2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(外科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.股靜脈、股動脈穿刺術(shù)

正確答案:（一）股靜脈穿刺術(shù)

1．適應(yīng)證周圍靜脈穿刺困難，但需采血標(biāo)本；急救時靜脈內(nèi)注藥或快速輸液、輸血；經(jīng)股靜脈插管做下腔靜脈造影檢查或監(jiān)測中心靜脈壓等。

2．禁忌證出血傾向，下肢有靜脈血栓。

3．用品治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、1Oml無菌干燥注射器及7～8號針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。

4．方法

(1)攜用物至病人床旁，向病人做好解釋以取得合作。病人仰臥，將穿刺側(cè)大腿放平外旋、外展與身體長軸呈45°，小腿屈曲與大腿呈90°，穿刺側(cè)臀下墊一小枕或小砂袋。

(2)術(shù)者位于穿刺側(cè)。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，以左示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動脈搏動最明顯處并予固定局部皮膚。

(3)右手持注射器，使針頭和皮膚呈直角或30°～45°，在腹股溝韌帶下2～3cm、股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入。在刺入過程中，要經(jīng)常抽吸，如無回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，表示進入股靜脈，再進針0.5cm，即用左手固定針頭的深度，進行采血或插管。

(4)采血則取下針頭，將血順標(biāo)本管壁緩慢注入，貼標(biāo)簽送檢。

(5)術(shù)后重新消毒皮膚，以無菌棉球壓穿刺處，囑病人大腿屈曲繼續(xù)壓迫或蓋以無菌紗布，手指壓迫3～5min，觀察局部無出血為止。

（二）股動脈穿刺術(shù)

1．適應(yīng)證搶救病人時經(jīng)股動脈輸血、血漿、高滲糖；經(jīng)股動脈插管用藥施行一些疾病的診斷或介入治療等。

2．方法

(1)病人仰臥，將穿刺側(cè)下肢放平稍外旋、外展。

(2)術(shù)者帶無菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。

(3)在腹股溝韌帶內(nèi)、中1／3交界下方2～3cm處，即股動脈搏動最明顯處作為穿刺點。皮膚消毒，局部浸潤麻醉。

(4)術(shù)者位于病人一側(cè)，以示指或中指捫清股動脈搏動。另一手持連接針頭的注射器或穿刺針與皮膚呈30°～40°逆血流方向刺入至股動脈，有鮮血回流時，再緩慢進針0.3～0.5cm，即可進行采血、注藥或插管。

(5)術(shù)后以無菌棉球壓迫穿刺點處5～10min，或加壓包扎壓迫局部，以防止血腫形成。

（三）注意事項

1．局部必須嚴(yán)格消毒，不要選擇有感染或損傷的部位做穿刺。

2．避免反復(fù)多次穿刺，以免形成血腫。

3．若需要向靜脈內(nèi)輸注液體時，穿刺角度為30°～45°斜刺，不可垂直刺針，以免穿破血管；刺入靜脈后應(yīng)將針頭固定好。

4．股靜脈穿刺時如抽出鮮紅色血液，即表示穿入股動脈，應(yīng)拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，直至無出血為止。

5．如為嬰幼兒患者，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。

（四）質(zhì)量要求

1．患者體位正確。

2．消毒、無菌操作正確規(guī)范。

3．穿刺的部位、角度正確。

4．術(shù)后處理正確。2.試闡述成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯患者安裝永久性心臟起搏器的適應(yīng)證。

正確答案:答：對于成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯，癥狀性心動過緩為其植入永久性心臟起搏器的適應(yīng)證，無論是第三度還是第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，只要有心動過緩，即可植入起搏器。如無癥狀，心室停搏等于或超過3秒或清醒時逸搏心律少于40次／分，也應(yīng)植入起搏器。而對于無癥狀的持續(xù)性第三度房室傳導(dǎo)阻滯且清醒時心率在40次／分以上的患者，被列為Ⅱa類適應(yīng)證。3.點刺試驗的方法及注意事項是什么？

正確答案:答：(1)點刺試驗方法：一般選擇前臂屈側(cè)皮膚為受試部位，局部清潔消毒后并等待2分鐘使皮膚血流恢復(fù)正常，按說明書滴試液及點刺，5-10分鐘后拭去試液，20～30分鐘讀試驗結(jié)果。(2)點刺試驗注意事項：①宜在基本無臨床表現(xiàn)時進行；②應(yīng)設(shè)生理鹽水為陰性對照，組胺為陽性對照；③結(jié)果為陰性時應(yīng)繼續(xù)觀察3～4天，如有必要3～4周重復(fù)試驗；④有過敏性休克者應(yīng)禁止行點刺試驗；⑤應(yīng)備用腎上腺注射液，以搶救可能發(fā)生的過敏性休克；⑥受試前兩天應(yīng)停用抗組胺藥物；⑦妊娠期應(yīng)盡量避免該項檢查。4.避免暗示性套問

正確答案:在詢問時，可有目的、有計劃地提出一些問題，以引導(dǎo)病人供給正確而有助于診斷的資料。但必須防止暗示性套問或有意識地誘導(dǎo)病人提供符合詢問者主觀印象所要求的材料。如對腹痛的病人不應(yīng)直問：“你腹痛時疼痛向右肩放射嗎？“而應(yīng)變換一種方式提問：“腹痛時，疼痛對別的部位有影響嗎？“這樣獲取的病史就比較客觀、真實。5.對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病人，何時應(yīng)安裝永久性心臟起搏器？

正確答案:答：病態(tài)竇房結(jié)綜合征包括竇性心動過緩(竇緩)、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合征。安裝永久性心臟起搏器的適應(yīng)證包括：(1)安靜情況下，竇緩、竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯所致心動過緩引起昏厥、頭暈、疲乏無力；(2)平時無癥狀，但在運動狀態(tài)下因心率不能相應(yīng)增加而引起癥狀，即由于竇房結(jié)功能不全，限制了患者的活動；(3)平時竇緩無癥狀，但患者有惡性室性心律失常，或嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心絞痛，必須使用抗心律失常藥物和口受體阻滯劑，而應(yīng)用這些藥物導(dǎo)致了癥狀性心動過緩。6.胃腸道瘺有哪些類型？

正確答案:答：(1)外瘺：瘺管通向體表者。(2)內(nèi)瘺：瘺管與另一空腔臟器相通者，如胃空腸瘺、胃結(jié)腸瘺、空腸膀胱瘺等。7.手術(shù)區(qū)消毒

正確答案:（一）準(zhǔn)備工作

1．手術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)備皮，如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。

2．準(zhǔn)備好皮膚消毒常用藥品：2.5%～3%碘酊、70%乙醇、0.5%碘爾康、1：1000苯扎溴銨、0.75%吡咯烷酮碘。

（二）操作方法

1．碘酊、乙醇消毒法：用2.5%～3%碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70%乙醇涂擦2遍，將碘酊擦凈。

2．另一種消毒方法是用0.5%碘爾康或1:1000苯扎溴銨溶液涂擦2遍。

3．對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。

4．供皮區(qū)可用70%乙醇涂擦2～3次。

（三）注意事項

1．涂擦藥液時，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部位向四周涂擦。感染傷口或肛門區(qū)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向手術(shù)區(qū)中心。

2．已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再擦清潔處。

3．手術(shù)區(qū)消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域，如有手術(shù)延長切口的可能，則應(yīng)事先擴大消毒范圍。

（四）質(zhì)量要求

1．涂擦消毒藥液范圍選擇正確。

2．涂擦消毒藥液時不能留有空白處。

3．按要求由手術(shù)區(qū)中心向外周或由外周向手術(shù)區(qū)中心涂擦消毒藥液，順序不能顛倒。

4．持消毒鑷方法正確。8.簡述燒傷包扎術(shù)的注意事項。

正確答案:答：注意包扎肢體于功能位；觀察敷料松緊、肢體末端循環(huán)，傷區(qū)有無脹痛、敷料浸透、臭味，體溫變化；室溫在28～30℃為宜。9.常用的引流條有哪些？

正確答案:答：(1)普通生理鹽水引流條，適用于一般漿液性滲出(引流積液、液化切口，或防止皮膚過早閉合而殘腔仍存在的情況)。(2)呋喃西林引流條(作用同普通生理鹽水引流條)。(3)優(yōu)鎖兒引流條，由于優(yōu)鎖兒從成分上可以看出含氯，所以有一定的腐蝕性，可以用于清除感染切口的壞死組織，有去腐生肌的作用。(4)碘仿紗條，作用類似與優(yōu)鎖兒，可以用于感染切口。(5)高鹽紗條，由于滲透壓高，可以刺激肉芽脫水、新鮮，還具有殺菌作用，可以用于感染切口，及長時間換藥造成肉芽組織老化水腫。(6)凡士林紗條，不能起到引流作用，主要用于膿腫切開，各分腔溝通后的殘腔滲血。可用于填塞后止血。由于起不到引流作用，止血后盡早更換為其他種類引流條。(7)碘附紗條一般用于覆蓋切口。(8)酒精紗條一般用于覆蓋切口，由于酒精具有刺激性，可以造成患者疼痛，一般不用于引流條，填塞創(chuàng)口。(9)利凡諾爾引流條：利凡諾爾屬于一種抗生素(臨床上一般不主張局部使用抗生素)。利凡諾爾引流條用途同普通生理鹽水引流條。10.穿脫隔離衣

正確答案:（一）準(zhǔn)備工作

1．備齊操作用物。

2．操作者衣帽整齊，戴口罩，取下手表，卷袖過肘（冬季卷過前臂中部即可）并行清潔洗手。

（二）操作方法

1．穿隔離衣

(1)手持衣領(lǐng)取下隔離衣（衣領(lǐng)及隔離衣內(nèi)面為清潔面），清潔面向自己，將衣領(lǐng)兩端向外折齊，露出肩袖內(nèi)口。

(2)右手持衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，舉手將袖抖上，勿使觸及面部。

(3)兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)中央順著邊緣至領(lǐng)后將領(lǐng)扣扣好，再扣肩扣、袖扣。

(4)解開腰帶活結(jié)，將隔離衣一邊（約腰下5cm處）漸向前拉，見到邊緣則捏住，同法捏住另一側(cè)邊緣（注意手不觸及衣內(nèi)面），雙手在背后將邊緣對齊，向一側(cè)折疊，以一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后，壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，注意勿使折疊處松散。

2．脫隔離衣

(1)解開腰帶，在前面打一活結(jié)。

(2)解開袖口，在肘部將部分衣袖塞入袖內(nèi)，然后消毒雙手（在20%碘伏溶液中浸泡5min，然后肥皂洗手，在流水中沖洗3次）。

(3)解開領(lǐng)扣，一手伸入另一側(cè)衣袖內(nèi)，拉下衣袖過手（遮住手），再用衣袖遮住的手握住另一衣袖的外面將袖拉下，兩手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。

(4)一手持衣領(lǐng)，整理隔離衣，掛在衣鉤上（在半污染區(qū)，清潔面向外；若掛在污染區(qū)，則污染面向外）。不再穿的隔離衣，脫下后清潔面向外，卷好投入污物袋中。

（三）注意事項

1．隔離衣長短要合適，須全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。

2．已使用過的隔離衣，其正面為污染面，衣里及衣領(lǐng)為清潔面，穿脫時不得互相接觸，以保持清潔面不受污染。

3．穿隔離衣后不得進入清潔區(qū)。

4．隔離衣每天更換，如有潮濕或污染，應(yīng)立即更換。

（四）質(zhì)量要求

1．取、開、穿隔離衣方法正確。

2．操作順序、方法正確、流暢，無污染。

3．洗手正確，刷手時隔離衣未被濺濕。

4．脫隔離衣方法正確，處置得當(dāng)。11.顱內(nèi)壓監(jiān)測術(shù)

正確答案:（一）適應(yīng)證

對腦功能的選擇性監(jiān)測。

（二）用品

壓力換能器，數(shù)字顯示儀，連接裝置。

（三）操作方法

1．開放測壓法用針頭直接穿刺腦室或腦池測定顱內(nèi)壓。此方法因?qū)⒛X脊液引流到顱外，故有一定誤差。

2．閉合測壓法應(yīng)用壓力換能器測壓，可以不使腦脊液流出，此類方法比較準(zhǔn)確，依據(jù)換能器放置的位置不同可測得不同的壓力如腦室內(nèi)壓、硬腦膜下壓、硬腦膜外壓、腦脊液壓和腦組織壓，臨床多用硬腦膜外壓，即在硬腦膜表面放置換能器測壓，感染機會少可以長期使用。

（四）質(zhì)量要求

1．正確連接換能器和顯示儀。

2．操作要規(guī)范。12.腹腔灌洗術(shù)的穿刺點有哪些？

正確答案:答：(1)臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方1cm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全。此處無重要臟器且容易愈合。(2)左下腹部穿刺點在臍與左髂前上棘連線的中1／3與外1／3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點，此處不易損傷腹壁動脈。(3)側(cè)臥位穿刺點在臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。13.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)

正確答案:（一）適應(yīng)證

全胃腸外營養(yǎng)療法，中心靜脈壓測定，需要長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細脆弱不易穿刺者。

（二）用物準(zhǔn)備

清潔盤，小切開包，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，擴張管，深靜脈留置導(dǎo)管，0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液（肝素15～20mg加入100ml生理鹽水中），1%甲紫。

（三）方法

1．經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)

(1)采用頭低肩高位或臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。

(2)常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。

(3)用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于已標(biāo)記的進針點做皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進針角度30°～40°，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般進針2.5～4cm即達鎖骨下靜脈。

(4)按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。

(5)將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定。或用一次性貼膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長期保留。

2．經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)

(1)體位及準(zhǔn)備同上。

(2)取鎖骨中點內(nèi)側(cè)1～2cm處（或鎖骨中點與內(nèi)1/3之間）鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側(cè)。

(3)局部用1%普魯卡因浸潤麻醉，在選定之穿刺點處進針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45°，與皮膚呈10°～30°。進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進針，深度一般為4～5cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導(dǎo)管。

（四）注意事項

1．鎖骨下靜脈穿刺，如技術(shù)操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應(yīng)視為普通靜脈穿刺，應(yīng)注意掌握適應(yīng)證。

2．躁動不安而無法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術(shù)。

3．嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。

4．由于深靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈，常為負(fù)壓，輸液時注意輸液瓶絕對不應(yīng)輸空；更換導(dǎo)管時應(yīng)防止空氣進入，發(fā)生氣栓。

5．為了防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，在輸液完畢，用肝素鹽水或0.4%枸櫞酸鈉溶液沖注導(dǎo)管后封管。

6．導(dǎo)管外敷料一般每天更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。

7．穿刺時注意判斷動靜脈，依據(jù)：血的顏色、穿刺針內(nèi)血液液面波動、穿刺抽取的血液血氧飽和度、接靜脈輸液袋判斷壓力或接壓力換能器測定壓力及波形。

8．誤穿動脈則退針壓迫5～15分鐘，導(dǎo)管損傷動脈應(yīng)予加壓包扎。

9．“J“形導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過程順暢，否則會出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，再經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。

10．置入導(dǎo)管時必須首先將導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。

（五）質(zhì)量要求

1．熟悉穿刺適應(yīng)證。

2．病人體位正確。

3．穿刺點的選擇正確。

4．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

5．穿刺進針方向、術(shù)后置管正確。

6．熟悉注意事項。14.簡述腫塊穿刺活檢的步驟。

正確答案:答：(1)取適當(dāng)體位，皮膚消毒。(2)局部浸潤麻醉。(3)左手拇、示指固定淋巴結(jié)或腫塊，右手持穿刺針垂直刺入固定組織中央，回抽針芯使注射器呈負(fù)壓狀態(tài)，即可將少量組織或液體抽入針頭內(nèi)，持續(xù)數(shù)秒鐘后消除負(fù)壓，拔出針頭，立即將抽吸的組織或液體涂于玻璃片上，作細胞學(xué)檢查。若無組織吸入針筒，可加大負(fù)壓并使針頭反復(fù)在腫塊內(nèi)進退數(shù)次，或改變穿刺方向，直至獲得抽取物為止。(4)穿刺完畢拔針后重新皮膚消毒，包扎固定。15.穿脫手術(shù)衣

正確答案:（一）準(zhǔn)備工作

1．操作者穿好手術(shù)室衣、褲、鞋，戴好手術(shù)帽、口罩。

2．按手臂消毒法洗手。

3．無菌手術(shù)包事先由巡回護士打開。

（二）操作方法

1．穿手術(shù)衣

(1)雙手持手術(shù)衣兩肩部，抖開手術(shù)衣，然后稍拋起順勢將兩手同時伸入袖筒內(nèi)，分別先后穿入袖筒。

(2)手向前伸，待巡回護士協(xié)肋穿衣，在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。雙手身前再交叉提起腰帶，由巡回護士在背后接過腰帶按要求打結(jié)。

(3)穿好手術(shù)衣后，雙手呈拱手狀，雙手活動范圍只能在腰以上、雙肩以下，雙手不能抬舉過肩。

2．脫手術(shù)衣

(1)由護士協(xié)肋松解手術(shù)衣系帶。

(2)先脫下手套，然后脫去手術(shù)衣

(3)如術(shù)者需要繼續(xù)接臺做手術(shù)時，則應(yīng)先脫手術(shù)衣、再脫下手套。

（三）注意事項

1．取拿手術(shù)衣后，應(yīng)面對手術(shù)區(qū)，并與周圍人員與物品保持一定距離，以免污染手術(shù)衣。

2．手術(shù)衣污染應(yīng)立即更換。

（四）質(zhì)量要求

1．取手術(shù)衣方法正確。

2．操作熟練、敏捷，穿衣無污染，無菌觀念強。

3．按要求打結(jié)。

4．脫手術(shù)衣與脫手套順序與方法正確。16.關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證是什么？

正確答案:答：(1)診斷性穿刺術(shù)：關(guān)節(jié)積液時行抽液檢查，確定積液的性質(zhì)和診斷；或作關(guān)節(jié)腔造影用。(2)治療性穿刺術(shù)：化膿性關(guān)節(jié)炎的抽膿、沖洗和注入抗菌藥物；關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療；及關(guān)節(jié)損傷或關(guān)節(jié)手術(shù)后發(fā)生多量積血時，抽出積血，減少粘連，防治感染用。17.一位從事泥工的男性裝修工人，35歲，近3個月來反復(fù)出現(xiàn)雙手及面部邊界不清的水腫性紅斑、丘疹，丘皰疹，水皰，伴糜爛、滲出，瘙癢。該患者最可能的診斷是什么？應(yīng)該做什么類型的過敏原檢測？

正確答案:答：最可能的診斷是面部和雙手接觸性皮炎。雖然該患者皮損表現(xiàn)為急性濕疹樣改變，僅在面部及雙手暴露部位發(fā)現(xiàn)有皮損，皮損很有可能與接觸致敏有關(guān)，因此應(yīng)該做斑貼試驗進行過敏原檢測。18.真菌直接涂片應(yīng)注意哪些事項？

正確答案:答：選擇潔凈玻片，取標(biāo)本置載玻片上，加1滴10%氫氧化鉀溶液，蓋上蓋玻片，在酒精燈火焰上快速通過2～3次輕微加熱以溶解角質(zhì)，但不應(yīng)使之沸騰，以免結(jié)晶。輕輕加壓蓋玻片驅(qū)逐氣泡并壓薄標(biāo)本，使標(biāo)本透明即可鏡檢。19.關(guān)心與幫助

正確答案:詢問者應(yīng)從關(guān)心和幫助病人中采集必要詳細可靠的病史資料，這不僅對診斷而且對治療都有很重要作用。關(guān)心病人對疾病的看法，了解病人對病因的擔(dān)心和對診斷治療的理解，啟發(fā)誘導(dǎo)出隱藏的憂慮；關(guān)切疾病對病人本身、家庭成員生活方式和自我形象的影響，以消除病人的顧慮；關(guān)心病人的期望，了解病人就診的目的和要求，以正確判斷病人最感興趣最需要解決的問題，必要時應(yīng)根據(jù)其興趣給予適當(dāng)?shù)慕逃魂P(guān)心病人現(xiàn)有的資助來源情況，鼓勵病人設(shè)法尋找資助。總之，在問診過程中應(yīng)關(guān)切病人的疾苦及其相關(guān)問題，積極為病人排憂解難。20.實施輸尿管鏡手術(shù)的適應(yīng)證有哪些？

正確答案:答：實施輸尿管鏡手術(shù)的適應(yīng)證包括：上尿路結(jié)石取出、輸尿管狹窄擴張或切開等腔道內(nèi)治療；上尿路腫瘤因各種原因限制需要施行腔內(nèi)手術(shù)者；上尿路異物取出等。21.胸腔閉式引流術(shù)

正確答案:（一）適應(yīng)證

1．急性膿胸。

2．胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后。

3．張力性氣胸。

（二）禁忌證

1．結(jié)核性膿胸。

2．有出血傾向和凝血異常者。

（三）用品

全套水封瓶裝置，瓶座1個，胸腔閉式引流包，手套、清潔盤、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等），若胸腔內(nèi)注射藥物，需要同時作準(zhǔn)備。

（四）方法

1．病人取斜坡臥位。手術(shù)部位根據(jù)體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁上做標(biāo)記。

2．常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局部麻醉。

3．先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開各肌層（必要時切開），最后分開肋間肌進入胸膜腔（壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑），置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。

（五）注意事項

1．術(shù)后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。

2．每天幫助病人起坐及變換體位，使引流充分通暢。

3．如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物做常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于患側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。

4．定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。

（六）質(zhì)量要求

1．熟悉胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證。

2．病人體位擺放正確。

3．引流前穿刺確定最低引流位置。

4．引流管伸入胸腔之長度及固定正確。22.一般檢查

正確答案:一般檢查的內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。受檢者取坐位或仰臥位。

（一）全身狀態(tài)檢查

1．體溫

(1)口測法：將消毒過的體溫計置于舌下，緊閉口唇，不用口腔呼吸，測量5min后讀數(shù)。

正常值為36.3～37.2℃。

(2)肛測法：受檢者取側(cè)臥位，將肛門體溫計頭部涂以潤滑劑，徐徐插入肛門，深達肛門體溫計一半為止。測量5min后讀數(shù)。正常值為36.5～37.7℃。

(3)腋測法：將體溫計置于腋窩深部，上臂將體溫計夾緊，測量5min后讀數(shù)。正常值為36～37℃。

體溫高于正常稱為發(fā)熱，發(fā)熱的臨床分度如下，37.3～38℃為低熱，38.1～39℃為中度發(fā)熱，39.1～41℃為高熱，41℃以上為超高熱。體溫低于正常稱體溫過低，見于休克、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下等。

2．脈搏用示指、中指和無名指的指腹平放于橈動脈近手腕處，進行觸診，至少30s，以30s脈搏數(shù)乘以2即為脈率。注意脈搏的頻率和節(jié)律。在某些情況下不能檢查橈動脈時，可檢查顳動脈、耳前動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等。

正常成人脈搏60～100／min，節(jié)律整齊，強度相等。脈率大于100/min，即為脈搏增快，病理情況下見于甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、心力衰竭、貧血、休克等。脈率<60/min，為脈搏減慢，常見于顱內(nèi)壓增高，阻塞性黃疸、高血壓、二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等。脈率與心率不一致’脈率少于不齊，見于過早搏動、心房顫動等。不整脈見于竇性心律不齊、過早搏動、心房顫動等。交替脈、奇脈、水沖脈、脈搏緊張度、動脈壁的情況見血管檢查。

3．呼吸觀察受檢者胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算1次。計數(shù)呼吸30s，乘以2為呼吸頻率。注意頻率，節(jié)律和深度。正常成人呼吸12～20/min，節(jié)律均勻，深淺適宜。呼吸頻率超過20/min，稱呼吸增快，可見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進、心功能不全；呼吸頻率低于12/min，稱為呼吸減慢，見于呼吸中樞受抑制，如藥物中毒（巴比妥、嗎啡等）或顱內(nèi)壓增高等；呼吸深度受限，見于呼吸肌麻痹、較嚴(yán)重的腹水等，以及肺氣腫，胸膜炎、胸腔積液、氣胸等；呼吸加深，稱為Kussmaul呼吸。見于糖尿病酮中毒、尿毒癥時的酸中毒等；潮式呼吸多發(fā)生于顱內(nèi)壓增高（如腦膜炎、腦出血、腦炎、腦腫瘤等）、中毒（如巴比妥類）及其他臨危疾病；間停呼吸臨床意義與潮式呼吸大致相同，15min嚴(yán)重，常常在呼吸完全停止前發(fā)生；雙吸氣主要顱內(nèi)壓增高和腦疝前期。

4．血壓

(1)測量前囑受檢者安靜休息15min。測量時取坐位或仰臥位。

(2)受檢者手臂（一般以右上肢為準(zhǔn)）裸露伸直并外展45°，掌心向上，肘部置于心臟同一水平（坐位平第4肋軟骨，仰臥位與腋中線同一水平）。

(3)2將3壓計氣袖展平，驅(qū)盡袖帶內(nèi)的氣體，氣袖中部對著肱動脈，縛于上臂，氣袖下緣距肘窩線2～3cm，不可過緊或過松，以恰能放進一手指為宜。開啟水銀槽開關(guān)。

(4)檢查者左手指于肘窩上肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動脈搏動后，將聽診器體件置于搏動處（不要接觸氣袖，更不能塞在氣袖下），準(zhǔn)備聽診，右手握氣球關(guān)閉氣閥以適當(dāng)速度向氣袖內(nèi)打氣（打氣前，壓力計讀數(shù)為0，即氣袖內(nèi)空氣全部排出），邊打氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，使汞柱徐徐下降（以每秒2mm為宜）。

(5)注意音響的變化及注視汞柱上的刻度，從無聲至聽到第一聲響，此時汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù)，繼續(xù)放氣，汞柱降至聲音消失時所示壓力值為舒張壓。同樣方法再測定1次，取2次測定的平均值為血壓值。

(6)測量后，排盡袖帶內(nèi)余氣，關(guān)閉氣門，整理袖帶，放回盒內(nèi)。將血壓計向水銀槽傾斜45°同時關(guān)閉水銀槽開關(guān)。

(7)記錄血壓結(jié)果。

正常人血壓變動范圍較大，并隨年齡增長而升高。正常血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg。正常血壓高值：收縮壓120～139mmHg，舒張壓80～89mmHg。

正常成人脈壓（收縮壓與舒張壓之差）為30～40mmHg。

成人血壓收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，稱為高血壓；血壓值在上述正常值與高血壓之間者，稱為臨界性高血壓。血壓低于90/60mmHg者稱為低血壓。高血壓常見于原發(fā)性高血壓病、腎疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等。低血壓常見于休克、心肌梗死、心功能不全、急性心臟壓塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。脈壓增大常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓病、主動脈粥樣硬化、甲狀腺功能亢進、嚴(yán)重貧血等。脈壓減小常見于低血壓、心包積液、縮窄性心包炎、嚴(yán)重的二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、重度心功能不全等。

5．發(fā)育通過觀察受檢者的年齡、智力和體格成長狀態(tài)之間的關(guān)系來判斷發(fā)育正常與否。

成人正常的指標(biāo)為：胸圍約等于身高的一半；兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢長度，體重(kg)=身高(cm)-100。年齡與智力，體格成長狀態(tài)關(guān)系均衡即為發(fā)育正常。

6．營養(yǎng)通過觀察受檢者皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)狀態(tài)分3等。

(1)良好：黏膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)潤澤。

(2)不良：皮膚黏膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙有條紋或凹陷，毛發(fā)稀疏，無光澤。

(3)中等：介于兩者之間。

營養(yǎng)不良多見于攝食不足、消化吸收不良，或消耗過多等。肥胖常見于單純性肥胖或繼發(fā)于某些內(nèi)分泌疾病等。

7．意識狀態(tài)一般多用問診檢查，通過對話，來了解病人思維、反應(yīng)、情感活動、定向力等，同時還要做痛覺試驗、瞳孔反射、角膜反射、肌腱反射等以測定意識障礙的程度。

(1)嗜睡：是最輕的意識障礙，病人處于病理的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或語言喚醒，醒后能回答問題，但反應(yīng)較遲鈍，回答問題簡單而緩慢。停止刺激后可再入睡。

(2)意識模糊：是較嗜睡更進一步的意識障礙，定向力部分或完全障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺與幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

(3)昏睡：是一種較嚴(yán)重地意識障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，接近于人事不省，難于喚醒。在強刺激下喚醒后很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。

(4)昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙。①淺昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對光、聲音刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或防御反應(yīng)但不能喚醒。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等均存在。②中度昏迷：對周圍刺激無反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。③深昏迷：意識全部喪失，各種反射均消失。偶有深反射亢進或出現(xiàn)病理反射。機體僅能維持呼吸與血循環(huán)功能。

(5)譫妄：是一種以興奮性增高為主的意識障礙，臨床主要表現(xiàn)為意識模糊，定向力障礙，錯覺與幻覺，躁動不安及語言錯亂等。正常人意識清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動正常，語言清晰、準(zhǔn)確，表達能力機敏。

8．面容與表情觀察受檢者有無痛苦表情，急、慢性面容，甲亢面容、二尖瓣面容等特征性面容與表情。健康人表情自如，神態(tài)安怡，無病容表現(xiàn)。

9．體位觀察受檢者身體所處的狀態(tài)。

(1)自動體位：身體活動自如，不受限制。

(2)被動體位：受檢者不能自己調(diào)整或變換肢體的位置。

(3)強迫體位：受檢者為了減輕疾病的痛苦，被迫采取某種體位。

被動體位見于極度衰弱或意識喪失的病人。常見的強迫體位有：①強迫仰臥位，見于急性腹膜炎等；②強迫俯臥位，常見于脊柱疾病；③強迫側(cè)臥位，見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液；④強迫坐位，見于心肺功能不全的病人；⑤強迫蹲位，見于發(fā)紺型先天性心臟病；⑥輾轉(zhuǎn)體位，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等；⑦角弓反張位，見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。

10.步態(tài)囑受檢者走動，觀察其走動時的姿態(tài)。注意有無異常步態(tài)：①醉酒步態(tài)，見于小腦疾患，酒精中毒或巴比妥中毒；②慌張步態(tài)，見于震顫性麻痹；③跨閾步態(tài)，見于腓總神經(jīng)麻痹；④共濟失調(diào)步態(tài)，見于脊髓癆病人；⑤健康人步態(tài)穩(wěn)健。

（二）皮膚

1．顏色觀察受檢者皮膚的顏色，最好在自然光線下進行。注意有無蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染，以及色素沉著或脫失等改變。皮膚黏膜蒼白可由貧血或末梢毛細血管痙攣或充盈不足引起。發(fā)紅可見于發(fā)熱性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等。發(fā)紺主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。黃染主要見于黃疸。色素沉著，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、黑熱病、瘧疾、晚期肝硬化、惡病質(zhì)或癌病等。色素脫失常見的有白癜、白斑和白化癥。

2．濕度與出汗觀察受檢者皮膚濕度與出汗的情況。正常皮膚的濕度與自主神經(jīng)功能有關(guān)。正常人自主神經(jīng)功能常有明顯差異，有的人皮膚比較濕潤，有的比較干燥。

3．彈性用示指和拇指在受檢者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位將皮膚捏起，然后放松，以觀察皮膚彈性程度。正常人于松手后皺褶立即平復(fù)，彈性減弱時皺褶平復(fù)慢，見于長期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的病人。

4．皮疹觀察受檢者的皮膚有無皮疹。若有皮疹注意詢問并觀察其出現(xiàn)與消退的時間、發(fā)展順序、分布、形態(tài)、大小顏色以及壓之是否退色，平坦或隆起，有無瘙癢、脫屑等。

5．皮膚脫屑觀察受檢者皮膚有無脫屑。正常人皮膚表層不斷角化和更新，可有皮膚脫屑，但由于數(shù)量很少，不易察覺。大量皮膚脫屑為疾病的表現(xiàn)。

6．紫癜觀察受檢者皮膚有無紫癜。皮膚或黏膜下出血，壓之不退色，直徑小于2mm者常稱為出血點；直徑3～5mm者為紫癜；直徑5mm以上者常稱為瘀斑；片狀出血并伴有局部皮膚隆起稱為血腫。皮膚黏膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病等。

7．蜘蛛痣檢查時用指尖或以火柴棍壓迫蜘蛛痣的中心（即中央小動脈干部），其輻射狀小血管網(wǎng)即退色，壓力解除后又復(fù)出現(xiàn)。蜘蛛痣出現(xiàn)的部位多在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時。

8．水腫常用視診或觸診檢查，觀察眼瞼、眶下、踝部或脛骨前等部位。觸診用拇指深壓皮膚至少5s。以手指加壓出現(xiàn)局部組織凹陷，為凹陷性水腫；雖有組織腫脹，但指壓無凹陷為黏液性水腫或象皮腫。根據(jù)水腫程度及范圍分輕、中、重3度。

(1)輕度：僅見于眼瞼，眶下軟組織，脛骨前、踝部皮下組織、指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。

(2)中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。

(3)重度：全身組織嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。

9．瘢痕觀察受檢者皮膚有無外傷、感染、手術(shù)后所遺留的瘢痕（皮膚傷病愈合的新生結(jié)締組織增生的斑塊）。

10.毛發(fā)觀察受檢者毛發(fā)顏色、分布、疏密程度與脫落的形式。病理性毛發(fā)脫落常見的原因有：脂溢性皮炎、斑禿、腸傷寒、甲狀腺功能及腺垂體功能減退等。毛發(fā)異常增多常見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素。

（三）淺表淋巴結(jié)

1．檢查部位及順序耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上，腹股溝、腘窩。

2．檢查方法被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指和中指的指腹緊貼被檢查部位進行滑動觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動及旋轉(zhuǎn)動作，滑動是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動，而不是手指與皮膚之間滑動。

(1)耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳前區(qū)（耳屏前方）同時觸診。

(2)耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳后區(qū)（乳突表面、胸鎖乳突肌止點處）同時觸診。

(3)枕后淋巴結(jié)：雙手同時置于枕部觸診（斜方肌起點與胸鎖乳突肌止點之間）。

(4)頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)（下頜角與頦部之中間），以屈曲的手指同時觸診兩側(cè)頜下淋巴結(jié)。

(5)頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診。

(6)頸前、頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者雙手同時或先以右手檢查左側(cè)，然后左手檢查右側(cè)，觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)（位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處）、頸后淋巴結(jié)（位于斜方肌前緣）。

(7)鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸受檢者右側(cè)，右手觸左側(cè)，同時檢查兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)（位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處）。

(8)腋窩5群淋巴結(jié)：①檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群；②然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群；③轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，輕輕向下滑動觸診內(nèi)側(cè)群；④再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群；⑤轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動觸診外側(cè)群；⑥以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。

(9)滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手扶托受檢者左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，右手示指、中指和無名指從上臂后方伸至肌溝內(nèi)自上而下觸摸。同樣以右手扶托受檢者右前臂，以左手示指、中指、環(huán)指進行觸摸（滑車上淋巴結(jié)約位于肱骨內(nèi)上髁上3～4cm處）。

(10)腹股溝淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)腹股溝區(qū)同時觸診。沿腹股溝韌帶下方排列的橫組和沿大隱靜脈排列的縱組。

(11)腘窩淋巴結(jié)：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于兩側(cè)腘窩處同時觸診。

3．檢查內(nèi)容各部位淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。正常各部位表淺淋巴結(jié)很小，直徑多在0.2～0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，也無壓痛。局部淋巴結(jié)腫大的原因有：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身性淋巴結(jié)腫大的原因，可見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鏈霉素過敏反應(yīng)等。23.簡述燒傷包扎術(shù)的禁忌證。

正確答案:答：感染尤其是銅綠假單胞菌感染的創(chuàng)面；頭面、會陰燒傷；大面積深度燒傷，需要保痂者。24.動脈切開術(shù)

正確答案:（一）適應(yīng)證

1．重度休克須行動脈輸血者。

2．施行特殊檢查如心血管檢查、造影術(shù)、體外循環(huán)等。

3．需要直接監(jiān)測動脈壓者。

（二）禁忌證

動脈周圍皮膚有炎癥。動脈血管栓塞或有出血傾向者。

（三）用品

無菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。

（四）方法

以橈動脈為例：

1．患者仰臥，術(shù)側(cè)上肢外展外旋，局部消毒、鋪巾和麻醉。

2．于腕部沿橈動脈徑路做長2～3cm直切口或橫切口。用小彎止血鉗分離出橈動脈。

3．若行動脈輸血，可將針頭直接刺入動脈，然后加壓輸血。

4．若行導(dǎo)管插入者，則在動脈下穿過細絲線2根，用1根先結(jié)扎動脈遠側(cè)，暫不剪斷絲線，留作牽引用。

5．牽引遠側(cè)絲線將動脈提起，再用近側(cè)絲線提起動脈，在其遠側(cè)將動脈剪一小口，迅速插入導(dǎo)管，結(jié)扎近側(cè)絲線，固定導(dǎo)管。接上輸液裝置，即可開始輸液、輸血。

6．剪去多余絲線，縫合皮膚切口。

7．輸液完畢后，拔除穿刺針或?qū)Ч堋用}切開者，盡量將切口縫合修補或予以結(jié)扎。縫合皮膚切口，覆蓋無菌紗布，以繃帶加壓包扎。

（五）注意事項

1．切口不可太深，以免損傷血管，切口盡量選擇左側(cè)。

2．分離動脈時勿將靜脈誤認(rèn)為動脈，勿損傷橈神經(jīng)。

3．切勿向動脈內(nèi)注入去甲腎上腺素等血管收縮藥，因為會引起動脈痙攣、肢體壞死等。

4．術(shù)畢，應(yīng)盡量做動脈血管切口修補術(shù)，以免導(dǎo)致肢體缺血壞死。

（六）質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

3．置管操作方法正確。

4．輸液完畢后處理正確。

5．熟悉注意事項。25.試闡述經(jīng)框穿刺注意要點，

正確答案:答：經(jīng)眶穿刺：在眶上緣中點下后0.5cm處，向上45°、向內(nèi)15°角進針，深度約4～5cm，可進入前角底部。26.手術(shù)人員洗手法

正確答案:（一）準(zhǔn)備工作

1．手術(shù)前不要給感染傷口換藥。

2．先更換洗手衣、褲、鞋。

3．戴好無菌口罩、帽子。口罩須遮住鼻孔，頭發(fā)不可飄露在帽外。

4．修剪指甲。用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部之污垢與油脂。

（二）操作方法

1．刷洗手、臂

(1)取無菌刷蘸肥皂凍，按下列順序徹底、無遺漏地刷洗：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段，特別要刷凈甲溝、指間、腕部，刷洗時，雙手稍拾高，如此反復(fù)刷手3遍，每遍約3min，每遍刷完，用凈水沖去肥皂沫，水由手、上臂至肘部淋下、手應(yīng)放在較高部位，以免臂部的水反流到手。

(2)刷洗畢，用無菌小毛巾依次拭干手、臂。

2．消毒手、臂

(1)乙醇浸泡法：①雙手及上臂下1/3伸入70%乙醇內(nèi)浸泡，同時用小毛巾輕輕擦洗皮膚5min。手不可觸碰乙醇桶口。②浸泡畢，擰干小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干，雙手保持于胸前半伸位。進入手術(shù)間穿衣戴手套。不可串走他處。③浸泡的乙醇，定期測比重并過濾，濃度及量不足時應(yīng)及時補充，用畢加蓋。

(2)苯扎溴銨浸泡法：①將手臂浸泡于0.1%苯扎溴銨溶液中，浸泡5min;②浸泡完畢，待晾干手、臂后穿手術(shù)衣；③苯扎溴銨溶液使用30～40人次后更換新液；④苯扎溴銨泡手畢，禁與乙醇接觸。

(3)氯己定浸泡法：①將手、臂浸泡于0.05%洗必泰溶液中，浸泡5min，同時用小毛巾擦洗；②浸泡完畢后，晾干后穿手術(shù)衣；③使用30～40人次后更換新液。

(4)碘伏洗刷法：①按本節(jié)操作方法里的方法，刷洗手臂3min;②用0.5%碘伏紗布塊洗刷手、臂2遍，準(zhǔn)備穿手術(shù)衣。

(5)滅菌王、4%氯己定洗手液等消毒液洗手方法基本同碘伏刷手法。

3．接連進行手術(shù)時的洗手法

(1)在施行無菌手術(shù)后，接連下一次手術(shù)時，要更換手術(shù)衣、口罩、手套并刷手。刷手法按以下步驟：①先洗去手套上的血漬。②由他人解開衣帶，將手術(shù)衣向前反轉(zhuǎn)脫下。脫衣袖時，順帶將手套上部反轉(zhuǎn)于手上。③右手伸入左手套反折部之外圍中，脫下該手套，左手拿住右手套內(nèi)面脫去該手套（先脫右手套亦可）。④手未沾染血跡，重刷手、臂3min即可。浸泡消毒后，再穿手術(shù)衣，戴手套。手已沾染血漬，應(yīng)重新徹底刷洗和消毒。

(2)在施行污染手術(shù)后，接連下一手術(shù)時，亦應(yīng)重新徹底刷洗和消毒。

（三）注意事項

1．刷洗完手、臂，不可觸碰他物，如誤碰他物，必須重新刷洗。

2．消毒液要定期更新。

（四）質(zhì)量要求

1．掌握各種洗手方法。

2．熟悉注意事項。27.局部封閉的注意事項是什么？

正確答案:答：局部封閉一定要了解其禁忌證和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以便能夠很好地保證患者的安全和準(zhǔn)確地處置可能發(fā)生的意外情況。局部封閉的禁忌證為：對普魯卡因過敏(每個療程前應(yīng)做普魯卡因皮試)、嚴(yán)重的肝臟疾病、重癥肌無力、慢性肺炎、甲狀腺中毒癥、心內(nèi)膜炎、心肌炎、肺氣腫和正在應(yīng)用洋地黃、抗膽堿酯酶藥(如新斯的明)和磺胺類藥物時。其不良反應(yīng)有頭暈、寒戰(zhàn)、面部潮紅、皮疹、惡心、哮喘，甚至發(fā)生過敏性休克。28.引證核實

正確答案:為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢問者應(yīng)引證核實病人提供的信息。如果提供了特定的診斷和用藥，就應(yīng)問明該診斷是如何作出的及用藥劑量等。

例1：病人：“我常有胸痛“。

詢問者：“請你確切地說明一下是怎樣的感受“。

例2：病人：“我父母都有冠心病。“

詢問者：“他們怎樣知道得了冠心病？“或“做了什么檢查才發(fā)現(xiàn)有冠心病？“29.要求和內(nèi)容

正確答案:（一）門診病歷

1．書寫要求

(1)門診病歷首頁一般項目如姓名、性別、年齡、工作單位等由掛號室逐項填寫。

(2)各種記錄字跡要清楚易辨，各種癥狀、體征應(yīng)寫醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(3)門診病歷的內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

(4)所有門診病歷必須在接診當(dāng)時完成。

2．門診初診病歷內(nèi)容

(1)主訴：扼要記錄促使患者來診的主要癥狀及體征持續(xù)時間（單列一行，只寫主訴內(nèi)容，不列標(biāo)題）。

(2)簡要病史：確切扼要記述現(xiàn)病史，對過去史及家族史如有必要應(yīng)扼要記錄（另起一行，不列標(biāo)題）。

(3)全面或重點體檢：記錄陽性體征及有關(guān)陰性體征（另起一行）。

(4)輔助檢查：分行列舉各項檢驗、檢查。

(5)初步診斷：寫在病歷紙的右半部，應(yīng)將確定的或可能性最大的疾病診斷分行列舉。排列次序：重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后，診斷應(yīng)完整確切。不可以癥狀代替診斷。盡量避免用“待診“字樣，如“腹痛待診“等。

(6)處理方法：寫在病歷紙的左半部。宜分行列舉所用藥品及特種治療方法，生活注意事項、休息方式及期限、預(yù)約診療日期及隨訪要求等。

(7)署名：寫在右側(cè)靠邊處。每次記錄醫(yī)師均需要簽署全名，字跡要求清晰易辨，須經(jīng)上級醫(yī)師審核者，應(yīng)在醫(yī)師簽名的左上方畫以斜線，上級醫(yī)師在其前方簽名，以示負(fù)責(zé)。

3．門診復(fù)診病歷內(nèi)容

(1)重點記錄上次檢查后送回的報告單主要內(nèi)容、病情變化、藥物反應(yīng)等。特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前“字樣。

(2)體檢可重點進行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)生的體征。

(3)診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者應(yīng)再寫診斷。

(4)其余同初診病歷。

4．門診初診病歷示范

2003-10-5

陣發(fā)性咳嗽1個月余。

患者于1個月前雨淋后受涼，開始出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏液，未予注意。1周后咳嗽加重，咳黃色黏稠濃痰，不易咳出，以早晨及晚間為甚。

既往有慢性咳嗽10余年，有吸煙嗜好。

體檢：體溫38℃，血壓，120/80mmHg，脈搏72／min。一般狀況好，無呼吸困難，口唇無發(fā)紺，胸部對稱，兩肺可聞及散在干濕性啰音，心臟無異常，腹部平軟，無壓痛，肝脾未觸及，無杵狀指，下肢無水腫。

血象：白細胞11.0×10[~9.gif]/L，中性0.88，淋巴0.12。

處理：

1．青霉素針劑80萬U×6支80萬U肌注2／日（皮試）

2．棕色合劑100ml10ml3/d口服

3．建議戒煙

診斷：1．上呼吸道感染

2．慢性支氣管炎

高亮

（二）入院病歷

1．書寫目的入院病歷是書寫所有病歷文書的基礎(chǔ)，其目的在于強化訓(xùn)練低年資醫(yī)師在臨床診療方面的正確思維和方法。

2．書寫特點

(1)病史中要有詳細的系統(tǒng)回顧。

(2)體格檢查細致而無遺漏。

(3)診斷前有詳細的病情分析和充足的診斷依據(jù)。

(4)除垂危搶救病人應(yīng)及時完成外，一般在病人入院后24h內(nèi)完成。

3．書寫范圍規(guī)定

(1)院（校）來院實習(xí)醫(yī)師應(yīng)在實習(xí)期間全部書寫入院病歷。

(2)新畢業(yè)尚未定職的住院醫(yī)師；應(yīng)書寫入院病歷3～6個月，經(jīng)科主任審核認(rèn)可后改寫入院記錄。

(3)進修醫(yī)師應(yīng)寫入院病歷1～2個月，待所在科室審核認(rèn)為合格者可改寫入院記錄。

4．“入院病歷“4個字位于病歷紙中央

5．一般項目包括病人姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫（出生地）、單位、入院日期（急、重癥應(yīng)注明時刻）、病史記錄日期、病史陳述者、可靠程度。小兒患者免寫婚否及職別等項。

6．主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間。

(1)書寫主訴時要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時間三要素。

(2)一般不宜用診斷或檢驗結(jié)果作為主訴。

(3)主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后次序連續(xù)書寫。

(4)主訴切忌冗長，以15～20個字為宜。

7．現(xiàn)病史現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。

(1)起病情況：準(zhǔn)確記載起病日期、緩急、可能原因和誘因。

(2)癥狀特點：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細描述，包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方式或加重的因素。

(3)伴隨癥狀：與主要癥狀有關(guān)的伴隨癥狀及其相互關(guān)系，發(fā)展變化。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也須記載。

(4)病情演變：從發(fā)病到就診，整個過程中癥狀、體征的輕或重，加重或緩解，持續(xù)或間歇等病情的發(fā)生、發(fā)展變化。

(5)診療經(jīng)過：來院前曾何時何地就診，做過哪些檢查，診斷為什么病，經(jīng)過治療否，效果如何，有無不良反應(yīng)等，應(yīng)重點扼要的加以描述。

(6)一般情況：在現(xiàn)病史最后簡要記錄發(fā)病后的食欲、睡眠、大小便、體重變化，體力及精神狀況等。

(7)注意事項：對意外事件，自殺或被殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀，如實記載，不得加以主觀評論或猜測；與本科疾病有關(guān)的其他科重要傷病未愈仍需要診療者，應(yīng)另段記錄。

8．既往史

(1)既往一般健康狀況及曾患疾病，診斷明確者直接寫病名，但應(yīng)加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀。

(2)有無急、慢性傳染史及傳染病接觸史，有者應(yīng)注明具體患病日期，診斷及治療情況。

(3)有無預(yù)防接種史，接種的種類及最近1次接種的日期。

(4)有無外傷及手術(shù)史，有無中毒及藥物過敏史。

(5)系統(tǒng)回顧：包括①呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咯血、胸痛、氣喘史；②循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、發(fā)紺、水腫、高血壓史；③消化系統(tǒng)：有無反復(fù)腹痛、腹瀉、嘔吐、黑便、黃疸史；④泌尿生殖系：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難史；⑤血液系統(tǒng)：有無頭暈、乏力、出血、發(fā)熱、伴肝脾大史；⑥內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無食欲亢進、消瘦、口干、多飲、多尿史；⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無抽搐、癱瘓、驚厥和昏迷史；⑧運動系統(tǒng)：四肢關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、活動受限。

9．個人史

(1)出生地：遷居地點、居住時間，尤應(yīng)注意與疾病有關(guān)的疫源地。

(2)生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度及持續(xù)時間，有無冶游史。

(3)過去及目前職業(yè)、工作情況，重點了解患者有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史。

(4)月經(jīng)史：女性病人應(yīng)了解月經(jīng)情況，包括初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期及末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡等，并應(yīng)注意月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀。記錄格式如下：

(5)婚姻生育狀況：是否結(jié)婚、結(jié)婚的年齡及配偶健康狀況；已婚者之妊娠分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、手術(shù)史、產(chǎn)褥熱及計劃生育情況。

10.家族史

(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，如已死亡，記明原因及時間。

(2)家族中有無類似疾病，傳染性疾病，先天性疾病及遺傳性疾病。

11.體格檢查

(1)一般狀況：體溫：℃，脈搏：／min，呼吸：／min，血壓：／mmHg，身高及體重（必要時）；發(fā)育（正常，異常）；營養(yǎng)（良好，中等，不良）；體位（自動，被動，強迫）；步態(tài)（跨閾步態(tài)、慌張步態(tài)、剪式步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、蹣跚步態(tài)）；面色（紅潤，蒼白）；面容與表情（急，慢性病容等）；神志（嗜睡，意識模糊，昏睡，昏迷，譫妄）；言語（清晰否，流利否，對答切題否）；檢查是否合作。

(2)皮膚、黏膜：顏色（正常，蒼白，發(fā)紅，發(fā)紺，黃染，色素沉著，色素消失），濕度，彈性。有無水腫，紫癜，出血點，皮疹，結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，創(chuàng)傷潰瘍及瘢痕，有時應(yīng)明確記錄其部位、大小及形態(tài)。

(3)淋巴結(jié)：全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，有時應(yīng)注明部位（耳前、耳后、頜下、頦下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝、腘窩等），大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱，瘺管及瘢痕。

(4)頭顱：大小、形狀、毛發(fā)（色澤、疏密、分布、禿脫）、有無癬、外傷、瘢痕、腫塊。

(5)眼：眉毛、睫毛、眼瞼（水腫，下垂，內(nèi)外翻，運動），眼球（凸出，凹陷，震顫，斜視，運動），結(jié)膜（充血，水腫，蒼白，出血或濾泡），鞏膜（黃染），角膜（混濁，潰瘍，瘢痕，反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光反射、調(diào)節(jié)反射、輻輳反射），必要時查視力、視野和眼底。

(6)耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力（粗測）。

(7)鼻：外形，有無鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血，有無鼻中隔異常、嗅覺障礙、鼻旁竇壓痛。

(8)口腔：氣味，口唇（色澤、畸形、皰疹、皸裂、潰瘍），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根及其位置，以十形式標(biāo)記），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線、萎縮），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、伸舌時有無偏斜及震顫），黏膜（皰疹、潰瘍、出血、假膜），咽部（充血、皰疹、分泌物、懸雍垂是否居中、吞咽是否正常），扁桃體（大小、充血、分泌物、膿栓、假膜），喉部（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。

(9)頸部：是否對稱，有無強直、活動受限、壓痛、腫塊、頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動。氣管是否居中。甲狀腺（大小、形狀、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、雜音、震顫）。

(10)胸部：胸部是否對稱，有無畸形，胸壁（有無水腫、腫塊、肋骨及肋軟骨有無壓痛），乳房情況（大小、有無紅腫、橘皮樣異常、壓痛、腫塊及形態(tài)、大小、硬度）。

(11)肺：包括①視診：呼吸類型，快慢，深淺，兩側(cè)呼吸運動是否對稱；②觸診：呼吸動度，語音震顫兩側(cè)是否相等，有無胸膜摩擦感，皮下捻發(fā)感；③叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音）肺下界及肺下界移動度；④聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、管性呼吸音）及其強度（增強、減低、消失）、語音傳導(dǎo)、有無胸膜摩擦音、哮鳴音、干啰音或濕啰音。

(12)心臟：包括①視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區(qū)有無異常搏動。②觸診：心尖搏動的位置、強度，有無抬舉性沖動，有無震顫（部位、時期）、心包摩擦感。③叩診：心臟左右相對濁音界以每肋間距前正中線的厘米記載、用表表示、并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離。④聽診：心率及心律，如節(jié)律不整應(yīng)詳細記錄其特點，同時計數(shù)心率及脈率。各瓣膜區(qū)心音的性質(zhì)、強度、有無心音的分裂及第3、第4心音。A和P比較，有無雜音及雜音發(fā)生的時期、強度、性質(zhì)、部位、傳導(dǎo)方向等，有無心包摩擦音。

(13)周圍血管征：毛細血管搏動征、槍擊音及水沖脈、動脈異常搏動。

(14)腹部：包括①視診：呼吸運動情況，腹部是否平坦對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張及其血流方向，有無皮疹、瘢痕、疝，有無胃腸蠕動波、臍部情況、腹圍、（如腹水等疾病時測量）；②觸診：腹壁柔軟或緊張、有無壓痛、壓痛的部位及其程度、有無反跳痛、有無腫塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、觸痛、活動度、呼吸運動的影響，有無搏動及波動）；③叩診：肝濁音界，肝、膽、脾區(qū)有無叩擊痛，移動性濁音，高度鼓音，腎區(qū)叩擊痛；④聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失，金屬音、氣過水聲），有無振水聲，血管雜音、胎心音（孕婦）。

(15)肝：可否觸及，如可觸及應(yīng)記錄肝下緣距右鎖骨中線肋緣及前正中線劍突的厘米數(shù)。注意質(zhì)地、有無壓痛、邊緣銳鈍、表面有無結(jié)節(jié)。

(16)膽囊：可否觸及，大小、形態(tài)有無觸痛征。

(17)脾：可否觸及，如能觸及應(yīng)注明表面是否光滑，有無切跡及壓痛，硬度及移動度如何。中度以上脾大以三線法表示，輕度脾大僅記錄“1“線。

(18)腎：能否觸及、大小、活動度、有無壓痛，表面是否光滑，腎及輸尿管有無壓痛點。

(19)外生殖器、肛門、直腸：外生殖器根據(jù)病情需要做相應(yīng)的檢查。男性外生殖器發(fā)育有無包莖，包皮過長、尿道分泌物、睪丸位置、大小，硬度、有無壓痛。附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛。精索有無增粗，壓痛，結(jié)節(jié)與靜脈曲張，陰囊有無水腫，女性生殖器必要時請專科檢查。肛門有無外~痔，肛裂、肛瘺、濕疣、脫肛等，必要時行肛門直腸指診。

(20)脊柱及四肢：脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛，脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張壓痛。四肢有無畸形、杵狀指（趾）、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌肉張力與肌力，有無萎縮，關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙。

(21)神經(jīng)系統(tǒng)：包括①生理反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、提睪反射；②病理反射：霍夫曼征(Hoffmann’ssign)、巴賓斯基征(Babinski’ssign)、奧本海姆征(Oppenheim’ssign)、戈登征(Gordon’ssign)、查多克征(Chaddock’ssign)、陣攣、布魯津斯基征(Brudzinski’ssign)、凱爾尼格征(Kernig’ssign)，拉賽格征；③必要時做運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。

12.專科情況記錄專科的特殊情況，如外科、婦產(chǎn)科、眼科情況等，應(yīng)重點突出、詳細、真實、系統(tǒng)地描述各專科有關(guān)體征。

13.檢驗和其他檢查血、尿、糞常規(guī)檢驗，要求病人入院后24h內(nèi)完成，其他檢查根據(jù)病情選擇進行。

14.摘要用100～300字簡單扼要的綜合歸納病史要點，陽性體征、重要的陰性情況及有關(guān)檢驗和特殊檢查結(jié)果。

15．初步診斷

(1)入院時主要傷病已確診者，可寫“診斷“。

(2)初步診斷應(yīng)根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，作出全部現(xiàn)有疾病的診斷，分行列出。

(3)疾病診斷要按主病在前，次病在后，本科病在前，其他科病在后的原則排列。

(4)主要診斷不止一項時，記錄可能性最大的1項或2項。

(5)診斷名稱先寫病名（按國際疾病分類為準(zhǔn)，再按需要記明類型、部位、側(cè)別）。

(6)診斷名稱較復(fù)雜者，可按病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。

(7)初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。

16.簽名入院病歷由實習(xí)醫(yī)師書寫完畢簽名后，再由住院醫(yī)師審閱，用紅墨水筆修正并署全名，字跡必須清楚端正。

17.最后診斷主要傷病確診后，應(yīng)及時寫出最后診斷（記于病歷紙的左半側(cè)，與初步診斷并列），包括病名、確診日期、并簽名。住院期間新出現(xiàn)的疾病，寫補充診斷，書寫要求同最后診斷。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下“同右“二字，入院病歷的最后診斷由住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師審核簽名。

（三）入院病歷內(nèi)容和格式示范

入院病歷

姓名：王玉英單位：濟南市段店供銷社

性別：女職別：工人

年齡：37入院日期：2003-4-1

民族：漢采集病史日期：2003-4-1

婚姻：已婚記錄日期：2003-4-1

籍貫（出生地）：山東濟南供史者：患者本人

主訴勞累后心悸、氣短8年，咳嗽，痰中帶血1個月，下肢水腫7d。

現(xiàn)病史自1995年起，每于勞累時出現(xiàn)心慌，氣短，休息約10min即能緩解，曾在某醫(yī)院透視發(fā)現(xiàn)“心臟擴大“未進行治療。1998年起，快步行走半公里后即感心慌、氣急，夜間多次出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，坐起1h逐漸緩解，發(fā)作時不伴粉紅色泡沫痰，白天仍能堅持工作。近2年自覺腹部逐漸脹大，但從無下肢水腫。今年3月2日勞累過度，又受風(fēng)寒，當(dāng)晚出現(xiàn)咳嗽、咽痛、痰中帶血，心悸，氣短，不能平臥，在本單位衛(wèi)生所治療經(jīng)服“止咳劑“，并注射“青霉素“，癥狀無好轉(zhuǎn)，近6～7d來出現(xiàn)下肢水腫，尿少色深，大便每天1次成形，食欲缺乏，有惡心感，病程中從未用過“洋地黃“。

既往史患者一向體質(zhì)較弱，自幼常有咽痛發(fā)作。1990年患“細菌性痢疾“，有發(fā)熱及膿血便，服藥1周治愈。否認(rèn)其他傳染病史，無外傷及手術(shù)史，無中毒及藥物過敏史，近年無預(yù)防接種史。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽，氣喘，胸痛，咳痰及咯血史。常常有咽痛史，服消炎藥數(shù)日可愈。

循環(huán)系統(tǒng)：無心慌，氣短，發(fā)紺，呼吸困難，心前區(qū)疼痛及血壓增高史。

消化系統(tǒng)：無慢性腹痛？腹瀉，反酸、噯氣、嘔吐、嘔血及黑便史。

血液系統(tǒng)：無反復(fù)皮膚瘀斑，口鼻黏膜出血，乏力，無發(fā)熱及肝脾大史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、顏面水腫史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無頸部腫塊、心悸、多汗、多飲、多尿及多食史。

神經(jīng)精神系統(tǒng)：無眩暈、抽搐、癱瘓、意識喪失和精神病史。

運動系統(tǒng)：3年前起于天冷、氣候變化時，兩膝關(guān)節(jié)常常作痛，非游走性，局部無紅腫及運動障礙。

個人史：出生、工作于濟南，無疫水接觸史，無煙酒嗜好，無冶游史，無毒物、放射性物質(zhì)及傳染病患者接觸史。24歲結(jié)婚，丈夫體健。

月經(jīng)：無痛經(jīng)史

生育一女體健。

家族史：父母均健在，有一兄一弟，均體健。

體格檢查

一般情況：體溫38℃，脈搏90／min，呼吸26／min，血壓120／70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，面色晦暗，半臥位，神志清楚，對答切題，檢查合作。

皮膚、黏膜：無黃染，皮疹，出血點，蜘蛛痣及肝掌。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。

頭部

頭顱：無畸形，毛發(fā)黑，分布均勻，無瘢痕、外傷及腫塊。

眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無水腫，上瞼無下垂，雙眼裂對稱，無閉合不全，眼球運動自如，無突出或震顫，結(jié)膜無充血、出血、水腫、濾泡及瘢痕，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍及渾濁，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。

耳：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，無牽拉痛，乳突無壓痛，粗測聽力正常。

鼻：無畸形，無鼻翼扇動，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲，通氣良好，嗅覺正常，鼻旁竇無壓痛。

口腔：口唇輕度發(fā)紺，無皰疹及皸裂。無齲齒、缺齒，齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌苔白膩，舌質(zhì)淡紅，伸舌居中，無震顫。口腔黏膜無潰瘍、出血點及色素沉著。咽后壁輕度充血，有少許淋巴濾泡增生，扁桃體不腫大，無膿性分泌物，懸雍垂居中。

頸部：對稱、柔軟，無壓痛。可見頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，頸動脈無異常搏動，氣管居中，甲狀腺不腫大。

胸部：胸部兩側(cè)對稱，無畸形，肋弓角約90°，胸壁無水腫、皮下氣腫及靜脈曲張，肋骨及肋軟骨無壓痛，雙側(cè)乳頭對稱。

肺

視診：呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。

觸診：兩側(cè)呼吸動度相等，語顫一致，無胸膜摩擦感。

叩診：兩肺叩診呈清音、兩側(cè)肺下界位于肩胛下角線第10肋間，右肺下界位于右鎖骨中線第6肋間，肺下界移動度4cm。

聽診：兩肺有散在的干性啰音，兩肺底部可聽到濕性啰音，以右側(cè)為著。

心臟

視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外3cm處，搏動彌散。

觸診：心尖搏動位置同上，無抬舉性沖動，未觸及震顫。

叩診：心濁音界向兩側(cè)擴大（表16-1）。鎖骨中線距前正中線8.5cm。

聽診：心率100／min，與脈搏不一致，心律失常，心音強弱不等，肺動脈瓣區(qū)第2音亢進，心尖部可聽到隆隆樣舒張期雜音及5/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，無心包摩擦音。

周圍血管征：無毛細血管搏動征，脈絀，無水沖脈及動脈槍擊音，橈動脈、足背動脈搏動正常。

腹部

視診：稍隆起，兩側(cè)對稱，無腹壁靜脈曲張，腹圍90cm，未見胃、腸型及蠕動波。

觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下5cm，劍突下6cm，中等度硬，邊緣清楚，表面光滑有輕度壓痛，脾、膽囊、腎未觸及。

叩診：肝上界位于右鎖骨中線第6肋間，肝區(qū)輕度叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性。

聽診：腸鳴音存在，無亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。

外生殖器、肛門、直腸、未查。

脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛，腰骶部有Ⅰ度陷性水腫，四肢無畸形，無杵狀指（趾），兩下肢Ⅱ。凹陷性水腫，無靜脈曲張及潰瘍，肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。

神經(jīng)系統(tǒng)：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、均正常存在，霍夫曼征、巴賓斯基征、布魯津斯基征、凱爾尼格征均陰性。

檢驗及其他檢查

血象：血紅蛋白108g/L，白細胞9．0×10[~12.gif]/1，中性0.67，淋巴0.31，單核0.02。

胸部X線透視：心臟增大，肺內(nèi)有淤血征象。

心電圖：房性異位節(jié)律，心房顫動。

小結(jié)

患者女性，37歲，起病緩慢，病程較長，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌，氣短，呼吸困難等癥狀，本次發(fā)病與受寒及勞累有關(guān)。體檢發(fā)現(xiàn)病人呈半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，兩肺有散在干性啰音，肺底部有濕性啰音。心尖搏動于左鎖骨中線外3cm，心濁音界向兩側(cè)擴大，心律失常，心音強弱不等，有絀脈，心尖部可聽到舒張期隆隆樣雜音及5/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)。肝大，腹部有移動性濁音。腰骶部及下肢水腫。胸透視心影增大伴肺內(nèi)淤血征象，心電圖示房顫。

（四）入院記錄

1．基本要求

(1)入院記錄：一般由住院醫(yī)師書寫，急診病人及時完成，平診病人應(yīng)于入院24h內(nèi)完成。

(2)入院記錄的內(nèi)容與次序與入院病歷相同，但要重點突出，簡明扼要。書寫時不逐項列標(biāo)題，以敘述的方式按主訴，現(xiàn)病史……入院病歷標(biāo)題的順序分段，書寫，與本病無關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡，不記錄系統(tǒng)回顧，免寫小結(jié)。

(3)主治醫(yī)師審閱修改住院醫(yī)師書寫的入院記錄，并簽名于住院醫(yī)師的左上側(cè)。

(4)入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽名。

2．內(nèi)容

(1)姓名、性別、年齡、主訴內(nèi)容和入院日期可連寫成一段。

(2)現(xiàn)病史另起一行，內(nèi)容與入院病歷相同，但應(yīng)簡明扼要。

(3)過去史、個人史、家族史、扼要地寫出有關(guān)陽性及有意義的陰性資料。

(4)體格檢查，按系統(tǒng)順序記錄陽性體征及有意義的陰性體征。

(5)重要的檢驗及其他檢查結(jié)果。

(6)免寫小結(jié)。

3．入院記錄內(nèi)容和格式示范

入院記錄

王起明，男，32歲，因上腹痛，反酸，胃灼熱，2年余，突然上腹劇痛2h，于2007年4月16日入院。

兩年前起無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，伴有反酸，胃灼熱，無惡心、嘔吐。多于餐前1h發(fā)作，進食后可緩解，常服“胃舒平“等藥。可緩解癥狀，腹痛于冬春寒冷季節(jié)加重。入院當(dāng)日中午，患者進食油炸餃5個，并飲水1大杯，突然上腹部劇痛，全身無力，急送我院。

平素體健，否認(rèn)急、慢性傳染病史，無煙酒嗜好，已婚，妻體健，有一子體健，父母均健在。家族中無遺傳病史。

體格檢查：體溫38℃，脈搏110／min，呼吸24/min，血壓90/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，痛苦呻吟，呈胸式呼吸。心肺檢查未見異常，全腹肌緊張如板狀，有明顯壓痛及反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音消失，其他未見異常。

檢驗及其他檢查：白細胞總數(shù)12.5×10[~9.gif]/L，中性0.80，淋巴0.20。X線透視：膈下有游離氣體。

（五）病程記錄

1．內(nèi)容和要求

(1)病程記錄由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，有實習(xí)、進修醫(yī)師時，由實習(xí)、進修醫(yī)師書寫，經(jīng)帶教醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查后簽全名。

(2)首次病程記錄應(yīng)于入院當(dāng)天完成，其主要內(nèi)容包括病情摘要，體檢及實驗室重要結(jié)果，入院診斷或診斷依據(jù)，初步診療計劃。

(3)一般病程記錄每2～3d記錄1次；危重病人及病情突變者，應(yīng)每天或隨時記錄（非在班時間，由值班醫(yī)師記錄）。

(4)病人自覺癥狀、體征變化及心理狀態(tài)均應(yīng)予記錄。

(5)各種實驗室檢查結(jié)果記錄及其臨床意義分析。

(6)各種診治操作經(jīng)過，使用的主要藥物名稱、劑量及使用方法，治療效果及副作用，重要醫(yī)囑的更改及理由。

(7)如實記錄上級醫(yī)師查房意見，并應(yīng)寫出上級醫(yī)師的全名，以便查詢。

(8)新診斷的確定或原診斷的更改，均需說明依據(jù)及理由。

(9)大會診意見、各科會診及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、家屬等人的意見。

(10)住院時間較長的病人，每1～2個月應(yīng)寫階段小結(jié)。

2．病程記錄示范

(1)首次病程記錄內(nèi)容和格式示范

病程記錄

2007-8-411:00

患者田廣，男，26歲，工人。因受涼后畏寒發(fā)熱右胸痛3d，咳鐵銹色痰2d，2007年8月4日上午11時入院。

患者于3d前因雨淋受涼，3h后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫39.5℃，自服“解熱鎮(zhèn)痛片“2片后，熱退，出汗較多，但1h后，體溫又升至39℃，且伴右側(cè)胸痛，咳少量白色黏痰，兩天前起咳痰為鐵銹色，并感全身肌肉酸痛，體溫仍在38.5～39℃，在外院就診，給予“青霉素“肌注治療。體格檢查：體溫38.7℃，脈搏90/min，呼吸26／min，血壓124/84mmHg。患者呈急性病容，口角見單純皰疹。右側(cè)呼吸動度減低，語顫增強、叩診右上肺呈濁音，右肺呼吸音低，可聞少量干性啰音，未聞胸膜摩擦音。左肺及心臟檢查無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，肝脾未及，實驗室檢查：白細胞18×10[~9.gif]/L，中性0.90，淋巴0.10，核左移。胸透示右上大葉性肺炎。

診斷分析：①患者為青年男性；②急性起病，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、咳鐵銹色痰；③右側(cè)肺部實變體征；④血中白細胞升高，中性粒細胞增高并伴核左移；⑤X線示大葉性肺炎的表現(xiàn)。診斷為：右上大葉性肺炎。

診療計劃：①臥床休息，測體溫1天4次；②加強抗菌治療：青霉素240萬U靜注1／6h;③祛痰，止咳：棕色合劑10ml3/d;④單純皰疹局部涂甲紫；⑤高熱時物理降溫。

張超主治醫(yī)師看過病人，同意大葉性肺炎的診斷及目前的治療。

趙國亮

(2)一般病程記錄內(nèi)容和格式示范

2007-4-1616:30

患者入院后經(jīng)靜脈補液，青、鏈霉素應(yīng)用后，腹痛仍無好轉(zhuǎn)。16：20外科張功明主治醫(yī)師來科會診意見如下：患者病史為慢性上腹痛，反酸、胃灼熱2年余，并于飽食后突然上腹劇痛，發(fā)熱，休克，板狀腹，膈下游離氣體，血象增高，診斷可以確定為消化性潰瘍穿孔、彌漫性腹膜炎，須施行剖腹探查，根據(jù)情況做穿孔修補或胃次全切除術(shù)。除補液，抗感染外，還應(yīng)查血型、備血300ml。按張主治醫(yī)師吩咐，已備血，并通知手術(shù)室。

張文洪

（六）會診記錄

病人出現(xiàn)其病情、診治有困難需要請其他科會診協(xié)助診療時，經(jīng)主治醫(yī)師同意，由住院醫(yī)師填寫會診通知單并書寫邀請會診記錄。

1．邀請會診的記錄內(nèi)容

(1)簡要介紹本科病情及治療情況。

(2)詳細描述被邀請他科病情的癥狀