安全用藥與藥品不良反應觀察人民醫院護理部

2020/11/41主要內容介紹一、安全用藥基本知識和基本原則二、護理工作與安全用藥三、常用的特殊藥品及注意事項四、藥品不良反應（ADR）基本知識五、ADR常見臨床表現六、ADR發生原因七、ADR臨床發生率與ADR監測的重要性八、ADR危害與案例分析九、醫生開處方應遵循的原則2020/11/42一、安全用藥基本知識和基本原則安全用藥的概念：是指根據病情需要，在選擇藥物的品種、劑量和服用時間等方面都恰到好處，充分發揮藥物的最佳效果，盡量避免藥物對人體所產生的不良反應或危害。藥物可以分為處方藥（RX）和非處方藥(OTC)。

①處方藥是必須憑執業醫師或執業助理醫師的處方才可以購買，并按醫囑服用的藥物，簡稱R。

②非處方藥是不需要憑醫師處方即可購買，按所附說明服用的藥物。非處方藥適于消費者容易自我診斷、自我治療的小傷小病，簡稱OTC(分甲類一底色紅色，乙類底色綠色）。乙類非處方藥安全性更高，副作用更小，療效確切。

2020/11/43安全用藥的基本原則2012年國家衛生計生委發布安全用藥十大指南1、合理用藥是指安全、有效、經濟地使用藥物

。優先使用基本藥物?！半p刃劍”2、用藥要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原則。例如普通感冒。輸液的優點在于見效快，主要用于危重病人或特殊病人的治療；缺點在于將藥物直接輸入血液，不良反應的發生率和嚴重程度要高于其他給藥途徑，嚴重者可導致休克，甚至危及生命。肌肉注射其藥物吸收比輸液慢，比口服快，缺點是引起局部疼痛等損害。口服是最常用，也是最安全、最方便、最經濟的給藥方法；缺點在于起效相對較慢，有些藥品還可能會引起胃腸道不適等癥狀。3、

購買藥品要到合法的醫療機構和藥店，注意區分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執業醫師處方購買。2020/11/44安全用藥的基本原則4、閱讀藥品說明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項、不良反應和藥物間的相互作用等事項。如有疑問要及時咨詢藥師或醫生。藥品說明書是由國家食品藥品監督管理總局核準，是指導醫生和患者選擇、使用藥品的重要參考，也是保障用藥安全的重要依據，是具有醫學和法律意義的文書。注意“禁忌“”慎用“5、處方藥要嚴格遵醫囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調整用量或停用。6、任何藥物都有不良反應，非處方藥長期、大量使用也會導致不良后果。用藥過程中如有不適要及時咨詢醫生或藥師。7、

孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應謹慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業等特殊職業者要注意藥物對工作的影響。

2020/11/45安全用藥的基本原則8、藥品存放要科學、妥善，防止因存放不當導致藥物變質或失效；謹防兒童及精神異常者接觸，一旦誤服、誤用，及時攜帶藥品及包裝就醫。如注意防潮、易氧化（棕色瓶子、避光）、外用藥與內用藥分放。9、接種疫苗是預防一些傳染病最有效、最經濟的措施，國家免費提供一類疫苗。疫苗分為兩類，免費的如兒童常規乙肝疫苗、卡介苗、脊灰減毒活疫苗、無細胞百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、麻腮風疫苗、甲肝疫苗、A群流腦疫苗、A+C群流腦疫苗和乙腦疫苗等，自費的如流感、水痘等。10、保健食品不能替代藥品。[批準文號]國藥準字Z44021954，保健品批準文號打食健字，沒有OTC標志2020/11/46二、護理工作與安全用藥1、加強與病人的交流。護士在給藥前要詢問病人是否有過敏史，同時要向病人介紹藥物的作用、使用方法、飲食禁忌等，有利于用藥安全。2、用藥工作中的細節要求：①嚴格核對（處方或醫囑、注射單、藥品、使用者）②藥品使用前認真檢查（有效期、包裝、顏色、溶酶溶解狀況、藥品配伍禁忌等）。③給藥方法必須合理（給藥途徑、給藥速度／起止時間、中西藥聯合、配伍使用、組與組之間間隔、是否遮光等）。④告之病人不良反應發生的可能性。⑤叮囑病人飲食禁忌（飲水量、脂肪蛋白攝入量）。⑥關注病人用藥期間的反應（自身反應、尿量、化驗結果）。⑦出現可疑現象，立即停藥，及時救治，及時上報。2020/11/47二、護理工作與安全用藥3、加強醫護人員之間的交流①和處方醫生的交流，確保醫囑處方的準確性，降低藥物治療的錯誤。②和臨床藥師交流，學習和應用安全用藥知識。③臨床醫師和藥師之間的交流，確保用藥劑量、溶酶、用藥次數，時間等的合理性。4、用藥工具的正確應用。如輸液泵,輸液器，輸液港PICC5、積極參加培訓，及時了解新藥知識和醫藥發展的新動態。6、認真！認真！！認真！?。?020/11/48三、臨床常用特殊藥品及使用注意事項臨床常用特殊藥品有：硝酸甘油、硝普鈉、麻黃堿、氨茶堿、洋地黃類藥物、胰島素、腎上腺素、普萘洛爾、利多卡因、氯化鉀、地西泮、化療藥品、抗腫瘤抗癌藥物、青霉素等抗生素，貴重藥品、毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品及有特殊要求、特殊用途的藥品。2020/11/49（一）硝酸甘油：

藥理作用：是擴張血管、抗心絞痛。不良反應：可有愽動性頭痛、頭脹、耳鳴、眩暈、體位性低血壓、昏厥、反射性心動過速。給藥途徑：舌下（1一3分鐘起效）、口服（30一60分鐘起效）、靜滴（立即起效）2020/11/410（二）硝普鈉藥理作用：動、靜脈擴張劑、常用于高血壓危象、急慢性心功能不全。用藥注意事項：1、心須保證現配現用、從溶液配置到使用完不超過4小時，在滴注時須用黑布或其它遮光材料包裹輸液管或輸液瓶，配藥用5%的GS溶液稀釋。2、嚴格掌握和控制給藥速度，一般控制15滴／分鐘。只可靜滴不可直接推注。速度過快可引起降壓過度出現嘔吐、頭痛、出汗、心悸。3、注意隨時監測血壓。4、一旦血藥濃度超過10ug／100ml應立即停藥.2020/11/411（三）氨茶堿主要用于各型哮喘、急性心功能不全用藥注意事項：1、用法用量：口服治療哮喘，一般劑量為每天6～10mg/kg。靜脈給藥主要適用于急、危重癥哮喘，日注射量一般小于1g。2、濃度不宜過高，安全濃度為6一10ug／ml，速度不能過快，靜脈推注時間應在10分鐘以上，靜脈滴注速度應慢，以防中毒癥狀發生。3、慎用于妊娠、小兒、老人、發熱、心、肝、腎功能障礙、甲亢者。4、觀察用藥后療效和副作用：興奮不安、失眠、消化道癥狀。劑量過大可導致心悸、心律失常、嚴重的出現抽搐至死亡。用藥中最好監測氨茶堿的血藥濃度。2020/11/412（四）洋地黃類藥藥理作用；增強心肌收縮力。地高辛（0.25mg/片）口服，西地蘭（0.4mg/2ml)，稀釋后緩慢靜脈推注。用藥注意事項：1、洋地黃用量個體差異大、嚴格觀察用藥后反應（心律失常、胃腸道反應）。2、不與奎尼丁、鈣劑、心律平、胺碘酮合用、以免增加毒性。3、必要時檢測血藥濃度。4、嚴格按醫囑給藥、監測脈愽，p＜60次/分或節律不齊時、應暫停服藥報告醫師。用西地蘭后注意心率、心律、心電圖變化。5、洋地黃中毒處理：①立即停藥②補充鉀鹽、可口服或靜脈補充③糾正心律失常。2020/11/413（五）胰島素藥理作用：用于2型糖尿病和其它糖尿病治療，應在一般治療和飲食治療基礎上進行，每天早餐前半小時皮下注射，或根據血糖尿糖調整用量。胰島素治療的護理：做到制劑種類正確、劑量正確、按時注射。注射時間、部位、方法要求；1、普通胰島素：飯前半小時皮下注射2、長、短效胰島素混合使用時；先抽短效，再抽長效的，然后混勻，切不可逆行操作，以免長效胰島素混入短效胰島素內，影響起速效性。3、方法：皮下注射4、皮下注射部位：上臂三角肌、臀大肌、腹部臍周、大腿前則等，交替使用、以免形成硬結影響吸收。5、靜脈注射應嚴格注意用量：4∪二0.1ml2020/11/414（五）胰島素不良反應觀察及處理：1、低血糖反應；主要與用量過大和飲食失調有關，癥狀表現為頭暈、心悸、出汗、饑餓甚至昏迷，根據病情可給糖果、含糖飲料、靜脈注射50%gGS20ml一30ml。2、胰島素過敏：表現為注射部位瘙癢，皮疹，可更換藥物制劑種類，對癥治療。3、注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止使用該部位后可緩慢自然恢復。4、使用過程中要注意監測血糖、尿糖變化2020/11/415（六）α、β受體激動藥常用藥物：腎上腺素、多巴胺、麻黃堿用藥注意事項：劑量過大或滴速太快可引起心律失常、心動過速、腎功能下降，靜滴外滲也可引起局部血管收縮而發生缺血性組織壞死。2020/11/416（七）氯化鉀其針劑量為10ml/支10%的溶液，一般外標識為紅色，起警示作用。主要用于低血鉀癥及調節電解質平衡。常用靜滴，用5%GS稀釋、濃度﹤0.3%。速度宜慢！！鉀離子是維持細胞新陳代謝、細胞內滲透壓、酸堿平衡肌肉收縮、心肌收縮所必須。因此血鉀濃度必須維持在正常水平。10%氯化鉀未經稀釋絕對不可靜脈注射！！！補鉀原則：1、口服補鉀、有氯化鉀、枸櫞酸鉀等，2、靜脈補鉀，10%KC針劑稀釋后靜滴，禁止靜脈推注??！因血鉀突然升高會導致心跳驟停。3.見尿補鉀：一般以尿量超過40ml/h或500ml/d方可補鉀。4.補鉀量：依血清鉀水平，每天補鉀60～80mmol（以每克氯化鉀相等與13.4mmol鉀計算，約需補充氯化鉀3～6g/d）；5.補鉀中鉀濃度不宜超過40mmol/L（0.3％）；6.補鉀速度不宜超過20～40mmol/h（60滴/分）。2020/11/417（七）氯化鉀（二）給藥注意事項：1.核對用量，加藥時注意用量。一般臨床開藥是250ml液體中加入kcl7ml或者500ml中加入10一15ml，我們所用的是一支10Ml的，加藥時切忌一支抽吸到底，全部加入。2.輸液時調節好滴速并叮囑患者不要隨意開大螺旋夾。3.輸液過程中注意觀察表現、詢問患者感覺。2020/11/418（八）化療藥物（一）常用藥物：5－Fu（氟脲嘧啶）、環磷酰銨、絲裂霉素C、放線菌素D、長春新堿等。（二）副作用：分局部反應(如局部組織壞死、栓塞性靜脈炎等)和全身性反應(包括消化道、造血系統、免疫系統、皮膚和粘膜反應、神經系統、肝功能損害、心臟反應、肺毒性反應、腎功能障礙及其他反應等)。遠期毒性反應主要是生殖功能障礙及致癌作用、致畸作用等。（三）局部血管反應及其注意事項：注射給藥時藥液滲漏，會引起局部組織壞死，這不僅嚴重妨礙化療藥物的順利輸入，也為病人今后的治療和搶救設置了障礙，故化療時應注意：2020/11/419八、化療藥物1.合理使用靜脈血管。選擇靜脈時應注意：先遠端靜脈后近端靜脈，逐步向上移行。四肢靜脈應有計劃地交替使用，避免使用無彈性的靜脈。若藥物刺激性強，劑量大時，宜選用大血管給藥。強調熟練的靜脈穿刺技術，避免穿透血管，注射結束后輕壓血管數分鐘，以防藥液外滲或發生血腫。（PICC、輸液港）2.注射穿刺后先用生理鹽水輸注，確定針頭在靜脈內方能注入藥物，藥物輸完后再用生理鹽水10~20ml沖洗后拔針，以減輕藥物對局部組織的刺激。3.輸注時疑有或發生外滲，立即停止注入，不要拔針，由原部位抽吸3~5ml血液以除去部分藥液，局部滴入生理鹽水以稀釋藥液或滴入解藥8.4％碳酸氫鈉5ml后拔針，局部冷敷后再用25％MgSO4濕敷，也可用普魯卡因局部封閉。2020/11/420（八）化療藥物4.醫護人員也要加強對自身的防護，常規佩帶一次性帽子、口罩、長袖防護服、手套、必要時戴眼鏡；戴手套前及脫手套后應認真洗手。如不慎藥液濺到皮膚上眼睛內，立即用大量清水或生理鹽水反復沖洗。同時應用滅活劑減輕其毒素，必要時按化療藥外滲處理；如果藥液溢到桌面或地面上，應用紗布吸附藥液；若為藥粉則利用濕紗布輕輕擦抹，以防藥物粉塵飛揚，污染空氣。并將污染紗布置于專用袋中封閉處理。

自我保護??！2020/11/421四、藥品不良反應（ADR）基本知識藥品不良反應（ADR）的定義：根據WHO的定義，我國將藥品不良反應定義為合格藥品在正常用法用量情況下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。由ADR定義可以得出藥品的兩個固有屬性：①有效性②有害性藥品是把“”雙忍劍”，有治療疾病和損害機體的兩面性藥物的有害性主要表現為ADR現象：包括副作用、毒性作用、后遺效應、過敏反應、繼發反應、特異性遺傳素質等。藥品不良反應既不是藥品質量問題，也不屬于醫療事故2020/11/422五、ADR常見臨床表現1、與體溫有關；發熱、寒顫等2、與體位有關：腹痛、頭暈等3、與代謝有關：口干、低血糖、腹瀉、肝腎損害、粒細胞/白細胞減少等4、與注射部位有關：靜脈炎、皮下出血等5、與皮膚有關：皮疹、瘙癢、皮炎等6、與血壓有關：低血壓、高血壓、血壓突然變化等7、與機體敏感有關：過敏、過敏性休克等8、與呼吸系統有關：咳嗽、哮喘等2020/11/423六、ADR發生的原因主要原因：1、藥品本身，包括藥品研發中的不足、相互作用、藥物雜質影響。2、藥品養護與使用方法，包括保存溫度、光照明、濕度，給藥途徑、時間間隔、劑量、速度、減量停藥等。3、個體差異，包括年齡、性別、遺傳種族、病理狀態、食物、營養狀況等。4、其它因素，包括環境、生活飲食習慣。2020/11/424輸液反應與ADR輸液反應：是指輸液過徎中出現的發熱或其他不良反應。包括了液體、藥品的問題。ADR：單純指的是藥品藥品不良事件（ADE）：藥物治療過程中出現的不良臨床事件。它不一定與該藥有因果關系。相關的因素有：1、合理用藥（醫生）2、正確操作（護士）3、病人自身因素

2020/11/425七、ADR的臨床發生率WHO調查：全球ADR的發生率在20%一30%之間老人和小孩高達35%以上住院病人中有5%是因ADR而入院住院病人中有10%一20%發生ADR國內因ADR導致死亡占全部死亡病例的7.7%正確認識ADR：ADR≠醫療事故或醫療差錯ADR≠藥品質量問題（偽劣藥品）ADR≠藥物濫用（吸毒）ADR≠超量誤用

2020/11/426ADR監測的重要性藥品不良反應的危害巨大，根據WHO結果測算：1、我國有5000千萬病人住院，其中至少250萬人（20%）與ADR有關。2、其中50萬人（1%）屬嚴重反應。3、每年可引起19萬（0.38%）多人死亡。4、住院病發生ADR的比例約為10%一20%。2020/11/427八、ADR危害與案例分析沙利度胺“反應停”事件（國外）：1956年在原西德上市，主要治療妊娠嘔吐反應；1960發現、據統計，在全球46個國家有12000名“海豹肢畸形患兒”出生，其中只有8000名活過了一年；1962年反應停在全球范圍內撤市。（國內）90年代統計，我國因藥物致聾致啞兒童有180多萬人，原因主要是抗生素致聾，如氨基糖苷類、慶大霉素、卡那霉素。“千手觀音21位演員有18位是因藥物致聾的”；環丙沙星致皮下出血等2020/11/428圖片2020/11/429圖片2020/11/430圖片2020/11/431圖片2020/11/432八、ADR危害與案例分析阿昔洛韋注射液致腎功能衰竭，原因是阿昔洛韋代謝產物容易在腎小管中形成結晶。（監測腎功能，老人小孩孕婦慎用、降低藥濃度滴速慢、增加原尿）。中藥注射劑嚴重不良反應危害性：過敏反應高危品種2020/11/433中藥注射劑嚴重不良反應、過敏性休克高危品種排序中藥注射液名稱1雙黃連注射液2清開靈注射液3復方丹參注射液4穿琥寧注射液5黃芪注射液6葛根素葡萄糖注射液7七葉皂苷注射液8脈絡寧注射液9刺五加注射液10丹參注射液11參麥注射液12魚腥草注射液13燈盞花注射液14生脈注射液2020/11/434皮試?。“咐?001年11月22日下午3時許，某男，16歲。因上呼吸道感染到邗江區杭集鎮衛生院就診，該院開出青霉素皮試單及青霉素注射處方。林奇在該衛生院做了青霉素皮試，其結果為陰性，但未在該院輸液。隨后林奇來到王某所在的杭集村衛生室，王某看過林奇在杭集鎮衛生院的病歷、處方和皮試單后，要林奇做皮試，林奇稱剛做過，王某即未堅持，即對林奇進行青霉素輸液。林奇輸液后不久即感不適，自行拔出針頭后出門，隨即倒地，經搶救無效死亡。經區、市兩級醫療事故鑒定委員會鑒定，王某在未對林奇重新做青霉素皮試的情況下給林奇注射了與杭集鎮衛生院皮試試液不同生產廠家的青霉素，以致林奇發生青霉素過敏性休克而死亡，屬一級醫療事故（含責任和技術因素）。2020/11/435過敏案例病例一：患者，男性，45歲，因急性腹痛嘔吐就診，經各項檢查后確診闌尾炎收住院，就診時曾告訴醫生有青霉素過敏史，完善各項術前準備后在硬膜外麻醉下行闌尾切除術，術后平車送回病房，病房護士換上頭胞曲松鈉點滴，未做皮試，10時左右其家屬發現患者頸部變粗，反應遲鈍，鼾聲呼吸，即通知醫生，醫生查看后認為頸粗是患者自身體胖，鼾聲呼吸是患者熟睡打鼾所致，未引起重視，到清晨家屬為患者洗臉時發現呼言之不應，頸部增粗如等頭大，立即通知醫生查看，脈博不清，