心臟性猝死的預防

——ICD的運用1心臟性猝死的預防

——ICD的運用1猝死的定義

猝死（suddendeath）：6小時內發生的非創傷性、不能預期的突然死亡（WHO定義）。因多數發生在癥狀出現1小時之內，而更多主張定義為發病后1小時死亡者為猝死。2猝死的定義

猝死（suddendeath）：6小時內發生猝死的常見原因猝死電解質酸堿平衡失調藥物中毒過敏心源性其他雷擊電擊溺水其他意外3猝死的常見原因猝死電解質藥物中毒心源性其他雷擊其他意外3概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,SCD）:突然發生的由于各種心臟原因，引起的以意識喪失為先導的自然死亡，死亡發生在癥狀出現后一小時之內。特點：突發性：從發現到死亡在一小時之內隱蔽性：發現之前的24小時是沒有預兆的緊迫性：一旦發生，有效營救時間短暫，導致了近99％的患者失去了救治的機會而死亡。4概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,美國SCD的發病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風3SCD在美國,每年SCD的發病人數超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,1565美國SCD的發病情況1U.S.CensusBurea

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCD是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacdeath(SCD)目前美國主要死亡原因6NationalVitalStatisticsRep在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1在發達國家中，SCD是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCD的統計情況7在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1SCD在中國8在中國8中國心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學調查結果顯示，中國心臟猝死的發生率為41.84例/10萬人，以13億人口推算，國內心臟猝死總人數高達54.4萬例/年，同時，中國心臟性猝死的搶救成功率也低，接近0。心律失常是最主要的原因.100個猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性緩慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死9中國心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學調查結果顯示

每年450，000例每天1200例每小時50例每80秒1例

大多數的SCD發生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國SCD的發病原因101Circulation.2001;104:2158-21SCD的病因HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國家人群發生SCD的主要病因11SCD的病因HuikuriHV.NEnglJMed不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩定:破裂,出血,血栓SCD的觸發機制:短暫的缺血,血液動力學波動,神經心臟血管影響,環境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.12不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂心臟性猝死的分類1.心律失常性猝死2.循環衰竭性猝死3.不能分類17%緩慢性心律失常12％其他心臟病88％心律失常83%惡性室性心律失常心臟性猝死的原因心律失常性猝死心臟性猝死絕大多數為心律失常性猝死13心臟性猝死的分類1.心律失常性猝死17%緩慢性心律失常12BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心動過緩

17%單形性VT

62%原發性VF

8%尖端扭轉性VT13%SCD發生時的心律失常情況14BayésdeLunaA.AmHeartJ.11515除顫方式普通的體外除顫器自動的體外除顫器（AED）穿戴式心律轉復除顫器植入型心律轉復除顫器（ICD）16除顫方式普通的體外除顫器1617171020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機會7-10%SCD成功復蘇與時間的關系%

Success*Non-linear

18102030405060708090100012345678

40%SCD發生在睡眠時或沒有旁人在現場的情況下1

80%SCD發生在家里1

院外SCD的存活率僅5%2,3SCD存活率統計

即使在緊急救護系統非常完善/可早期給予除顫治療的地區，SCD的存活率仍很低，因為大多數SCD發生時無旁人在場，或即便被發現，也很難在6-8分鐘內給予有效的治療1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.1940%SCD發生在睡眠時或沒有旁人在現場的情況下1S2020發現SCD的高?；颊?，給予有效預防措施SCD干預的首要環節21發現SCD的高危患者，給予有效預防措施SCD干預的首要環節2心臟性猝死與基礎心臟病和年齡的關系22心臟性猝死與基礎心臟病和年齡的關系22不同危險人群猝死發生率和事件發生總數23不同危險人群猝死發生率和事件發生總數23

SCD高危因素1,2LVEF低于35%心衰患者冠心病（CAD），心梗（MI）后心梗后伴LVEF低下曾經發生過SCD或VT事件有SCD家族史擴張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-37324

252526262727282829293030313132323333343435353636373738383939404041414242ICD應用指南現狀ACC/AHA/HRS/ESC主要根據臨床試驗的結果，從不同角度制定了若干ICD臨床運用指南，并進行相應更新。200620072008201020122013201420152006年ACC/AHA/ESC室性心律失?；颊咧委熂靶呐K猝死預防指南

2008年ACC/AHA/HRS器械植入指南

2012年ACCF/AHA/HRS心律失常器械植入指南

2013年ACC/AHA心衰治療指南

2015年ESC室性心律失常和心臟猝死的預防管理指南

43ICD應用指南現狀ACC/AHA/HRS/ESC主要根據臨

心臟性猝死的高危因素曾有心臟驟停發作有器質性心臟病伴有持續室性心動過速的發作左心室功能障礙，射血分數EF值低于35％的患者心力衰竭的病人心肌梗死的病人其他：肥厚性心肌病、擴張性心肌病、心律失常性右室心肌病、遺傳性心律失常（包括長QT綜合癥，brugada綜合癥等）44心臟性猝死的高危因素曾有心臟驟停發作442008年ACC/AHA/HRS心律失常的器械治療指南關于ICD植入的Ⅰ類適應證1）非可逆性原因引起的室顫或血流動力學不穩定的持續室速導致的心搏驟停（證據水平A）2）伴有器質性心臟病的自發性持續性室速，無論血流動力學穩定或者不穩定（證據水平B）3）不明原因的暈厥，但心臟電生理檢查能夠誘發出臨床相關的、具有明顯血流動力學障礙的持續性室速或者室顫（證據水平B）4）心肌梗死后40天以上，NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級，左心室射血分數（LVEF）≤35%（證據水平A）5）非缺血性擴張型心肌病患者，NYHAⅡ級或Ⅲ級，LVEF≤35%（證據水平B）6）心肌梗死后40天以上，NYHAⅠ級，LVEF≤30%（證據水平A）7）陳舊性心肌梗死伴非持續性室速，LVEF≤40%，電生理檢查可誘發室顫或者持續性室速（證據水平B）

452008年ACC/AHA/HRS心律失常的器械治療指南關于IⅡa類適應證1）不明原因的暈厥，伴有顯著左心室功能障礙的非缺血性擴張型心肌病（證據水平C）。2）心室功能正?；蚪咏５某掷m性室速（證據水平C）。注：經手術或導管消融術不能治愈3）肥厚型心肌病，有一項或一項以上的心臟性猝死主要危險因素（證據水平C）。4）致心律失常性右心室心肌病，有一項或一項以上心臟性猝死主要危險因素（證據水平C）。5）長QT間期綜合征在應用β阻滯劑情況下仍出現暈厥或室速（證據水平B）。6）在院外等待心臟移植的患者（證據水平C）。7）有暈厥史的Brugada綜合征患者（證據水平C）。8）有明確室速發作但未引起心搏驟停的Brugada綜合征患者（證據水平C）。9）兒茶酚胺敏感性多形性室速綜合征患者，應用β阻滯劑后仍出現暈厥和（或）記錄到的持續性室速（證據水平C）。10）結節性心臟病、巨細胞性心肌炎或美洲錐蟲?。ㄗC據水平C）。

46Ⅱa類適應證1）不明原因的暈厥，伴有顯著左心室功能障礙的非缺關于遺傳性心律失常的ICD治療非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停，均建議ICD治療，為Ia類適應證IIa類適應證肥厚型心肌?。河幸豁椈蛞豁椧陨系男呐K性猝死主要危險因素ARVC/D：有一項或一項以上心臟性猝死主要危險因素長QT綜合征：在應用β阻滯劑情況下仍出現暈厥或室速Brugada綜合征：有暈厥或明確室速發作但未引起心搏驟停兒茶酚胺敏感性室速：應用β阻滯劑后仍出現暈厥和（或）持續性室速暈厥是心臟性猝死最強的預測因子47關于遺傳性心律失常的ICD治療非一過性或可逆性原因引起的室顫關于遺傳性心律失常的ICD治療發生心臟性猝死的危險因素HCM患者發生猝死的主要危險因素：心臟驟停史、自發性持續性VT、猝死家族史、左室壁厚度>=30mm、異常的運動后血壓反應、非持續性自發性VTARVC猝死的危險因素：心臟驟停史、VT引起的暈厥、廣泛右室受累的證據、左心室累及、存在多形性VT和心尖室壁瘤48關于遺傳性心律失常的ICD治療發生心臟性猝死的危險因素48Ⅱb類適應證

（1）LVEF≤35%，NYHAⅠ級的非缺血性心臟?。ㄗC據水平C）。

（2）長QT間期綜合征伴有心臟性猝死危險因素（證據水平B）。

（3）暈厥伴嚴重器質性心臟病，有創或無創檢查均不能明確暈厥的原因（證據水平C）。

（4）有猝死史的家族性心肌病患者（證據水平C）。

（5）左心室心肌致密化不全的患者（證據水平C）。

49Ⅱb類適應證

（1）LVEF≤35%，NYHAⅠ級的非Ⅲ類適應證（或禁忌證）

（1）即使符合上述Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb類適應證，但預期壽命短于1年（證據水平C）。

（2）無休止的室速或者室顫（證據水平C）。

（3）有明顯的精神疾病，可能被器械植入術加重，或是不能進行系統的隨訪（證據水平C）。

（4）藥物難以控制的心力衰竭，NYHAⅣ級，無條件進行心臟移植或心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）治療（證據水平C）。

（5）原因不明的昏厥，既沒有可誘發的室性快速心律失常亦不合并器質性心臟?。ㄗC據水平C）。

（6）經手術或導管消融術可以治愈室速者（證據水平C）。

（7）無器質性心臟病，由完全可逆原因導致的室性快速性心律失常（如電解質紊亂，藥物，外傷）（證據水平B）。50Ⅲ類適應證（或禁忌證）

（1）即使符合上述Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb指南首次推薦將DNA分析作為年輕猝死患者尸檢的基本組成部分。有助于識別發現導致結構性心臟病的遺傳性因素及死者家屬中心包疾病患者的早期診斷、早期干預和治療。

指南引入了目前尚缺乏循證醫學證據、但之后很有可能成為Ⅰ類推薦的建議。例如，在使用β受體阻滯劑時出現復發性昏厥或多態/雙向室速、且具有ICD置入風險或禁忌癥的患者，可聯合使用氟卡尼進行治療。ESC2015室性心律失常和心臟猝死的預防管理

51指南首次推薦將DNA分析作為年輕猝死患者尸檢的基本組成部指南指出，對部分患者（常規治療無效或有禁忌癥）可考慮謹慎使用新技術，如：可穿戴式心臟復律除顫器（ICD）可用于左室收縮功能不良、具有心律失常性猝死風險而又不適合置入ICD的成年患者；對于靜脈通路不暢通、因感染取出除顫器，或需長期使用ICD治療的年輕患者，皮下ICD可替代靜脈除顫器。ESC2015室性心律失常和心臟猝死的預防管理

52指南指出，對部分患者（常規治療無效或有禁忌癥）可考慮謹慎使用識別具有高猝死風險并可能從ICD中獲益的缺血性心臟病患者是該指南的重要建議之一。MADITⅡ研究中8年的隨訪結果顯示，射血分數30%以下或輕度/中度心衰（NYHAⅡ或Ⅲ類）的患者可從ICD中獲益。故指南推薦，心梗之后6~12周后對左室功能進行重新評估以明確置入ICD的必要性。ESC2015

室性心律失常和心臟猝死的預防管理53識別具有高猝死風險并可能從ICD中獲益的缺血性心臟病患者指南還強調應及早診斷可能導致心源性猝死的疾病，可在相關疾病患者或心源性猝死者親屬中進行相關篩查。ESC2015

室性心律失常和心臟猝死的預防管理

54指南還強調應及早診斷可能導致心源性猝死的疾病，可在相關疾病患心臟性猝死的病理生理自主神經系統激活交感性升高迷走性降低情緒/精神應激體力活動

冠狀動脈冠狀動脈斑塊破裂血栓形成栓塞缺血性事件不穩定心絞痛MI心臟傳導系統

外界事件或觸發因素

心肌細胞肥厚、纖維化/壞死缺血、細胞間機制心電不穩定性VT/VFAVB/停搏心臟性猝死55心臟性猝死的病理生理自主神經系統激活情緒/精神應激體力活動VT/VF發生機理電解質毒性物質解剖/電異常心肌病變、梗塞后離子通道異常缺血缺氧機械牽拉自主神經體液因素兒茶酚胺、血管緊張素藥物VT/VF56VT/VF發生機理電解質解剖/電異常缺血缺氧機械

血運重建β-阻滯劑抗血小板藥他汀類降脂藥ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑醛固酮拮抗劑心臟性猝死的一級和二級預防不能單靠ICD，應該綜合干預57血運重建心臟性猝死的一級和二級預防不能單靠ICD，應該綜合小結心臟性猝死（SCD）成為繼癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因。SCD存活率不到5%，中國小于1%，一級預防尤為重要。大規模、多中心臨床試驗提示ICD對于SCD一級預防的獲益可能更大。大多數的SCD發生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者。SCD高危人群的識別是植入ICD預防SCD的前提。心臟性猝死的一級和二級預防不能單靠ICD，應該綜合干預。58小結心臟性猝死（SCD）成為繼癌癥死亡總和之后的第二大死亡原謝謝！59謝謝！59心臟性猝死的預防

——ICD的運用60心臟性猝死的預防

——ICD的運用1猝死的定義

猝死（suddendeath）：6小時內發生的非創傷性、不能預期的突然死亡（WHO定義）。因多數發生在癥狀出現1小時之內，而更多主張定義為發病后1小時死亡者為猝死。61猝死的定義

猝死（suddendeath）：6小時內發生猝死的常見原因猝死電解質酸堿平衡失調藥物中毒過敏心源性其他雷擊電擊溺水其他意外62猝死的常見原因猝死電解質藥物中毒心源性其他雷擊其他意外3概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,SCD）:突然發生的由于各種心臟原因，引起的以意識喪失為先導的自然死亡，死亡發生在癥狀出現后一小時之內。特點：突發性：從發現到死亡在一小時之內隱蔽性：發現之前的24小時是沒有預兆的緊迫性：一旦發生，有效營救時間短暫，導致了近99％的患者失去了救治的機會而死亡。63概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,美國SCD的發病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風3SCD在美國,每年SCD的發病人數超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,15664美國SCD的發病情況1U.S.CensusBurea

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCD是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacdeath(SCD)目前美國主要死亡原因65NationalVitalStatisticsRep在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1在發達國家中，SCD是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCD的統計情況66在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1SCD在中國67在中國8中國心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學調查結果顯示，中國心臟猝死的發生率為41.84例/10萬人，以13億人口推算，國內心臟猝死總人數高達54.4萬例/年，同時，中國心臟性猝死的搶救成功率也低，接近0。心律失常是最主要的原因.100個猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性緩慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死68中國心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學調查結果顯示

每年450，000例每天1200例每小時50例每80秒1例

大多數的SCD發生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國SCD的發病原因691Circulation.2001;104:2158-21SCD的病因HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國家人群發生SCD的主要病因70SCD的病因HuikuriHV.NEnglJMed不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩定:破裂,出血,血栓SCD的觸發機制:短暫的缺血,血液動力學波動,神經心臟血管影響,環境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.71不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂心臟性猝死的分類1.心律失常性猝死2.循環衰竭性猝死3.不能分類17%緩慢性心律失常12％其他心臟病88％心律失常83%惡性室性心律失常心臟性猝死的原因心律失常性猝死心臟性猝死絕大多數為心律失常性猝死72心臟性猝死的分類1.心律失常性猝死17%緩慢性心律失常12BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心動過緩

17%單形性VT

62%原發性VF

8%尖端扭轉性VT13%SCD發生時的心律失常情況73BayésdeLunaA.AmHeartJ.17415除顫方式普通的體外除顫器自動的體外除顫器（AED）穿戴式心律轉復除顫器植入型心律轉復除顫器（ICD）75除顫方式普通的體外除顫器1676171020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機會7-10%SCD成功復蘇與時間的關系%

Success*Non-linear

77102030405060708090100012345678

40%SCD發生在睡眠時或沒有旁人在現場的情況下1

80%SCD發生在家里1

院外SCD的存活率僅5%2,3SCD存活率統計

即使在緊急救護系統非常完善/可早期給予除顫治療的地區，SCD的存活率仍很低，因為大多數SCD發生時無旁人在場，或即便被發現，也很難在6-8分鐘內給予有效的治療1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.7840%SCD發生在睡眠時或沒有旁人在現場的情況下1S7920發現SCD的高?；颊?，給予有效預防措施SCD干預的首要環節80發現SCD的高危患者，給予有效預防措施SCD干預的首要環節2心臟性猝死與基礎心臟病和年齡的關系81心臟性猝死與基礎心臟病和年齡的關系22不同危險人群猝死發生率和事件發生總數82不同危險人群猝死發生率和事件發生總數23

SCD高危因素1,2LVEF低于35%心衰患者冠心病（CAD），心梗（MI）后心梗后伴LVEF低下曾經發生過SCD或VT事件有SCD家族史擴張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-37383

84258526862787288829893090319132923393349435953696379738983999401004110142ICD應用指南現狀ACC/AHA/HRS/ESC主要根據臨床試驗的結果，從不同角度制定了若干ICD臨床運用指南，并進行相應更新。200620072008201020122013201420152006年ACC/AHA/ESC室性心律失常患者治療及心臟猝死預防指南

2008年ACC/AHA/HRS器械植入指南

2012年ACCF/AHA/HRS心律失常器械植入指南

2013年ACC/AHA心衰治療指南

2015年ESC室性心律失常和心臟猝死的預防管理指南

102ICD應用指南現狀ACC/AHA/HRS/ESC主要根據臨

心臟性猝死的高危因素曾有心臟驟停發作有器質性心臟病伴有持續室性心動過速的發作左心室功能障礙，射血分數EF值低于35％的患者心力衰竭的病人心肌梗死的病人其他：肥厚性心肌病、擴張性心肌病、心律失常性右室心肌病、遺傳性心律失常（包括長QT綜合癥，brugada綜合癥等）103心臟性猝死的高危因素曾有心臟驟停發作442008年ACC/AHA/HRS心律失常的器械治療指南關于ICD植入的Ⅰ類適應證1）非可逆性原因引起的室顫或血流動力學不穩定的持續室速導致的心搏驟停（證據水平A）2）伴有器質性心臟病的自發性持續性室速，無論血流動力學穩定或者不穩定（證據水平B）3）不明原因的暈厥，但心臟電生理檢查能夠誘發出臨床相關的、具有明顯血流動力學障礙的持續性室速或者室顫（證據水平B）4）心肌梗死后40天以上，NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級，左心室射血分數（LVEF）≤35%（證據水平A）5）非缺血性擴張型心肌病患者，NYHAⅡ級或Ⅲ級，LVEF≤35%（證據水平B）6）心肌梗死后40天以上，NYHAⅠ級，LVEF≤30%（證據水平A）7）陳舊性心肌梗死伴非持續性室速，LVEF≤40%，電生理檢查可誘發室顫或者持續性室速（證據水平B）

1042008年ACC/AHA/HRS心律失常的器械治療指南關于IⅡa類適應證1）不明原因的暈厥，伴有顯著左心室功能障礙的非缺血性擴張型心肌?。ㄗC據水平C）。2）心室功能正?；蚪咏５某掷m性室速（證據水平C）。注：經手術或導管消融術不能治愈3）肥厚型心肌病，有一項或一項以上的心臟性猝死主要危險因素（證據水平C）。4）致心律失常性右心室心肌病，有一項或一項以上心臟性猝死主要危險因素（證據水平C）。5）長QT間期綜合征在應用β阻滯劑情況下仍出現暈厥或室速（證據水平B）。6）在院外等待心臟移植的患者（證據水平C）。7）有暈厥史的Brugada綜合征患者（證據水平C）。8）有明確室速發作但未引起心搏驟停的Brugada綜合征患者（證據水平C）。9）兒茶酚胺敏感性多形性室速綜合征患者，應用β阻滯劑后仍出現暈厥和（或）記錄到的持續性室速（證據水平C）。10）結節性心臟病、巨細胞性心肌炎或美洲錐蟲病（證據水平C）。

105Ⅱa類適應證1）不明原因的暈厥，伴有顯著左心室功能障礙的非缺關于遺傳性心律失常的ICD治療非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停，均建議ICD治療，為Ia類適應證IIa類適應證肥厚型心肌病：有一項或一項以上的心臟性猝死主要危險因素ARVC/D：有一項或一項以上心臟性猝死主要危險因素長QT綜合征：在應用β阻滯劑情況下仍出現暈厥或室速Brugada綜合征：有暈厥或明確室速發作但未引起心搏驟停兒茶酚胺敏感性室速：應用β阻滯劑后仍出現暈厥和（或）持續性室速暈厥是心臟性猝死最強的預測因子106關于遺傳性心律失常的ICD治療非一過性或可逆性原因引起的室顫關于遺傳性心律失常的ICD治療發生心臟性猝死的危險因素HCM患者發生猝死的主要危險因素：心臟驟停史、自發性持續性VT、猝死家族史、左室壁厚度>=30mm、異常的運動后血壓反應、非持續性自發性VTARVC猝死的危險因素：心臟驟停史、VT引起的暈厥、廣泛右室受累的證據、左心室累及、存在多形性VT和心尖室壁瘤107關于遺傳性心律失常的ICD治療發生心臟性猝死的危險因素48Ⅱb類適應證

（1）LVEF≤35%，NYHAⅠ級的非缺血性心臟病（證據水平C）。

（2）長QT間期綜合征伴有心臟性猝死危險因素（證據水平B）。

（3）暈厥伴嚴重器質性心臟病，有創或無創檢查均不能明確暈厥的原因（證據水平C）。

（4）有猝死史的家族性心肌病患者（證據水平C）。

（5）左心室心肌致密化不全的患者（證據水平C）。

108Ⅱb類適應證

（1）LVEF≤35%，NYHAⅠ級的非Ⅲ類適應證（或禁忌證）

（1）即使符合上述Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb類適應證，但預期壽命短于1年（證據水平C）。

（2）無休止的室速或者室顫（證據水平C）。

（3）有明顯的精神疾病，可能被器械植入術加重，或是不能進行系統的隨訪