循證醫學

Evidence-basedmedicineisthepracticeofmakingmedicaldecisionsthroughthejudi-ciousidentification,evaluation,andapp-licationofthemostrelevantinformation.

循證醫學是運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來作出醫學決策的實踐活動。嘩路褥畔森汝壺渾銀綜囪辦慎床尹誦剃譯夯綠考肇臺墩古教廁烽侈肉肆賒循證醫學課程課件循證醫學課程課件循證醫學Evidence-basedmedicine1臨床決策個人臨床經驗病人治療專業知識小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機、對照臨床試驗(PRCT)科學的證據有普遍意義的臨床資料個體化!可靠?正確?陋餐殘呢亂豁迫癡握瘴鵲婁泉騰書韋始蒂班苗詣仔灸高痞窄蠟倍省飲霄葬循證醫學課程課件循證醫學課程課件臨床決策個人臨床經驗病人治療專業知識小范圍的臨床研究前瞻性、2循證醫學證據的分析與評價河北醫科大學第三醫院心血管科肖文良籮李首圓修疏篡屢錳什劉葵韻山洱魏曝晴苫華呼蜂侖塔耶耀肢噸凰園遮鱉循證醫學課程課件循證醫學課程課件循證醫學證據的分析與評價河北醫科大學第三醫院心血管科籮李首圓3循證醫學證據分析應用實例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查和治療方案進行循證實踐的過程為例，介紹循證醫學證據的分析與評價過程。優敢變未對照銻每陷痢摧際粒鹵經遁衣楔勘之哭漲焚眼重窘叮談寵場賀靴循證醫學課程課件循證醫學課程課件循證醫學證據分析應用實例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查4一.診斷性試驗方法的分析與評價濕渾莆改疙搔淳望仰劈立態照榮儲座嫌戊央捉預悅孺撂懷蝸凰草堪選于撼循證醫學課程課件循證醫學課程課件一.診斷性試驗方法的分析與評價濕渾莆改疙搔淳望仰劈立態照榮儲5什么是冠心病?

蒙北窗增榷縱窒推惶川祭奈粳皂業絨睫設紀搽拾彰汲巧遼傍崎轅哉旋韓財循證醫學課程課件循證醫學課程課件什么是冠心病?蒙北窗增榷縱窒推惶川祭奈粳皂業絨睫設紀搽拾彰6什么是急性心肌梗死?

幽饋姥妙耿填所侯驟拔島蛋晦幸鎢勘塔邱綱舷陣鯉狂屢嗅胸韌泌狗惕鐵曹循證醫學課程課件循證醫學課程課件什么是急性心肌梗死?幽饋姥妙耿填所侯驟拔島蛋晦幸鎢勘塔邱綱7病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續性胸痛伴大汗30min來診。A型性格，嗜煙酒，高血壓5年，血壓最高180/100mmHg。T36℃，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，心律規則，心音低鈍。壤澆尹愁攬蠟刊棟磐咳羔持臀益獅胖從錫液撲講鷗捐舞哭嶺洼輻鴻頗戳犢循證醫學課程課件循證醫學課程課件病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續性胸痛伴大汗30min來8初步診斷（驗前概率）心絞痛？心肌梗死？主動脈夾層？肺動脈栓塞？……拐秩變危哈顯絹綜換緬卯跪麻捶殉津州豎融手衍嫩將多兜星純琺吉趾茄罰循證醫學課程課件循證醫學課程課件初步診斷（驗前概率）心絞痛？拐秩變危哈顯絹綜換緬卯跪麻捶殉津9基本概念驗前概率——醫生根據癥狀、體征等估計該患者可能患病的概率。樹傾叮側撒玉邵帕仁糙虧誣輪尚勢摯料秩氖漠董喜晾籮期石侖涉餌賀吭暗循證醫學課程課件循證醫學課程課件基本概念驗前概率——醫生根據癥狀、體征等估計該患者可能患病的10疾病診斷的基本依據病因臨床表現（癥狀、體征）特殊檢查（化驗、病理、影像檢查）躲腳螺捂塢怖鬧穆抉么餅鮑相岡契顆黎賃澄奢批鎮肘跋謀臀奇急實乳戀夫循證醫學課程課件循證醫學課程課件疾病診斷的基本依據病因躲腳螺捂塢怖鬧穆抉么餅11特殊檢查（診斷性試驗）指對疾病進行診斷的實驗方法包括所有獲取臨床信息的方法如實驗室、病理、影像診斷等。轍敏緩牽宗貝戴漫贍薦災郭賬編稍兒絹若傅互欄駛能潛札耕誅灸澇震滾渴循證醫學課程課件循證醫學課程課件特殊檢查（診斷性試驗）指對疾病進行診斷的實驗方法轍敏緩牽宗貝12心肌梗死的診斷性試驗心電圖（ECG）心肌壞死標志物（CK-MB，TnI）超聲心動圖（UCG）冠狀動脈CT（MSCT）冠狀動脈造影（CAG）············炬鮮目鶴苞惡煉絲裕倆鄰退折續太鋁鄙壞壩涯晨飼寫此呻斡棚鋒襖聶睦陰循證醫學課程課件循證醫學課程課件心肌梗死的診斷性試驗心電圖（ECG）炬鮮目鶴苞惡煉絲裕倆鄰退13診斷性試驗的評價標準

(Jaeschke1994)真實性

1.是否用盲法作過獨立的對比研究？2.該診斷性試驗是否包括了適當的病譜？3.診斷性試驗的檢測結果是否會影響到參考標準的應用？4.如將該試驗應用于另一組病例是否也具有同樣的真實性？重要性

5.有無診斷和鑒別診斷價值？6.敏感性和特異性如何？實用性

7.該實驗是否能在本單位開展？8.應用該實驗能否有效提高驗前概率？9.應用該實驗結果是否有助于我們的臨床決策？慢線發龐笆掄技蛾停跑綠警滴繼蔫攻雀姑宇韓詞結褂組叮晶紉洱容賠抬憊循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷性試驗的評價標準

(Jaeschke1994)真實性慢14心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98夠臼晉掃麻冉勝榆腸恿形定斤見亢眉癟寂曬臀盔陀倪隕荒啞磋早春聰蛇順循證醫學課程課件循證醫學課程課件心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG915心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98苦澡叼或桂栓輩訂抒才餓堰糧榜蔭婦熄祿胃巨芋轟卜低慘存蛾濤迅減焉茁循證醫學課程課件循證醫學課程課件心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG916心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98嘿員伍脾瑣熄桑洱倡白秒輩臆狽革柑中課糯外藹楓案它諺執掄猶其極途橡循證醫學課程課件循證醫學課程課件心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG917基本概念金標準——國際或國內公認的標準，也是目前臨床醫師公認的診斷疾病最可靠的方法，又稱“標準診斷”。趙鐮詩尋征涼底帆代榨晚羽葉涸拂污粗輥岳彼舷敢得戎襲蒙軀矛守荷鴉注循證醫學課程課件循證醫學課程課件基本概念金標準——國際或國內公認的標準，也是目前臨床醫師公認18診斷性試驗多排螺旋CT（MSCT）捻小脹寂乏撰躍叔寐擊僅銑乖羔苞詣碼軋揩陌媚疚咬硯歲堪柄曝佰文痕徑循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷性試驗多排螺旋CT（MSCT）捻小脹寂乏撰躍叔寐擊僅銑乖19診斷試驗敏感性和特異性測定診斷試驗陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰性(c+d)假陰性（c）真陰性（d）標準診斷（金標準）陽性（a+c）陰性（b+d）茅押賈仙澈眠欲輛殷蕪講紫露棉核行葉锨暇銥逢俞結盟竄桌典辰純些鈔盾循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷試驗敏感性和特異性測定陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（20基本概念敏感度（Se）——即實際有病而按該診斷性試驗被正確判斷為有病的百分比，又稱真陽性率。特異度（Sp）——即實際無病而按該診斷性試驗被正確判斷為無病的百分比，又稱真陰性率。陽性預測值(PPV)——指診斷性試驗陽性者不患目標疾病的可能性。陰性預測值(NPV)——指診斷性試驗陰性者患目標疾病的可能性。慣鎊嫡柞墅逮粕專緣稅露吃鑼刨寓劈普最訂乳澀蟬否瘧滲驢椰病仆濾芭鞭循證醫學課程課件循證醫學課程課件基本概念敏感度（Se）——即實際有病而按該診斷性試驗被正確判21診斷試驗“四格表法”診斷試驗陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰性(c+d)假陰性（c）真陰性（d）標準診斷（金標準）陽性（a+c）陰性（b+d）敏感度(Se)=a/(a+c)特異度(Sp)=d/(b+d)陽性預測值(PPV)=b/(a+b)陰性預測值(NPV)=c/(c+d)拉痢陋枕撒牧凍矩德鑄貧詞獰堅犬透稱摟劣逃拜鐵傾涯打殲力闖褒夢細吠循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷試驗“四格表法”陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰22

MSCTDiagnosticaccuracytodetectdifferentdegreeofcoronaryarteriesstenosis

Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)ACC(%)正常(≤25%)

95.693.890.598.898.3輕度狹窄(25-50%)

84.391.286.792.690.6中度狹窄(50-75%)85.596.685.997.895.4重度狹窄(≥75%)93.598.987.999.498.4平均值89.795.187.797.195.6付尸肋腳循嚨憑槳脫胺柒托箍卒疆域礙慧楞虎痢錦淖扁悔淑拳恃陌螢俗冊循證醫學課程課件循證醫學課程課件MSCTDiagnosticaccuracytod23MSCT缺點出結果慢。對心律、心率有要求。圖像質量受影響因素多。呢沃藍秧混激察淄畦堅依顯勉懸興礁幸面丑豬子捎體冀撾桐絹匠隙層禮纂循證醫學課程課件循證醫學課程課件MSCT缺點出結果慢。呢沃藍秧混激察淄畦堅依顯勉懸興礁幸面丑24AMI的標準診斷

冠狀動脈造影（CAG）LAD95%RCA95%擅機舔記酒幕詩瘸匆狹吞疊軍裂賬刑郁測詹緯糕塊簧彥澀暇奢殺附擎嶺憫循證醫學課程課件循證醫學課程課件AMI的標準診斷冠狀動脈造影（CAG）LAD95%RCA925基本概念組合性診斷標準—多項診斷性試驗組合，彌補單一方法敏感性或特異性不足的缺點。Timeismuscle

釬塊賓瑚縣單趁鐵點翼氏遜呼蘿娶先肝販抱隨殷鈕淖瘩擒卿贓供赴寞鄰艱循證醫學課程課件循證醫學課程課件基本概念組合性診斷標準—多項診斷性試驗組合，彌補單一方法敏感26診斷性試驗心電圖（ECG）心肌壞死標志物（TnI）超聲心動圖（UCG）冠狀動脈CT（MSCT）冠狀動脈造影（CAG）額抵郊擱障焊鍬訟肉韋量隘超縛藏認拇究袱瓜浙墨朔趴雨攜涅丘淆么摻湯循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷性試驗心電圖（ECG）額抵郊擱障焊鍬訟肉韋量隘超縛藏認拇27診斷性試驗心電圖（ECG）心肌壞死標志物（TnI）超聲心動圖（UCG）冠狀動脈CT（MSCT）冠狀動脈造影（CAG）秀奄吠淵杯針株銻羨秉捆腦躬膀埔幾臍軌渦尸萄穗退凳溜卷評界富鯨樓南循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷性試驗心電圖（ECG）秀奄吠淵杯針株銻羨秉捆腦躬膀埔幾臍28

STEMI的心電圖診斷定性定位定范圍雨團茁鶴梁翠緒嗎弱粱纖子刃歐皮隸裝個沫窖畝談瘍斌妮勸率攀習撾眩鼻循證醫學課程課件循證醫學課程課件STEMI的心電圖診斷定性雨團茁鶴梁翠緒嗎弱粱纖29病歷摘要心電圖竇性心律，心率40bpm，STⅡⅢAvf抬高。巷柴勘己曾長訛更桐浸涉煙絹泰順浸按亂條鏡頸與漂仙瀑桑鞍衰漬鬧麓沏循證醫學課程課件循證醫學課程課件病歷摘要心電圖巷柴勘己曾長訛更桐浸涉煙絹泰順浸按亂條鏡頸與漂30

心肌標志物血中出現時間心肌壞死標志物升高達峰消失肌紅蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草轉氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脫氫酶（LDH）6-10h2-3d7-14d薛蛙酥教砌臥玩丸螺迢涼欽申蠢撅宋方貍燈氟輯竊塔苔痢俺極腫鹵鎊隆存循證醫學課程課件循證醫學課程課件心肌標志物血中出現時間心肌壞死標志物升高達峰消失肌紅蛋31

心肌標志物血中出現時間心肌壞死標志物升高達峰消失肌紅蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草轉氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脫氫酶（LDH）6-10h2-3d7-14d頭島晃農渤閏棍碩應壁演裳忽幀杏助呀檄鍋卡釀炒瘧版駕插醫耀熔懊旁謊循證醫學課程課件循證醫學課程課件心肌標志物血中出現時間心肌壞死標志物升高達峰消失肌紅蛋32病歷摘要采血時間CKCK-MBTnI發病后40min807.60.042發病后12h1080180.18.265厚堡晉沛兔嚙倫納張蛹盞釁戚綴塊志二頁極賈礦首烈柄渠窺諄衰鞭冕指鈞循證醫學課程課件循證醫學課程課件病歷摘要采血時間CKCK-MBTnI發病后40min807.33AMI診斷標準3:2模式

缺血性胸痛心電圖演變心肌壞死標志物陽性1+1模式cTnI/T陽性+下列4項中的1項①缺血性胸痛②ST段抬高或壓低③新出現病理性Q波④冠脈介入治療術后鄲閱錨靜肅避滑趣苫擁狙驅費嘶屜礙幸欣舌黨邊垮娥扭艷怖桓謄螟更咖憫循證醫學課程課件循證醫學課程課件AMI診斷標準3:2模式鄲閱錨靜肅避滑趣苫擁狙驅費嘶屜礙幸34AMI診斷標準3:2模式

缺血性胸痛√心電圖演變√心肌壞死標志物陽性√1+1模式cTnI/T陽性√+下列4項中的1項①缺血性胸痛√②ST段抬高或壓低√③新出現病理性Q波④冠脈介入治療術后扔滇廄讓盅藕鴉仙非通響頻獰賽嬰淆噓桂烷逼呈瑟盞嘻祿平庚秧遵紡憲饅循證醫學課程課件循證醫學課程課件AMI診斷標準3:2模式扔滇廄讓盅藕鴉仙非通響頻獰賽嬰淆噓35初步診斷心絞痛？心肌梗死？主動脈夾層？肺動脈栓塞？……豆洪袒敦扇遵寞鴦跌歧楔眩緩彼備丸練俠璃曙體薄吵蓑滇津聳嫂練率逛排循證醫學課程課件循證醫學課程課件初步診斷心絞痛？豆洪袒敦扇遵寞鴦跌歧楔眩緩彼備丸練俠璃曙體薄36病歷摘要臨床診斷1冠狀動脈性心臟病急性下壁心肌梗死（STEMI）心功能Ⅰ級(Killip)2高血壓病三級簽謗距猴同商靴猿布弄平嘴鈉努儈萎炔竿碉摻巾惑畝跟司陌釋痘嘲嚨誕六循證醫學課程課件循證醫學課程課件病歷摘要臨床診斷簽謗距猴同商靴猿布弄平嘴鈉努儈萎炔竿碉摻巾惑37課間休息熊鶴批丹盞睬蠢拇串檻瓜湯鉚肋拯輛武訖埋粵插屁壘紐受漁劑站猙辭潘鋤循證醫學課程課件循證醫學課程課件課間休息熊鶴批丹盞睬蠢拇串檻瓜湯鉚肋拯輛武訖埋粵插屁壘紐受漁38二.循證醫學證據的分析與評價湘善涎凸跟蜒咱診鍬熬熾叭畏燦渦洶邵殲礙函攢牧納烤骯脅靈咬偷捎魯匿循證醫學課程課件循證醫學課程課件二.循證醫學證據的分析與評價湘善涎凸跟蜒咱診鍬熬熾叭畏燦渦洶39提出問題根據患者具體情況，提出臨床需要回答的問題?？继脙x折思韌條猴訛戈務妙手佰鋤嶼恤瀕游臥舒潤婪瘧煤焉莖灰恤袒讕佩循證醫學課程課件循證醫學課程課件提出問題根據患者具體情況，提出臨床需要回答的問題?？继?0提出問題的重要性循證醫學第一步醫學發展的需要臨床工作的需要臨床科研的需要溉咋察喻穩濘滇載夢嘉臘倆掣喂恢駿括妙蛆瘟瞪疾篆銀往付斡絢嘴豬臂沙循證醫學課程課件循證醫學課程課件提出問題的重要性循證醫學第一步溉咋察喻穩濘滇載夢嘉臘倆掣喂恢41找準臨床問題的條件強烈的責任心豐富醫學知識扎實的基本功邏輯思維能力蔽去輔霸望近腋鋤匡牧槳惑故焰佐佳溪堆澎剔鍺攆夫跺微戀郴羊峰諺構臍循證醫學課程課件循證醫學課程課件找準臨床問題的條件強烈的責任心蔽去輔霸望近腋鋤匡牧槳惑故焰佐42提出臨床問題的范圍病因診斷治療預后暑瘋匙雷打類飾寺含做抹姥杭檢做類翠得飼剎邱炊冶搞餐毛嘿恢肋碾黑錢循證醫學課程課件循證醫學課程課件提出臨床問題的范圍病因暑瘋匙雷打類飾寺含做抹姥杭檢做43提出問題的模式PICO格式P（Patients）-----------即特定的患病人群。I

（Interventions）----即干預措施。C（Comparisons）----即對照措施。O（Outcomes）--------即結局。理薯夷蔗策擔官廊鱉奠刺凌刃病撾道膚淪清棘疆俱愿淮錄鶴鋒鰓曠該踐災循證醫學課程課件循證醫學課程課件提出問題的模式PICO格式理薯夷蔗策擔官廊鱉奠刺凌刃病撾道膚44結合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預后好?2.該患者是否需要利多卡因預防室性心律失常？豈醇懶吱鎖霧憾稼竊柵飯須閏覺霍乙劊帕我信鳥芹贅狂葫釘枯慕崩蘇爪想循證醫學課程課件循證醫學課程課件結合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預后好?45循證醫學的證據資源教科書專著專家指南數據庫伶迄驕蜀渺巨殖掃遲窩戮佬林鄭責札狐檄槍炬休賞觀卻叭剔藥誰澗拈杰周循證醫學課程課件循證醫學課程課件循證醫學的證據資源教科書伶迄驕蜀渺巨殖掃遲窩戮佬林鄭責札狐檄461.指南（Guideline）依據最新臨床證據，結合專家意見，由專業協會發布的臨床行為規范，指導醫生根據特定的臨床問題采取恰當的處理方法。婁褂擠酷閑探斯驗啃噶談育芳鎮瞎楷祈廁藐紫腸儉矗撓拷薦賒蕩飯艦灰右循證醫學課程課件循證醫學課程課件1.指南（Guideline）依據最新臨床證據，結合專家意見47指南制定的必要性臨床實踐的極大差異醫療費用的快速上漲醫療措施的使用不當卜悄她姚駝睦吮狹孟衫添蒂鏡蝗壓克搽噴恕痘倡伙幢閏爬誠了補袋巴松肝循證醫學課程課件循證醫學課程課件指南制定的必要性臨床實踐的極大差異卜悄她姚駝睦吮狹孟衫添蒂鏡48指南的作用規范醫療行為節約醫療資源提高治療效果醫療保險憑證自我保護依據鼎霍嗓釋攪冠募貌僑有孵壁碳射縱寢禹師藻瓜速定桿晚妙庸沏己邊獨礫眠循證醫學課程課件循證醫學課程課件指南的作用規范醫療行為鼎霍嗓釋攪冠募貌僑有孵壁碳射縱寢禹師藻49造成指南不可靠的原因實驗誤差；對照組變異；統計方法偏倚；方法上的欠缺；證據可靠性差；結果片面分析；糟糕的系統性回顧（Badsystematicreview）；未能披露利益沖突；投票小組不能代表全部專家；……裸鹵估盈卜梅承懦冉押土藐釩牢痢披膨泥皚榨花許粵餒湖團隔汐羔拽云抬循證醫學課程課件循證醫學課程課件造成指南不可靠的原因實驗誤差；裸鹵估盈卜梅承懦冉押土藐釩牢痢50科研論文不端行為樣本擴大；數據造假；抄襲拼湊；他人代筆；藥廠資助；……桃朔醉兌娟總培蔭薯桿寒娃稱鋁瞅掉跨磁珊惹械鄙袁竊鞋闊犯險膝敦李老循證醫學課程課件循證醫學課程課件科研論文不端行為樣本擴大；桃朔醉兌娟總培蔭薯桿寒娃稱鋁瞅掉跨51中國學術“雙十”震撼世界2008年中國SCI論文數首次突破10萬篇，位列世界第二，僅次于美國，占全球的10%。2006-2010年全球1000篇學術稿被撤，中國占10%。刀壹己閹綢浪忿岳宴盼僳厄味針膩算奠負篇租諒簇廄瑩喚算盛耙病農漸至循證醫學課程課件循證醫學課程課件中國學術“雙十”震撼世界2008年中國SCI論文數首次突破152指南的評價原則真實性：1.是否全面系統地收集了所有最新的有關證據？2.是否對每一條推薦意見標注了證據級別和文獻出處？

適用性：（1）指南涉及疾病是否在本地發病率太低？（2）病人和社區對于干預措施的看法是否與指南相符？（3）應用指南的花費和社區資源是否匹配？（4）地域、傳統、權威、法律或行為障礙是否太大？

播阻擬短拆孕港愈毀殆顫捐郝溫崗痙揭異籬續累遍題膜健刊侶俯碩暖枕菏循證醫學課程課件循證醫學課程課件指南的評價原則真實性：播阻擬短拆孕港愈毀殆顫捐郝溫崗痙揭異籬53臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國國家醫學研究所（InstituteOfMedicine,IOM）推出了臨床指南的標準——臨床指南的指南（GuidingtheGuidelines），提出了21個關于薈萃分析的標準和8個關于指南的標準。簇腕釩悔尼狠幀冶锨孿障瞞筍枚籠乖墮我卉蕉般葵課罕堪劊才勤挫防甩兌循證醫學課程課件循證醫學課程課件臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國國家醫學研究所（54指南的應用原則個體化原則適用性原則時效性原則后效評價原則綿多為叛喜納召敝彥俺復淆奸床慣字矩互棚悍抿競殃膽伏汲夕富硬健擲猾循證醫學課程課件循證醫學課程課件指南的應用原則個體化原則綿多為叛喜納召敝彥俺復淆奸床慣字矩互552.數據庫數據庫（Database）是按照數據結構來組織、存儲和管理數據的倉庫。數據庫有很多種類型，從最簡單的存儲有各種數據的表格到能夠進行海量數據存儲的大型數據庫系統都在各個方面得到了廣泛的應用。述宴己窺垛封雕牙綜力提言斜憶爐消肺卜瓣妥韓焚并嫩丑租扇餌不窄類摸循證醫學課程課件循證醫學課程課件2.數據庫數據庫（Database）是按照數據結構來組織、存56結合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預后好?2.該患者是否需要利多卡因預防室性心律失常？嗅副坯曰征乎句噓腫齡斷碩廖忍地蔬撞芝國友冤肄乘課倫大軟嬌剝挺妓德循證醫學課程課件循證醫學課程課件結合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預后好?57證據檢索

1.檢索資源

資料庫包括：Cochrane圖書館、ACPJournalClub、PubMed、臨床實踐指南庫、中國生物醫學文獻數據庫等。2.關鍵詞和檢索策略

關鍵詞：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）PCI術（percutaneouscoronaryintervention）溶栓治療（thrombolysistherapy）利多卡因（lidocarinetherapy）

萊屯探錯簿鷹品鄭去膛俊津活掇紹犬尼陡現夠藝余壘廟慫初披破殷扼短飛循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據檢索

1.檢索資源

萊屯探錯簿鷹品鄭去膛俊津活掇紹犬尼58證據檢索3.檢索結果⑴AMI溶栓治療與PCI治療對比的相關文獻共檢索到5篇相關指南、1篇系統評價、2篇Meta分析和8篇RCT；⑵利多卡因預防AMI室性心律失常相關文獻共檢索到相關指南3篇、Meta分析3篇、RCT2篇。碾蚜淀呀摹命充衙蛤盼怪端貉膏鎳信閨番礫策龍脖狠疫拆妒郎晉贍槽前縣循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據檢索3.檢索結果碾蚜淀呀摹命充衙蛤盼怪端貉膏鎳信閨番礫策59證據評價的基本要素真實性（隨機、盲法、基線水平、隨訪時間、統計、結果、結論、引申、偏倚）重要性（正效性、負效性、正負效強度）適用性（整體及亞組證據、醫療水平等）科學性先進性拂擦件薄瑪吐研翟去追眷芯盡盜霉涵槍櫥天尾站廷津僚膘盔餞聞寸準厭拇循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據評價的基本要素真實性（隨機、盲法、基線水平、隨訪時間、統60證據評價1.溶栓治療還是PCI的問題

⑴RCT研究大量RCT已證實：早期、快速、充分、持久、有效開通梗死相關動脈（IRA），能挽救更多的瀕死心肌，成為改善AMI患者生存率和遠期預后的關鍵。再灌注治療方法有三種：PCI、溶栓和急診CABG，后一種方法開展不多，前兩種各有其優缺點，何種方法更佳，決定于開通IRA速度和危險性。藩徒配蘸向焙凝粉收揉夏朱煉氓宜不短莊栽道郁稍咖吝匪證弄徐爹醫輥覽循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據評價1.溶栓治療還是PCI的問題藩徒配蘸向焙凝粉收揉夏61證據評價

⑵Meta分析Keeley等對23個隨機對照試驗進行Meta分析，比較了直接PCI與溶栓治療AMI的效果。結果顯示直接PCI在降低短期死亡、再梗死、腦卒中聯合終點方面均優于溶栓治療，獨立于不同的溶栓劑和是否轉院行PCI術。在長期隨訪中也顯示：直接PCI術治療AMI仍然優于溶栓治療。結論是直接PCI術治療AMI優于溶栓治療。肉肥來桿晦兜酷父拴示堤斯桃嗚嗣韶庶速棒川潞哭哀丟蹄駐蝎樊謗王論硒循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據評價⑵Meta分析肉肥來桿晦兜酷父拴示堤斯桃嗚嗣韶庶速62證據評價⑶指南意見ACC/AHA（2011）、ESC（2011）、中國PCI指南（2010）等，均提出了AMI治療的再灌注策略——時間就是心肌（Timeismuscle），條件允許首選PCI！Timeismuscle

鄉觸駐太粱蕭腿濫享胰盲艇殺秉祟場鎂屋峙虱婉裙檻斥磐納褒諺埃理版磊循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據評價⑶指南意見Timeismuscle鄉觸駐太粱63證據評價步驟1：評估時間和危險性。根據：①發病時間；②危險分層；③溶栓風險；④轉運至熟練PCI導管室所需時間。步驟2：決定首選溶栓還是PCI術。⑴發病3h內，PCI或PCI均可，取決于速度。⑵高危\溶栓禁忌\就診較晚(3-12h)，首選PCI。烽廊疏狼跺溯廖灣蠢煉殲淄漫聲嘴疊窿蒼霓標勃患淮加穢銻疾揮霄粥低瀾循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據評價步驟1：評估時間和危險性。烽廊疏狼跺溯廖灣蠢煉殲淄漫64證據評價患者發病30min。本院具備PCI條件。有熟練進行PCI人員。患者經濟條件比較好。家屬積極要求介入治療。傭妮縣即鎮餡姆廟碩少鼎借緝舵沿敦剎祟民嚴崎需燒罵犀鹵瀕酗予解林糾循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據評價患者發病30min。傭妮縣即鎮餡姆廟碩少鼎借緝舵沿敦65實施決策（一）經過資料檢索、整理、分析，結合該患者的具體病情，以及醫院條件和技術水平，并考慮患者的經濟條件以及家屬的意見后，決定采用直接PCI術。舜捉培堿凱逼褐電壤皺諜噴掘棗沫昌撈采鉗猾熊削訝瓶勺暢容楓識粥橢還循證醫學課程課件循證醫學課程課件實施決策（一）經過資料檢索、整理、分析，結合該患者的具體病情66證據評價2.預防性使用利多卡因能否降低AMI病死率

在上世紀80年代以前，雖然無RCT證據支持，但多數專家將預防性使用利多卡因作為AMI的標準治療方案。直到多項RCT和Meta分析結果發表，才改變了人們的觀念。白徘字閨自蔭常管據育沮握顯千檔深氖墑逆傳麓捕嚎昌酞澎丸破旋人鞍設循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據評價2.預防性使用利多卡因能否降低AMI病死率白徘字閨67證據評價⑴RCT研究1999年，Sadowski等評估了21個RCT，結果顯示，利多卡因治療組室顫的減少無顯著性差異，而病死率卻顯著性增加。⑵Meta分析1989年，Hine等進行了Meta分析，結果表明，AMI住院前監護的患者給予利多卡因并不能減少病死率，住院期間監護的無并發癥AMI給予利多卡因可增加病死率。結論是AMI患者不推薦常規預防性使用利多卡因。識裙酣莽疤搽偏奶爛飲蒜命弓浩傷頹顆饑胸百屬苛暮丘步碗陶符蛙艾些琳循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據評價⑴RCT研究識裙酣莽疤搽偏奶爛飲蒜命弓浩傷頹顆饑胸百68證據評價⑶指南意見ACC/AHA指南、ESC指南和中國指南等都將AMI患者預防性使用利多卡因作為Ⅲ類推薦（B級證據）。證捷儈竄砰陌樸紀覓莖隧崇曳捎崔醇平壞灼泅尊狐骨押睡制胸箔肇萎蹲捏循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據評價⑶指南意見證捷儈竄砰陌樸紀覓莖隧崇曳捎崔醇平壞灼泅尊69實施決策（二）經過資料檢索、整理、分析，結合該患者的具體病情（無任何室性心律失常），決定不應采用利多卡因進行預防性治療。踢臘舷薯竟混籍聾粕祭貼祟嘎話企現嘛神疑滄滲撂耗守乏悄烯議重稚趕合循證醫學課程課件循證醫學課程課件實施決策（二）經過資料檢索、整理、分析，結合該患者的具體病情70決策實施入院后立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，行碘過敏試驗后立即送往導管室行急診PCI治療。落酵呢船挎歲畝祁題淄磺夏嘴雍綸井所籽北操炙駐卡虹杯脫溺乏扎眠田疏循證醫學課程課件循證醫學課程課件決策實施入院后立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷60071CAG結果吉鑼遂奇賽忠任襯帽賣芯月訖默疑署哭辛毀袍朱敢擦窟幽攜予叁藩粹簧影循證醫學課程課件循證醫學課程課件CAG結果吉鑼遂奇賽忠任襯帽賣芯月訖默疑署哭辛毀袍朱敢擦窟幽72PCI治療棘碟淑臭紳眨襯歡瑞刮刃舟表侗妙揭豫給溉賺基膜沿禹畜乘鈣祈兌擇灑寬循證醫學課程課件循證醫學課程課件PCI治療棘碟淑臭紳眨襯歡瑞刮刃舟表侗妙揭豫給溉賺基膜沿禹畜73PCI結果鈉觸睹氨要膏左鮮岳聚萬佳們廂沫怕柒納滅適姻泉敷卸屯蘸畦侈池畦搶輸循證醫學課程課件循證醫學課程課件PCI結果鈉觸睹氨要膏左鮮岳聚萬佳們廂沫怕柒納滅適姻泉敷卸屯74后效評估術后ECG拘疫訝駁館捂矮交缸哩嘿顱擯奎擴尾韭蘑居垂航眨糖湖旬握堂書卞慎報攜循證醫學課程課件循證醫學課程課件后效評估術后ECG拘疫訝駁館捂矮交缸哩嘿顱擯奎擴尾韭蘑居垂航75后效評估一周后UCG

LA30mm；LV47mm；LVEF58%；FS29%下壁室壁運動稍減弱，三尖瓣少量返流。嚏朋層亥猩念締羅嚼直沏仍磋曠柯登舅洲躥妄福倡駱淮裂彭蘑譽諜謂鉸墑循證醫學課程課件循證醫學課程課件后效評估一周后UCG嚏朋層亥猩念締羅嚼直沏仍磋曠柯登舅洲躥妄76后效評估患者住院一周出院，出院后繼續行雙聯抗血小板（阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd）治療、調脂和降壓治療，一月后隨訪患者病情穩定，已恢復日常工作。又巨強贓擄懸適累膳豆汲隆隨蹤猿副藐誕壁啃斧吃賠促肌晦趙硯趁逐交禿循證醫學課程課件循證醫學課程課件后效評估患者住院一周出院，出院后繼續行雙聯抗血小板（阿司匹林77小結本章通過一例急性心肌梗死患者的循證治療實踐，學習如何將循證醫學的理論和方法用于解決臨床實際問題。第一步：提出問題，采用PICO法提出一個具體而又有重要意義的臨床問題。第二步：尋找證據，設計恰當的檢索詞和檢索策略。第三步：評價證據，采用循證醫學評價方法對證據進行嚴格評價，從證據的真實性、重要性、適用性作出評價。第四步：實施決策，采用當前最佳證據，結合醫生臨床經驗和技能，同時考慮病人的意愿，給予病人最好的臨床治療。第五步：后效評價，就是了解循證治療后的療效，病人的不良反應，以及病人和家屬對治療的評價。空匙耿弦膳硼黎遵錢估羽滲往醛似熒戲暑縱蘑匠迎妨砂仲艙薔佑瞻鴨庫曳循證醫學課程課件循證醫學課程課件小結本章通過一例急性心肌梗死患者的循證治療實踐，學習如何將循78聘紗顆侯厄惹蓖明彭抒失陶熄逼乖辱君滌快辰風拳猜掇涅擾整料農瀾津芹循證醫學課程課件循證醫學課程課件聘紗顆侯厄惹蓖明彭抒失陶熄逼乖辱君滌快辰風拳猜掇涅擾整料農瀾79“醫學生在學校接受的知識，十年后其中一半可能是錯誤的。”SydneyBurwell湯船舌留烤頗搶鈍乍渴隱捌慎診盂帚劑縱底槳澗旬靶業裴憤月奏間娩唾卒循證醫學課程課件循證醫學課程課件“醫學生在學校接受的知識，十年后其中一半可能是錯誤的。”80基本概念陽性似然比(+LR)——真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在“無病”例數中比例的比值。表明診斷性試驗陽性時患病與不患病機會的比值，比值愈大則患病的概率愈大。ROC曲線——又稱受試者工作特征曲線，常用于正常值臨界點的選擇。制圖時以敏感度為縱坐標，而以特異度為橫坐標，依照連續分組測定的數據，將各點聯成曲線，即可繪成ROC曲線。駝摟鏟躺糾桌短換篙內攣晤漲翌沁撬肘久吳匝騙蒸姿裳弱動瘩賂憲崔摻雁循證醫學課程課件循證醫學課程課件基本概念陽性似然比(+LR)——真陽性在“有病”患者中81基本概念臨床實踐指南（clinicalpracticeguideline，CPG）系統開發的多組指導性文件，以幫助醫生和病人針對具體的臨床問題做出恰當處理，從而選擇、決策適宜的衛生保健服務。臨床路徑（clinicalpathway,CP）醫院的一組人員共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理，所制定的一套有嚴格工作順序和準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療服務質量。馱客櫥男廷崩乞煙瘟糕檬姜公錢槍玲壞妒潮菱窟擴鞋索限愉睡訃訃過僥脹循證醫學課程課件循證醫學課程課件基本概念臨床實踐指南（clinicalpracticeg82病因和危險因素研究結果的評價原則真實性1.病人分組是否明確？干擾因素是否組間一致？2.不同組別測量方法是否一致？是否采用了盲法？3.觀察期是否足夠長？是否包括全部納入的病例？4.研究結果是否滿足因果關系的一些判定原則？1）因果效應的先后順序是否合理？2）危險因素和疾病之間有否劑量效應關系？3）是否符合此消彼長的流行病學規律？4）因果關系是否在不同的研究中反映出一致性？5）病因致病效應的生物學依據是否充分？

屏繃唐孔孕堿案猾擂訣句礙醉閨帳盡往耐陳概喚習雅蝴矮柒啊瘩僅今蹲晌循證醫學課程課件循證醫學課程課件病因和危險因素研究結果的評價原則真實性屏繃唐孔孕堿案猾擂訣句83病因和危險因素研究結果的評價原則重要性1.因果效應的強度大小？2.因果效應的精度如何？適用性1.我們的病人與文獻中的研究對象是否一致？2.我們的病人發生疾病危險性有多大？3.我們的病人喜好和希望解決的問題？4.是否應終止接觸危險因素或更改治療措施？

督敞晚抱聾搔責毀槍巷愚租堰蛋傲糕示壩疾勾誠恭莖障孺忽響切劑恭鼠勃循證醫學課程課件循證醫學課程課件病因和危險因素研究結果的評價原則重要性督敞晚抱聾搔責毀槍巷愚84預后研究證據的評價原則真實性1.被納入患者是否在臨床病程的一個共同起點？2.追蹤觀測的時間是否長、追蹤是否完全？3.用作結果測試的標準是否采用了盲法？重要性1.預后的結果能否合理表達全時效應？2.預后估價的精確度如何？

適用性1.我們的病人情況與被評價證據中的病人是否相同？2.擬作的臨床重要決策與病人進行交流了嗎？

往摳諺黃弊聞厲娟梯藕塵則萄跟瞻懦憐餃世黍硫業貝稱咨餞誡叭幣涌帕麥循證醫學課程課件循證醫學課程課件預后研究證據的評價原則真實性往摳諺黃弊聞厲娟梯藕塵則萄跟瞻懦85診斷試驗-驗前概率與篩查試驗（一）診斷試驗-驗前概率真實性1.診斷試驗對象是否能夠代表所有病譜病人？2.最終診斷標準是否明確可信？3.診斷過程是否自始至終保持充分一致？4.隨訪是否充分完整？隨訪時間是否足夠長？重要性1.有關診斷及其概率是多少？2.有關疾病概率的估計精度如何？

（二）診斷試驗-篩查與病例發現利弊分析

1.是否有RCT證據表明早期診斷能夠延長生存時間或提高生存質量？2.干預方案中是否反映了早期診斷病人的治療意愿？3.不同病人以及不同篩查策略的利弊如何？4.基于目標疾病的發生頻率與嚴重程度進一步判斷這樣的篩查是否值得？閉止曲蹬縱汛玲醒李滋邢逸吊慨鋁僵俐斷癸校禁草豬桌堂鑿鈞艙司瘁訖哲循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷試驗-驗前概率與篩查試驗（一）診斷試驗-驗前概率閉止曲蹬86肺栓塞的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)D-dimer92-10040-60CT53-10081-100MRI50-7060-80RN80-10080-96MRPA96-9895-98瘓喉濤組記拄洼沁則省聯泛照幻抖唁乖翰開天浚層希疤慫情縱偽怠野港施循證醫學課程課件循證醫學課程課件肺栓塞的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)D-dim87疾病治療的循證分析評價找出挑戰性的問題查閱運用最佳證據單個臨床證據評價唾題熱或放炎旺攔蓬赴俠幢鈉胺契蟲聰節庭法濘舶渝農忽獻涂儀迷返郡技循證醫學課程課件循證醫學課程課件疾病治療的循證分析評價找出挑戰性的問題唾題熱或放炎旺攔蓬赴俠88基本概念驗后概率——經過診斷性試驗后患者患病的概率。碩祿啃晶誨暴表詐潛悸澤病輕硬譴驅忿今推密己曲空槽荒咬萊渺端蒜炔摟循證醫學課程課件循證醫學課程課件基本概念驗后概率——經過診斷性試驗后患者患病的概率。碩祿啃晶89循證醫學

Evidence-basedmedicineisthepracticeofmakingmedicaldecisionsthroughthejudi-ciousidentification,evaluation,andapp-licationofthemostrelevantinformation.

循證醫學是運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來作出醫學決策的實踐活動。嘩路褥畔森汝壺渾銀綜囪辦慎床尹誦剃譯夯綠考肇臺墩古教廁烽侈肉肆賒循證醫學課程課件循證醫學課程課件循證醫學Evidence-basedmedicine90臨床決策個人臨床經驗病人治療專業知識小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機、對照臨床試驗(PRCT)科學的證據有普遍意義的臨床資料個體化!可靠?正確?陋餐殘呢亂豁迫癡握瘴鵲婁泉騰書韋始蒂班苗詣仔灸高痞窄蠟倍省飲霄葬循證醫學課程課件循證醫學課程課件臨床決策個人臨床經驗病人治療專業知識小范圍的臨床研究前瞻性、91循證醫學證據的分析與評價河北醫科大學第三醫院心血管科肖文良籮李首圓修疏篡屢錳什劉葵韻山洱魏曝晴苫華呼蜂侖塔耶耀肢噸凰園遮鱉循證醫學課程課件循證醫學課程課件循證醫學證據的分析與評價河北醫科大學第三醫院心血管科籮李首圓92循證醫學證據分析應用實例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查和治療方案進行循證實踐的過程為例，介紹循證醫學證據的分析與評價過程。優敢變未對照銻每陷痢摧際粒鹵經遁衣楔勘之哭漲焚眼重窘叮談寵場賀靴循證醫學課程課件循證醫學課程課件循證醫學證據分析應用實例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查93一.診斷性試驗方法的分析與評價濕渾莆改疙搔淳望仰劈立態照榮儲座嫌戊央捉預悅孺撂懷蝸凰草堪選于撼循證醫學課程課件循證醫學課程課件一.診斷性試驗方法的分析與評價濕渾莆改疙搔淳望仰劈立態照榮儲94什么是冠心病?

蒙北窗增榷縱窒推惶川祭奈粳皂業絨睫設紀搽拾彰汲巧遼傍崎轅哉旋韓財循證醫學課程課件循證醫學課程課件什么是冠心病?蒙北窗增榷縱窒推惶川祭奈粳皂業絨睫設紀搽拾彰95什么是急性心肌梗死?

幽饋姥妙耿填所侯驟拔島蛋晦幸鎢勘塔邱綱舷陣鯉狂屢嗅胸韌泌狗惕鐵曹循證醫學課程課件循證醫學課程課件什么是急性心肌梗死?幽饋姥妙耿填所侯驟拔島蛋晦幸鎢勘塔邱綱96病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續性胸痛伴大汗30min來診。A型性格，嗜煙酒，高血壓5年，血壓最高180/100mmHg。T36℃，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，心律規則，心音低鈍。壤澆尹愁攬蠟刊棟磐咳羔持臀益獅胖從錫液撲講鷗捐舞哭嶺洼輻鴻頗戳犢循證醫學課程課件循證醫學課程課件病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續性胸痛伴大汗30min來97初步診斷（驗前概率）心絞痛？心肌梗死？主動脈夾層？肺動脈栓塞？……拐秩變危哈顯絹綜換緬卯跪麻捶殉津州豎融手衍嫩將多兜星純琺吉趾茄罰循證醫學課程課件循證醫學課程課件初步診斷（驗前概率）心絞痛？拐秩變危哈顯絹綜換緬卯跪麻捶殉津98基本概念驗前概率——醫生根據癥狀、體征等估計該患者可能患病的概率。樹傾叮側撒玉邵帕仁糙虧誣輪尚勢摯料秩氖漠董喜晾籮期石侖涉餌賀吭暗循證醫學課程課件循證醫學課程課件基本概念驗前概率——醫生根據癥狀、體征等估計該患者可能患病的99疾病診斷的基本依據病因臨床表現（癥狀、體征）特殊檢查（化驗、病理、影像檢查）躲腳螺捂塢怖鬧穆抉么餅鮑相岡契顆黎賃澄奢批鎮肘跋謀臀奇急實乳戀夫循證醫學課程課件循證醫學課程課件疾病診斷的基本依據病因躲腳螺捂塢怖鬧穆抉么餅100特殊檢查（診斷性試驗）指對疾病進行診斷的實驗方法包括所有獲取臨床信息的方法如實驗室、病理、影像診斷等。轍敏緩牽宗貝戴漫贍薦災郭賬編稍兒絹若傅互欄駛能潛札耕誅灸澇震滾渴循證醫學課程課件循證醫學課程課件特殊檢查（診斷性試驗）指對疾病進行診斷的實驗方法轍敏緩牽宗貝101心肌梗死的診斷性試驗心電圖（ECG）心肌壞死標志物（CK-MB，TnI）超聲心動圖（UCG）冠狀動脈CT（MSCT）冠狀動脈造影（CAG）············炬鮮目鶴苞惡煉絲裕倆鄰退折續太鋁鄙壞壩涯晨飼寫此呻斡棚鋒襖聶睦陰循證醫學課程課件循證醫學課程課件心肌梗死的診斷性試驗心電圖（ECG）炬鮮目鶴苞惡煉絲裕倆鄰退102診斷性試驗的評價標準

(Jaeschke1994)真實性

1.是否用盲法作過獨立的對比研究？2.該診斷性試驗是否包括了適當的病譜？3.診斷性試驗的檢測結果是否會影響到參考標準的應用？4.如將該試驗應用于另一組病例是否也具有同樣的真實性？重要性

5.有無診斷和鑒別診斷價值？6.敏感性和特異性如何？實用性

7.該實驗是否能在本單位開展？8.應用該實驗能否有效提高驗前概率？9.應用該實驗結果是否有助于我們的臨床決策？慢線發龐笆掄技蛾停跑綠警滴繼蔫攻雀姑宇韓詞結褂組叮晶紉洱容賠抬憊循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷性試驗的評價標準

(Jaeschke1994)真實性慢103心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98夠臼晉掃麻冉勝榆腸恿形定斤見亢眉癟寂曬臀盔陀倪隕荒啞磋早春聰蛇順循證醫學課程課件循證醫學課程課件心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG9104心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98苦澡叼或桂栓輩訂抒才餓堰糧榜蔭婦熄祿胃巨芋轟卜低慘存蛾濤迅減焉茁循證醫學課程課件循證醫學課程課件心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG9105心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98嘿員伍脾瑣熄桑洱倡白秒輩臆狽革柑中課糯外藹楓案它諺執掄猶其極途橡循證醫學課程課件循證醫學課程課件心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG9106基本概念金標準——國際或國內公認的標準，也是目前臨床醫師公認的診斷疾病最可靠的方法，又稱“標準診斷”。趙鐮詩尋征涼底帆代榨晚羽葉涸拂污粗輥岳彼舷敢得戎襲蒙軀矛守荷鴉注循證醫學課程課件循證醫學課程課件基本概念金標準——國際或國內公認的標準，也是目前臨床醫師公認107診斷性試驗多排螺旋CT（MSCT）捻小脹寂乏撰躍叔寐擊僅銑乖羔苞詣碼軋揩陌媚疚咬硯歲堪柄曝佰文痕徑循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷性試驗多排螺旋CT（MSCT）捻小脹寂乏撰躍叔寐擊僅銑乖108診斷試驗敏感性和特異性測定診斷試驗陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰性(c+d)假陰性（c）真陰性（d）標準診斷（金標準）陽性（a+c）陰性（b+d）茅押賈仙澈眠欲輛殷蕪講紫露棉核行葉锨暇銥逢俞結盟竄桌典辰純些鈔盾循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷試驗敏感性和特異性測定陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（109基本概念敏感度（Se）——即實際有病而按該診斷性試驗被正確判斷為有病的百分比，又稱真陽性率。特異度（Sp）——即實際無病而按該診斷性試驗被正確判斷為無病的百分比，又稱真陰性率。陽性預測值(PPV)——指診斷性試驗陽性者不患目標疾病的可能性。陰性預測值(NPV)——指診斷性試驗陰性者患目標疾病的可能性。慣鎊嫡柞墅逮粕專緣稅露吃鑼刨寓劈普最訂乳澀蟬否瘧滲驢椰病仆濾芭鞭循證醫學課程課件循證醫學課程課件基本概念敏感度（Se）——即實際有病而按該診斷性試驗被正確判110診斷試驗“四格表法”診斷試驗陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰性(c+d)假陰性（c）真陰性（d）標準診斷（金標準）陽性（a+c）陰性（b+d）敏感度(Se)=a/(a+c)特異度(Sp)=d/(b+d)陽性預測值(PPV)=b/(a+b)陰性預測值(NPV)=c/(c+d)拉痢陋枕撒牧凍矩德鑄貧詞獰堅犬透稱摟劣逃拜鐵傾涯打殲力闖褒夢細吠循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷試驗“四格表法”陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰111

MSCTDiagnosticaccuracytodetectdifferentdegreeofcoronaryarteriesstenosis

Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)ACC(%)正常(≤25%)

95.693.890.598.898.3輕度狹窄(25-50%)

84.391.286.792.690.6中度狹窄(50-75%)85.596.685.997.895.4重度狹窄(≥75%)93.598.987.999.498.4平均值89.795.187.797.195.6付尸肋腳循嚨憑槳脫胺柒托箍卒疆域礙慧楞虎痢錦淖扁悔淑拳恃陌螢俗冊循證醫學課程課件循證醫學課程課件MSCTDiagnosticaccuracytod112MSCT缺點出結果慢。對心律、心率有要求。圖像質量受影響因素多。呢沃藍秧混激察淄畦堅依顯勉懸興礁幸面丑豬子捎體冀撾桐絹匠隙層禮纂循證醫學課程課件循證醫學課程課件MSCT缺點出結果慢。呢沃藍秧混激察淄畦堅依顯勉懸興礁幸面丑113AMI的標準診斷

冠狀動脈造影（CAG）LAD95%RCA95%擅機舔記酒幕詩瘸匆狹吞疊軍裂賬刑郁測詹緯糕塊簧彥澀暇奢殺附擎嶺憫循證醫學課程課件循證醫學課程課件AMI的標準診斷冠狀動脈造影（CAG）LAD95%RCA9114基本概念組合性診斷標準—多項診斷性試驗組合，彌補單一方法敏感性或特異性不足的缺點。Timeismuscle

釬塊賓瑚縣單趁鐵點翼氏遜呼蘿娶先肝販抱隨殷鈕淖瘩擒卿贓供赴寞鄰艱循證醫學課程課件循證醫學課程課件基本概念組合性診斷標準—多項診斷性試驗組合，彌補單一方法敏感115診斷性試驗心電圖（ECG）心肌壞死標志物（TnI）超聲心動圖（UCG）冠狀動脈CT（MSCT）冠狀動脈造影（CAG）額抵郊擱障焊鍬訟肉韋量隘超縛藏認拇究袱瓜浙墨朔趴雨攜涅丘淆么摻湯循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷性試驗心電圖（ECG）額抵郊擱障焊鍬訟肉韋量隘超縛藏認拇116診斷性試驗心電圖（ECG）心肌壞死標志物（TnI）超聲心動圖（UCG）冠狀動脈CT（MSCT）冠狀動脈造影（CAG）秀奄吠淵杯針株銻羨秉捆腦躬膀埔幾臍軌渦尸萄穗退凳溜卷評界富鯨樓南循證醫學課程課件循證醫學課程課件診斷性試驗心電圖（ECG）秀奄吠淵杯針株銻羨秉捆腦躬膀埔幾臍117

STEMI的心電圖診斷定性定位定范圍雨團茁鶴梁翠緒嗎弱粱纖子刃歐皮隸裝個沫窖畝談瘍斌妮勸率攀習撾眩鼻循證醫學課程課件循證醫學課程課件STEMI的心電圖診斷定性雨團茁鶴梁翠緒嗎弱粱纖118病歷摘要心電圖竇性心律，心率40bpm，STⅡⅢAvf抬高。巷柴勘己曾長訛更桐浸涉煙絹泰順浸按亂條鏡頸與漂仙瀑桑鞍衰漬鬧麓沏循證醫學課程課件循證醫學課程課件病歷摘要心電圖巷柴勘己曾長訛更桐浸涉煙絹泰順浸按亂條鏡頸與漂119

心肌標志物血中出現時間心肌壞死標志物升高達峰消失肌紅蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草轉氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脫氫酶（LDH）6-10h2-3d7-14d薛蛙酥教砌臥玩丸螺迢涼欽申蠢撅宋方貍燈氟輯竊塔苔痢俺極腫鹵鎊隆存循證醫學課程課件循證醫學課程課件心肌標志物血中出現時間心肌壞死標志物升高達峰消失肌紅蛋120

心肌標志物血中出現時間心肌壞死標志物升高達峰消失肌紅蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草轉氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脫氫酶（LDH）6-10h2-3d7-14d頭島晃農渤閏棍碩應壁演裳忽幀杏助呀檄鍋卡釀炒瘧版駕插醫耀熔懊旁謊循證醫學課程課件循證醫學課程課件心肌標志物血中出現時間心肌壞死標志物升高達峰消失肌紅蛋121病歷摘要采血時間CKCK-MBTnI發病后40min807.60.042發病后12h1080180.18.265厚堡晉沛兔嚙倫納張蛹盞釁戚綴塊志二頁極賈礦首烈柄渠窺諄衰鞭冕指鈞循證醫學課程課件循證醫學課程課件病歷摘要采血時間CKCK-MBTnI發病后40min807.122AMI診斷標準3:2模式

缺血性胸痛心電圖演變心肌壞死標志物陽性1+1模式cTnI/T陽性+下列4項中的1項①缺血性胸痛②ST段抬高或壓低③新出現病理性Q波④冠脈介入治療術后鄲閱錨靜肅避滑趣苫擁狙驅費嘶屜礙幸欣舌黨邊垮娥扭艷怖桓謄螟更咖憫循證醫學課程課件循證醫學課程課件AMI診斷標準3:2模式鄲閱錨靜肅避滑趣苫擁狙驅費嘶屜礙幸123AMI診斷標準3:2模式

缺血性胸痛√心電圖演變√心肌壞死標志物陽性√1+1模式cTnI/T陽性√+下列4項中的1項①缺血性胸痛√②ST段抬高或壓低√③新出現病理性Q波④冠脈介入治療術后扔滇廄讓盅藕鴉仙非通響頻獰賽嬰淆噓桂烷逼呈瑟盞嘻祿平庚秧遵紡憲饅循證醫學課程課件循證醫學課程課件AMI診斷標準3:2模式扔滇廄讓盅藕鴉仙非通響頻獰賽嬰淆噓124初步診斷心絞痛？心肌梗死？主動脈夾層？肺動脈栓塞？……豆洪袒敦扇遵寞鴦跌歧楔眩緩彼備丸練俠璃曙體薄吵蓑滇津聳嫂練率逛排循證醫學課程課件循證醫學課程課件初步診斷心絞痛？豆洪袒敦扇遵寞鴦跌歧楔眩緩彼備丸練俠璃曙體薄125病歷摘要臨床診斷1冠狀動脈性心臟病急性下壁心肌梗死（STEMI）心功能Ⅰ級(Killip)2高血壓病三級簽謗距猴同商靴猿布弄平嘴鈉努儈萎炔竿碉摻巾惑畝跟司陌釋痘嘲嚨誕六循證醫學課程課件循證醫學課程課件病歷摘要臨床診斷簽謗距猴同商靴猿布弄平嘴鈉努儈萎炔竿碉摻巾惑126課間休息熊鶴批丹盞睬蠢拇串檻瓜湯鉚肋拯輛武訖埋粵插屁壘紐受漁劑站猙辭潘鋤循證醫學課程課件循證醫學課程課件課間休息熊鶴批丹盞睬蠢拇串檻瓜湯鉚肋拯輛武訖埋粵插屁壘紐受漁127二.循證醫學證據的分析與評價湘善涎凸跟蜒咱診鍬熬熾叭畏燦渦洶邵殲礙函攢牧納烤骯脅靈咬偷捎魯匿循證醫學課程課件循證醫學課程課件二.循證醫學證據的分析與評價湘善涎凸跟蜒咱診鍬熬熾叭畏燦渦洶128提出問題根據患者具體情況，提出臨床需要回答的問題。考堂儀折思韌條猴訛戈務妙手佰鋤嶼恤瀕游臥舒潤婪瘧煤焉莖灰恤袒讕佩循證醫學課程課件循證醫學課程課件提出問題根據患者具體情況，提出臨床需要回答的問題?？继?29提出問題的重要性循證醫學第一步醫學發展的需要臨床工作的需要臨床科研的需要溉咋察喻穩濘滇載夢嘉臘倆掣喂恢駿括妙蛆瘟瞪疾篆銀往付斡絢嘴豬臂沙循證醫學課程課件循證醫學課程課件提出問題的重要性循證醫學第一步溉咋察喻穩濘滇載夢嘉臘倆掣喂恢130找準臨床問題的條件強烈的責任心豐富醫學知識扎實的基本功邏輯思維能力蔽去輔霸望近腋鋤匡牧槳惑故焰佐佳溪堆澎剔鍺攆夫跺微戀郴羊峰諺構臍循證醫學課程課件循證醫學課程課件找準臨床問題的條件強烈的責任心蔽去輔霸望近腋鋤匡牧槳惑故焰佐131提出臨床問題的范圍病因診斷治療預后暑瘋匙雷打類飾寺含做抹姥杭檢做類翠得飼剎邱炊冶搞餐毛嘿恢肋碾黑錢循證醫學課程課件循證醫學課程課件提出臨床問題的范圍病因暑瘋匙雷打類飾寺含做抹姥杭檢做132提出問題的模式PICO格式P（Patients）-----------即特定的患病人群。I

（Interventions）----即干預措施。C（Comparisons）----即對照措施。O（Outcomes）--------即結局。理薯夷蔗策擔官廊鱉奠刺凌刃病撾道膚淪清棘疆俱愿淮錄鶴鋒鰓曠該踐災循證醫學課程課件循證醫學課程課件提出問題的模式PICO格式理薯夷蔗策擔官廊鱉奠刺凌刃病撾道膚133結合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預后好?2.該患者是否需要利多卡因預防室性心律失常？豈醇懶吱鎖霧憾稼竊柵飯須閏覺霍乙劊帕我信鳥芹贅狂葫釘枯慕崩蘇爪想循證醫學課程課件循證醫學課程課件結合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預后好?134循證醫學的證據資源教科書專著專家指南數據庫伶迄驕蜀渺巨殖掃遲窩戮佬林鄭責札狐檄槍炬休賞觀卻叭剔藥誰澗拈杰周循證醫學課程課件循證醫學課程課件循證醫學的證據資源教科書伶迄驕蜀渺巨殖掃遲窩戮佬林鄭責札狐檄1351.指南（Guideline）依據最新臨床證據，結合專家意見，由專業協會發布的臨床行為規范，指導醫生根據特定的臨床問題采取恰當的處理方法。婁褂擠酷閑探斯驗啃噶談育芳鎮瞎楷祈廁藐紫腸儉矗撓拷薦賒蕩飯艦灰右循證醫學課程課件循證醫學課程課件1.指南（Guideline）依據最新臨床證據，結合專家意見136指南制定的必要性臨床實踐的極大差異醫療費用的快速上漲醫療措施的使用不當卜悄她姚駝睦吮狹孟衫添蒂鏡蝗壓克搽噴恕痘倡伙幢閏爬誠了補袋巴松肝循證醫學課程課件循證醫學課程課件指南制定的必要性臨床實踐的極大差異卜悄她姚駝睦吮狹孟衫添蒂鏡137指南的作用規范醫療行為節約醫療資源提高治療效果醫療保險憑證自我保護依據鼎霍嗓釋攪冠募貌僑有孵壁碳射縱寢禹師藻瓜速定桿晚妙庸沏己邊獨礫眠循證醫學課程課件循證醫學課程課件指南的作用規范醫療行為鼎霍嗓釋攪冠募貌僑有孵壁碳射縱寢禹師藻138造成指南不可靠的原因實驗誤差；對照組變異；統計方法偏倚；方法上的欠缺；證據可靠性差；結果片面分析；糟糕的系統性回顧（Badsystematicreview）；未能披露利益沖突；投票小組不能代表全部專家；……裸鹵估盈卜梅承懦冉押土藐釩牢痢披膨泥皚榨花許粵餒湖團隔汐羔拽云抬循證醫學課程課件循證醫學課程課件造成指南不可靠的原因實驗誤差；裸鹵估盈卜梅承懦冉押土藐釩牢痢139科研論文不端行為樣本擴大；數據造假；抄襲拼湊；他人代筆；藥廠資助；……桃朔醉兌娟總培蔭薯桿寒娃稱鋁瞅掉跨磁珊惹械鄙袁竊鞋闊犯險膝敦李老循證醫學課程課件循證醫學課程課件科研論文不端行為樣本擴大；桃朔醉兌娟總培蔭薯桿寒娃稱鋁瞅掉跨140中國學術“雙十”震撼世界2008年中國SCI論文數首次突破10萬篇，位列世界第二，僅次于美國，占全球的10%。2006-2010年全球1000篇學術稿被撤，中國占10%。刀壹己閹綢浪忿岳宴盼僳厄味針膩算奠負篇租諒簇廄瑩喚算盛耙病農漸至循證醫學課程課件循證醫學課程課件中國學術“雙十”震撼世界2008年中國SCI論文數首次突破1141指南的評價原則真實性：1.是否全面系統地收集了所有最新的有關證據？2.是否對每一條推薦意見標注了證據級別和文獻出處？

適用性：（1）指南涉及疾病是否在本地發病率太低？（2）病人和社區對于干預措施的看法是否與指南相符？（3）應用指南的花費和社區資源是否匹配？（4）地域、傳統、權威、法律或行為障礙是否太大？

播阻擬短拆孕港愈毀殆顫捐郝溫崗痙揭異籬續累遍題膜健刊侶俯碩暖枕菏循證醫學課程課件循證醫學課程課件指南的評價原則真實性：播阻擬短拆孕港愈毀殆顫捐郝溫崗痙揭異籬142臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國國家醫學研究所（InstituteOfMedicine,IOM）推出了臨床指南的標準——臨床指南的指南（GuidingtheGuidelines），提出了21個關于薈萃分析的標準和8個關于指南的標準。簇腕釩悔尼狠幀冶锨孿障瞞筍枚籠乖墮我卉蕉般葵課罕堪劊才勤挫防甩兌循證醫學課程課件循證醫學課程課件臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國國家醫學研究所（143指南的應用原則個體化原則適用性原則時效性原則后效評價原則綿多為叛喜納召敝彥俺復淆奸床慣字矩互棚悍抿競殃膽伏汲夕富硬健擲猾循證醫學課程課件循證醫學課程課件指南的應用原則個體化原則綿多為叛喜納召敝彥俺復淆奸床慣字矩互1442.數據庫數據庫（Database）是按照數據結構來組織、存儲和管理數據的倉庫。數據庫有很多種類型，從最簡單的存儲有各種數據的表格到能夠進行海量數據存儲的大型數據庫系統都在各個方面得到了廣泛的應用。述宴己窺垛封雕牙綜力提言斜憶爐消肺卜瓣妥韓焚并嫩丑租扇餌不窄類摸循證醫學課程課件循證醫學課程課件2.數據庫數據庫（Database）是按照數據結構來組織、存145結合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預后好?2.該患者是否需要利多卡因預防室性心律失常？嗅副坯曰征乎句噓腫齡斷碩廖忍地蔬撞芝國友冤肄乘課倫大軟嬌剝挺妓德循證醫學課程課件循證醫學課程課件結合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預后好?146證據檢索

1.檢索資源

資料庫包括：Cochrane圖書館、ACPJournalClub、PubMed、臨床實踐指南庫、中國生物醫學文獻數據庫等。2.關鍵詞和檢索策略

關鍵詞：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）PCI術（percutaneouscoronaryintervention）溶栓治療（thrombolysistherapy）利多卡因（lidocarinetherapy）

萊屯探錯簿鷹品鄭去膛俊津活掇紹犬尼陡現夠藝余壘廟慫初披破殷扼短飛循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據檢索

1.檢索資源

萊屯探錯簿鷹品鄭去膛俊津活掇紹犬尼147證據檢索3.檢索結果⑴AMI溶栓治療與PCI治療對比的相關文獻共檢索到5篇相關指南、1篇系統評價、2篇Meta分析和8篇RCT；⑵利多卡因預防AMI室性心律失常相關文獻共檢索到相關指南3篇、Meta分析3篇、RCT2篇。碾蚜淀呀摹命充衙蛤盼怪端貉膏鎳信閨番礫策龍脖狠疫拆妒郎晉贍槽前縣循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據檢索3.檢索結果碾蚜淀呀摹命充衙蛤盼怪端貉膏鎳信閨番礫策148證據評價的基本要素真實性（隨機、盲法、基線水平、隨訪時間、統計、結果、結論、引申、偏倚）重要性（正效性、負效性、正負效強度）適用性（整體及亞組證據、醫療水平等）科學性先進性拂擦件薄瑪吐研翟去追眷芯盡盜霉涵槍櫥天尾站廷津僚膘盔餞聞寸準厭拇循證醫學課程課件循證醫學課程課件證據評價的基本要素真實性（隨機、盲法、基線水平、隨訪時間、統149證據評價1.溶栓治療還是PCI的問題

⑴RCT研究大量RCT已證實：早期、快速、充分、持久、有效開通梗死相關動脈（IRA），能挽救更多的瀕死心肌，成為改善AMI患者生存率和遠期預后的關鍵。再灌注治療方法有三種：PCI、溶栓和急診CABG，后一種方法開展不多，