β受體阻滯劑在冠心病治療中作用和地位新認識怎樣思想，就有怎樣的生活β受體阻滯劑在冠心病治療中作用和地位新認識β受體阻滯劑在冠心病治療中作用和地位新認識怎樣思想，就有怎樣的生活受體阻滯劑

在冠心病治療中作用和地位新認識解放軍福州總醫院心內科羅助榮“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”“……自從200年前發現洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大的突破……”農村地區經濟發展相對落后，基礎設施不完善，加之活動空間大，有些地區還有山、河等地貌，這些因素綜合起來，都使得兒童的成長面臨著諸多安全問題。作為學生在校直接監護人，班主任更需要擔當責任，本文即針對于此，對班主任培養學生自護能力進行策略性思考。一、在課堂上對學生進行安全教育學生自護能力的培養，基礎上仍然要落實到課堂的教學中。作為班主任教師，要將對學生自護能力的培養融入到日常的學習生活的點滴中。例如，在教學過程中，教師隨時結合教學內容，提示學生的自護能力培養。還可以根據當天的天氣狀況等可能發生危險的情況對學生進行提示，如“明天可能會下雨，同學們別忘了帶傘”“今天天氣不好，同學們別在大樹下避雨”等盡管簡單一句話，就能在潛移默化中對學生產生影響。要充分利用班會課等，開展專門的自護教育訓練等。在課外活動中，都需要班主任教師時刻提醒學生遵守學校紀律，在遇到擦傷等情況如何處理傷口、如何包扎等。基礎的安全教育，其作用就在于潛移默化中對學生產生影響。二、因地制宜展開安全教育作為班主任教師，是學生在學校的監護人，就要更多的承擔起監護人的責任。不同農村地區地形地貌、環境風貌等都不同，對學生構成的傷害也不相同。臨山的地區學生可能會遇到危險，以及突發性山洪來到后如何防護等；臨河地區如何避免在河邊玩等的危險，以及遇到河水漲上來后如何應對等，這些都是需要教育的。而臨近城郊的鄉村，外來人口多，如何保護自己防治被人販子、騙子等騙走等，事無巨細，教師都要考察與考慮清楚。對外部環境進行實地考察，能夠在組織教學的過程中，將可能遇到的安全問題提示給學生。班主任教師還要及時去學生的家進行走訪，了解學生的生活情況等。農村地區教育發展相較于城市學校慢一些，尤其是一些家里的老人觀念會相對落后，有些時候對于孩子的一些疾病、家里的一些情況等會隱瞞，不愿意告訴學校，而這些疾病等問題在一時間顯現不出來，在不定時可能會變成安全隱患，能夠提前了解，就能夠防患于未然。三、加強與家長的溝通及教育在培養學生自護能力的過程中，也要加強與學生家長的溝通。在教學過程中，小學階段學生的成長環境主要是家庭與學校，加之農村地區相對封閉，學生的成長環境更是局限于此。在這種情況下，教師要加強與家長的溝通，與家長共同承擔起對學生的自護能力培養工作。受到經濟生活等影響，一些家庭家長知識文化水平低，一些家庭父母出門打工，而孩子與爺爺奶奶或姥姥姥爺（外公外婆）等隔輩老人一起生活，在這種情況下，本身就存在代溝，缺乏足夠的安全教育能力。但在另一方面，家長又是最了解當地生活情況的，明白一些教師看不到的危險隱患。教師只有先讓家長明白自護的重要性，才能提示家長引導孩子，在遇到問題時教孩子怎么做，而不是盲目的保護孩子。四、對人為因素造成的危害進行防護及自衛在教學過程中，教師還要避免學校內部人文環境對學生造成的傷害。事實上，在學校的生活中，也存在一些人為傷害。如學生之間在課余活動中出現互相打鬧、推搡等情況。還有一些由于教師與學生的互動引起的危害，如教師留下一些后進生進行補課，但回家太晚仍然會對學生造成危險；還有時一些學生會主動要求留在學校進行晚自習，回家晚并且教師不清楚情況。遇到這種情況，作為班主任教師要等學生離開后再走，盡量控制時間，遇到特殊情況可以送學生回家或等家長到來接學生等，切實的負責。除了教師做出努力外，還要及時提示學生危險所在。五、完善學校的安全制度小學階段對于學生自保能力的培養，需要考慮到學的情況。因為學生年齡還偏小，對于一些事物的理解并不到位，且處于貪玩階段，單純的解說、提示學生并不一定能夠記在心中。教師要完善班級及學校的安全制度，以制度的形式提示學生關注到安全問題。還可以以班級為單位，組織學生進行安全知識問答，評選班級安全之星等活動，這些活動能夠全面提高學生的安全意識，對學生形成一定的因素，榮譽與懲罰并存。借此加深學生對安全問題的重視，及自保知識的學習。六、結論隨著農村地區教育的發展，學校建設將逐漸完善，但是在這個變化過程中，教師要時刻提醒學生關注到自身安全，這不僅是將一種能力提供給學生，更是學校教育的內在要求。學生自保能力的培養，要從潛移默化中展開，也要實現學校、家庭、村鎮的互動，共同為學生成長做出努力。踝關節是人體彈跳啟動器，也是落地緩沖裝置。踝關節屬于滑車關節，由脛骨及腓骨的遠端和距骨三節骨構成，脛骨下關節面、內踝關節面和腓骨外踝關節面共同形成叉狀關節窩，脛骨下端底部有下關節面，與內踝關節面連成一體，共同與距骨相連構成距骨滑車關節面，跟骨位于距骨的下方，是最大的一塊骨頭，跗骨向后突出部分稱為跟骨結節，踝關節的運動除肌肉外還有一個不可忽略的組成部分——肌腱和韌帶。脛骨和腓骨由一些強有力的韌帶連接。由于某種原因小腿肌腱控制，肌腱的重點是跟腱，它直接和踝關節相連，止于跟骨。踝關節有六條三角韌帶，這些韌帶依附在踝關節上，起著連接、支持、保護和加固作用，內側三角韌帶，自內踝呈扇形向下止于舟骨、距骨和跟骨。外側三條韌帶，前為距腓前韌帶，中為跟腓韌帶，后為距腓后韌帶，均起于外踝，向前下后分別止于跟骨和距骨。足的運動通常都由距上關節和距下關節協調活動，使足關節共同完成跖屈、背伸展、內收、外展、回旋、環轉等多方向運動機能。從踝關節解剖學角度來看，踝關節韌帶中脛腓聯合韌帶纖維細密而又有彈性不易受傷，故大多數踝關節韌帶損傷主要集中外側副韌帶的距腓前、距腓后及跟腓韌帶。一、引起踝關節損傷的原因1.直接原因。在運動時，思想不夠集中，缺乏合理的準備活動，做運動時，技術上發生錯誤，運動負荷的量過大，身體功能的心理狀態不良，組織方法不當，動作粗野或違反規則，場地設施及不良氣候的影響都可能直接導致運動過程中踝關節的損傷。2.間接原因。基于各項運動的技術特點及局部解剖生理特點，如運動不當，也可導致踝關節損傷。二、減少學生運動中踝關節損傷的對策在體育教學中，講解和練習的次數不多，所以有很多學生會因為落地技術不正確而扭傷踝關節。有的學生在問卷中反映其受傷原因是“其他”，這說明以上所列舉的原因基本上覆蓋了受傷的因素，所以要減少踝關節受傷，就要從以下幾個環節著手。1.充分做好準備活動。準備活動的主要生理機制是通過預先進行的肌肉活動，在神經中樞的相應部位留下痕跡。這一痕跡效應使正式練習時中樞神經系統的興奮性提高，調節功能得到改善，內臟器官的功能惰性得到克服，生化反應加快進行，可降低肌肉的黏滯性，增強彈性，有助于防止運動損傷。在進行體育鍛煉和體育活動的時候，首先要做好準備活動，尤其是踝關節等容易受傷的部位。準備活動不僅能夠提高上課和活動的效率，使學生盡快進入活動狀態，而且是防止受傷的有效手段。2.加大踝關節力量的練習力度，全面提高學生的身體素質。練習踝關節的力量特別重要，這是防止踝關節受傷的有效手段。練習踝關節的力量，可采用提踵練習。先練習雙腳，再練習單腳，還可以采用腳外側走、腳內側走、腳尖走、直腿跳主要用踝關節發力等一系列的方法，來增加踝關節的力量。另外對于那些經常受傷力量又小的學生，還可以采取一些必要的防護措施。比如帶上護踝綁上繃帶等，以防止踝關節的再度受傷。對于剛參加體育活動的學生，也可用以上措施。當學生的能力增強的時候，再取掉防護用品。學生的身體素質是學生不受傷和少受傷的重要保證。所以要提高學生的抗外力，進行對抗性練習，這是減少運動損傷的重要手段。3.防止疲勞訓練和過度勞累，這是體育活動中比較忌諱的現象。這樣不但學生的運動成績不能提高，而且容易使學生受傷。運動性疲勞是由于運動而引起的運動能力和身體功能暫時下降的現象。一般在訓練一定的時間后需要調整，使學生的體力恢復后，再進行訓練。恢復過程和運動過程是提高機體功能能力的兩個方面。運動中所消耗的營養物質，必須經過運動后的恢復階段才能得到補充，人體功能才能提高。如果在沒有完全恢復的情況下，繼續運動就會使疲勞積累。不僅導致機體工作能力下降，而且往往引起疾病和運動損傷。因此運動后采用科學方法加速機體的恢復過程，是十分重要的。事實證明，人在疲勞和精力不集中的情況下，受傷的幾率會大大提高。所以當學生體力下降和注意力不集中的時候，一定要提醒學生注意安全，適當控制運動量，防止受傷。4.了解運動形成規律，掌握正確動作。各項運動項目，各有其自身的特點。掌握該項目正確的技術動作，可以減少踝關節的運動損傷。如跳遠落地時，必須雙腿并攏，而不是內翻，以增強身體的穩定性。要提高運動成績、增強體質、維護健康，就必須通過體育活動來完成。而要進行體育活動，掌握正確的技術方法是必不可少的。另外，掌握正確的落地技術也是防止踝關節受傷的主要手段。由此可以知道我們在跳起落地的時候，要注意力集中，防止踝關節受傷。5.加強場地器材的管理和定時維護。教師和場地管理人員要加強場地的規范性管理，對存在安全隱患的場地要及時進行處理。自己不能解決的，要及時向上級主管部門反映，以便及時合理地解決。另外，還要經常保持場地的平整器材安全。因此，做好預防是避免或減少踝關節損傷的主要措施。要根據學生的生理特點和心理特點對學生進行道德教育和提高學生對運動損傷的認識，無論是教學、訓練還是比賽，都要做好準備活動，平時注意加強踝關節韌帶、肌肉的力量訓練。教師要加強責任心，善于觀察和發現學生中存在的一些異常現象，以便早發現早處理，避免損傷的發生。教師和學生都應掌握對踝關節損傷的必要處理方法，特別應熟練掌握現場急救措施，以達到減輕病痛、加速康復的目的。要針對練習者的具體情況來制定運動方案、安排訓練計劃。自主練習者應牢記五項注意：生命在于運動，運動要科學、合理、循序漸進；要了解自己的身體狀況，遵從醫生的建議與提醒，不宜運動就別動；注意全面鍛煉；對于新興運動要量力而行，逐漸適應；不要強制性自己去練習自己不想去練的運動，心理與生理一致才能保證運動的安全。β受體阻滯劑在冠心病治療中作用和地位新認識怎樣思想，就有怎樣1受體阻滯劑

在冠心病治療中作用和地位新認識解放軍福州總醫院心內科羅助榮受體阻滯劑

在冠心病治療中作用和地位新認識解放軍福州總醫院2“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”

“……自從200年前發現洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大的突破……”“……-blockerswerethegreates3TheNobelPrice

1988年Sir

James

Black

因此而獲得諾貝爾醫學生理學獎TheNobelPrice

1988年SirJ4-阻滯劑在心血管事件鏈的每個階段

都能發揮有效的治療作用危險因素動脈粥樣硬化和LVH心梗心肌重塑左室擴張CHF心臟疾病終末期死亡MAPHYUKPDSISIS1BHATect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS-阻滯劑在心血管事件鏈的每個階段

都能發揮有效的治療作用危5β受體阻滯劑作用貫穿心血管疾病進展BrentM.Egan,etal.JClinHypertens.2005;7:409–16

危險因素吸煙血脂障礙糖尿病高血壓肥胖糖尿病D

BBCCBACEIARB靶器官受累心肌梗死左室肥大AA

BBACEID

BBACEIARB病理生理表現收縮功能障礙舒張功能障礙臨床結局AA

BBACEIARB心力衰竭ARB入院治療死亡入院治療β受體阻滯劑作用貫穿心血管疾病進展BrentM.Egan6b阻滯劑在心血管疾病中的全面保護作用高血壓冠心病心力衰竭快速性心律失常肥厚性心肌病擴張型心肌病夾層動脈瘤洋地黃中毒QT延長綜合癥二尖瓣脫垂甲亢B亢心肌橋妊娠合并HP或HF非心臟圍手術期b阻滯劑在心血管疾病中的全面保護作用高血壓7目錄

受體阻滯劑的藥理作用受體阻滯劑應用情況受體阻滯劑在冠心病治療中的應用穩定性心絞痛(SA)不穩定性心絞痛(UA)/非ST抬高心肌梗死（NSTEMI)ST抬高心肌梗死(STEMI)受體阻滯劑臨床應用的選擇

目錄8(PartialAgonistactivity)-受體阻滯劑作用模式圖-受體接受刺激-受體被阻斷內在擬交感作用兒茶酚胺b受體阻滯劑(PartialAgonistactivity)-9腎上腺素能受體亞型的分布與效應

（CruickshankJM.EurHeartJ2000,21(5):354-64）器官主要受體生理學效應骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原異生胰

2抑制胰島素釋放2刺激胰島素釋放腎1腎素釋放血管平滑肌1212血管收縮冠狀血管舒張外周血管舒張交感神經末稍2抑制去甲腎上腺素釋放2刺激去甲腎上腺素釋放心肌1>2收縮力加強

腎上腺素能受體亞型的分布與效應

（Cruickshank10-受體阻滯劑的分類主要分三大類-

高度心臟選擇性的1-受體阻滯劑（metoprololbisoprololatenolol）選擇性為劑量依賴，大劑量使用將使選擇性減弱或消失。但有些β阻滯劑具有微弱的激活反應稱之為內在擬交感活性，能同時刺激和阻斷β腎上腺素能受體

-非心臟選擇性的

-受體阻滯(propranololsotalol)競爭性阻斷β1和β2腎上腺素能受體

-兼有、

-受體阻滯劑(carvedilollabetalol)具有外周擴血管活性，介導機制為阻斷α1腎上腺素能受體或激活β2腎上腺素能受體或與腎上腺素能受體無關的機制（如布新洛爾、萘比洛爾）

-受體阻滯劑的分類主要分三大類11

β阻滯劑亦可分為脂溶性和水溶性

脂溶性β阻滯劑（如美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾）可迅速被胃腸道吸收，并在胃腸道和肝臟被廣泛代謝（首過效應），口服生物利用度低（10%～30%），半衰期短(1-5h)，當肝血流下降（如老年、HF、肝硬化）時藥物容易蓄積。脂溶性藥物較易進入中樞神經系統，中樞不良反應多,腎功損害不需間量水溶性β阻滯劑（如阿替洛爾）胃腸道吸收不完全，以原型或活性代謝產物從腎臟排泄；與其他肝代謝藥物無相互作用，甚少穿過血腦屏障中樞不良反應少，當腎小球濾過率下降（老年、腎功能障礙）時，半衰期延長(6-21h)水酯雙溶性β阻滯劑（如比索洛爾）胃腸道吸收率90%以上，首過效應10%以下，口服生物利用度高（80%～90%β阻滯劑亦可分為脂溶性和水溶性12種類內在擬脂溶性擴張外口服劑量范圍交感活性周血管非選擇性β阻滯劑

普萘洛爾（propranolol）0高040～180mg，2次/d索他洛爾（sotalol）0低040～160mg，2次/d選擇性β1阻滯劑

美托洛爾（metoprolol）0高050～100mg，1～2次/d阿替洛爾（atenolol）0低025～100mg，1次/d比索洛爾（bisoprolol）0中02.5～10mg，1次/d艾司洛爾（esmolol）0低0只能靜脈給藥α1和β阻滯劑

卡維地洛（carvedilol）0中＋3.125～50mg，2次/d拉貝洛爾（labetalol）＋低＋200～800mg，2次/d阿爾馬爾（almarl）0中＋5～15mg，2次/d種類內在擬脂溶性擴張外口服劑量范圍交感活性周血管非選擇13“……ACEI/ARB/利尿劑存在類效應,它們的作用機制和副反應存在一致性；同樣明確的是,β受體阻滯劑和CCB存在較大的異質性,不同藥物差異很大”2007年AHA治療高血壓防治缺血性心臟病的聲明

---不同β受體阻滯劑差別很大CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿劑存在類效應,它們的作用機制和副14-受體阻滯劑的藥理學差異

三種主要差異

-心臟選擇性（1）-脂溶性-內在擬交感活性（ISA）

這些差異可表達為死亡率的高低

-親脂性/心臟選擇性/無ISA-受體阻滯劑的藥理學差異三種主要差異15

交感激活b1

受體b2

受體a1

受體

心肌細胞死亡心肌纖維化細胞凋亡心室肥厚MetoprololBisoprololPropranololCavidelor

受體阻滯劑的藥理作用

心室重構交感激活b1b2a1心肌細胞死亡Metoprolo16β阻滯劑：有效改善心肌缺血*冠脈竊血：缺血區血流通過側枝循環倒流至非缺血區FoxK,etal.EurHeartJ.2006;27(11):1341-81.β阻滯劑：有效改善心肌缺血*冠脈竊血：缺血區血流通過側枝循環17

有效b1-阻滯的特點心率是公認的b1-阻滯的指標增量方法：從起始劑量每隔1~2周上調，直到心率達標（清晨靜息心率減慢到55~60次/分）長期用藥后的撤藥方法（特別是CHD者）：從全量減半后，至少維持10天口服后收縮壓迅速降低（幾小時~幾天），舒張壓降低較晚出現，約2~3周后取得穩定效果通常沒有“逃逸現象”

（Drugs1986,31:376-429）PrichardBNC,etal.BloodPressure2001,10:366-386有效b1-阻滯的特點Pric181選擇性受體阻滯劑的優勢治療效益更確切降壓/抗心絞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滯1受體不良反應更少見不影響糖代謝：安全用于合并糖尿病的患者不影響脂代謝不增加氣道阻力：合并慢支、肺氣腫的患者安全性更高對外周血管阻力影響小1選擇性受體阻滯劑的優勢治療效益更確切19目錄

受體阻滯劑的藥理作用受體阻滯劑應用情況受體阻滯劑在冠心病治療中的應用穩定性心絞痛(SA)不穩定性心絞痛(UA)/非ST抬高心肌梗死（NSTEMI)ST抬高心肌梗死(STEMI)

受體阻滯劑臨床應用的選擇

目錄20冠心病使用情況1998年對全國縣級和縣級以上有代表性醫院的問卷調查結果表明，AMI急性期β阻滯劑使用率僅43.0%；50.0%醫師是在入院后數日，甚至1～2周后才開始用β阻滯劑。15.0%醫師認為AMI用β阻滯劑無效甚至有害。AMI出院后的二級預防用藥中，β阻滯劑使用率僅35.3%。2005年對我國12家3級甲等醫院急性冠狀動脈綜合征（ACS）所做的調查，結果發現在住院的ST段抬高MI患者中，β阻滯劑使用為62.7%～74.5%，而非ST段抬高MI和不穩定性心絞痛患者中，使用率分別為80%和65.0%～70.0。包括許多社區醫院的我國GRACE調查（2001年）中ST段抬高MI患者的β阻滯劑使用率為81.0%，在規模較小的社區醫院中β阻滯劑使用率為62.7%～74.5%，顯然不及國外的社區醫院。冠心病使用情況21

心力衰竭

2000年心功能Ⅱ、Ⅲ級患者β阻滯劑使用率僅為26.3%，雖較20世紀80和90年代顯著增長，使用仍不夠2002年對上海12家醫院1980、1990和2000年3個時間斷的住院HF患者作回顧性調查表明，β阻滯劑的使用率都很低，分別為6.8%，5.7%和25.0%2006年對基層醫院內科醫師的問卷調查顯示，慢性HF患者β阻滯劑使用率僅40.0%，而達到目標劑量的使用率只有1.0%邊遠地區基層醫院目標劑量β阻滯劑使用率幾乎為零高血壓

2004年所做調查情況表明，各級醫生最常用的降壓藥排序，β阻滯劑列第5位，作為抗高血壓藥使用率僅2.0%心力衰竭22我國現狀：

與國外同道相比，β阻滯劑的臨床應用使用率偏低劑量偏小差距明顯

我國現狀：與國外同道相比，β阻滯劑的臨床應用23分析原因β阻滯劑是負性頻率藥，患者用藥后心率會下降，會不會越來越慢，甚至心律失常等更嚴重問題，造成臨床醫生的恐懼β阻滯劑對β2的阻滯會影響糖脂代謝，用藥后血糖升高、胰島素水平變化，甚至掩蓋低血糖反應醫患對阻滯劑的益處沒有充分認識分析原因β阻滯劑是負性頻率藥，患者用藥后心率會下降，會不會越24目錄

受體阻滯劑的藥理作用受體阻滯劑應用情況受體阻滯劑在冠心病治療中的應用穩定性心絞痛(SA)不穩定性心絞痛(UA)/非ST抬高心肌梗死（NSTEMI)ST抬高心肌梗死(STEMI)受體阻滯劑臨床應用的選擇

目錄25冠心病：全球主要的疾病負擔WHO預計2020年冠心病將占全球疾病負擔5.9%，仍為全球最大的疾病負擔1冠心病占心源性猝死的潛在病因的比例高達62%21.SleightP.AmJCardiol2003;92:4N-8N.2.ZhengZJ.Circulation2001;104:2158-63.冠心病：全球主要的疾病負擔WHO預計2020年冠心病將占全球26冠心病的分類冠心病可分為穩定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）兩大類型：前者包括穩定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性心梗（MI）后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不穩定型心絞痛冠心病的分類冠心病可分為穩定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS27β受體阻滯劑治療冠心病的機制β受體阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者：通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態的心肌缺血發作，提高生活質量可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的急性期病死率和各種心血管事件發生率長期應用可改善患者的遠期預后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預防β受體阻滯劑治療冠心病的機制β受體阻滯劑有益于各種類型的冠心28β阻滯劑：歐美最新權威指南強力推薦，

冠心病長期治療的基石1.GibbonsRJ,etal.Circulation.2003Jan7;107(1):149-58.2.FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27:1341-813.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–1574.BassandJP,etal.EurHeartJ,2007;28:1598-1660β阻滯劑：歐美最新權威指南強力推薦，

冠心病長期治療的基石129β阻滯劑：中國的指南強力推薦，

冠心病長期治療的基石1.中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志.2007;35(3):195-20.2.中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.β阻滯劑：中國的指南強力推薦，

冠心病長期治療的基石1.中302009中國《β受體阻滯劑在心血管疾病中應用的專家共識》

---冠心病長期治療的基石穩定性冠心病患者應用β受體阻滯劑為Ⅰ類推薦、B級證據,伴陳舊性MI、心力衰竭或高血壓者應優先使用(Ⅰ類推薦、A級證據),首選β1受體阻滯劑,口服從小劑量開始,逐漸遞增。急性冠脈綜合征患者應口服β1受體阻滯劑如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾(Ⅰ類推薦、B及證據)。靜脈制劑(主要為美托洛爾注射劑)適用于較緊急或嚴重的情況,如急性前壁MI伴劇烈胸痛或高血壓患者(Ⅱa類推薦、B級證據),以及不穩定型心絞痛和非ST抬高型MI伴難以控制的胸痛或高血壓患者。所有的冠心病患者均應長期口服β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦、A級證據);早期因禁忌證未能使用者,出院前應再評估,以便應用β受體阻滯劑進行二級預防(Ⅰ類推薦、C級證據)。

2009中國《β受體阻滯劑在心血管疾病中應用的專家共識》

31循證醫學證據β受體阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石臨床研究表明，β受體阻滯劑控制運動引起的心絞痛極為有效，可改善運動耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件β受體阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物聯用的效果優于兩者單用β受體阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動過緩和房室阻滯的風險循證醫學證據β受體阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石32循證醫學證據β受體阻滯劑資料匯總項目對有心絞痛病史的亞組所做的分析表明1，β受體阻滯劑使死亡率明顯降低；一些隨機對照研究的結果也肯定了β受體阻滯劑對無心梗史或高血壓的穩定型心絞痛患者的有益作用因此有理由推論：該藥具有預防死亡、特別是預防心源性猝死和心梗的作用，既往無心梗情況下也是如此1、Thebeta-blockerpoolingprojectresearchgroup.EurHeartJ1988;9:8–16.循證醫學證據β受體阻滯劑資料匯總項目對有心絞痛病史的亞組所做33美托洛爾有效降低穩定性心絞痛發作

BongersV,SabinGV.ClinDrugInvest.1999;17(12):103-110.121086420穩定性心絞痛：美托洛爾緩釋片100mg/天n=52P<0.001美托洛爾緩釋片安慰劑30天內心絞痛發生次數102.14美托洛爾有效降低穩定性心絞痛發作BongersV,Sa34β受體阻滯劑治療慢性穩定性冠心病

1.適應證

（09共識）β受體阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石，所有的此類患者均應長期使用，以控制心肌缺血、預防心梗和改善生存率，不論既往有無心梗病史（Ⅰ類，B級）慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有心梗或左心室功能低下患者應首選β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級）β受體阻滯劑治療慢性穩定性冠心病

1.適應證（09共35β受體阻滯劑治療慢性穩定性冠心病

2.種類和劑量

臨床首選β1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾等非β1選擇性的β受體阻滯劑副作用多，基本不用β受體阻滯劑宜從小劑量開始（如美托洛爾平片12.5～25mg每日2次或美托洛爾緩釋片50mg每日1次），若能耐受可漸加到目標劑量：美托洛爾平片50～100mg每日2次或美托洛爾緩釋片200mg每日1次，阿替洛爾25～50mg每日2次，原則上使靜息心率降至理想水平(55～60次/min)為宜。給藥劑量應個體化，可根據癥狀、心率及血壓隨時調整β受體阻滯劑治療慢性穩定性冠心病

2.種類和劑量臨床首36β受體阻滯劑治療慢性穩定性冠心病

3.注意事項

需特別注意的是，若用藥后出現有癥狀的嚴重的心動過緩（心率低于50次/min），應減量或暫時停用，而非停藥,否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發的風險β受體阻滯劑治療慢性穩定性冠心病

3.注意事項需特別37慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南

中華醫學會心血管病分會中華心血管病雜志編輯委員會

減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議（Ⅰ類）使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發作（B）使用-受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數應能24小時抗心肌缺血（A）當不能耐受-受體阻滯劑或-受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑（A）、長效硝酸酯類（C）或尼可地爾（C）作為減輕癥狀的治療藥物當-受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯（B）合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（B）

中華心血管病雜志2007,35:195-206慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南

中華醫學會心血管病分會中38

理想的UA/NSTEMI的治療措施需實現2個目標：-迅速使缺血緩解-預防發生嚴重的血管事件治療措施包括：-抗缺血-抗血小板和抗凝治療-在高危病人中實施侵入性治療

獲益于阻斷1-受體而導致心肌作功和氧需求量的下降，舒張期延長后改善冠脈血流和側枝循環-受體阻滯劑在UA/NSTEMI中的作用-受體阻滯劑在UA/NSTEMI中的作用39循證醫學證據早期的薈萃分析表明，β受體阻滯劑可將進展為心梗的風險降低13%1，另一項早期的回顧性研究顯示非Q波心梗患者接受β受體阻滯劑死亡風險較低2Ellis等匯總了5項在經皮冠脈介入術時應用阿昔單抗的隨機試驗數據,包括2894例急性冠脈綜合征患者。結果發現，β受體阻滯劑可以降低30天、60天，以及6個月的死亡率3COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的心梗，故其結果在某種程度上也適用41、YusufS,etal.JAMA,1988,260(15):2259-22632、GottliebSS,etal.NEnglJMed,1998,339(8):489-497.3、Ellis

K,etal.JIntervCardiol,2003,16(4):299-3054、ChenZM,etal.Lancet.

2005;366:1622–32.循證醫學證據早期的薈萃分析表明，β受體阻滯劑可將進展為心梗的40受體阻滯劑降低非Q波心梗患者的

死亡風險GottliebSS,etal.NewEnglJMed.1998;339(8):489-97.生存概率無β受體阻滯劑，非Q波心梗無β受體阻滯劑，Q波心梗使用β受體阻滯劑，非Q波心梗使用β受體阻滯劑，Q波心梗1.00.80.60.40.2006121824時間（月）受體阻滯劑降低非Q波心梗患者的

死亡風險Gottlieb41β受體阻滯劑治療非ST段抬高的急性冠脈綜合征臨床應用（09共識）非ST段抬高的急性冠脈綜合征在無禁忌證的情況下，β受體阻滯劑應及早口服應用(Ⅰ類，B級)急性期后所有患者均應給予β受體阻滯劑長期治療作為二級預防（Ⅰ類，A級）急性期一般不靜脈應用β受體阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛，或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者可靜脈應用β受體阻滯劑(Ⅱa類，B級)β受體阻滯劑應用的方法和注意事項參見ST段抬高的心梗β受體阻滯劑治療非ST段抬高的急性冠脈綜合征臨床應用（0942

UA/NSTEMI

診治指南

（ESC2007）

-阻滯劑推薦用于無禁忌癥的患者，通常可耐受。大多數患者口服即可。有效治療的目標心率應是50-60次/分。有嚴重房室傳導障礙、哮喘史、急性左心衰者應避免應用-阻滯劑。發病12小時內患者-阻滯劑應作為UA/NSTEMI一線首選藥物。發病超過12小時患者應維持-阻滯劑長期治療。持續胸痛患者可-阻滯劑首劑靜脈應用，然后口服維持。UA/NSTEMI診治指南（ESC2007）43ST抬高心肌梗死(STEMI)

循證醫學證據

1.急性期

早期的兩項大樣本臨床試驗（哥德堡美托洛爾研究和MIAMI研究），以及再灌注治療廣泛應用于AMI后的大型臨床研究如TIMI-Ⅱ、美國國家MI注冊登記2、GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均證實，β受體阻滯劑口服或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長期預后JoseLopez-Sendon,etal.EuropeanHeartJournal.2004;25:1341–1362.ST抬高心肌梗死(STEMI)

循證醫學證據1.急44哥德堡美托洛爾研究：美托洛爾顯著降低心梗急性期和長期死亡率HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14D.s哥德堡美托洛爾研究：安慰劑（n=697）120100806040200累積死亡患者數美托洛爾（n=698）P=0.024P=0.017P=0.04331224時間（月）哥德堡美托洛爾研究：美托洛爾顯著降低心梗急性期和長期死亡率H45MIAMI研究：美托洛爾顯著減少急性期（15天）高危組的死亡率EuropeanHeartJournal1985;6:199-226死亡率（%）危險因素個數34≥5121086420P=0.033≥3安慰劑美托洛爾高危患者MIAMI研究：美托洛爾顯著減少急性期（15天）高危組的死亡46心梗5項研究匯總分析：美托洛爾顯著降低心梗患者的猝死風險

OlssonGetal.EurHeartJ1992;13(1):28-32.MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353(9169):2001-7.哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分別接受美托洛爾200mg/天或安慰劑治療相對風險性下降42%安慰劑（n=2721）美托洛爾（n=2753）P=0.002心肌梗死5項研究匯總分析：0123隨訪（年）120100806040200累計猝死病例數n=5474心梗5項研究匯總分析：美托洛爾顯著降低心梗患者的猝死風險47美托洛爾顯著降低急性心肌梗死的

再梗風險TIMI-Ⅱ研究：2.718.85.124.1051015202530再梗心絞痛再發發生率（%）美托洛爾組（n=720）對照組（n=714）P=0.02P<0.02Circulation.1991;83:422-437.美托洛爾顯著降低急性心肌梗死的

再梗風險TIMI-Ⅱ研究：248美國50個州234769例AMI回顧性研究住院期間： CABG: 8482例PTCA: 13997例一年死亡率統計(P<0.001)：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%結論：接受冠狀動脈血運重建術患者使用BB能明顯降低一年死亡率。ChenJetal.ArchivesofInternalMedicine2000,160:947美國50個州234769例AMI回顧性研究住院期間： 49晚近頒布的COMMIT/CCS-2試驗是迄今β阻滯劑應用于AMI領域規模最大的臨床研究，共有1250家醫院，納入45825例患者。中國的一些醫院也參與了此項國際多中心，安慰劑對照的隨機研究。中度HF（KillipⅡ或Ⅲ級）未作為禁忌證。治療組首劑靜脈給予美托洛爾5mg，如收縮壓＞90mmHg且心率＞50次/min，同樣劑量可給予第2次和第3次。末次靜注后15min，口服美托洛爾緩釋片50mg，并在隨后24h內每6h給藥1次，爾后每日應用200mg，共4周。結果主要終點事件（死亡、再梗死或心臟驟停）美托洛爾組和安慰劑組并無差異；靜脈應用美托洛爾雖減少了各類再梗死，降低了致死性心律失常和心室顫動的危險，但增加了心原性休克的危險。這一結果表明，AMI患者應用靜脈注射的β阻滯劑必須嚴格掌握適應證，即必須排除有禁忌證包括可能發生心原性休克的患者，并采用適當的給藥劑量和速度，才能使患者獲益，又確保安全。

CommitCCS-2晚近頒布的COMMIT/CCS-2試驗是迄今β阻滯劑應用于A50循證醫學證據3.安全性

有證據顯示，β受體阻滯劑長期應用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風險即使對于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、嚴重外周血管疾病、P-R間期達0.24秒，以及中度心室功能障礙的患者，益處顯著大于風險循證醫學證據3.安全性有證據顯示，β受體阻滯劑長期51β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

1.適應證（09共識）ST段抬高的心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者（I類，A級）靜脈應用β受體阻滯劑適用于較緊急或嚴重的情況如急性前壁心梗伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類，B級）所有的患者急性期后仍應長期口服β受體阻滯劑（I類，A級）；早期因禁忌未能使用者，出院前應進行再評估，以便應用β受體阻滯劑進行二級預防（I類，C級）β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

1.適應證（09共識52β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

2.應用方法（1）（09共識）口服：從小劑量開始，逐漸遞增，可達到下列劑量并維持應用：美托洛爾平片25～50mg,每日2次；美托洛爾緩釋片(ZOK)50～100mg,每日1次；阿替洛爾25～50mg,每日2次；普萘洛爾10～80mg,每日2～3次；β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

2.應用方法（1）53β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

2.應用方法（2）（09共識）靜脈給藥：美托洛爾針劑首劑2.5mg緩慢靜注（5～10分鐘），如需要，30分鐘后可重復一次其他靜脈制劑亦可應用，但經驗較少：艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢靜注（5～10分鐘），必要時以0.025～0.15mg/kg/min維持拉貝洛爾5～10mg靜注（3～5分鐘），必要時以1～3mg/min維持靜脈給藥后均應口服β受體阻滯劑維持β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

2.應用方法（2）54β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

3.注意事項

2007年美國ACC/AHA主要根據COMMIT/CCS-2研究的結果，對此前頒布的ST段抬高的心梗指南作了修改，強調了應用β受體阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應用β受體阻滯劑β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

3.注意事項20055β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

4.禁忌證有心衰臨床表現（如Killip≥Ⅱ級）伴低心排出量狀態如末稍循環灌注不良伴較高的心源性休克風險（包括年齡＞70歲、基礎收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等）Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯對于伴嚴重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基礎心率<60次/min的患者,β受體阻滯劑亦須慎用β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

4.禁忌證有心衰臨56ST段抬高的心梗應用β受體阻滯劑的

基本原則（09共識）對患者有益，也有風險，但利顯著大于弊既積極又慎重積極：無禁忌證的患者均可應用慎重：主要應用口服制劑，只有少數急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈制劑應用前必須評估是否有上述禁忌證ST段抬高的心梗應用β受體阻滯劑的

基本原則（09共識）對患57β阻滯劑：歐美最新權威指南一致推薦，

冠心病長期治療的基石1.AntmanEM,etal.Circulation.2004;110:588-636.2.VandeWerfF,etal.EurHeartJ.2003;24(1):28-66.3．SmithSCJr,etal.Circulation2006;113;2363-2372β阻滯劑：歐美最新權威指南一致推薦，

冠心病長期治療的基石158心肌梗死急性期處理：-阻滯劑治療

（ESC2004-阻滯劑專家共識）-阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括心臟猝死）心肌梗死急性期中，所有無禁忌證患者都有口服-阻滯劑指征以下患者應考慮給予-阻滯劑靜脈治療胸痛（給予嗎啡后仍未緩解）反復發作缺血需要控制高血壓、心動過速或心律失常（持續室速或室上性心動過速）心肌梗死急性期處理：-阻滯劑治療

（ESC2004-59STEMIandNSTEMI診治指南

(AHA/ACC2006)

-阻滯劑的作用：減少室性心律失常、復發性缺血、再梗死，盡早應用可減少梗死范圍和短期死亡率。無禁忌證的患者應立即給予-阻滯劑口服治療，不管是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療（A級證據）持續胸痛患者如無禁忌癥，-阻滯劑應首劑靜脈應用，然后口服維持。STEMIandNSTEMI診治指南

(AHA/A60

STEMI診治指南

(ESC2007)

發病頭12小時KillipI級STEMI患者，如無心動過緩和低血壓，-阻滯劑應立即靜脈或口服應用。超過12小時的AMI患者應繼續維持-阻滯劑治療。

STEMI診治指南(ESC261目錄

受體阻滯劑的藥理作用受體阻滯劑在冠心病治療中的應用穩定性心絞痛(SA)不穩定性心絞痛(UA)/非ST抬高心肌梗死（NSTEMI)ST抬高心肌梗死(STEMI)受體阻滯劑臨床應用的選擇

目錄62親脂性-阻滯劑與長期心臟保護

（一級預防試驗）試驗名稱藥物親脂性心臟保護Coope&Warrender阿替洛爾低無HAPPHY阿替洛爾低無IPPPSH氧烯洛爾中不肯定MRC普萘洛爾高有MRC-Elderly阿替洛爾低無MAPHY美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J親脂性-阻滯劑與長期心臟保護

（一級預防試驗）試驗名稱藥物63親脂性-阻滯劑與長期心臟保護

（二級預防試驗）試驗名稱藥物親脂性心臟保護BHAT普萘洛爾高有Hjalmarsonetal美托洛爾中有Julianetal索他洛爾低無NorwegianStudyGroup噻嗎洛爾中有Olssonetal(五項試驗匯總)美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J親脂性-阻滯劑與長期心臟保護

（二級預防試驗）試驗名稱藥物64無ISA活性-阻滯劑與MI后心臟保護-阻滯劑組安慰劑組P值無ISA活性藥469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）<0.0001有ISA活性藥358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：無ISA活性的藥物：美托洛爾，阿替洛爾，普奈洛爾。

有ISA活性的藥物：普拉洛爾，阿普洛爾，氧烯洛爾，吲哚洛爾。無ISA活性-阻滯劑與MI后心臟保護-阻滯劑組安慰劑組P65應用的要點所有的穩定型冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應用β受體阻滯劑；伴陳舊性心梗、心衰或高血壓者應優先使用首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增*目標：使靜息心率降至55～60次/min應用的要點所有的穩定型冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應用β受體66β受體阻滯劑抗心絞痛的目標劑量美托洛爾平片25～100mg，每日2次美托洛爾緩釋片(ZOK)50～200mg，每日1次阿替洛爾12.5～50mg，每日2次普萘洛爾20～80mg，每日2～3次比索洛爾5～10mg，每日1次β受體阻滯劑抗心絞痛的目標劑量美托洛爾平片25～100mg，67ST段抬高的心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者口服方法同穩定型冠心病靜脈應用β受體阻滯劑適用于較緊急或嚴重狀況如急性前壁心梗伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5mg緩慢靜注（5～10分鐘），必要時30分鐘后可重復一次亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑末次靜脈給藥后應以口服制劑維持非ST段抬高的急性冠脈綜合征應用β受體阻滯劑的適應證和方法與ST段抬高的心梗相仿ST段抬高的心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患68二級預防所有冠心病患者均應長期應用β受體阻滯劑作為二級預防ST段抬高的心梗或非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應再次評估，盡量應用β受體阻滯劑，以改善預后二級預防所有冠心病患者均應長期應用β受體阻滯劑作為二級預防69心肌梗死后的-阻滯劑選擇非選擇性-阻滯劑（如普萘洛爾）副作用較多見1選擇性阻滯劑（如美托洛爾，阿替洛爾）副作用較少，可以用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂異常或外周動脈疾病的患者有內源性擬交感神經活性的-阻滯劑（如吲哚洛爾、醋丁洛爾）不能應用于心肌梗死后患者腎上腺素能阻滯劑（如拉貝洛爾、卡維地洛）尚未獲準在心肌梗死時使用HowardPA,etal.AmFamPhysician2000,62:1853-60

心肌梗死后的-阻滯劑選擇非選擇性-阻滯劑（如普萘洛爾）副70注意事項應用β受體阻滯劑前必須評估患者有無下列禁忌證：有心衰臨床表現（如Killip≥Ⅱ級）伴低心排出量狀態如末稍循環灌注不良伴心源性休克較高風險（包括年齡＞70歲、基礎收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等）Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯有禁忌證的患者不得應用β受體阻滯劑，尤其不得靜脈應用β受體阻滯劑注意事項應用β受體阻滯劑前必須評估患者有無下列禁忌證：71倍他樂克?：大型國際循證研究確證，

冠心病治療的中流砥柱哥德堡美托洛爾研究：1395例急性心梗患者隨機接受美托洛爾靜脈15mg，繼之口服美托洛爾200mg/天治療或相應安慰劑治療90天，結果顯示，美托洛爾治療顯著降低死亡率1斯德哥爾摩研究：301例心梗后患者隨機接受口服美托洛爾200mg/天或安慰劑治療，隨訪3年顯示美托洛爾顯著降低猝死和非致死性再梗發生率2MIAMI研究：5778例急性心梗患者隨機接受美托洛爾靜脈15mg，隨后口服美托洛爾200mg/天治療或相應安慰劑治療15天，美托洛爾治療顯著降低高危患者的死亡率3TIMIII-B研究：1434例急性心梗患者隨機分為立即美托洛爾治療組[立即靜脈美托洛爾15mg，口服美托洛爾(首個24小時內100mg/天，之后200mg/天）和延遲美托洛爾治療組(第6天100mg/天，之后200mg/天)，結果早期治療可降低第1周再梗和心肌缺血的發生率4COMMIT/CCS-2研究：45852例中國急性心梗患者隨機接受靜脈美托洛爾15mg，隨機口服200mg/天治療或相應安慰劑治療4周，結果顯示美托洛爾可降低患者的再梗和室顫危險51.HjalmarsonA,etal.Lancet.1981;2:823-7.2.OlssonG,etal.JAmCollCardiol.1985;5:1428-37.3.Metoprololinacutemyocardialinfarction(MIAMI).EurHeartJ.1985;6(3):199-226.4.RobertsR,etal.Circulation.1991;83(2):422-37.5.ChenZM,etal.Lancet.2005;366:1622-32.)倍他樂克?：大型國際循證研究確證，

冠心病治療的中流砥柱哥72-受體阻滯劑在冠心病中的應用

從專家共識，治療指南到臨床實踐穩定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物不穩定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物急性心肌梗死及梗死后患者患者必須使用的保護心臟藥物相對禁忌證患者也應積極考慮使用，因為得益超過危險-受體阻滯劑在冠心病中的應用

從專家共識，治療指南到臨床實73

謝謝！謝謝！7441、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜·日·法拉茲

42、只有在人群中間，才能認識自己。——德國

43、重復別人所說的話，只需要教育；而要挑戰別人所說的話，則需要頭腦。——瑪麗·佩蒂博恩·普爾

44、卓越的人一大優點是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒。——貝多芬

45、自己的飯量自己知道。——蘇聯41、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜75β受體阻滯劑在冠心病治療中作用和地位新認識怎樣思想，就有怎樣的生活β受體阻滯劑在冠心病治療中作用和地位新認識β受體阻滯劑在冠心病治療中作用和地位新認識怎樣思想，就有怎樣的生活受體阻滯劑

在冠心病治療中作用和地位新認識解放軍福州總醫院心內科羅助榮“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”“……自從200年前發現洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大的突破……”農村地區經濟發展相對落后，基礎設施不完善，加之活動空間大，有些地區還有山、河等地貌，這些因素綜合起來，都使得兒童的成長面臨著諸多安全問題。作為學生在校直接監護人，班主任更需要擔當責任，本文即針對于此，對班主任培養學生自護能力進行策略性思考。一、在課堂上對學生進行安全教育學生自護能力的培養，基礎上仍然要落實到課堂的教學中。作為班主任教師，要將對學生自護能力的培養融入到日常的學習生活的點滴中。例如，在教學過程中，教師隨時結合教學內容，提示學生的自護能力培養。還可以根據當天的天氣狀況等可能發生危險的情況對學生進行提示，如“明天可能會下雨，同學們別忘了帶傘”“今天天氣不好，同學們別在大樹下避雨”等盡管簡單一句話，就能在潛移默化中對學生產生影響。要充分利用班會課等，開展專門的自護教育訓練等。在課外活動中，都需要班主任教師時刻提醒學生遵守學校紀律，在遇到擦傷等情況如何處理傷口、如何包扎等。基礎的安全教育，其作用就在于潛移默化中對學生產生影響。二、因地制宜展開安全教育作為班主任教師，是學生在學校的監護人，就要更多的承擔起監護人的責任。不同農村地區地形地貌、環境風貌等都不同，對學生構成的傷害也不相同。臨山的地區學生可能會遇到危險，以及突發性山洪來到后如何防護等；臨河地區如何避免在河邊玩等的危險，以及遇到河水漲上來后如何應對等，這些都是需要教育的。而臨近城郊的鄉村，外來人口多，如何保護自己防治被人販子、騙子等騙走等，事無巨細，教師都要考察與考慮清楚。對外部環境進行實地考察，能夠在組織教學的過程中，將可能遇到的安全問題提示給學生。班主任教師還要及時去學生的家進行走訪，了解學生的生活情況等。農村地區教育發展相較于城市學校慢一些，尤其是一些家里的老人觀念會相對落后，有些時候對于孩子的一些疾病、家里的一些情況等會隱瞞，不愿意告訴學校，而這些疾病等問題在一時間顯現不出來，在不定時可能會變成安全隱患，能夠提前了解，就能夠防患于未然。三、加強與家長的溝通及教育在培養學生自護能力的過程中，也要加強與學生家長的溝通。在教學過程中，小學階段學生的成長環境主要是家庭與學校，加之農村地區相對封閉，學生的成長環境更是局限于此。在這種情況下，教師要加強與家長的溝通，與家長共同承擔起對學生的自護能力培養工作。受到經濟生活等影響，一些家庭家長知識文化水平低，一些家庭父母出門打工，而孩子與爺爺奶奶或姥姥姥爺（外公外婆）等隔輩老人一起生活，在這種情況下，本身就存在代溝，缺乏足夠的安全教育能力。但在另一方面，家長又是最了解當地生活情況的，明白一些教師看不到的危險隱患。教師只有先讓家長明白自護的重要性，才能提示家長引導孩子，在遇到問題時教孩子怎么做，而不是盲目的保護孩子。四、對人為因素造成的危害進行防護及自衛在教學過程中，教師還要避免學校內部人文環境對學生造成的傷害。事實上，在學校的生活中，也存在一些人為傷害。如學生之間在課余活動中出現互相打鬧、推搡等情況。還有一些由于教師與學生的互動引起的危害，如教師留下一些后進生進行補課，但回家太晚仍然會對學生造成危險；還有時一些學生會主動要求留在學校進行晚自習，回家晚并且教師不清楚情況。遇到這種情況，作為班主任教師要等學生離開后再走，盡量控制時間，遇到特殊情況可以送學生回家或等家長到來接學生等，切實的負責。除了教師做出努力外，還要及時提示學生危險所在。五、完善學校的安全制度小學階段對于學生自保能力的培養，需要考慮到學的情況。因為學生年齡還偏小，對于一些事物的理解并不到位，且處于貪玩階段，單純的解說、提示學生并不一定能夠記在心中。教師要完善班級及學校的安全制度，以制度的形式提示學生關注到安全問題。還可以以班級為單位，組織學生進行安全知識問答，評選班級安全之星等活動，這些活動能夠全面提高學生的安全意識，對學生形成一定的因素，榮譽與懲罰并存。借此加深學生對安全問題的重視，及自保知識的學習。六、結論隨著農村地區教育的發展，學校建設將逐漸完善，但是在這個變化過程中，教師要時刻提醒學生關注到自身安全，這不僅是將一種能力提供給學生，更是學校教育的內在要求。學生自保能力的培養，要從潛移默化中展開，也要實現學校、家庭、村鎮的互動，共同為學生成長做出努力。踝關節是人體彈跳啟動器，也是落地緩沖裝置。踝關節屬于滑車關節，由脛骨及腓骨的遠端和距骨三節骨構成，脛骨下關節面、內踝關節面和腓骨外踝關節面共同形成叉狀關節窩，脛骨下端底部有下關節面，與內踝關節面連成一體，共同與距骨相連構成距骨滑車關節面，跟骨位于距骨的下方，是最大的一塊骨頭，跗骨向后突出部分稱為跟骨結節，踝關節的運動除肌肉外還有一個不可忽略的組成部分——肌腱和韌帶。脛骨和腓骨由一些強有力的韌帶連接。由于某種原因小腿肌腱控制，肌腱的重點是跟腱，它直接和踝關節相連，止于跟骨。踝關節有六條三角韌帶，這些韌帶依附在踝關節上，起著連接、支持、保護和加固作用，內側三角韌帶，自內踝呈扇形向下止于舟骨、距骨和跟骨。外側三條韌帶，前為距腓前韌帶，中為跟腓韌帶，后為距腓后韌帶，均起于外踝，向前下后分別止于跟骨和距骨。足的運動通常都由距上關節和距下關節協調活動，使足關節共同完成跖屈、背伸展、內收、外展、回旋、環轉等多方向運動機能。從踝關節解剖學角度來看，踝關節韌帶中脛腓聯合韌帶纖維細密而又有彈性不易受傷，故大多數踝關節韌帶損傷主要集中外側副韌帶的距腓前、距腓后及跟腓韌帶。一、引起踝關節損傷的原因1.直接原因。在運動時，思想不夠集中，缺乏合理的準備活動，做運動時，技術上發生錯誤，運動負荷的量過大，身體功能的心理狀態不良，組織方法不當，動作粗野或違反規則，場地設施及不良氣候的影響都可能直接導致運動過程中踝關節的損傷。2.間接原因。基于各項運動的技術特點及局部解剖生理特點，如運動不當，也可導致踝關節損傷。二、減少學生運動中踝關節損傷的對策在體育教學中，講解和練習的次數不多，所以有很多學生會因為落地技術不正確而扭傷踝關節。有的學生在問卷中反映其受傷原因是“其他”，這說明以上所列舉的原因基本上覆蓋了受傷的因素，所以要減少踝關節受傷，就要從以下幾個環節著手。1.充分做好準備活動。準備活動的主要生理機制是通過預先進行的肌肉活動，在神經中樞的相應部位留下痕跡。這一痕跡效應使正式練習時中樞神經系統的興奮性提高，調節功能得到改善，內臟器官的功能惰性得到克服，生化反應加快進行，可降低肌肉的黏滯性，增強彈性，有助于防止運動損傷。在進行體育鍛煉和體育活動的時候，首先要做好準備活動，尤其是踝關節等容易受傷的部位。準備活動不僅能夠提高上課和活動的效率，使學生盡快進入活動狀態，而且是防止受傷的有效手段。2.加大踝關節力量的練習力度，全面提高學生的身體素質。練習踝關節的力量特別重要，這是防止踝關節受傷的有效手段。練習踝關節的力量，可采用提踵練習。先練習雙腳，再練習單腳，還可以采用腳外側走、腳內側走、腳尖走、直腿跳主要用踝關節發力等一系列的方法，來增加踝關節的力量。另外對于那些經常受傷力量又小的學生，還可以采取一些必要的防護措施。比如帶上護踝綁上繃帶等，以防止踝關節的再度受傷。對于剛參加體育活動的學生，也可用以上措施。當學生的能力增強的時候，再取掉防護用品。學生的身體素質是學生不受傷和少受傷的重要保證。所以要提高學生的抗外力，進行對抗性練習，這是減少運動損傷的重要手段。3.防止疲勞訓練和過度勞累，這是體育活動中比較忌諱的現象。這樣不但學生的運動成績不能提高，而且容易使學生受傷。運動性疲勞是由于運動而引起的運動能力和身體功能暫時下降的現象。一般在訓練一定的時間后需要調整，使學生的體力恢復后，再進行訓練。恢復過程和運動過程是提高機體功能能力的兩個方面。運動中所消耗的營養物質，必須經過運動后的恢復階段才能得到補充，人體功能才能提高。如果在沒有完全恢復的情況下，繼續運動就會使疲勞積累。不僅導致機體工作能力下降，而且往往引起疾病和運動損傷。因此運動后采用科學方法加速機體的恢復過程，是十分重要的。事實證明，人在疲勞和精力不集中的情況下，受傷的幾率會大大提高。所以當學生體力下降和注意力不集中的時候，一定要提醒學生注意安全，適當控制運動量，防止受傷。4.了解運動形成規律，掌握正確動作。各項運動項目，各有其自身的特點。掌握該項目正確的技術動作，可以減少踝關節的運動損傷。如跳遠落地時，必須雙腿并攏，而不是內翻，以增強身體的穩定性。要提高運動成績、增強體質、維護健康，就必須通過體育活動來完成。而要進行體育活動，掌握正確的技術方法是必不可少的。另外，掌握正確的落地技術也是防止踝關節受傷的主要手段。由此可以知道我們在跳起落地的時候，要注意力集中，防止踝關節受傷。5.加強場地器材的管理和定時維護。教師和場地管理人員要加強場地的規范性管理，對存在安全隱患的場地要及時進行處理。自己不能解決的，要及時向上級主管部門反映，以便及時合理地解決。另外，還要經常保持場地的平整器材安全。因此，做好預防是避免或減少踝關節損傷的主要措施。要根據學生的生理特點和心理特點對學生進行道德教育和提高學生對運動損傷的認識，無論是教學、訓練還是比賽，都要做好準備活動，平時注意加強踝關節韌帶、肌肉的力量訓練。教師要加強責任心，善于觀察和發現學生中存在的一些異常現象，以便早發現早處理，避免損傷的發生。教師和學生都應掌握對踝關節損傷的必要處理方法，特別應熟練掌握現場急救措施，以達到減輕病痛、加速康復的目的。要針對練習者的具體情況來制定運動方案、安排訓練計劃。自主練習者應牢記五項注意：生命在于運動，運動要科學、合理、循序漸進；要了解自己的身體狀況，遵從醫生的建議與提醒，不宜運動就別動；注意全面鍛煉；對于新興運動要量力而行，逐漸適應；不要強制性自己去練習自己不想去練的運動，心理與生理一致才能保證運動的安全。β受體阻滯劑在冠心病治療中作用和地位新認識怎樣思想，就有怎樣76受體阻滯劑

在冠心病治療中作用和地位新認識解放軍福州總醫院心內科羅助榮受體阻滯劑

在冠心病治療中作用和地位新認識解放軍福州總醫院77“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”

“……自從200年前發現洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大的突破……”“……-blockerswerethegreates78TheNobelPrice

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因此而獲得諾貝爾醫學生理學獎TheNobelPrice

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都能發揮有效的治療作用危80β受體阻滯劑作用貫穿心血管疾病進展BrentM.Egan,etal.JClinHypertens.2005;7:409–16

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