有機磷中毒教學查房

急診科護理部

概述有機磷農藥多為油狀液體，具有類似大蒜樣的特殊臭味，遇堿性物質能迅速分解、破壞。毒物的分類1.有機磷農藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。

2.按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內吸磷甲拌磷、氧化樂果高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲低毒：馬拉硫磷中毒機制

有機磷農藥抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發生障礙。毒物的體內過程毒物進入人體的途徑消化道呼吸道皮膚粘膜毒物的代謝：肝臟內濃度最高主要由腎臟排出2.煙堿樣癥狀:

交感神經興奮，腎上腺髓質分泌。表現：皮膚蒼白，心率加快，血壓高，肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌痹，導致呼吸衰竭。3.中樞神經系統癥狀：頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等表現。其他表現1.中間綜合征：發生于中毒后2—7d，在膽堿能危象和遲發性神經病之間，故稱中間綜合征。主要表現：以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，部分顱神經所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡

2.遲發性多發性神經病：有機磷遲發性多發性神經病常在急性中毒恢復后1—2w開始發病。首先累及感覺神經，逐漸發展至運動神經。表現為：趾端發麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現3.中毒后反跳：某些有機磷農藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經急救后臨床癥狀好轉，可在數日至一周后突然急劇惡化，重新出現有機磷急性中毒的癥狀，甚至發生肺水腫和突然死亡。原因：殘留在皮膚、毛發和胃腸道有機磷農藥重新吸收或解毒藥停藥過早所致。其他表現救治原則:（一）急救：一經確診，立即采取積極有效措施急救

.1.清洗：

①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發。②經口中毒者應選用胃管反復洗胃，持續引流，由于有機磷中毒存在胃、肝腸，應小量反復徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，，洗胃后，可予持續胃腸減壓，通過負壓吸引胃內容物，減少毒物吸收。③洗胃液選用清水、2%的碳酸氫鈉、1:5000高錳酸鉀溶液。注意：敵百蟲中毒時禁用碳酸氫鈉洗胃（碳酸氫鈉＋敵百蟲＝敵敵畏）對硫磷中毒時禁用高錳酸鉀洗胃（高錳酸鉀＋對硫磷＝對氧磷）后者毒性更強救治原則:（三）應用特效解毒劑：⑴阿托品：是抗乙酰膽堿藥，能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢。阿托品化表現：瞳孔擴大、口干、皮膚干燥、面色潮紅心率加快（110-120）、肺部羅音消失。⑵膽堿酯酶復活劑：應用碘解磷定或氯解磷定，對解除煙堿樣癥狀療效顯著。其用量應根據病情輕重而不同，但應以早期、足量和維持足夠時間為原則。護理措施1.病情觀察：密切觀察病情，每5-15min測血壓、呼吸、脈搏、體溫，觀察瞳孔及神志變化并做好記錄，特別是中毒2-6天，神志清楚的患者，如出現吞咽困難、說話無力、不能抬頭、胸悶、口唇發紺，提示中間綜合征的發生，及時通知醫生協助搶救。護理措施2.保持呼吸道通暢：中毒患者口腔分泌物較多，易造成呼吸道阻塞，應及時吸出，防止窒息或吸入性肺炎。昏迷病人頭偏向一側，并加牙墊防止舌咬傷，加強口腔護理，由于應用大量解毒劑而產生副作用，患者口腔黏膜干燥，應每2-3h給予冷開水濕潤口唇。護理措施3.用藥護理：⑴膽堿酯酶復活劑應用時應注意：靜脈給藥是應先稀釋后緩慢推注，復能劑如應用過量、注射過快或未經稀釋，均可產生中毒。

復能劑在堿性溶液中不穩定，易水解成有劇毒的氰化物，禁與堿性藥物配伍使用。（2）注意區別阿托品化與阿托品中毒：使用阿托品應嚴格控制輸液滴數，保證輸液通暢。

阿托品化阿托品中毒

神經系統意識清楚或模糊譫妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷

皮膚顏面潮紅，干燥紫紅，干燥

瞳孔由小大極度散大

體溫37.3-37.5℃高熱>40℃

心率≤120次/分脈搏快而有力心動過速5.洗胃護理：（1）當中毒性質不明時，抽出胃內容物送檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質明確后，再使用拮抗藥。

（2）洗胃時，注意觀察灌入液與排出液是否相等，排出液的顏色、氣味、性質及患者生命體征、腹部情況，一旦排除液呈血性或患者感覺腹痛，血壓下降，應立即停止洗胃，及時通知醫生給與處理。（3）洗胃完畢，胃管宜保留一定時間，以利再次洗胃.病例介紹患者：張健，男，46歲，于2小時前自服敵敵畏由家屬送入我科，入院時神志不清，呼之不應，刺激無反應，入院前嘔吐數次，均為胃內容物，并帶有大蒜臭味。雙瞳孔等大等圓4mm大小，對光反射消失，面色灰暗，口唇紫紺，全身濕冷，雙肺呼吸音低，心率快，肌肉抽搐，大便失禁。病例介紹患者入院時體溫：35.6℃脈搏：112次/分血壓：122/78mmHg呼吸：29次/分

查血毒物分析：血中檢出敵敵畏成分3.4umol/L,膽堿酯酶活力29%。予溫開水10000ml洗胃；甘露醇導瀉及靜脈注射阿托品、氯解磷定治療透析療法。病例介紹

治療：遵醫囑溫開水10000ML洗胃，引出乳白色液體,氣味為大蒜味，保留胃管，以便反復洗胃，阿托品3mg每2小時一次，拮抗毒蕈堿樣癥狀。氯解磷定1.0g每天四次促進膽堿酯酶活力恢復；為病人進行透析治療，予補鉀、氨溴索化痰、磷酸肌酸營養心肌、泮托拉唑保護胃黏膜，當時病人皮膚干燥、瞳孔直徑擴大至4.5mm、顏面潮紅、肺內水泡音基本消失、心率升至105次/分左右。考慮已達到阿托品化。病例介紹第二天，病人神志轉清，復查血毒物分析檢出敵敵畏1.08umol/l，全血膽堿酯酶活力30%，再次碳罐吸附及透析4h，維持原劑量阿托品及氯解磷定治療。第三天：病人神志清。復查血毒物分析檢出敵敵畏0.6umol/l，全血膽堿酯酶活力50%.停用氯解磷定，并因病人略有煩躁、心悸，間斷心率升至120次/分，予阿托品減量至1mg每2小時一次。病例介紹

第四天：送檢血中未檢出敵敵畏成分及其它毒物成分，全血膽堿酯酶活力60%，阿托品減量致1mg每4小時一次，停用胃腸減壓，開始試用流質飲食。當天下午轉入普通病房。1、清除胃內有毒物質或刺激物，避免胃腸道吸收。2、減輕胃粘膜水腫。3、為某些手術或檢查做準備。一目的

二、操作程序1.核對、評估

(一)核對醫囑(床號、姓名、洗胃藥物、洗胃原因)。

(二)評估1、評估患者的全身情況(目前病情、意識狀態、生命體征、何種藥物中毒)、病情：病重者一邊吸氧、監護、輸液等治療，一邊進行洗胃。2、局部情況：口鼻有無損傷，炎癥或其他情況。3、心理狀態：有無緊張、焦慮或其他情況。4、環境：清潔、舒服、安靜。5、用物(洗胃機性能良好，洗胃液符合具體情況，溫度合適)。2.準備：①操作者自身準備(著裝、洗手、戴口罩、熟悉洗胃的基本知識)。②用物準備。③患者準備，主動配合，理解洗胃目的和要求。④環境準備，安靜、清潔、舒適，必要時有窗簾或屏風。用物準備：下胃管包（治療碗、彎盤、鑷子）、胃管、沖洗管、一次性油球、一次性口墊、壓舌板、棉簽、膠帶/固定器、手電。儲水桶、按需備35-38℃洗胃液。另備洗胃機，必要時備開口器、舌鉗。3.操作1.洗胃機連接電源，分別將進液管置于清水桶內、排液管置于污水桶內，開機運行排盡管路內氣體。2.患者取左側臥位，昏迷患者采取平臥位，頭偏向一側。3.鋪紙墊于頜下，置彎盤于患者口角處。4.測量胃管置于深度，潤滑胃管前端，經口腔或鼻腔將胃管緩慢插入胃內，成人插管長度約45-55cm，確認胃管在胃內，妥善固定胃管。5.充分引流胃內容物，遵醫囑留取毒物標本送檢。6.連接洗胃機與胃管，打開洗胃機開關，開始反復洗胃至引出液為澄清、無色、無味為止。7.洗胃完畢：關機，充分引流胃內液體，反折胃管末端，囑患者屏息，迅速拔出胃管。如需反復洗胃者應遵醫囑保留胃管，并給于妥善固定。4.整理

1.協助患者清潔面部，取舒適體位。2.處理用物：洗胃用品：污水桶用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，清水沖洗，晾干備用。洗胃機消毒：連接清洗消毒管路，清洗消毒洗胃機內部（先用清水沖洗，再用500mg/L含氯消毒液消毒兩遍，最后再用清水清洗兩遍，），洗胃機外表面用清水毛巾擦拭。3.洗手，記錄。各種藥物中毒的洗胃液和禁忌藥物中毒藥物洗胃溶液禁忌藥物酸性物蛋清水、牛奶強酸藥物堿性物蛋清水、牛奶、5％醋酸、白醋強堿藥物氧化物1：15000～1：20000高錳酸鉀活性炭敵敵畏1：15000～1：20000高錳酸鉀，2～4％碳酸氫鈉，1％鹽水1605、10592～4％碳酸氫鈉高錳酸鉀，以免氧化成毒性更強的物質敵百蟲1：15000～20000高錳酸鉀堿性藥物(碳酸氫鈉)，以免分解毒性更強的敵敵畏巴比妥類高錳酸鉀液洗胃，硫酸鈉導瀉，硫酸鎂對心血管，神經有抑制不宜使用磷化鋅(老鼠藥)高錳酸鉀禁用雞蛋、牛奶、脂肪及其屬脂溶性物質。酚類、來蘇兒、碳酸溫水，1：15000～20000高錳酸鉀后服牛奶、蛋清各種藥物中毒的洗胃液和禁忌藥物四、洗胃的注意事項1、當中毒物不明時，應抽出胃內容物送檢，洗胃液可選溫開水或等滲鹽水，待性質明確后，再采用對抗劑洗胃。2、洗胃中，觀察脈搏、呼吸，血壓腹部情況；如患者主訴腹痛且流出血性灌洗液或出現休克現象時，應立即停止操作，通知醫師，并配合搶救、記錄。3、幽門梗阻患者記錄胃內潴留者，宜在飯后4—6h或空腹時進行。4、每次入量300—400ml，入量過多，液體可從鼻腔涌出而引起窒息，同時易產生胃擴張，增加毒物吸收；急性胃擴張又易興奮迷走神經，引起反射性心跳驟停，對心肺疾患更應慎重。(老年人、高血壓、心臟病、肺心病等患者建立心電監護下進行)。5、昏迷患者洗胃宜謹慎，應去枕仰臥，頭轉向一側，以免分泌物誤入氣管。6、洗胃機使用前，應檢查機器運轉是否正常，各管道銜接無誤、牢固、不松動、無漏氣。7、每次洗胃后及時進行清洗工作，防止交叉感染。護理診斷及護理措施

1氣體交換功能受損

目標：保持呼吸道通暢，保證肺正常氣體交換

措施（1）密切觀察生命體證，有機磷中毒時呼吸困難較常見，嚴重者可呼吸暫停，在搶救治療過程中應密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓血氧飽和度等變化。

（2）給氧

（3）保持呼吸道通暢

（4）做好氣管插管的護理必要時給予呼吸機支持呼吸

2.組織灌注量異常

目標：病人維持正常的血壓及適當的體液量和保證電解質酸堿平衡。

措施（1）嚴密觀察洗胃液出入量，保持出入平衡。

（2）靜脈輸液使用輸液泵和維持控制輸液量。

（3）定時查膽堿酯酶活力，腎功以了解其情況。

（4）觀察尿液性質及其量，保持其出入平衡。

3.神昏

目標：病人生命體征保持穩定，意識逐漸恢復，神志清楚。

措施：（1）立即清除毒物，溫開水洗胃直至胃液

清亮無異味。

（2）立即取血、嘔吐物、排泄物標本,行毒

物分析。

（3）及時脫去污染的衣服，溫水擦洗被污

染的皮膚。

（4）迅速建立靜脈通路，采用利尿解毒方

法加快排除已吸收的毒物

（5）遵醫囑采用導瀉法排除毒物。

（6）密切觀察生命體征和神志變化。

4有感染的危險

目標：病人住院期間無感染發生

措施（1）嚴格執行無菌操作。

（2）做好尿管的護理，保持外陰的

清潔。

（3）做好口腔皮膚的護理。

（4）遵醫囑給予抗生素治療，并觀

察藥物療效。5口腔粘膜的改變

目標：保證病人口腔粘膜的完整

措施：（1）及時清除口腔周圍毒物，

及時清除嘔吐物。

（2）保持口腔周圍皮膚清潔進

行口腔護理。

（3）洗胃1天后如無胃腸道并

發癥患者可進食，飲食采

用軟飯和無刺激性食物，

避免