特殊人群的臨床用藥

妊娠期用藥哺乳期用藥小兒用藥老年人用藥第一節妊娠期用藥由于胎兒生長發育的需要，妊娠期母體各系統發生一系列生理變化，這些變化可以使母體內藥動學發生變化，繼而影響藥效。在妊娠期，大多數藥物可由母體經胎盤轉運至胎兒體內，對胎兒產生不良影響。（一）藥物對妊娠期母體的影響

取決于藥物的種類、劑量、用藥時間、療程、給藥途徑等靜滴大劑量四環素可引起暴發性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：應用無味紅霉素可引起阻塞性黃疸；服用阿司匹林可引起過期妊娠、產程延長、產后出血；孕婦對瀉藥、利尿藥、刺激性較強的藥物較敏感，可能引起早產或流產。（二）藥物對胚胎和胎兒的不良影響1、胚胎死亡:妊娠前20天內，胚胎處于細胞增殖早期，藥物損害常導致胚胎死亡\流產，如抗腫瘤藥。2、畸形:妊娠3周至3個月內，細胞分化器官形成期，是藥物致畸最敏感的階段。沙度利胺、性激素、葉酸拮抗劑、烷化劑、抗癲癇藥、抗凝藥、乙醇等易導致胎兒畸形。3、出血、溶血:妊娠后期應用香豆素類、或阿司匹林，可導致胎兒嚴重出血甚至死胎。4、神經系統損害:中樞抑制藥、抗組胺藥、氯喹等。（三）妊娠期用藥的臨床評價

根據藥物對胎兒的危險性，將藥物對妊娠婦女的治療獲益和對胎兒的潛在危險進行評估，將藥物分為A、B、C、D、X五類。

A類、B類妊娠期可安全使用；C類在權衡利弊后慎重使用；D類、X類妊娠期禁用。

注意：該分類是在藥物常用劑量下評價藥對胎兒的危險性；許多藥物對胎兒影響尚不明確或沒有相關研究資料者均歸于C類。2、抗病毒藥

C類:阿昔洛韋，齊多夫定D類:金剛烷胺，利巴韋林3、抗真菌藥B類:克霉唑（局部）咪康唑（局部）兩性霉素BC類:氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黃霉素

4、抗高血壓藥

B類：中樞降壓藥(如甲基多巴、可樂定)，硝苯地平C類：α受體阻斷藥，β受體阻斷藥，血管擴張劑，鈣拮抗劑,利尿藥，ACEI（C或D類）

5、抗心律失常藥和強心苷

B類：利多卡因C類：地高辛,奎尼丁,普魯卡因胺,維拉帕米

D類：胺碘酮（影響胎兒心臟和甲狀腺,孕3個月內禁用）6、抗凝血藥和溶栓藥C類：肝素

D或X類：香豆素類7、鎮痛藥

C類：阿片類。哌替啶廣泛用于分娩止痛，分娩前1h內應用較安全，3h內使用者最易引起新生兒呼吸抑制。8、麻醉藥

C類:

分娩前應用可能抑制新生兒呼吸，故分娩前盡可能短時間接觸。13、抗甲狀腺藥X類：硫脲類14、性激素類X類：雄激素、女性激素（胎兒異性化、生殖器官

畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女陰道癌）15、降血糖藥B類：胰島素X類：磺酰脲類、雙胍類（五）妊娠期用藥的基本原則1、有明確的用藥指征；2、應用療效肯定、不良反應小且已清楚的老藥，避免使用尚未確定不良反應的新藥；3、小劑量有效的避免大劑量，單藥有效的避免聯合用藥；4、用藥前明確妊娠周數，妊娠頭3個月盡量避免用藥；5、應用可能對胎兒有影響的藥物時，應權衡利弊后再決定是否用藥；6、若病情急需使用對胎兒有危害的藥物，則應先終止妊娠后再用藥。一般來說，母乳中藥物濃度并不高，故大部分不致于對乳兒產生不良作用。但是，乳兒的肝、腎功發育不全，消除藥物能力相對較差，因此盡管母乳中藥物濃度不高，由于嬰兒每天吸吮乳汁量較大(800-1000ml)，有些藥物特別是易被胃腸道吸收的藥物，仍有可能對乳兒造成不良影響。

一、哺乳期禁用的藥物1、抗菌藥物氨基糖苷類，四環素類，氯霉素,喹諾酮類磺胺類藥，克林霉素，異煙肼,甲硝唑2、抗腫瘤藥

烷化劑，抗代謝藥等3、中樞神經系統藥物

碳酸鋰，嗎啡，氯丙嗪4、內分泌系統藥物

雌激素及口服避孕藥，抗甲狀腺藥，甲苯磺丁脲5、其他

麥角生物堿類、H2受體阻斷劑、普萘洛爾

二、哺乳期用藥原則1、選藥慎重，權衡利弊。對可用可不用者盡量不用，必須應用時應慎重，療程不宜過長，劑量不宜過大。2、非用不可，選好代替。必須用藥時，應選擇對母嬰影響小、短效藥物、單劑療法。3、適時哺乳，防止蓄積。避免在血漿藥物濃度高峰期間哺乳，可在乳母用藥前哺乳。4、乳母必須使用對乳兒有危害的藥物時，應暫時停止哺乳。第三節小兒臨床用藥現代兒科學將小兒年齡分為七個階段：1、新生兒期從臍帶結扎~生后28天。2、嬰兒期生后28天~滿一周歲，又稱乳兒期。3、幼兒期1周歲~滿3周歲。4、學齡前期3周歲~入小學前（6-7）歲。5、學齡期

從6-7歲至12-14歲。6、少年期

女孩從11-12歲至17-18歲，男孩從13-14歲至18-20歲。一、小兒生理特點及其對用藥的影響1、小兒機體組成特點（1）體液比例相對較高新生兒約70%（成人為60%），水溶性藥物分布容積↑、血藥濃度↓、排除較慢。（2）脂肪含量較少新生兒、早產兒脂肪少，脂溶性藥物分布容積↓，血中游離藥濃度↑而易中毒。2、小兒水鹽代謝調節水鹽代謝功能較差，對調節水鹽代謝的藥物特別敏感鈣鹽代謝旺盛，極易受藥物影響，如苯妥英鈉、皮質激素、四環素等。3、小兒內分泌與營養利用小兒的正常發育依賴于內分泌的協調和營養的充分利用,許多激素和抗激素藥可干擾小兒內分泌而影響生長發育，如人參、蜂王漿可促進垂體分泌促性腺激素，導致早熟。久用影響營養物質吸收利用的藥物可影響生長發育。5、小兒胃腸道胃黏膜尚未發育成熟、胃酸分泌很少，口服藥物難以溶解。膽汁分泌少→脂溶性藥物吸收較差胃腸蠕動慢，口服藥物吸收不穩定，個體差異大。6、小兒肝臟肝功能尚未完善、肝藥酶發育不足（約6個月達成人水平），對藥物清除率低，易蓄積中毒。如葡萄糖醛酸結合酶不足，導致氯霉素中毒。產前給母體或給新生兒應用苯巴比妥誘導肝藥酶，可加速膽紅素代謝，防治新生兒黃疸核黃疸。7、小兒腎臟腎小球濾過率和腎小管分泌功能發育不全，對藥物排泄能力較差；尿液pH值較低，弱酸性藥物排泄較慢。對藥物清除能力低，用藥時應減少劑量、延長給藥間隔。二、小兒應慎用的治療藥物1、抗菌藥物氨基糖苷類、四環素類、氯霉素、喹諾酮類、磺胺藥、大劑量青霉素。2、抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉應用較少，通常應用丙戊酸鈉，但有肝毒性。3、糖皮質激素長期應用最嚴重的副作用是發育遲緩，故臨床用量應盡可能小。4、鐵劑小兒對鐵鹽耐受性差，嬰幼兒口服1g即可發生嚴重中毒（成人耐受50g）。5、中樞神經系統藥中樞抑制藥、中樞興奮藥、阿司匹林、消炎痛；中樞抑制藥合用易引起過度抑制；新生兒禁用麻醉藥品。三、小兒用藥注意事項1、熟悉小兒特點，絕不濫用藥物。2、嚴格掌握劑量，注意給藥間隔：所用藥物劑量應隨小兒成熟程度及病情不同而不同。3、根據小兒特點，選則恰當途徑：能吃奶時，應盡量采用口服給藥；早產兒多次肌注可發生神經損傷，較大兒可肌注；嬰幼兒靜脈給藥一定要按規定的速度，切不可過快過急嬰幼兒外用藥的用藥時間不宜太長。第四節老年人臨床用藥老年人的生理生化功能減退，導致老年人對藥物的處置和反應性發生改變。因此，對老年人用藥應特別注意其生理特點及藥動學變化對藥物作用的影響。腎小球濾過率心臟指數生活能力腎血流量最大呼吸能力功能（%）年齡（歲）一、老年人的藥動學變化（一）藥物吸收胃腸功能減弱，吸收能力↓，尤其是以主動轉運方式吸收的藥物（如鐵、葡萄糖、維生素B1、B6、B12、C等）吸收減少。胃腸功能變化，胃酸分泌減少，胃排空延緩，小腸粘膜表面積↓，胃腸道血流↓，腸蠕動減慢等。皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎縮，故肌肉和皮下注射給藥吸收率↓。（二）藥物分布體液比例↓→親水性藥物分布容積↓、游離血藥濃度↑；脂肪組織增加→脂溶性藥物分布容積↑；血漿蛋白結合率↓→游離血藥濃度↑，合用多種藥物可發生競爭置換、導致毒性反應。（三）藥物生物轉化肝血流量、肝藥酶活性↓值得注意的是：老年人有些藥酶活性并不降低，如乙醇脫氫酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸轉移酶。（四）藥物排泄腎血流量及腎功能↓，對藥物排泄能力↓，易導致藥物蓄積中毒，如地高辛、頭孢菌素、磺胺、阿司匹林、鋰鹽等。二、老年人應慎用的治療藥物1、鎮靜催眠藥易引起中樞抑制神志模糊，久用可導致老年抑郁癥。2、解熱鎮痛抗炎藥老年人發熱使用阿司匹林、對乙酰氨基酚等，易引起虛脫；大劑量或久用阿司匹林、消炎痛易導致消化道出血。3、抗膽堿藥阿托品、苯海索和丙咪嗪等對于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奧昔布寧治療尿失禁可引起精神錯亂、心動過速，應限制應用。4、抗動脈硬化藥膽汁酸結合樹脂、貝特類、煙酸等不良反應嚴重，他汀類較適于老年患者。5、抗高血壓藥噻嗪類最常用，但長期應用可引起電解質改變，并對脂質代謝、糖代謝產生不良影響。吲達帕胺不良反應少，不引起血脂改變，可代替噻嗪類；長期應用β阻斷劑對血脂有不良影響、并誘發哮喘利血平、甲基多巴等長期應用易引起精神抑郁。6、抗心絞痛藥硝酸酯、硝苯地平引起體位低血壓、心率↑;β受體阻斷劑、維拉帕米、地爾硫唑可抑制心臟傳導系統。7、抗心律失常藥老年人對利多卡因清除率降低，應用劑量應減少1/2，必要時監測血藥濃度；應用胺碘酮、普羅帕酮易致心律失常.8、抗心力衰竭藥腎功能減退，地高辛用量為成人常規劑量的1/2~1/4；呋塞米易引起脫水、低血鉀等；噻嗪類不宜用于糖尿病和痛風的病人。9、抗血小板藥對阿司匹林較敏感，應從最小劑量開始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或無效的患者10、抗凝血藥血漿蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，對肝素和口服抗凝藥非常敏感，易引起凝血障礙和出血，故應用時需適當減量，并加強監護。11、抗甲狀腺藥放射性碘治療老年甲亢療效確切，但可能加重甲亢癥狀，故放射治療后應使用硫脲類或β受體阻斷劑減輕癥狀。12、降血糖藥由于肝腎功能減退，易發生低血糖。13、激素類雌激素治療骨質疏松→膽囊疾病和子宮內膜癌的危險↑;他莫西芬為雌激素拮抗劑，年老體弱患者乳腺癌首選;盡量不用皮質激素,更不能久用,以免引起各種不良反應。14、抗菌藥久用廣譜抗生素易引起二重感染