宮腔鏡診治剖宮產疤痕宮壁缺損

1宮腔鏡診治剖宮產疤痕宮壁缺損

1前言育齡期婦女的異常子宮出血常常是無排卵、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、宮頸癌、宮體癌、IUD和與妊娠相關疾病等引起，現在發現既往剖宮產切口處子宮壁解剖異常也會引起婦女月經異常，這種解剖異常在宮腔鏡下表現為原剖宮產切口處形成穹隆樣缺損，所以我們稱之為剖宮產疤痕宮壁缺損（previouscesareandeliveryscardefectPCDSD

），B超下見子宮前壁宮體與宮頸交接處見液性暗區。2前言育齡期婦女的異常子宮出血常常是無排卵、子宮肌瘤、子前言近10多年來，由于受各種不同因素的影響，我國剖宮產率持續居高，特別在大中城市，剖宮產已成為一種很普遍的分娩方式，PCDSD

也越來越常見。

3前言近10多年來，由于受各種不同因素的影響，我國剖宮產率持續發病率關于PCDSD患病率的大小尚缺乏系統的研究，并且不同研究之間PCDSD患病率差別很大，從6.9%~69%。4發病率4造成患病率高低不均的原因招募研究對象的標準不同，造成總體參數不同。如在曾行剖宮產的婦女、有月經后陰道流血癥狀的婦女和無癥狀的婦女中招募，差別應較大。測量儀器的精確度不同,某些檢查方法及檢查設備上，小的缺損可能顯示不出來，患病率偏低。定義PCDSD的方法不同。5造成患病率高低不均的原因招募研究對象的標準不同，造成總體參數我院B超的診斷率隨訪2008年1月至2009年4月在中山大學孫逸仙紀念醫院剖宮產的經產婦共330例，隨機抽取其中101人于月經7天±2天返院行陰道B超檢查，其中剖宮產宮壁疤痕缺損64例，宮壁疤痕完整37例，剖宮產宮壁缺損的發生率為64.3%（64/101）6我院B超的診斷率隨訪2008年1月至2009年4月在中山大學臨床表現本病主要表現為剖宮產術后月經期延長淋漓不盡、月經增多、痛經而月經周期正常，內分泌藥物治療效果不佳，部分婦女繼發不孕。7臨床表現本病主要表現為剖宮產術后月經期延長淋漓不盡、月經增多臨床表現(48例病例分析）月經延長：72.9%(35/48)表現為月經延長，患者主訴為月經后期少量暗黑色或褐色經血持續淋漓不盡，持續3~15天不等；月經中期出血：占20.8%(10/48)，患者主訴為月經干凈1-5天后又出現3-7天的少量陰道出血；月經量增多：12.5%(6/48)有經量增多表現（月經量PABC評分＞100分）。8臨床表現(48例病例分析）月經延長：72.9%(35/4臨床表現(48例病例分析）月經異常癥狀出現的時間：剖宮產后2~48月不等，平均為12.8±11.6月；但所有患者月經周期均規則、正常，平均為29.4±3.8天；6.3%(3/48)有繼發不孕；62.5%(30/48)有下腹部隱痛、墜脹不適。體格檢查：除有月經過多的患者有貧血體征外，一般無明顯的陽性體征。9臨床表現(48例病例分析）月經異常癥狀出現的時間：剖宮產后2宮腔鏡下所見宮腔形態：宮頸管：

從內口至外口的長度平均5.0±1.3cm，切口疤痕距宮頸外口的距離平均為4.3±1.7cm，所以婦女切口處均呈穹窿樣缺損，局部血管增生顯露增粗顯露，

其中39例疤痕處局部內膜息肉樣增生，其中37例疤痕處可見有流出陳舊血的小孔。正常：47例

異常：1例(宮腔粘連)10宮腔鏡下所見宮腔形態：正常：47例1011111212局部血管增生13局部血管增生13纖維組織增生14纖維組織增生14局部內膜息肉樣增生及小孔15局部內膜息肉樣增生及小孔15流陳舊血的小孔16流陳舊血的小孔16B超下所見宮體與宮頸交界處前壁有液性暗區17B超下所見宮體與宮頸交界17B超下PCDSD的分類小缺損(<5mm）：輕度，淺“Ｖ”型凹陷，患者臨床上表現較輕，僅為少量淋漓出血。中等缺損(5–9mm)：鍥型假腔，疤痕處缺損達漿膜層，殘存的肌層甚薄，但漿膜層連續，患者癥狀較明顯，表現為經期延長、月經量多、腹痛等大缺損(>9mm)：憩息，粘膜肌層向壁層外突，形成囊樣突出18B超下PCDSD的分類小缺損(<5mm）：輕度，淺“Ｖ19192020宮腔碘油造影:在子宮下段或宮頸管前壁見龕影21宮腔碘油造影:在子宮下段或宮頸管前壁見龕影21PCDSD引起異常子宮出血的機制

異常出血可能來源于宮腔：切口下緣纖維組織增生，形成活瓣，經血引流不暢，積聚在切口處，月經期過后緩慢排出導致異常出血。由于疤痕局部肌肉缺乏收縮力引起尚未完全清楚22PCDSD引起異常子宮出血的機制異常出血可能來源于宮腔：切PCDSD引起異常子宮出血的機制PDCSD底部存在小息肉，在MorrisH的報道中，16%（8/51）的患者PCDSD缺損內可觀察到很小的息肉[17]，息肉本身可引起異常陰道流血。切口局部內膜對雌、孕激素缺乏反應：切口部位的內膜供血不足，局部內膜對雌、孕激素的反應與宮腔其他部位內膜不一致，導致異常子宮出血。23PCDSD引起異常子宮出血的機制PDCSD底部存在小息肉，在PCDSD引起異常子宮出血的機制異常出血可能來源于切口本身：疤痕處解剖結構異常（包括子宮下段變寬、變形、局部內膜充血、毛細血管擴張、淋巴細胞浸潤），不排除經后異常出血是由于疤痕局部慢性炎癥引起。本院用宮腔鏡直接觀察到大部分患者的陳舊血液是從疤痕處宮壁小孔直接流出，提示切口部位子宮內膜異位癥可能是引起異常子宮出血的原因

24PCDSD引起異常子宮出血的機制異常出血可能來源于切口本身：PCDSD發生機理未清楚

PCDSD的形成因素可能與子宮切口分布的特點和感染因素有關25PCDSD發生機理未清楚25PCDSD發生機理任何干擾子宮瘢痕機化的因素均可致PCDSD，包括切口的位置、縫合的方式、機體抵抗力、產科因素、力學因素、代謝因素、創口感染、縫合時將內膜帶入切口內、或切口端有出血致傷口內儲血逐漸增多等等26PCDSD發生機理任何干擾子宮瘢痕機化的因素均可致PCDS可能的高危因素本院研究發現：后位子宮疤痕缺損的發生率是前位子宮的1.67倍，且后位子宮疤痕缺損的寬度、高度、橫徑明顯大于前位子宮（P<0.05），后位子宮使剖宮產后疤痕缺損發生率提高2.6倍27可能的高危因素本院研究發現：后位子宮疤痕缺損的發生率是前位子可能的高危因素

其機制是后位子宮下段承受一定的張力，不平衡的血流灌注使疤痕部位組織供氧減少，疤痕形成過程中，血管生成明顯減少，從而影響局部的愈合及膠原的產生。28可能的高危因素其機制是后位子宮下段承受一定的張力，不平衡的可能的高危因素多次剖宮產。每次剖宮產都會在宮壁上形成一道疤痕，不難想象，疤痕組織的修復能力肯定比正常組織要差，這種效應會隨著剖宮產次數的增加而不斷累積[5]。因此，多次剖宮產婦女的PCDSD比單次剖宮產婦女的患病率要高，且缺損會更多、更大。29可能的高危因素多次剖宮產。29可能的高危因素剖宮產前試產，且試產大于5小時。

宮口擴張大于5cm：推斷可能與臨產后宮頸水腫，造成局部血供減少，且子宮縮復作用，肌層重新分布，宮口處的肌層減少，宮頸水腫，共同造成愈合困難。或感染問題。30可能的高危因素剖宮產前試產，且試產大于5小時。30治療(現在還沒有一個完美的辦法

)陰道前穹隆切開，缺損切開縫合修補術

腹腔鏡下缺損修補縫合術用宮腔鏡下電切治療

短效口服避孕藥治療31治療(現在還沒有一個完美的辦法)31經陰道缺損切開縫合修補術如陰式子宮肌瘤剔除一樣手術，將膀胱宮頸腹膜返折處的陰道粘膜切開，沿膀胱宮頸間隙將膀胱推開，直至膀胱腹膜反折處，暴露宮頸前壁，可用手指觸及剖宮產疤痕處比較薄弱和塌陷。將手指放在此處，經宮頸口放入子宮探針，可感覺缺陷處肌層薄弱。此處即為剖宮產疤痕缺陷處。用電刀將此處薄弱處的疤痕充分切除，特別是切口上下緣疤痕組織一定要切干凈，然后將切口縫合，修補缺陷。最后連續縫合陰道粘膜。32經陰道缺損切開縫合修補術如陰式子宮肌瘤剔除一樣手術，將膀胱宮經陰道缺損切開縫合修補術效果評價在2003年比利時AVanHorenbeeck[8]報道1例剖宮產疤痕宮壁缺損行陰道前穹隆切開，陳舊切口切開縫合修補術，但手術2次均失敗，癥狀于第一次手術后半年內又復發。第二次手術后9個月妊娠，孕17W時自然流產，最后患者選擇切除子宮。在2005年德國的KlemmP報道5例，手術順利而且成功，手術時間平均117min（27-192），術后隨訪平均30月（3-46），其中1例術后24月成功妊娠，孕39周剖宮產結束妊娠，其余4例隨訪期間未見癥狀復發。33經陰道缺損切開縫合修補術效果評價在2003年比利時AVan腹腔鏡下缺損修補縫合術Laparoscopicrepairofwideanddeeputerinescardehiscenceaftercesareansection.FertilSteril.2008Apr;89(4):974-80.34腹腔鏡下缺損修補縫合術Laparoscopicrepair用宮腔鏡下電切治療2005年1月FabrecC用宮腔鏡下電切治療24例PCDSD取得良好效果，隨訪2年，20例患者異常子宮出血癥狀消失，11例患者成功妊娠，但手術風險大，容易引起子宮穿孔，膀胱損傷等手術并發癥。35用宮腔鏡下電切治療2005年1月FabrecC用宮腔鏡下電用宮腔鏡下電切治療Hysteroscopictranscervicalresection.Astraightforwardmethodcorrectsbleedingrelatedtocesareansectionscardefects.

ShihCL,ChangYY,HoM,LinWC,WangAM,LinWCResectoscopictreatmentcombinedwithsonohysterographicevaluationofwomenwithpostmenstrualbleedingasaresultofpreviouscesareandeliveryscardefects.ChangY,TsaiEM,LongCY,LeeCL,KayN.36用宮腔鏡下電切治療Hysteroscopictransce宮腔鏡電切治療pcdsd引發的繼發不孕的療效平價2009年Italy.GubbiniG報道41例因剖宮產后繼發性不孕伴異常陰道出血和下腹痛的患者，年齡平均35[29-42]，患者均在B超和宮腔鏡下診斷PCDSD,而且排除了其他引起不孕的原因。41例患者均在術后12~24月內妊娠，37/41(90.2%)deliveredviacesareansection,and4(9.8%)hadaspontaneousabortioninthefirsttrimester.37宮腔鏡電切治療pcdsd引發的繼發不孕的療效平價2009年I用宮腔鏡下電切治療ShihCL報道宮腔鏡電切治療PCDSD術中必須處理4個關鍵部位：(1)granulationovertheanatomicinternalorifice,(2)fibrotictissueattheproximalsideofthediverticulum,(3)smallhollowsordepressionsinthediverticulumofthescardefect,and(4)otherregionsofthedefect.

ShihCL,ChangYY,HoM,LinWC,WangAM,LinWC.Hysteroscopictranscervicalresection.Astraightforwardmethodcorrectsbleedingrelatedtocesareansectionscardefects.AmJObstetGynecol.2011Mar;204(3):278.e1-2.38用宮腔鏡下電切治療ShihCL報道宮腔鏡電切治療PCDSDBeforeandafterLin’stranscervicalresection.Upperleft,beforecorrection;upperright,aftercorrection;bottomsections,a,Caveinscardefect;b,excisionline;c,internalorificeofcervix;d,externalorificeofcervix;e,beforeexcision;f,afterexcision.39BeforeandafterLin’stransce2011年臺灣長庚紀念醫院wangCJ報道宮腔鏡下電切治療57例PCDSD，平均手術時間30.2±6.6min.術前后月經持續時間(12.9±2.9daysand9.4±4.1days,respectively;p<0.001).However,only59.6%ofpatients(34/57)reportedapostoperativeimprovementinsymptoms.Asignificantpostoperativeimprovementwasobservedmorefrequentlyinpatientswithanteflex