膽脹（結石性膽囊炎）中醫診療方

案歐陽光明（2021.03.07）膽囊炎是常見疾病，按發病急緩可分為急性和慢性兩種，膽囊炎又根據其內有無結石分為結石性和無結石性膽囊炎。膽囊炎，與膽石病常為因果關系。膽囊炎癥多先有膽囊結石，當膽石引起膽囊管梗阻時，膽汁淤積，細菌繁殖，發生感染而致膽囊炎;也有一部分無結石性膽囊炎，是由于膽囊功能異常，排空功能障礙，或致病細菌自血循環傳播而引起。膽管炎癥可由于膽管結石和腸道致病細菌逆行感染引起，少數由膽管癌和膽道蛔蟲病所致。而膽道經常的感染發生炎癥，尤其是大腸桿菌和厭氧菌屬的感染，又是原發性膽管結石的致病因素。本病屬于中醫的膽脹、脅痛范疇。一、診斷西醫診斷參照普通高等教育“十一五”國家規劃教材《外科學》（第六版）的診斷標準進行診斷。中醫診斷參照全國高等中醫藥院校教材《中醫外科學》（2002版，主編趙尚華）的診斷標準進行診斷。西醫診斷標準：病史：患者常有右脅隱痛史、厭油、勞累或生氣后常引起疼痛發作，有的并有典型的膽絞痛史或黃疸史。癥狀：（1）腹痛，常為右上腹或上腹中部，大多向右肩背部放射。（2）大多數患者在腹痛發作的同時，均有不同程度的惡寒發熱。（3）可伴惡心嘔吐、黃疸等癥狀。體征：在慢性間歇期體征不明顯，急性炎癥期可有體溫上升或黃疸，上腹部壓痛明顯，或有反跳痛，或可觸到腫大之膽囊，莫菲氏征陽性，波阿氏征陽性。4.檢查（1）慢性間歇期實驗室檢查變化不明顯，急性發作期可見白細胞上升，中性升高，GPT、轉肽酶、膽紅素均升高，尤其是直接膽紅素升高明顯，提示梗阻性黃疸。（2） B型超聲：膽道系統炎癥可見到膽管壁或膽囊壁毛糙不光滑或增厚，正常膽囊壁厚度不超過0.4cm,若超過此限度往往表示有過慢性炎癥。若在B超上見有強光團并拖有聲影者則表示該處為結石。（3） CT、MRI為膽道疾病的診斷提供了更為準確有效的信息,但多在與其他原因引起的膽道梗阻作鑒別時應用,不做為診斷膽石癥的常規手段。西醫鑒別診斷1．急性胰腺炎,臨床表現為急性上腹痛,多位于中上腹部,呈持續性鈍痛、鉆痛或絞痛,常陣發性加劇,并向左腰背部放射,常伴中度發熱、惡心、嘔吐，易與膽石癥混淆。但急性胰腺炎血清與尿淀粉酶明顯升高（＞500U）,而膽石癥血淀粉酶也可升高。但很少超過500U,且膽石癥有結石的X線征象。2．胰頭癌及壺腹周圍癌主要表現為梗阻性黃疸，有進行性消瘦、上腹部持續性鈍痛、肝腫大及膽囊脹大等癥狀，約半數病人可觸及脹大的膽囊，如阻塞性黃疸病人同時可觸及脹大的膽囊，對于鑒別胰頭癌或壺腹癌與膽石癥有非常重要的意義。膽石癥雖能引起阻塞性黃疸，但膽囊多因慢性炎癥而縮小。B型超聲、CT及MRI等檢查有助于鑒別診斷。中醫辨證分型：（1）氣滯證：證候：右上腹脹滿隱痛，或陣發性絞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞滿，厭食油膩，舌質淡紅，舌苔白或微黃，脈弦細或弦緊。證候分析：膽石阻滯，肝失條達，阻于脅絡，故見右上腹脹滿隱痛，或陣發性絞痛，痛引肩背；肝氣橫逆，常易侵犯脾胃，運化失常，故胃脘部痞滿，厭食油膩；脈弦為肝郁之象。（2）濕熱證：證候：右上腹疼痛，呈陣發性加劇，甚則絞痛難忍，痛引肩背，伴沉重感。高熱寒戰，口苦咽干，惡心嘔吐，或出現鞏膜黃染、尿黃，大便秘結，右上腹壓痛，重者肌緊張，拒按，有時可觸及腫大的膽囊。舌質紅，苔黃膩，脈弦數或弦滑。證候分析：濕熱膽石蘊結于肝膽，肝絡失和，不通則痛，故見右上腹疼痛，陣發性加劇，甚則絞痛難忍，右上腹壓痛拒按，肝氣竄絡，則痛引肩背；濕熱內蘊則高熱寒戰；口苦咽干為少陽膽經受病之主證；肝木克脾土，脾胃互為表里，則胃失和降，出現惡心嘔吐；濕熱交蒸，膽液不循常道而外溢，故見鞏膜黃染；濕熱下注膀胱則尿黃；濕熱蘊結于腸胃，氣機阻滯，腑氣不通則大便秘結；舌質紅，苔黃膩，脈弦數或弦滑，均為肝膽濕熱之征。（3）膿毒證：證候：右脅劇痛不已，腹脹而滿，拒按，寒戰高熱，或寒熱往來，口苦咽干，身目黃染，甚或神昏譫語，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數。證候分析：病在肝膽，結石阻滯，肝郁氣滯，不通則痛，故右脅劇痛，腹脹而滿，拒按，濕熱夾毒，熱毒熾盛。則寒戰高熱；寒熱往來，口苦咽干為少陽膽經病主證；熱毒迫使膽汁外溢，故身目黃染；熱毒內陷心包，擾亂心神，則神昏譫語；濕熱郁阻陽氣，不能外達，則四肢厥冷；舌紅絳為熱毒入營血之特征；苔黃燥是熱毒傷津之表現；脈滑數為熱毒內熾之象。西醫診斷標準膽石癥與膽囊炎診斷標準:二、治療（一）中醫治療1、辯證施治：氣滯證：右上腹脹滿隱痛，或陣發性絞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞滿，厭食油膩，舌質淡紅，舌苔白或微黃，脈弦細或弦緊治法：疏肝利膽、行氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10g香附10g枳殼10g金錢草20g海金沙（包煎）20g牡丹皮10g梔子10g茯苓10g甘草6g 芍藥10g川芎10g濕熱證：右上腹疼痛，呈陣發性加劇，甚則絞痛難忍，痛引肩背，伴沉重感。高熱寒戰，口苦咽干，惡心嘔吐，或出現鞏膜黃染、尿黃，大便秘結，右上腹壓痛，重者肌緊張，拒按，有時可觸及腫大的膽囊。舌質紅，苔黃膩，脈弦數或弦滑。治法：清膽利濕，通氣通腑。方藥：茵陳蒿湯合大柴胡湯加減：茵陳30g梔子10g大黃（后下）10g柴胡10g郁金10g金錢草30g海金沙（包煎）20g石韋15g赤芍10g牡丹皮10g竹茹10g 甘草5g膿毒證：右脅劇痛不已，腹脹而滿，拒按，寒戰高熱，或寒熱往來，口苦咽干，身目黃染，甚或神昏譫語，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數。治法：清熱解毒涼血。方藥：黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減。黃連10g 黃柏10g 梔子10g 生地10g丹皮10g 金銀花30g 連翹10g木香6g枳實10g芒硝（后下）10g柴胡10g茵陳30g金錢草30g甘草5g2、中成藥：消炎利膽片、膽石利通膠囊。（二）西醫治療膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復發，消除結石，避免并發癥的發生。急性發作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療。非手術療法主要適應證為：初次發作的青年患者；經非手術治療癥狀迅速緩解者；臨床癥狀不典型者；發病已逾3天，無緊急手術指征，且在非手術治療下癥狀有消退者。常用的非手術療法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂、抗感染、解痙止痛和支持對癥處理。2?□服膽酸溶石：由于鵝去氧膽酸（CDCA）效果差，且有肝毒性和腹瀉的副作用，現很少應用。熊去氧膽酸（UDCA）效果優于CDCA,且基本沒有副作用，每日劑量8一13mg/kg，療程一般為半年至兩年。主要用于結石直徑v1.5cm的膽固醇結石。孕婦、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜應用。手術治療適應證：①膽管結石伴嚴重梗阻、感染、中毒性休克或有肝臟并發癥者；②長期反復發作的梗阻和感染，經非手術治療無效者；③X線造影發現膽道有機械性梗阻（狹窄或結石嵌頓）者；④伴有下列嚴重膽囊病變者：較大膽囊結石，癥狀發作頻繁，膽囊管結石嵌頓造成積水積膿，急性化膿性及壞疽性膽囊炎，或穿孔伴有彌漫性腹膜炎等。（1）術前準備：膽道疾病的診斷與手術方案確定后，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術治療外，應了解病人藥物過敏史、激素應用情況，以防止嚴重過敏反應的發生及皮質功能不足造成術中、術后低血壓或嚴重意外。應充分了解患者有無嚴重的內科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系統的退行性改變，如心血管疾病等。術前應與內科合作，改善有關疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對性地減少這些器官的負荷，達到術后順利康復。測定凝血酶原時間。黃疸病人多有凝血酶原時間延長，術前3天應注射維生素K(結合靜脈輸液，每天給予維生素K120—30mg),如仍不能糾正，非急癥，宜暫緩手術。對新近有膽系感染者，術前2天應予抗生素治療；對術前有肺部感染者，應在充分治療后，術前術后亦應使用抗生素治療；對較大、時間較長的膽道手術者，術前宜用抗生素來預防感染治療。對有蛔蟲感染者，術前應做驅蛔治療。作有關輔助檢查。應全面地了解肝功能，對乙肝五項也應測定，測定腎功能，做胸透、心電圖等檢查，以便了解其他疾病存在與否，并及時處理。手術前應禁食，必要時可進行胃腸減壓。急癥手術要求在4一6h內作好各種準備，以保證急癥手術的施行。(2)手術方法：①膽囊切除術：是膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術效果滿意。手術方法有兩種：由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術，多采用前者。此法可避免膽管誤傷，而后者出血少，但如膽囊周圍炎癥水腫嚴重時，手術常有困難。對適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術。③膽總管探查引流術：是治療膽管結石的基本方法。膽石癥通過積極的治療預后良好，當合并膽囊穿孔、急性化膿性膽管炎、肝膿腫或急性出血壞死性胰腺炎等嚴重并發癥時預后較差。5.預防預防膽結石的發生，必須少食糖。1.要注意飲食衛生，避免寄生蟲感染。宜進食低脂肪飲食，多食新鮮蔬菜、水果、可食豬瘦肉、雞肉、鴨肉、蛋清。忌食油炸食物、動物脂肪及內臟，慎食蛋黃、魚、甲殼類動物。忌煙酒及辛辣食物。飲食調理飲食治療的目的是達到抑制結石的生成和緩解結石梗阻引起的疼痛。四、療效判定標準：1.臨床治愈:癥狀和體征消失。影像學檢查結石消失。2．顯效:癥狀和體征明顯減輕，影像學檢查結石明顯減少達1/2以上，或結石變小在1/2以上者。3．有效:癥狀和體征有減輕。影像學檢查結石較治療前減少或變小者。無效:癥狀和體征有減輕或無變化。影像學檢查結石無改變者。五、中醫難點分析膽脹病機復雜，多伴兼癥，