內容1.黃疸的基本概念3.黃疸的分類與發生機制2.膽紅素在肝臟中的代謝4.黃疸的實驗室檢查5.黃疸的其他診斷檢查

6.黃疸的治療第一頁，共一百六十二頁。毛細膽管肝血竇Herring管和膽管細胞第二頁，共一百六十二頁。

指由于膽紅素代謝障礙,使血清中膽紅素含量增高,并伴有皮膚、黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征黃疸Jaundice注意：皮膚黃染受人種膚色影響第三頁，共一百六十二頁。膽紅素的來源衰老紅細胞

網狀內皮系統分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素

膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶第四頁，共一百六十二頁。膽紅素的正常來源

每日生成膽紅素約200~250mg80~90%：衰老的紅細胞在單核巨噬細胞系統被破壞而來

10~20%：其他物質（“旁路性”膽紅素，shuntbilirubin）

-骨髓內血紅蛋白前質

-過氧化氫酶

-過氧化物酶

-細胞色素

-肌紅蛋白第五頁，共一百六十二頁。膽紅素在血液中的轉運血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結合，形成膽紅素-白蛋白復合物

Alb膽紅素第六頁，共一百六十二頁。膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸+結合膽紅素ConjugatedBilirubin膽紅素在肝內的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官第七頁，共一百六十二頁。兩種膽紅素的比較

非結合膽紅素UCBUnconjugatedBilirubin

結合膽紅素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能從尿中排出血中與白蛋白結合而運輸水溶性，可從尿中排出肝中與葡萄糖醛酸結合

不易與重氮試劑反應

易與重氮試劑反應第八頁，共一百六十二頁。結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原膽紅素-白蛋白×膽紅素在腸管中的變化第九頁，共一百六十二頁。黃疸的分類：依發生部位部位機制原因肝前性

膽紅素生成過多溶血性肝性處理膽紅素能力下降肝細胞性肝后性膽紅素排泄障礙梗阻性第十頁，共一百六十二頁。黃疸分類：依黃疸性質

溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸混合性黃疸第十一頁，共一百六十二頁。溶血性黃疸肝細胞性黃疸肝內膽汁淤積性黃疸阻塞性黃疸黃疸分類：性質和發生部位的關系肝細胞肝內、外肝前第十二頁，共一百六十二頁。黃疸分類：依發生機制非結合膽紅素產生過多性黃疸非結合膽紅素攝入肝細胞發生障礙性黃疸肝細胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏所致非結合膽紅素升高性黃疸肝細胞分泌膽汁發生障礙所致的黃疸結合膽紅素自肝細胞排入毛細膽管發生障礙性黃疸結合膽紅素和膽汁其他成分在膽管系統排泄發生障礙性黃疸腎臟排泄結合膽紅素和尿膽原發生障礙性黃疸第十三頁，共一百六十二頁。黃疸分類：依膽紅素類型

主要為非結合膽紅素增高癥生成過多

-溶血

-無效的紅細胞生成肝細胞的攝取功能受損

-Gilbert綜合征（I型）

-某些藥物（如膽囊造影劑）膽紅素的結合功能受損（葡萄糖醛酸轉移酶活性降低）

-Gilbert綜合征（Ⅱ型）

-Crigler-Najjar綜合征

-葡萄糖醛酸轉移未成熟（新生兒及早產兒的生理性黃疸）

-葡萄糖醛酸轉移酶受抑制

-暫時性家族性新生兒高膽紅素血癥

-母乳性黃疸第十四頁，共一百六十二頁。非結合膽紅素和結合膽紅素雙相增高

-病毒性肝炎結合膽紅素增高肝排泄功能受損（肝內缺陷）

-家族性或遺傳性

-慢性特發性黃疸（Dubin-Johnson綜合征、Rotor

綜合征）

-良性復發性肝內膽汁淤積癥

-妊娠期膽汁淤積性黃疸

-獲得性異常

-病毒性肝內膽汁淤積癥

-藥物性肝內膽汗淤積癥肝外膽道阻塞（結石、腫瘤、狹窄等）黃疸分類：依膽紅素類型（Ⅱ）第十五頁，共一百六十二頁。衰老紅細胞破壞血紅蛋白200~250mg“旁路性”膽紅素非衰老紅細胞來源15-30mg非酯型膽紅素與血漿白蛋白結合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白Y蛋白高爾基氏體微粒體內多種酶UDGT毛細膽管酯化膽紅素光面內質網

黃疸的分類肝細胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內/肝外阻塞性第十六頁，共一百六十二頁。非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得性溶血性貧血溶血性黃疸的發病機制特點血液總膽紅素非結合膽紅素尿液

尿膽原糞便

糞膽原第十七頁，共一百六十二頁。非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病肝細胞性黃疸的發病機制特點尿液

尿膽紅素尿膽原糞便

糞膽原尿膽紅素血液總膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素第十八頁，共一百六十二頁。非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原炎癥、腫瘤、結石阻塞性黃疸的發病機制特點血液總膽紅素結合膽紅素尿液

尿膽紅素糞便

糞膽原尿膽紅素第十九頁，共一百六十二頁。衰老紅細胞破壞血紅蛋白“旁路性”膽紅素非衰老紅細胞來源與血漿白蛋白結合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管腸道原膽元正?；驕p少尿膽原正?；驕p少體循環尿膽素膽紅素陽性大便色可變淺Z蛋白Y蛋白高爾基體微粒體內多種酶UDGT毛細膽管酯化膽紅素腎臟尿膽元正?；驕p少膽紅素增加尿膽元光面內質網非酯型膽紅素增加酯型膽紅素排泌障礙膽汁淤積性黃疸逆流入血黃疸肝細胞破損第二十頁，共一百六十二頁。膽汁淤積的發病機制Na＋K+-ATP酶泵活性抑制和肝內膽汁淤積第二十一頁，共一百六十二頁。膽汁淤積的發病機制第二十二頁，共一百六十二頁。膽汁淤積的發病機制第二十三頁，共一百六十二頁。第二十四頁，共一百六十二頁。各種黃疸的常見臨床特征溶血

面色蒼白、身體乏力、頭昏肝炎

發燒、疲乏、食欲減退結石

腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深第二十五頁，共一百六十二頁。膚色飲食、藥物病程體征的影響因素第二十六頁，共一百六十二頁。黃疸實驗室檢查的方法血清膽紅素的測定血清肝酶譜的檢測血、尿常規的檢查有無黃疸確定類型確定類型第二十七頁，共一百六十二頁。血清膽紅素的測定結合膽紅素非結合膽紅素重氮試劑偶氮膽紅素B加速劑偶氮膽紅素A直接膽紅素(CB)總膽紅素(STB)間接膽紅素＝第二十八頁，共一百六十二頁。膽紅素測定的意義

實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?類型TB(μmol/L)CB/TB溶血性<85.5<20%肝細胞型17.1-17120%-50%

阻塞性>171>50%第二十九頁，共一百六十二頁。血清肝酶譜的檢測反映肝細胞損害反映膽汁淤積肝細胞膽管上皮細胞堿性磷酸酶(ALP)谷氨?；D移酶(GGT)丙氨酸氨基轉移酶(ALT)門冬氨酸氨基轉移酶(AST)第三十頁，共一百六十二頁。血液常規檢驗（Routine

BloodTest）球型紅細胞鐮刀型紅細胞瘧原蟲血細胞分析儀＋血涂片鏡檢血液常規檢驗有助于溶血性黃疸的診斷第三十一頁，共一百六十二頁。尿液成份分析（Urinalysis）尿膽紅素＋尿膽紅素－尿膽原＋尿膽紅素＋＋尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷第三十二頁，共一百六十二頁。實驗診斷病例（Case）醫生如何運用實驗室檢查對他們進行診斷？王某某，男，２６歲，出差2月回家，突感乏力，發燒，在家休息，3日后出現皮膚黃染來院就診。李某某，女，６５歲，右上腹疼痛近1月，近日發熱，疼痛加劇，皮膚黃染伴瘙癢，被家人送來急診。周某之子，男，３天，出現皮膚發黃，精神不振，轉兒科治療。張某，女，32歲，為美容吃大量水果（廣柑），發現皮膚漸漸變黃，來美容科就診。第三十三頁，共一百六十二頁。實驗室檢驗的選擇肝功能試驗血液常規檢查尿液成份分析第三十四頁，共一百六十二頁。黃疸的實驗室鑒別診斷項目正常溶血性肝細胞性膽汁淤積性結合膽紅素非結合膽紅素丙氨酸轉氨酶門冬氨酸轉氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白第三十五頁，共一百六十二頁。影像學檢查ImagingTest

B超檢查CT掃描

磁共振成像

膽管造影診斷結石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因

第三十六頁，共一百六十二頁。肝穿刺活檢LiverBiopsy確診肝內膽汁淤積或肝實質病變

第三十七頁，共一百六十二頁。肝損害病毒藥物溶血膽汁淤積肝硬化膽結石腫瘤黃疸病因診斷機制圖血常規、溶血特檢肝功能檢查肝炎病毒標志物

肝纖譜腫瘤標志物第三十八頁，共一百六十二頁。實驗室檢查：溶血性黃疸（共同特征）

血清膽紅素增高，大多數不超過85.5μmol/L，非結合膽紅素在75%以上外周血紅細胞顯著減少尿膽原呈強陽性尿膽紅素應為陰性，但因常伴肝細胞損傷，也可呈陽性血中網織紅細胞增多骨髓幼稚紅細胞大量增多，周圍血出現有核紅細胞第三十九頁，共一百六十二頁。實驗室檢查：溶血性黃疸（特殊異常）

血紅蛋白尿或尿潛血陽性含鐵血黃素尿紅細胞滲透脆性增加（遺傳性球形紅細胞增多癥）抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）陽性（自身免疫性溶血性貧血）酸溶血試驗陽性（陣發性睡眠性血紅蛋白尿）第四十頁，共一百六十二頁。實驗室檢查：肝細胞性黃疸肝功能試驗血清結合膽紅素和非結合膽紅素不同程度升高，以結合膽紅素為主反映肝細胞功能的試驗表現異常尿二膽試驗尿膽紅素陽性尿膽原一般呈陽性特殊異常肝炎病毒的抗原、抗體和核酸（+）自身免疫性抗體（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原發性肝癌）第四十一頁，共一百六十二頁。實驗室檢查：先天性非溶血性黃疸血清膽紅素升高以非結合膽紅素為主者：Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Lucey-Driscoll綜合征等血清膽紅素升高以結合膽紅素為主者：Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征溴磺酞鈉（BSP）試驗有潴留尿膽紅素陽性Dubin-Johnson綜合征肝細胞有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影其他肝功能正常

第四十二頁，共一百六十二頁。圖Dubin-Johnson綜合征KuntzE,KuntzHD.Hepatology,2006:223廣泛細胞內溶酶體脂褐素沉積腹腔鏡下“黑肝”（“blackLiver”）第四十三頁，共一百六十二頁。實驗室檢查：阻塞性黃疸血清膽紅素，主要為結合膽紅素升高。尿膽原，完全阻塞性黃疸時為陰性；不完全阻塞性黃疸時常減少血清膽固醇、ALP和GGT明顯升高

第四十四頁，共一百六十二頁。超聲檢查膽管擴張膽管不擴張CT、MRCP、ERCP、PTC根據臨床資料？膽管疾病？肝內淤膽MRCP/ERCP肝活檢結石胰腺或壺腹部腫瘤膽汁淤積的診斷步驟第四十五頁，共一百六十二頁。

黃疸病人的診療路徑病史，體檢，實驗室常規檢查堿性磷酸酶或轉氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、ERCP或PTC治療干預是小膽管不擴張膽管擴張膽道梗阻無膽道梗阻無否第四十六頁，共一百六十二頁。診斷和鑒別診斷（1）病史年齡性別飲食和營養職業與環境家庭史用藥史

輸血及手術史臨床癥狀發熱與寒戰消化道癥狀腹痛皮膚瘙癢

第四十七頁，共一百六十二頁。診斷和鑒別診斷（2）體格檢查

-黃疸：色調、持續時間、深度

-肝臟

-膽囊腫大

-脾腫大灰色或白色糞便尿液顏色皮膚黃色瘤淋巴結腫大腹水腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發育、杵狀指（肝硬化）心動過緩（阻塞性黃疸）第四十八頁，共一百六十二頁。診斷和鑒別診斷：實驗室檢查血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原時間BSP試驗血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗體X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查第四十九頁，共一百六十二頁。梗阻性黃疸的主要特點病史

-腹痛

-發熱，寒戰

-膽道手術史

-年齡較大體檢

-高熱

-腹部壓痛

-腹部觸及包塊

-腹部疤痕實驗室檢查

-血清膽紅素和堿性磷酸酶增高突出

-凝血酶原時間正?；驊镁S生素K后正常

-血清淀粉酶增高第五十頁，共一百六十二頁。膽汁淤積性肝病的主要特點病史

-厭食、違和、肌痛等病毒感染前驅癥狀

-已知感染接觸史

-接受血制品，靜脈吸毒

-接觸已知肝毒素

-家族性黃疸史體檢

-腹水

-肝病征象（腹壁靜脈凸顯、男子乳腺增大、蜘蛛痣、

Kayser-Fleischer環）

-撲翼樣震顫、腦病實驗室檢查

-血清轉氨酶增高突出

-凝血酶原時間延長，不能因維生素K的應用而恢復正常

-血液化驗提示特定肝病第五十一頁，共一百六十二頁。淤膽型肝炎

（毛細膽管炎型肝炎）

較長期（≥2～4個月）肝內梗阻性黃疸皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大、ALP及GGT↑

第五十二頁，共一百六十二頁。表兩型Gilbert綜合征比較I型Ⅱ型最早發現黃疸時期常在30歲內生后不久，或10歲內慢性黃疸家族史約20%-30%約60%癥狀可有疲乏及消化不良可有疲乏及消化不良體征輕度黃疸，偶有輕度肝大顯著黃疸常規肝功能試驗正常正常膽囊造影正常正常肝組織檢查通常正常，有時可見輕度結構改變正常病程良好，血清膽紅素濃度可間歇波動良好，血清膽紅素濃度無明顯波動體內葡萄糖醛酸膽紅素形成在正常范圍減少肝葡萄糖醛酸轉移酶活性在正常范圍降低第五十三頁，共一百六十二頁。表先天性非溶血性疸鑒別表Gilbert綜合征Dubin-Johnson綜合征Rotor綜合征黃疸家族史多有較少常有遺傳常染色體顯性常染色體隱性常染色體顯性黃疸起病年齡多在15~20歲出現常在30歲以內常在20歲以內黃疸發作隱潛，不知不覺波動，無癥狀性黃疸隱潛，不知不覺波動，偶可為癥狀性黃疸隱潛，不知不覺動，無癥狀性黃疸癥狀常無癥狀屢有消化道癥狀常無癥狀肝腫大無或輕度腫大常有常有血清總膽工素多在85μmol/L以上50-170μmol/L50-120μmol/L尿膽紅素陰性陽性陽性尿中糞卟啉總量正?；蚵栽雒黠@增多尿中糞卟啉I型明顯增加占總量90%以上輕度增加尿中糞卟啉Ⅲ型減少輕度增加BSP試驗正常45min后出現第二個高峰明顯潴留ICP試驗正常正常明顯潴留口服膽囊造影正常不顯影正常肝活體組織檢查正常有異常色素沉著正常第五十四頁，共一百六十二頁?？偨Y發病機制

形成機制：3個原因（溶血、肝損、阻塞）

鑒別方法：3個方面（體征、化驗、影像）實驗室檢查

膽紅素檢查：判斷是否發病、鑒別及程度

血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向

血液學檢查：診斷各種溶血性黃疸第五十五頁，共一百六十二頁。識黃魔直膽色素特占強間膽貧血檸檬黃直膽為主示阻黃間膽為主示溶黃肝黃乏力納差現阻黃疼痛加瘙癢溶黃貧血和淺黃非驢非馬示肝黃第五十六頁，共一百六十二頁。

臥床或適當休息適當保肝，輸液低脂、低糖、清淡易消化飲食補充脂溶性維生素等勤洗澡和換衣服被子和衣服不要過厚一般對癥治療第五十七頁，共一百六十二頁。退黃藥物：中藥

茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用復方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微循環起輔助退黃作用茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對于膽汁淤積性肝病有一定退黃作用片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳……第五十八頁，共一百六十二頁。

誘導肝細胞微粒體葡萄糖醛酸轉移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促進有機陰離子在肝細胞內的轉運和膽紅素的酯化常用量為30～60mg，3次/d改善酶活性藥物苯巴比妥第五十九頁，共一百六十二頁。

在膽紅素的腸肝循環中取代天然生成的毒性內源性膽汁酸鹽，使之經回腸吸收減少并與內源性膽汁酸鹽競爭肝細胞膜上的膽酸受體，使之對肝細胞的損害減少可穩定肝細胞膜，改善肝細胞的膽紅素排泌功能，防止膽酸引起肝細胞的溶解和凋亡等作用治療劑量一般為每日13～15mg/kg保肝利膽藥物：熊去氧膽酸(UDCA)第六十頁，共一百六十二頁。

一種含硫氨基酸衍生物，在肝細胞的轉甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復肝細胞膜結構的流動性和Na＋-K＋-ATP酶活性促進膽酸轉運，具有解毒和細胞保護作用肝病時內源性SAMe合成減少，導致谷胱甘肽減少或耗竭。因此補充外源性SAMe對肝內膽汁淤積有防治作用常用劑量：1~1.5g/d，靜滴或分次肌注S-腺苷蛋氨酸(SAMe)第六十一頁，共一百六十二頁。

去氫膽酸利膽醇(苯丙醇)

利膽酚(柳胺酚)

膽通(羥甲香豆素)

膽維他加諾促進膽汁分泌藥物第六十二頁，共一百六十二頁。

具有抑制免疫、消炎、利膽作用常用劑量為強的松10～30mg/d,以后逐漸減量?；虻厝姿?～10mg，加入葡萄糖液中靜脈點滴，3-5天后遞減免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質激素第六十三頁，共一百六十二頁。激素的適應證自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤膽型肝炎急性重型肝炎第六十四頁，共一百六十二頁。使用激素的缺點促進病毒復制誘發出血誘發感染第六十五頁，共一百六十二頁。激素治療無效的原因激素促進非結合膽紅素的攝入，而不能促進膽紅素的結合，大量的非結合膽紅素進入肝細胞，則加重肝細胞的變性水腫乃至壞死激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉移，使ATP合成減少，導致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而加重淤膽激素影響肝臟單核/巨噬細胞系統功能，不能清除腸道的內毒素，內毒素增加后反而使膽汁排泌減少，膽汁流量減少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤膽第六十六頁，共一百六十二頁。甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。對于自身免疫性疾病引起的肝內膽汁淤積有一定療效環孢素(CSA)：可用于免疫反應引起的膽汁淤積性肝病

免疫抑制、消炎利膽藥物：其他第六十七頁，共一百六十二頁。對穩定肝細胞膜和溶酶體膜、改善肝臟代謝及促進肝功能恢復等都有重要作用改善肝臟微循環，增加肝臟血供抑制肝臟中枯否細胞生成TNFɑ和IL-1抑制肝纖維化的膠原基因表達

改善微循環藥物：PGE1第六十八頁，共一百六十二頁。繼發癥狀的治療第六十九頁，共一百六十二頁。瘙癢：抗組胺藥苯海拉明和非那根緩解瘙癢作用可能與鎮靜有關可作為夜間瘙癢患者的輔助用藥第七十頁，共一百六十二頁。瘙癢：肝藥酶誘導劑利福平：可在７天內使瘙癢緩解，6周內使50%患者的瘙癢消失

-問題：尿色變紅，可出現中毒性腎損害、肝毒性，偶有溶血發生苯巴比妥：可增加膽汁酸非依賴性膽汁流，誘導細胞色素P450，增加膽汁酸羥化，對瘙癢有改善作用第七十一頁，共一百六十二頁。瘙癢：鴉片受體拮抗劑內源性阿片物質與瘙癢的發病機制有關阿片受體拮抗劑如納美芬、納絡酮和納曲酮對緩解瘙癢和疲勞有效對膽汁淤積本身無作用第七十二頁，共一百六十二頁。瘙癢：

5-羥色胺拮抗劑（5-HT）中樞5-HT可能參與誘發膽汁淤積瘙癢昂丹司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊4－8mg靜推，30－60分鐘后瘙癢顯著減輕，持續時間達2－6小時口服8mgTid，一周后起效第七十三頁，共一百六十二頁。瘙癢：肝移植手術經上述治療無效的頑固性瘙癢患者，如因嚴重影響患者生活質量，可考慮進行肝移植手術第七十四頁，共一百六十二頁。骨質疏松癥慢性膽汁淤積疾病可加重骨質疏松癥需要激素治療，從而導致骨質疏松癥緩慢加重這些患者應從乳制品或鈣劑中補充鈣，1500mg/d，可同時補充維生素D

400-1000

IU/d每1-2年定期檢查骨質密度和血清維生素D水平

第七十五頁，共一百六十二頁。脂溶性維生素缺乏可因腸內膽汁酸減少而發生脂肪瀉，導致脂溶性維生素吸收障礙應補充維生素A、D、E和K1繼發癥狀的治療只是使癥狀暫時得到緩解，且其療效有限，應注意原發病的治療第七十六頁，共一百六十二頁。結論發病機制：尚未完全闡明診斷：重點為病史、體檢、實驗室及超聲檢查，疑有膽管擴張者應作CT、MRCP、ERCP等治療：主要針對病因，退黃一線藥以腺苷蛋氨酸適應最為廣泛，強調早期用藥，同時應針對繼發癥狀進行治療第七十七頁，共一百六十二頁。新生兒黃疸第七十八頁，共一百六十二頁。本課目的了解膽紅素代謝特點鑒別生理性、病理性黃疸診斷新生兒高膽紅素血癥常見病因及特點治療目的，有哪些方法第七十九頁，共一百六十二頁。定義

新生兒黃疸是因膽紅素在體內積聚引起的皮膚或其他器官黃染。新生兒血中膽紅素超過5—7mg/dl（成人超過2mg/dl）可出現肉眼可見的黃疸。第八十頁，共一百六十二頁。02468101214膽紅素mg/dl成人隱性黃疸成人可見黃疸新生兒可見黃疸成人正常值第八十一頁，共一百六十二頁。膽紅素代謝特點

膽紅素來源膽紅素在血液中的運輸肝細胞對膽紅素的攝取肝細胞對膽紅素的排泄膽紅素的腸肝循環第八十二頁，共一百六十二頁。紅細胞的血紅蛋白肝細胞Y、Z蛋白攝取葡萄糖醛酸轉移酶直接膽紅素β葡萄糖醛酸酶肝臟腸道腸肝循環糞、尿膽原胎兒乏氧膽紅素代謝紅細胞多且大過多破壞生后易被破壞間接膽紅素(游離)

白蛋白轉運間膽葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸間膽細菌腸道重吸收生成多，轉運相對少。肝臟發育未完善，腸酶活力特別高。循環能不好？新生兒第八十三頁，共一百六十二頁。間膽（脂溶性，無法從膽汁、尿液中排出）直膽（水溶性，可從膽汁、尿液中排出）至少記住葡萄糖醛酸轉移酶直接膽紅素肝臟間膽葡萄糖醛酸第八十四頁，共一百六十二頁。

新生兒黃疸

生理性病理性

第八十五頁，共一百六十二頁。

新生兒黃疸

生理性病理性

高結合高未結合膽紅素膽紅素

血癥血癥第八十六頁，共一百六十二頁。生理性黃疸

physiologicaljaundice

指單純由于新生兒膽紅素代謝特點所致的無臨床癥狀的黃疸。

第八十七頁，共一百六十二頁。生理性黃疸

由于新生兒膽紅素代謝的特點，約50—60%的足月兒和80%的早產兒出現生理性黃疸。該診斷是一個除外診斷，必須除外病理性黃疸的各種原因方可確定。第八十八頁，共一百六十二頁。生理性黃疸臨床特點：1、一般情況良好；2、足月兒生后2—3天出現黃疸，4—5天達高峰，5—7天消退，最遲不超過2周，最高值<221umol/L(12.9mg/dl)。早產兒3—5天出現，5—7天達高峰，7—9天消退，最長可延遲到3—4周,最高值<257umol/L(15mg/dl)；3、每日血清膽紅素升高<85umol//(5mg/dl)。第八十九頁，共一百六十二頁。

病理性黃疸生后24小時內出現黃疸，膽紅素＞6mg/dl足月兒膽紅素＞12.9mg/dl,早產兒＞15mg/dl.血清結合膽紅素＞2mg/dl膽紅素每天上升＞5mg/dl黃疸持續時間長，＞2～4周，或進行性加重，或退而復現。第九十頁，共一百六十二頁。診斷注意事項

不能僅僅依靠膽紅素值來判斷是生理性黃疸還是病理性黃疸，必須除外各種病理因素。圍產因素溶血因素感染因素胎齡…….

第九十一頁，共一百六十二頁。

早產兒存在病理情況，膽紅素在171umol/L(10mg/dl)也可發生膽紅素腦病；正常足月兒膽紅素雖超過生理正常值，無病理因素，也有可能是生理性黃疸。第九十二頁，共一百六十二頁。

高膽診斷標準足月兒血清膽紅素＞

220.6μmol/L

（12.9mg/dl）早產兒血清膽紅素＞256.5μmol/L

（15mg/dl）第九十三頁，共一百六十二頁。病理性黃疸分類按總膽紅素及結合膽紅素增高程度分為：高結合膽紅素血癥

高未結合膽紅素血癥（高膽）第九十四頁，共一百六十二頁。病理性黃疸分類按發病機理分為:

膽紅素產生增多代謝障礙（攝取、結合）排泄障礙第九十五頁，共一百六十二頁。一、膽紅素生成過多

因過多紅細胞的破壞及腸肝循環增多，使膽紅素增多。第九十六頁，共一百六十二頁。一、膽紅素生成過多1、紅細胞增多癥：即靜脈血紅細胞>6×1012/L，血紅蛋白>220g/L，紅細胞壓積>65%。常見于母-胎或胎-胎間輸血，臍帶結扎延遲、先天性青紫性心臟病及糖尿病母親嬰兒等。第九十七頁，共一百六十二頁。一、膽紅素生成過多2、血管外溶血：較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內出血、肺出血或其它部位出血。第九十八頁，共一百六十二頁。一、膽紅素生成過多3、同族免疫性溶血：見于血型不合如ABO或Rh血型不合等。第九十九頁，共一百六十二頁。一、膽紅素生成過多4、感染：細菌、病毒、螺旋體、衣原體、支原體和原蟲等引起的重度感染都可引起溶血，其中金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥較多間。第一百頁，共一百六十二頁。一、膽紅素生成過多5、腸肝循環增加：先天性腸道閉鎖、先天性肥厚性幽門狹窄、巨結腸、饑餓、喂養延遲等均可導致胎糞排泄延遲，膽紅素重吸收增加；母乳性黃疸，可能與母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶進入患兒腸內，使腸道內未結合膽紅素生成增加有關。第一百零一頁，共一百六十二頁。一、膽紅素生成過多6、紅細胞酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD），丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷均可影響紅細胞正常代謝，使紅細胞膜僵硬，變形能力減弱，滯留和破壞于網裝內皮系統。第一百零二頁，共一百六十二頁。一、膽紅素生成過多7、紅細胞形態異常：遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、遺傳性口形紅細胞增多癥、嬰兒固縮紅細胞增多癥等由于紅細胞膜結構異常使紅細胞在脾臟破壞增加。第一百零三頁，共一百六十二頁。一、膽紅素生成過多8、血紅蛋白?。篴地中海貧血等病，由于血紅蛋白肽鏈數量和質量缺陷而引起的溶血。第一百零四頁，共一百六十二頁。一、膽紅素生成過多9、其他：維生素E缺乏和低鋅血癥等，使細胞膜結構改變導致溶血。第一百零五頁，共一百六十二頁。二、肝臟膽紅素代謝障礙

由于肝細胞攝取和結合膽紅素的功能低下，使血清未結合膽紅素升高。第一百零六頁，共一百六十二頁。二、肝臟膽紅素代謝障礙1、缺氧和感染：如窒息和心力衰竭等，均可抑制肝臟鳥苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶的活性。第一百零七頁，共一百六十二頁。二、肝臟膽紅素代謝障礙2、Crigler-Najjar綜合征：即先天性鳥苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶缺乏。屬于染色體遺傳病。第一百零八頁，共一百六十二頁。二、肝臟膽紅素代謝障礙3、Gibert綜合征：即先天性非溶血性未結合膽紅素增高癥，屬常染色體顯性遺傳。第一百零九頁，共一百六十二頁。二、肝臟膽紅素代謝障礙4、家族性暫時性新生兒黃疸綜合征：由于妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制鳥苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶活性所致。本病有家族史，新生兒早期黃疸重，2—3周自然消退。第一百一十頁，共一百六十二頁。二、肝臟膽紅素代謝障礙5、藥物：某些藥物可與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結合位點，如：磺胺、水楊酸鹽、VitK3、消炎痛、西地蘭等。第一百一十一頁，共一百六十二頁。二、肝臟膽紅素代謝障礙6、其他：先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或生理性黃疸消退延遲。第一百一十二頁，共一百六十二頁。三、膽汁排泄障礙

肝細胞排泄結合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結合膽紅素，如同時有肝細胞功能受損，也可伴有未結合膽紅素增高。第一百一十三頁，共一百六十二頁。三、膽汁排泄障礙1、新生兒肝炎：多由病毒引起的宮內感染所致，常見有乙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等。第一百一十四頁，共一百六十二頁。三、膽汁排泄障礙2、先天性代謝缺陷病：半乳糖血癥、果糖不耐受癥等病均可有肝細胞損害。第一百一十五頁，共一百六十二頁。三、膽汁排泄障礙3、先天性非溶血性結合膽紅素增高癥，是由肝細胞分泌和排泄結合膽紅素障礙所致。第一百一十六頁，共一百六十二頁。三、膽汁排泄障礙4、膽管阻塞：先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫，使肝內或肝外膽管阻塞，結合膽紅素排泄障礙。是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因；膽汁粘稠綜合征是由于膽汁淤積在小膽管中，使結合膽紅素排泄障礙，見于嚴重的新生兒溶血病；肝和膽道的腫瘤也可壓迫膽管造成阻塞。第一百一十七頁，共一百六十二頁。鑒別病因

依據：病史黃疸出現時間、伴隨表現體檢輔助檢查第一百一十八頁，共一百六十二頁。

黃疸出現時間、伴隨表現24h內：Rh、ABO溶血病，宮內感染2～3d：生理性；重而持續不退病理性4～5d出現或加深：感染、胎糞排泄延遲消退延遲或持續加深：母乳性、感染性尿黃、便白：膽道梗阻、肝炎第一百一十九頁，共一百六十二頁。

體檢結合膽紅素↑，呈暗綠色或陰黃未結合膽紅素↑，呈桔黃色或金黃色有無貧血、肝脾大、水腫第一百二十頁，共一百六十二頁。母乳性黃疸

breastmilkjaundice

第一百二十一頁，共一百六十二頁。母乳性黃疸分型

早發型 遲發型

黃疸出現時間生后3～4天生后6～8天 黃疸高峰時間生后5～7天生后2～3周 黃疸消退時間2～3周6～12周

第一百二十二頁，共一百六十二頁。

病因

尚未明確，可能與膽紅素的腸肝循環增加有關。第一百二十三頁，共一百六十二頁。

診斷

目前尚無實驗室檢測手段賴以確診，可先排除其他引起黃疸的原因。第一百二十四頁，共一百六十二頁。

母乳性黃疸處理早發型：頻繁喂乳，監測膽紅素，達指征光療遲發型：膽紅素＞15mg/dl停母乳；＞20mg/dl光療第一百二十五頁，共一百六十二頁。

預后

以往認為良好，但有報道可引起神經系統損害。第一百二十六頁，共一百六十二頁。新生兒溶血病

hemolyticdiseaseof

thenewborn第一百二十七頁，共一百六十二頁。發生機理母嬰血型不合→胎兒RBC經胎盤入母體→母血型抗體再入胎兒循環→RBC破壞。

Rh、ABO系統最常見。

第一百二十八頁，共一百六十二頁。ABO溶血：主要發生母親O型而胎兒A或B型，如母親AB型而胎兒O型，則不發生ABO溶血。40—50%的ABO溶血病發生在第一胎。第一百二十九頁，共一百六十二頁。ABO血型不合母O型、子A、B型可發生于第一胎第一百三十頁，共一百六十二頁。Rh溶血：Rh血型系統中有6種抗原，D、E、C、c、d、e，抗原性強弱依次為D>E>C>c>e，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常見，其次是RhE。傳統上紅細胞缺乏D抗原為Rh陰性，而具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數為Rh陽性。母親若Rh陽性，但也可缺乏Rh系統中其他抗原如E，若胎兒具備該抗原時也可發生溶血病。第一百三十一頁，共一百六十二頁。Rh溶血病一般不發生在第一胎，因自然界無Rh血型物質，Rh抗體只能由人類紅細胞Rh抗原刺激產生。既往輸過Rh陽性血的Rh陰性母親，其第一胎可以發病?？乖宰顝姷腞hD血型不合者，也只有1/20發?。耗赣H對胎兒紅細胞Rh抗原敏感性不同，而且與父親的血型基因也有關。第一百三十二頁，共一百六十二頁。

Rh血型不合組合

母Rh(-)、子Rh(+)

母Rh(+)，由抗E、抗C引起第一胎少發第一百三十三頁，共一百六十二頁。臨床表現：

癥狀輕重與溶血程度基本一致。多數ABO溶血病患兒除黃疸外無其他明顯異常，而Rh溶血病患兒臨床癥狀重，甚至死胎。第一百三十四頁，共一百六十二頁。

臨床表現胎兒水腫黃疸貧血，可致晚期貧血肝脾大核黃疸第一百三十五頁，共一百六十二頁。Rh與ABO溶血病的比較頻率蒼白水腫黃疸肝脾大第1胎受累貧血直接coombs’Rh不常見顯著較常見重度顯著很少顯著陽性ABO常見輕常見輕—中度較輕約半數輕改良法陽性第一百三十六頁，共一百六十二頁。實驗室檢查1、母子血型檢查2、檢查有無溶血：溶血時紅細胞和血紅蛋白減少，早期新生兒血紅蛋白<145g/L可診斷為貧血；網織紅細胞增高（>6%）；血涂片有核紅細胞增多（>10/100個白細胞）；血清總膽紅素和間膽明顯增加。第一百三十七頁，共一百六十二頁。實驗室檢查3、致敏紅細胞和血型抗體測定改良直接抗人體球蛋白試驗：即改良Coombs試驗，如有紅細胞凝集為陽性。Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病病陽性率低。確診實驗?？贵w釋放試驗：也為確診實驗，是檢測致敏紅細胞的敏感試驗。Rh和ABO溶血病一般均為陽性。游離抗體試驗：不是確診試驗，有助于估計是否繼續溶血及換血后的效果。第一百三十八頁，共一百六十二頁。診斷產前診斷：凡既往有不明原因的死胎、流產、新生兒重度黃疸史的孕婦及其丈夫均應進行ABO、Rh血型檢查，不合者進行孕婦血清中抗體檢測。孕婦血清中IgG抗A或抗B>1：64，提示有可能發生ABO溶血病。Rh陰性孕婦在妊娠16周時應檢測血中Rh血型抗體作為基礎值，以后每2—4周檢測一次，抗體效價上升，提示可能發生Rh溶血病。第一百三十九頁，共一百六十二頁。診斷生后診斷：新生兒娩出后黃疸出現早，且進行性加重，有母子血型不合，改良Coombs試驗或抗體釋放試驗中有一項陽性者即可確診。第一百四十頁，共一百六十二頁。膽紅素腦病

bilirubin-encephalopathy

（核黃疸

kernicterus）第一百四十一頁，共一百六十二頁。概述

膽紅素腦?。ê它S疸）為新生兒溶血病最嚴重的并發癥，早產兒更易發生。多于生后4—7天出現癥狀，分4期。第一百四十二頁，共一百六十二頁。

概述未結合膽紅素重度升高時，游離膽紅素浸潤腦組織引起損害。易侵犯基底核。第一百四十三頁，共一百六十二頁。

高危因素膽紅素濃度血腦屏障成熟度缺氧、酸中毒