（精）中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)外科學》考點筆記：瘤瘤是瘀血、痰滯、蝕氣停留于人體組織之中而產(chǎn)生的贅生物。其臨床特點是：局限性腫塊，多數(shù)生于體表，發(fā)展緩慢，一般沒有自;覺癥狀，長期不易消散。瘤的名目很多，《靈樞》中有筋瘤、腸瘤、脊瘤、肉瘤等。其中內(nèi)臟腫瘤，后世文獻多歸屬于癥瘕范疇。生于體表的外科腫瘤， 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》分為六種，即：氣瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤、脂瘤。西醫(yī)一般稱良性腫瘤為“瘤”，故本病相當于西醫(yī)的部分體表良性腫瘤，但中醫(yī)所稱的骨瘤則包括有良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤。[病因病機]瘤的發(fā)生原因，薛己認為：“夫瘤者留也，隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違。”說明瘤是內(nèi)臟功能失調(diào)而引起的一種疾病。氣瘤是肺的功能異常，氣機郁結(jié) ;血瘤是心的功能異常，血絡(luò)縱橫叢集 ;肉瘤是脾的功能異常，痰聚肉里 ;筋瘤是肝的功能異常，筋脈曲張 ;骨瘤是腎的功能異常，骨絡(luò)瘀阻。因此，瘤的發(fā)生由臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，從而導(dǎo)致瘀血、濁氣、痰凝留著聚結(jié)而成。[檢查方法]瘤的檢查，首先要盡量暴露病變所在部位，觀察腫塊的位置、數(shù)目、形態(tài)、皮膚表面的變化。再用右手食、中指平撳腫塊，捫觸腫塊的大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、腫塊與皮膚是否有粘連，或與骨骼的關(guān)系等。同時結(jié)合病史，進行綜合分析，必要時攝 X線片，配合B型超聲檢查或進行針吸細胞學檢查，直至切取活體組織進行病理切片檢查，以獲得正確診斷。[治療]瘤的治療，原則上是以手術(shù)切除為主，特別是當腫瘤在短期內(nèi)明顯增大，或有癌變危險時，更應(yīng)及時手術(shù)。但對多發(fā)性及某些生長在不便于施行手術(shù)部位的腫瘤，可運用中藥治療。內(nèi)服藥應(yīng)堅持辨證論治的原則，按《外科正宗》所歸納，主要有行氣散結(jié)、破瘀消腫、化痰軟堅3大法則。外治法除手術(shù)外還有腐蝕、硬化劑注射、冷凍等方法。[結(jié)語]中醫(yī)的瘤相當于西醫(yī)的部分體表良性腫瘤 (也包括骨的惡性腫瘤)。其特點是：局限性腫塊，多數(shù)生于體表，發(fā)展緩慢，一般無自覺癥狀，長期不易消散。瘤的分類很多，但本章所論之瘤僅指氣瘤、血瘤、肉瘤、筋瘤、骨瘤、脂瘤，均為臨床常見者。本病主要是由于臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，以致瘀血、濁氣、痰凝留著而成。治療原則是以手術(shù)切除為主，某些多發(fā)性及某些不便于施行手術(shù)部位的腫瘤，可予中藥內(nèi)服，主要有行氣散結(jié)、破瘀消腫、化痰軟堅 3大法。第一節(jié) 氣瘤氣瘤是以皮膚間發(fā)生單個或多個柔軟腫核，按之凹陷，放手凸起，狀若有氣，皮色如常或有褐色斑為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病：《外科樞要·論瘤贅》云：“??其自皮膚腫起，按之浮軟，名曰氣瘤。”相當于西醫(yī)的多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。[病因病機]肺主氣，主一身之表，由于元氣不足，肺氣失于宣和，以致氣滯痰凝，營衛(wèi)不和，痰氣凝聚肌表，積久成形，發(fā)為氣瘤。[診斷]氣瘤是一種具有家族遺傳傾向的先天性疾病。 常在青春期開始發(fā)生，有的在兒童期或出生時就被發(fā)現(xiàn)。亦常伴有某種發(fā)育上的缺陷。好發(fā)于軀干部，亦常見于面部及四肢。瘤自皮膚腫起，生長緩慢，為多發(fā)性，數(shù)目可從數(shù)個至千余個不等，大小差異很大，從米粒大至拳頭大，質(zhì)地或硬或軟，但多數(shù)質(zhì)軟，用手指壓之凹陷，去除壓力后即能彈起。部分頭頸及四肢部的多發(fā)性氣瘤可見局部皮膚、 皮膚下組織水腫，過度增生、增厚、發(fā)硬而失去彈性。瘤的皮色不變，有的或帶淡紅色。另一種為先發(fā)生大小不一的褐色斑片，而后再發(fā)生贅瘤，色素斑和贅瘤可在同一部位，也可在不同部位同時發(fā)生。[鑒別診斷]一、肉瘤部分腫塊生于皮下，質(zhì)軟，類似氣瘤，但多數(shù)呈分葉狀，無壓縮性，且不能將其擠入皮下。二、血瘤腫物柔軟，境界不清，觸之如海綿狀，或腫塊表面色澤鮮紅或紫暗，加壓時不能褪色。[辨證論治]痰氣凝結(jié)氣瘤多發(fā)生于軀干部， 也常見于面部及四肢，瘤大小數(shù)目不一，質(zhì)地柔軟而有彈性，生長緩慢，皮色不變，無疼痛感。辨證分析：肺失宣降，腠理不密，外邪所搏，氣聚痰凝，留于肌膚而致氣瘤;氣雖郁結(jié)但無瘀血，故皮色不變，不堅不痛。治法：通氣宣肺，化痰開結(jié)。方藥：通氣散堅丸。[其他療法]氣瘤多為多發(fā)性良性腫瘤，可不施行手術(shù)。若頂大蒂小者，可用雙套結(jié)結(jié)扎治療;若氣瘤發(fā)于面部，有損面容，或發(fā)生于肢體，妨礙肢體活動時，或某些氣瘤有惡變趨勢，可行手術(shù)治療。[預(yù)防與調(diào)攝]調(diào)情志，保持心情舒暢，避免過度憂郁。注意休息，避免過度勞累：[結(jié)語]氣瘤相當于西醫(yī)的多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。 其特點是：皮膚間發(fā)生單個或多個柔軟腫核，按之凹陷，放手已起，狀若有氣，皮色如常或有褐色斑。應(yīng)與肉瘤、血瘤相鑒別。內(nèi)治直通氣宣肺、化痰開結(jié)，方用通氣散堅丸。一般不必外治。第二節(jié) 血瘤血瘤是以出生時或出生后不久， 皮膚上發(fā)生腫塊，色紅而內(nèi)含血絲，破皮則血流難止為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病。 《類證治裁》云：“血瘤自血脈腫起，久而現(xiàn)赤縷或皮色赤。”相當于西醫(yī)的海綿狀血管瘤。[病因病機]由于心火妄動，逼血人絡(luò)，血熱妄行，脈絡(luò)擴張，氣血縱橫，結(jié)聚成形，顯露于肌膚而成。[診斷]血瘤可發(fā)生于身體任何部位，但以四肢、軀干、面頸部多見。常在出生后即發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長而長大，長到某種程度后，可停止進展。瘤體外觀呈暗紅色或紫藍色，亦可為正常皮色，小如豆粒，大如拳頭，質(zhì)地柔軟，狀如海綿，壓之可縮小，肢體活動時脹大。血瘤可并發(fā)出血、感染和潰爛。嬰兒患者有的可在數(shù)年內(nèi)自行消退。[鑒別診斷]血痣大小不一，手指壓迫其上，色澤和大小無明顯變化。[辨證論治]內(nèi)治法(一)心火妄動瘤體呈半球形或扁平隆起，邊界清楚，質(zhì)軟色紅，指壓褪色，放手后又恢復(fù)到原來狀態(tài)。辨證分析：心火妄動，逼血人絡(luò)，血熱妄行，致氣血縱橫，脈絡(luò)交錯，結(jié)聚成形，故成本病，質(zhì)軟色紅。治法：涼血活血，抑火滋陰。方藥：芩連二母丸。(二)氣血瘀滯瘤色紫紅或暗紅，呈斑片狀或隆起，甚或呈結(jié)節(jié)狀、疣狀。辨證分析：血運失常，氣血縱橫，脈絡(luò)交錯，氣滯血瘀，凝聚成形，故瘤色紫紅或暗紅，呈結(jié)節(jié)狀或疣狀隆起。治法：行氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：桃紅四物湯。[其他療法]一、壓迫法長期把棉花墊直接放在血瘤表面， 并以膠布及繃帶加壓固定。二、注射療法把消痔靈注射液與 1%普魯卡因，按1：1混合，用細長針頭插入瘤體內(nèi)，緩慢注入，以致整個瘤體高起為止。每次用藥液3—6mL。隔l周可反復(fù)注射。若瘤體尚未發(fā)硬萎縮，則消痔靈注射液與1%普魯卡因的比例可增至2：1，按前法注射。三、冷凍療法可采用液氮冷凍治療，有較好效果。四、手術(shù)治療瘤體較大而局限者，經(jīng)充分準備，可行手術(shù)切除。[預(yù)防與調(diào)攝]隆起于皮面的血瘤，要注意保護皮膚，避免局部擦傷。[結(jié)語]血瘤相當于西醫(yī)的海綿狀血管瘤。其特點是：出生時或出生后不久，皮膚上發(fā)生腫塊，色紅而內(nèi)含血絲，破皮則血流難止。應(yīng)與血痣相鑒別。心火妄動證，治宜涼血活血、抑火滋陰，方用芩連二母丸;氣血瘀滯證，治宜行氣活血、化瘀通絡(luò)，方用桃紅四物湯。局部可用消痔靈注射液注射;瘤體較大而局限者，可行手術(shù)治療。第三節(jié) 筋瘤筋瘤是以筋脈色紫、盤曲突起如蚯蚓狀、形成團塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變。《外科正宗》云：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓。”筋瘤好發(fā)于下肢，相當于西醫(yī)下肢靜脈曲張交錯所形成的靜脈團塊。[病因病機]由于長期從事站立負重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠，氣滯血瘀，筋脈縱橫，血壅于下，結(jié)成筋瘤 ;或驟受風寒或涉水淋雨，寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血瘀，成塊成瘤 ;或因外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡(luò)道而成。[診斷]好發(fā)于長久站立工作者或懷孕的婦女，多見于下肢的兩小腿。早期感覺患肢酸脹不適和疼痛，站立時明顯，行走或平臥時消失。患肢靜脈逐漸怒張，小腿靜脈盤曲如條索狀， ;色帶青紫，甚則狀如蚯蚓，瘤體質(zhì)地柔軟，抬高患肢或向遠心方向擠壓，可縮小，但患肢下垂或放手頃刻充盈回復(fù)。有的在腫脹處發(fā)生紅腫、灼熱、壓痛等癥狀，經(jīng)治療后則條索狀腫脹較為堅韌。 瘤體如被碰破，流出大量瘀血，經(jīng)壓迫或結(jié)扎后方能止血。病程久者，皮膚萎縮，顏色褐黑，易伴發(fā)濕瘡和臁瘡(慢性潰瘍)。[鑒別診斷]血瘤常在出生后即被發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長而長大。瘤體小如豆粒，大如拳頭，正常皮色，或呈暗紅或紫藍色，形成瘤體的血管一般為叢狀的血管或毛細血管。而筋瘤則由管徑較粗的靜脈曲張而形成， 瘤體沿主干靜脈走向而迂曲，狀如蚯蚓。[辨證論治]內(nèi)治法(一)勞倦傷氣久站久行或勞累時瘤體增大，卞墜不適感加重 ;常伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸 ;舌淡，苔薄白，脈細緩無力。辨證分析：久站久行或勞累過度，勞倦傷氣，氣血流行不暢，筋脈縱橫，血壅于下，故久站久行、勞累時瘤體增大，下墜不適感加重;勞倦傷氣;氣虛下陷，故伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸 ;;舌淡、苔薄白、脈細緩無力均為中氣不足之象。治法：補中益氣;活血舒筋。方藥：補中益氣湯加減。(二)寒濕凝筋瘤色紫暗，喜暖，下肢輕度腫脹 ;伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清長;舌淡暗，苔白膩，脈弦細。辨證分析：寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血瘀成瘤，故瘤色紫暗，喜暖;寒凝筋脈，經(jīng)脈不通，四肢失于溫養(yǎng)，故形寒肢冷 ;口淡不渴，小便清長為有寒之象;舌淡暗、苔白膩、脈弦細為內(nèi)有寒濕之征。治法：暖肝散寒，益氣通脈。方藥：曖肝煎合當歸四逆湯加減。(三)外傷瘀滯青筋盤曲，狀如蚯蚓，表面色青紫，患肢腫脹疼痛;舌有瘀點，脈細澀。辨證分析：外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡(luò)道，故青筋盤曲，狀如蚯蚓，色青紫;筋脈阻滯，不通則痛，故患肢腫脹疼痛;舌有瘀點、脈細澀為有瘀之象。治法：活血化瘀，和營消腫。方藥：活血散瘀湯加減。[其他療法]一、患肢用彈力繃帶包扎，長期使用有時能使瘤體縮小或停止發(fā)展。并發(fā)濕瘡、臁瘡者，參考有關(guān)章節(jié)治療。二、手術(shù)治療這是治療筋瘤的根本辦法。凡是有癥狀的筋瘤，無手術(shù)禁忌癥者都應(yīng)手術(shù)治療，可行大隱靜脈高位結(jié)扎和曲張靜脈剝離術(shù)。[預(yù)防與調(diào)攝]長期站立工作或分娩后，適當加強下肢鍛煉，配合按摩等以促進氣血流通，改善癥狀。患筋瘤者經(jīng)常用彈力護套或繃帶外裹，防止外傷;并發(fā)濕瘡者;積極治療，避免搔抓感染。[結(jié)語]筋瘤相當于西醫(yī)的下肢靜脈曲張。其特點是：筋脈色紫，盤曲突起如蚯蚓狀，形成團塊，伴有患肢酸脹不適，病久可伴發(fā)濕瘡、臁瘡。應(yīng)與血瘤相鑒別。勞倦傷氣證，治宜補中益氣、活 ;血舒筋，方用補中益氣湯加減;寒濕凝筋證，治宜暖肝散寒、益氣通脈，方用暖肝煎合當歸四逆湯加減;外傷瘀滯證，治宜活血化瘀、和營消腫，方用活血散瘀湯加減。手術(shù)是治療本病的根本辦法， 凡有癥狀而無手術(shù)禁忌癥者均應(yīng)手術(shù)治療。第四節(jié) 肉瘤肉瘤是以皮下肉中生腫塊，大如桃、拳，按之稍軟，皮色不變，無痛為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病。 {外科正宗》云：“肉瘤者，軟若綿，腫似饅，皮色不變，不緊不寬。”顯然，它不同于西醫(yī)的。肉瘤，(骨與軟組織惡性腫瘤)，而相當于脂肪瘤。為最常見的良牲腫瘤。[病因病機]脾主肌肉，由于思慮過度或飲食勞倦傷脾，脾氣不行，津液聚而為痰，痰氣郁結(jié)而成肉瘤。[診斷]常見于成年人，好發(fā)于肩、頸、背、肩胛間、臀部、前臂等處。腫塊多為單個，少數(shù)病人為多發(fā)，大小不一，呈扁平團塊狀，或分葉狀，瘤體質(zhì)地柔軟似棉，外觀腫形似饅，用力可以壓扁，推之可以移動，與皮膚無粘連，瘤體表面皮膚如常，亦無疼痛。生長緩慢，長到一定程度后可自行停止生長而固定不變。另有一種多發(fā)性肉瘤，常發(fā)生于四肢、胸或腹部皮下，呈多個圓形或卵圓形結(jié)節(jié)，質(zhì)地較一般肉瘤略硬，壓之有輕度疼痛。[辨證論治]一、內(nèi)治法濕痰凝結(jié)腫塊多為單個，少數(shù)為多發(fā)性，大小不一，瘤體柔軟如棉，推之可移動，皮色不變，生長緩慢。辨證分析：脾失健運，飲食人胃不能生化津液，濕痰內(nèi)生， ;氣郁凝結(jié)而為瘤;有氣郁而無血瘀，故瘤體柔軟如棉，推之可移，皮色不變。治法：健脾祛濕，化痰散結(jié)。方藥：二陳湯加減。二、外治法用陽和解凝膏摻黑退消外貼。[其他療法]手術(shù)治療對單發(fā)肉瘤，小的可以不處理，但有明顯增大趨勢，或伴有疼痛，或瘤體較大者，宜行手術(shù)切除。[結(jié)語]肉瘤相當于西醫(yī)的脂肪瘤。其特點是：皮下肉中生腫塊，大如桃、拳，按之稍軟，皮色不變，無痛。多因濕痰凝結(jié)所致，治宜健脾祛濕、化痰散結(jié)，方用二陳湯加減。瘤體較大者，宜手術(shù)切除。第五節(jié) 脂瘤脂瘤是以皮膚間出現(xiàn)圓形質(zhì)軟的腫塊， 潰破后可見粉渣樣物溢出為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病。又稱粉瘤。《外科真詮·癭瘤》云：“先用線針于瘤頭上針一分深。用手捻之，若是白漿便是粉瘤。”相當于西醫(yī)的皮脂腺囊腫。[病因病機]由于腠理津液滯聚，濕痰凝結(jié)所致。[診斷]好發(fā)于頭面部、胸背部、臀部等處。腫塊位于皮膚淺層內(nèi)，呈半球狀隆起，小者如豆粒，大者如柑橘，邊界清楚，質(zhì)地堅實，或有囊性感，張力較大，與皮膚粘連，不易分開，可以推動。在腫塊表面皮膚常可見針頭大開口，略帶黑色，擠之有白色分泌物溢出，且有臭氣。腫塊生長緩慢，一般無自覺癥狀。但繼發(fā)感染時則紅、腫、熱、痛，甚或形成膿腫，破潰后可自愈或形成瘺管。[鑒別診斷]肉瘤瘤為單個或多個，瘤體大小不一，質(zhì)地柔軟如棉，按之可以壓扁，推之可以移動，與皮下無粘連，無囊性感，張力較小，表面無黑色小孔。[辨證論治]一、內(nèi)治法一般不需內(nèi)治。二、外治法對已染毒但未釀膿的脂瘤，可用金黃膏或玉露膏外敷。已形成膿腫時，應(yīng)切開引流，清除皮脂和膿液，再用棉球蘸少量升丹或七三丹或稀釋后的白降丹塞入腔內(nèi)， 化去包囊，待囊壁蝕盡后再用生肌藥收口，愈合后不易復(fù)發(fā)。[其他療法]手術(shù)治療最有效、最簡單的方法是將脂瘤完整切除。[預(yù)防與調(diào)攝]平素避免摩擦擠壓脂瘤，否則易染毒化膿。巳染毒的脂瘤患者，忌食辛辣刺激之品。[結(jié)語]脂瘤相當于皮脂腺囊腫。其特點是：皮膚間出現(xiàn)圓形質(zhì)軟的腫塊，潰破后可見粉渣樣物溢出。一般不需內(nèi)治，而最有效、最簡單的治療方法是將脂瘤完整切除。第六節(jié) 骨瘤骨瘤是以腫塊堅硬如石，緊貼于骨，推之不移為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病：《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“形色紫黑，堅硬如石，疙瘩疊起，推之不移，昂昂堅貼于骨者，名骨瘤。”相當于西醫(yī)的骨良性腫瘤、惡性腫瘤。[病因病機]由于恣欲傷腎，虛火內(nèi)亢，腎火長期郁遏，腎所主之骨氣血阻滯而不暢，瘀積而成;或由先天不足，骨骼空虛，偶有所傷，局部骨骼氣血長期瘀結(jié)所致。[診斷]骨瘤的腫塊，堅硬或韌硬，境界清楚，基底部與骨粘連而推之不移。一、良性骨瘤瘤體發(fā)展緩慢，到一定年齡多能停止生長，一般無自覺癥狀。若腫塊過大者，則出現(xiàn)畸型，或壓迫鄰近組織、器官，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。但無遠處轉(zhuǎn)移。二、惡性腫瘤瘤體增大迅速，甚至形成