護理診斷有哪些？4、如何治療、如何護理？概述肝性腦病（HE）

★是嚴重肝病或者廣泛門-腔靜脈側支循環引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合征。主要臨床表現

人格改變、行為失常、撲翼樣震顫、意識障礙及昏迷。一.病因和發病機制（一）病因

1、病毒性肝炎后肝硬化（最常見）:高達70%

2、門-體分流手術后

3、重癥病毒性、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發性肝功能衰竭階段

4、原發性肝癌、急性脂肪肝

1、肝、腦、腎負擔增加：如上消化道出血、高蛋白飲食、便秘、感染、輸血漿、大手術、使用催眠鎮靜藥和麻醉藥、飲酒等。

2、低鉀性堿中毒：如大量排鉀利尿和放腹水、進食少、嘔吐、腹瀉等。

3、肥皂水灌腸：可促進腸道內氨吸收，使血氨增高。

氨的產生及代謝

NH3尿素NH32、毒性氨以非離子型氨NH3在結腸部位，彌散進入腸粘膜,能透過血-腦屏障，有毒

NH4不能透過血-腦屏障，無毒（三）發病機制氨中毒學說3、氨的轉移

PH>6NH3腸血

PH<65、氨對中樞的毒性作用

干擾腦能量代謝，使腦細胞不能維持正常功能。4、降血氨途徑臟器降血氨功能臟器降血氨功能肝將氨合成尿素腦、腎利用、消耗氨肺呼出氨腎小管排氨（尿素）

各臟器降血氨功能表假神經遞質學說正常時：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰時：芳香氨基酸進入大腦，轉成假性神經遞質，使傳導障礙，產生抑制。γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說GABA/BZ是抑制性遞質。GABA/BZ受體增多，導致肝腦。色氨酸中毒學說

色氨酸在腦中代謝生成5-羥色胺及5-羥吲哚乙酸，均為抑制性神經遞質，與早期睡眠形態有關。錳中毒學說

錳具有神經毒性。撲翼樣震顫雙上肢平伸，手掌向手背側伸展，手指分開，可見手向外側偏斜，同時掌指關節、腕關節甚至肘關節、肩關節出現不規則撲擊樣抖動。根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期：分期表現撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅期）輕度性格改變，行為失常（±）（-）II期（昏迷前期）意識錯亂睡眠障礙

，行為失常（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神錯亂（+）（+）IV期（昏迷期）昏迷（-）（++）三、檢查及診斷1、檢查（1）血氨：肝腦時血氨升高。（2）腦電圖檢查：有特征性節律改變。（3）簡易智力測驗：對于診斷早期肝性腦病最有意義。δ（4）影像學檢查：CT、MRI等四、治療要點★1、消除誘因2、減少腸內毒物的生成和吸收控制蛋白飲食；

灌腸、導瀉：可口服硫酸鎂導瀉，選用生理鹽水或弱酸性溶液，禁用肥皂水等堿性溶液；

抑制腸道細菌生長：口服抗生素，可抑制腸道產尿素酶的細菌生長，減少氨的產生；乳果糖乳果糖可用于各期肝性腦病的治療，療效確切。

4、其他治療肝腦的措施肝移植5、對癥治療：

糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂；保護腦細胞功能；保持呼吸道通暢；防治腦水腫五、護理診斷及措施1.意識障礙：昏迷與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關。2.營養失調：低于機體需要量與肝功能衰竭，限制蛋白質攝入有關。3.活動無耐力與肝功能減退、營養攝入不足有關。

（一）護理診斷

1.消除誘因

（1）避免用催眠鎮靜藥，麻醉藥、飲酒；避免快速利尿和大量放腹水；盡量避免手術、創傷；避免肥皂水灌腸；避免大量輸液。禁食或限食者應避免發生低血糖。（二）護理措施（2）控制蛋白質攝入（3）防止感染；保持大便通暢，防止便秘；積極預防和控制上消化道出血。防止進食少、嘔吐、腹瀉病人低鉀堿中毒。

2.飲食護理

（1）控制蛋白質攝入意識障礙者應禁食蛋白質。神志清醒后，可小量逐漸恢復，植物蛋白為好。（2）提供足夠熱量和維生素，以碳水化合物食物為主3.病情觀察（1）注意觀察病人的性格和行為。（2）加強對病人生命體征、意識及瞳孔等的監測并做好記錄。

（3）定期抽血，查肝、腎功能及電解質變化。（4）對意識障礙者，應加強巡視，確保病人安全。

4.用藥護理

（1）灌腸、導瀉：用生理鹽水或弱酸溶液灌腸；口服或鼻飼25%硫酸鎂導瀉；注意觀察血壓、脈搏，記尿量、排便量和糞便顏色，肛周皮膚護理。

（2）應用降氨藥物：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸，根據病人血鈉、鉀、PH情況合理選用。（3）乳果糖：從小劑量開始觀察服藥后的反應（4）抗生素：抑制腸道細菌生長常用新霉素、甲硝唑等注意觀察副作用

（5）支鏈氨基酸：補充能量，降低血氨靜脈注射輸液速度不宜過快。5.昏迷病人護理（1）體位：仰臥，頭偏一側,保持呼吸道通暢（2）口腔護理BID，眼部護理，Q2h翻身,防止壓瘡（3）給病人做肢體的被動運動,防止肢體攣縮6、健康教育

請根據肝腦有關知識、誘因、表現、治療、護理措施，制定健康教育內容。評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應。

病例分析1．診斷分析

病人有肝病面容，鞏膜黃染，脾大、腹水、腹壁靜脈曲張等表現，提示有肝硬化。病人還有高蛋白飲食后神志改變，答非所問、計算力減退及定向力差，撲翼樣震顫（+），符合肝性腦病診斷。故初步診斷為：肝硬化、肝性腦病。2、護理分析

嗜睡——保證安全，生活護理病情變化——觀察病情，低蛋白飲食，昏迷時禁食蛋白質，避免誘因腹水——記錄24h出入量、觀察有無電解質、酸堿失衡雙下肢水腫、有淤斑——皮膚護理用藥問題——用藥護理本病知識缺乏——健康指導

病例分析課堂小結肝昏迷是肝臟疾病引起的中樞神經系統功能失調。氨中毒學說是最