陳老師是一位極高危的病人，他術(shù)前長期患有高脂血癥、Ⅱ型糖尿病、高血凝、并長期服用阿司匹林、脊柱手術(shù)、術(shù)后要長期臥床、因手術(shù)停用阿司匹林引起反跳、加上他是50歲的男性。入院檢查血小板高，肺栓塞與血小板高有正相關(guān)關(guān)系（對病人高危因素視而不見，沒有采取任何預(yù)防措施，沒有抗凝治療）。術(shù)后沒有復(fù)查凝血情況，即使術(shù)前凝血功能正常也不代表術(shù)后還是正常。術(shù)后患者已高凝，也無任何抗凝措施。術(shù)后第二天，病人主訴腳疼（下肢靜脈血栓的癥狀），沒有做任何凝血及血管彩超等相關(guān)靜脈血栓的檢查。術(shù)后第4天病人腳疼蔓延到小腿，疼痛加重，已表現(xiàn)出下肢靜脈血栓的癥狀，仍未做任何檢查，又加了一種止痛藥，又一次延誤診斷，延誤病情。術(shù)后第5天病人頭暈，仍未做任何檢查，又一次延誤診斷治療時(shí)機(jī)，延誤病情（未做血管彩超及肺CT等，始終未做凝血相檢查）。大學(xué)女教師治療骨折后死亡醫(yī)院稱不理解可走法律途徑新華網(wǎng)長沙7月12日電（記者趙偉黃粒粟）大學(xué)女教師平地摔一跤，住進(jìn)本校附屬醫(yī)院時(shí)診斷為右腿膝蓋骨骨折，快要治療好準(zhǔn)備出院時(shí)卻突然因下肢深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞死亡。日前，湖南長沙市民李揚(yáng)帆遭遇了愛妻離世的人間悲劇，其多方追問求證妻子死亡的真正原因。李揚(yáng)帆稱，自己從來不愿增加醫(yī)患矛盾，但卻呼吁醫(yī)院方能重視在病人治療和預(yù)防方面的諸多漏洞。畢竟生命寶貴，不可重來。準(zhǔn)備出院時(shí)突然死亡李揚(yáng)帆介紹，5月30日，妻子彭智鳳摔了一跤，膝蓋骨骨折，因?yàn)槠拮邮呛现嗅t(yī)藥大學(xué)的老師，出于對自己學(xué)校下屬醫(yī)院的信任，所以將妻子送到中醫(yī)附二骨科治療。彭智鳳住院后，院方安排的護(hù)理級(jí)別是一級(jí)護(hù)理，為了更加愛護(hù)妻子，李揚(yáng)帆不但自己和岳母親自照顧，還專門請了護(hù)工看護(hù)，大約住院了兩個(gè)星期，妻子恢復(fù)情況不錯(cuò)，準(zhǔn)備出院。幾分鐘后彭智鳳大汗淋漓，臉色蒼白，呼吸困難，深度昏迷，轉(zhuǎn)入中醫(yī)附二ICU病房。西醫(yī)診斷：1、心肺復(fù)蘇術(shù)后；2、心跳呼吸驟停查因：急性肺栓塞？3、休克查因：梗阻性？心源性？感染性？4、缺血缺氧性腦病，彌漫性腦水腫，腦疝形成？5、多器官功能衰竭；6、右髕骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后；7、中度貧血；8、高鉀血癥。出院醫(yī)囑：轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療。湘雅醫(yī)院最后診斷：心肺復(fù)蘇術(shù)后，缺血缺氧性腦病，腦疝，肺栓塞，髕骨骨折，手術(shù)后狀態(tài)，急性腎功能不全，盆腔腫瘤。6月19日，醫(yī)院搶救無效，宣布臨床死亡。什么叫深靜脈血栓，你了解嗎？流行病學(xué)美國每年約50~60萬人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬例，其中5萬人死于PE，診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達(dá)10%；幸存下來的病人中，1%發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓；PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中發(fā)生PE若不及時(shí)搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵概念：靜脈血栓栓塞癥一個(gè)需要整體理解的概念DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式靜脈血栓栓塞癥=深靜脈血栓形成+肺動(dòng)脈血栓栓塞癥深靜脈血栓（DVT)概述

是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈多見，左側(cè)高于右側(cè)上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。

為什么會(huì)形成血栓？血栓的常見原因DVT多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等。怎樣去觀察和診斷DVT?中央型：血栓局限于髂總靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征和Neuhof征（+）。混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。臨床表現(xiàn)及分型根據(jù)發(fā)病時(shí)間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進(jìn)人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。嚴(yán)重的下肢DVT,患者可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其屬支血栓阻塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻所致。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高。如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和壞疽。按發(fā)病時(shí)間分期典型表現(xiàn)：腫脹、疼痛、皮溫高Homans征:患肢伸直，足被動(dòng)背屈時(shí)，引起小腿后側(cè)肌群疼痛，為陽性。Neuhof征:壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛，為陽性。。2.測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm幾個(gè)概念DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影D-二聚體（凝血常規(guī)）纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。幾乎所有的DVT患者D—二聚體呈陽性，血漿D—二聚體陰性可以基本排除DVT可能。D—二聚體可反映血栓大小的變化，因此可作為溶栓治療和肝素抗凝的用藥指導(dǎo)及療效觀察：治療期間持續(xù)較高，說明治療無效；含量再升高，預(yù)示血栓再發(fā)生靜脈造影臨床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。Caprini評(píng)分分級(jí)預(yù)防方案指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓

阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時(shí)無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生

肺栓塞----沉寂的“殺手”血栓后綜合征（PTS）是DVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢。血栓后綜合征（PTS）可表現(xiàn)為：水腫、疼痛、硬化、皮下組織功能受損。約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTS.

怎樣預(yù)防及護(hù)理？三大防栓措施防栓措施基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防防栓措施1.基礎(chǔ)預(yù)防（1）保護(hù)下肢靜脈（2）早期功能鍛煉（3）有效抬高患肢：患肢高于心臟水平20度---30度。（4）正確補(bǔ)液（5）臥床期間多飲水1500ml/L，進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，戒煙酒。2.物理預(yù)防（1）踝泵運(yùn)動(dòng)（2）梯度壓力襪（3）各類型充氣壓力泵3.藥物預(yù)防利伐沙班片低分子肝素鈣（鈉）注射液防栓措施基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防防栓措施--基礎(chǔ)預(yù)防1.保護(hù)下肢靜脈：術(shù)中輕巧操作，避免靜脈內(nèi)膜損傷，規(guī)范使用止血帶，避免下肢穿刺。2.有效抬高患肢：患肢高于心臟水平20度---30度，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓。3.正確補(bǔ)液：術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水，血液黏度增加。4.早期功能鍛煉：急性期需臥床休息1～2周，嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落，急性期后鼓勵(lì)患者進(jìn)行裸泵運(yùn)動(dòng)+股四頭肌靜力收縮,逐漸下床活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。5.飲食護(hù)理：臥床期間多飲水1500ml/L，進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，戒煙酒。6.患肢觀察：密切觀察患肢周徑（對照健側(cè)，變化>1cm有意義）及皮膚的溫度、顏色、患肢張力、腫脹的程度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況變化。基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防防栓措施--物理預(yù)防踝泵運(yùn)動(dòng)梯度壓力彈力襪（GCS）充氣加壓泵：間歇充氣加壓裝置（IPC）+足底靜脈泵（VFP）等基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防物理預(yù)防--1.踝泵運(yùn)動(dòng)流程一組動(dòng)作完成。稍休息后再次進(jìn)行下一組動(dòng)作。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，最好每個(gè)小時(shí)練習(xí)5分鐘，一天練5-8次。髕骨不能被左右移動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)保持膝關(guān)節(jié)伸直非常重要物理預(yù)防--2.梯度壓力襪

梯度壓力襪這種襪子帶有壓力，而且壓力有梯度的改變。有5個(gè)壓力，腳踝處、腿肚處、膝關(guān)節(jié)處、大腿遠(yuǎn)端、大腿近端。從遠(yuǎn)心端到近心端壓力逐漸降低。但膝關(guān)節(jié)處壓力特殊，因?yàn)楹蠓接写笱埽瑝毫^高宜引起“止血帶”效應(yīng)。物理預(yù)防--2.梯度壓力彈力襪Knee-length膝長型Thigh-length大腿長型Thigh-lengthwithbelt

連腰大腿長型LegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.壓力帶Valves靜脈瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用壓力帶Increaseofvenousbloodflow增加靜脈血液流動(dòng)物理預(yù)防--2.梯度壓力彈力襪原理物理預(yù)防--2.梯度壓力彈力襪測量及型號(hào)選擇

Measurecalfgirthatwidestpoint=size在最寬處測量小腿圍長=規(guī)格Measurelengthbetweenbaseofheelandglutealfurrow=Length

測量從腳后跟到臀溝的長度=長度尺寸Takecorrectsize

選用正確規(guī)格彈力襪操作流程評(píng)估：1.攜帶病歷或治療單，卷尺；核對患者2.向患者解釋目的和使用壓力抗栓泵過程中的注意事項(xiàng)3.評(píng)估病人的病情（包括下肢血管彩超檢查)、年齡、意識(shí)狀況及配合能力4.穿襪區(qū)域皮膚狀況5.根據(jù)彈力襪要求，測量小腿周徑及腿長，選擇合適規(guī)格6.環(huán)境清潔、安靜彈力襪操作流程準(zhǔn)備：1.備齊用物，放置合理：合適的彈力襪2.病歷或治療卡，卷尺3.護(hù)士準(zhǔn)備：洗手彈力襪操作流程1.核對醫(yī)囑，檢查病例。確定患者的適應(yīng)癥、禁忌癥2.患者：洗腳，修剪腳趾甲及老皮3.護(hù)士：測患者尺寸，選擇型號(hào)合適的彈力襪。患者平臥或坐于床上，脫掉或卷起褲腿，再次檢查腿部及足部情況，做好準(zhǔn)備，使用彈力襪。保證使用彈力襪過程順利正確。彈力襪操作流程將手伸進(jìn)襪子直到腳后跟處

抓住襪子后跟中間，將襪子由內(nèi)向外翻出。

將襪子小心套在腳上和后跟處，確保腳后跟正好位于在襪子后跟處。彈力襪操作流程

開始將襪子拉過腳踝和小腿，對于膝長襪子，襪跟應(yīng)位于腳踝以下2.5—5cm處。對于大腿襪子，織法變化的地方應(yīng)位于腘窩以下2.5—5cm處。

向腿彎處卷動(dòng)，確保三角緩沖繃帶位于股動(dòng)脈處，并位于大腿內(nèi)側(cè)，防滑帶應(yīng)位于臀溝，使之平滑，確保織法變化地方和三角緩沖繃帶正確就位。

拉直腳尖部位使腳踝和腳背部位平整，確保病人腳尖舒適彈力襪注意事項(xiàng)1.確保正確的尺寸選擇，以保證最大效果2.彈力襪不能下卷，三角緩沖繃帶位于大腿內(nèi)側(cè)3.不要讓首飾或指甲刮傷彈力襪。4.護(hù)理人員每天早上應(yīng)檢查患者的腿部情況5.禁忌癥：

有下列腿部疾患：皮炎、靜脈結(jié)扎、壞疽、近期進(jìn)行皮膚移植

嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化致的腿部血液循環(huán)不良

充血性心衰、下肢嚴(yán)重變形、肺水腫、尺寸不合適者彈力襪保養(yǎng)注意事項(xiàng)

洗澡時(shí)，脫去壓力帶以觀察皮膚情況、停止使用應(yīng)不超過30分鐘

每2—3天用40—60℃水清洗。室溫晾干或中低溫度烘干機(jī)烘干正確的維護(hù)，帶可以使用2—3個(gè)月（洗20次左右）。物理預(yù)防--3.充氣加壓泵間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置操作流程1.攜帶病歷或治療單，卷尺；核對患者2.向患者解釋目的和使用壓力抗栓泵過程中的注意事項(xiàng)3.評(píng)估病人的病情（包括下肢血管彩超檢查)、年齡、意識(shí)狀況及配合能力4.使用腿套區(qū)域皮膚狀況5.測量膝關(guān)節(jié)上10cm處大腿周徑6.電源插頭是否與病室內(nèi)電源插座吻合環(huán)境清潔、安靜間歇充氣加壓裝置操作1.備齊用物，放置合理：合適的壓力抗栓泵腿套；2.間歇充氣加壓裝置（檢查間歇充氣加壓裝置各部件，腿套是否完好）3.必要時(shí)備電插板；4.病歷或治療卡護(hù)士準(zhǔn)備：洗手間歇充氣加壓裝置操作1.確對床號(hào)、姓名2.再次向病人解釋3.使用治療巾包裹患肢3.將間歇充氣加壓裝置安置在床邊或床尾，將主機(jī)連接外電源4.將腿套捆綁在病人的雙腿或單腿上，松緊以伸進(jìn)2個(gè)手指為準(zhǔn)5.打開開關(guān)，按下面板上冷風(fēng)鍵間歇充氣加壓裝置操作7.安置病人8.定時(shí)巡視病房，觀察間歇充氣加壓裝置工作情況及病人的自體感覺，如發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)匯報(bào)9.使用結(jié)束后（時(shí)間遵醫(yī)囑），關(guān)閉面板開關(guān)，將腿套取下，將外接電源線拔下10.安置病人11.將腿套與抗栓泵分離，物歸原處12.洗手記錄間歇充氣加壓裝置操作注意事項(xiàng)下列情況禁用充氣加壓泵：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）：肝素、低分子肝素維生素K拮抗劑：如華法林新型口服抗凝劑：直接Xa因子抑制劑（利伐沙班），直接IIa因子抑制劑（阿加曲班）防栓措施--藥物預(yù)防基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防藥物預(yù)防措施1．普通肝素：可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2．低分子肝素：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。常用！藥物預(yù)防措施3．維生素K拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑（如華法林），因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：（1）治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；（2）易受藥物及食物影響。藥物預(yù)防措施4．Ⅹa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）。（1）間接Ⅹa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制劑，如利伐沙班，已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，輕、屮度腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。5.直接IIa因子抑制劑：阿加曲班:靜脈用藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于肝素，主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。常用！藥物預(yù)防--常用藥物解析低分子肝素利伐沙班藥物預(yù)防--低分子肝素常用制劑：低分子肝素鈣注射液、低分子肝素鈉注射液注意事項(xiàng)：（1)不能用于肌肉注射（肌注可致局部血腫）。硬膜外麻醉方式者術(shù)前2～4小時(shí)慎用(2)關(guān)注不良反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹注射部位輕度血腫和壞死全身各部位有無出血：便血、血尿、結(jié)膜出血等（3）患者取臥位，注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹壁皮下組織，左右交替注射針應(yīng)垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮膚皺褶內(nèi)，而不是水平插入，整個(gè)注射過程中應(yīng)維