1、氣道管理 瑞士哈美頓醫(yī)療公司 臨床應(yīng)用專員 張斌 氣道管理 瑞士哈美頓醫(yī)療公司 臨床應(yīng)用專員 張斌 ?吸入氣體濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣管內(nèi)吸引 ?呼吸機(jī)管道 呼吸道管理 ?吸入氣體濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 溫度37 濕度100 含水量44mg/L 吸入氣濕化 1、正常的濕化機(jī)制 溫度37 濕度100 含水量44mg/L 吸入氣2、吸入氣濕化 ?濕化不足 人工氣道的建立使氣道粘膜表面的水分丟失，引起纖毛活動(dòng)能力的下降甚至壞死，使分泌物儲(chǔ)留，粘液栓堵塞， 痰痂容易形成，增加排痰困難，氣道出血和感染機(jī)會(huì)的增加。致使脫機(jī)拔管的時(shí)間延長。 2、吸入氣

2、濕化 ?濕化不足 臨床醫(yī)學(xué)氣道管理課件臨床醫(yī)學(xué)氣道管理課件 結(jié) 構(gòu) 功 能 生 理 纖毛功能的喪失 纖毛運(yùn)輸粘液性痰中斷 分泌物儲(chǔ)留 纖毛的破壞 氣道內(nèi)粘液栓堵塞 粘液腺干結(jié) 增加粘液的粘度 肺 不 張 細(xì)胞質(zhì)減少 肺順應(yīng)性降低 呼吸做功增加 黏膜潰瘍 增加氣道阻力 低氧血癥 表面活性物質(zhì)丟失 肺內(nèi)分流增加 低 體 溫 結(jié) 構(gòu) 功 3、吸入氣濕化方式 ?1、加熱濕化器 ?2、熱濕交換器（人工鼻） ?3、霧化器（霧化面罩） 3、吸入氣濕化方式 ?1、加熱濕化器 ?2、熱濕交換器（人(1)、加熱濕化器 優(yōu)點(diǎn)：能提供一個(gè) 37 、濕度是100的吸 入氣 缺點(diǎn)：生成大量冷凝水、增加工作量、濕化器故障

3、及濕化溫度過高或不足 (1)、加熱濕化器 優(yōu)點(diǎn)：能提供一個(gè) 37 、濕度是100(2). 人工鼻 ?廣泛用于ICU病房外出檢查的病人和手術(shù)病人。 ?放置部位：Y型管與氣管插管之間，是人工氣道的一部分 ?有下列情況的病人不適用 分泌物粘稠或血性 呼出潮氣量 吸氣潮氣量的75% (2). 人工鼻 ?廣泛用于ICU病房外出檢查的病人和手術(shù)?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣管內(nèi)吸引 ?呼吸機(jī)管道 呼吸道管理 ?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?人工氣道的建立 ?鼻插管： 病人易耐受，可放置較長的時(shí)間，口腔護(hù)理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對(duì)較細(xì)

4、，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥 ?口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易 ?氣管切開 ： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置時(shí)間可以很長。但是氣管切開需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險(xiǎn) 人工氣道的建立 ?鼻插管： 病人易耐受，可氣管插管及氣管套管的選擇 ?氣管內(nèi)導(dǎo)管的材料：金屬，硅膠，橡膠，塑料等 ?根據(jù)氣囊特點(diǎn)分為高壓低容，低壓高容和“無壓高容”三種。現(xiàn)臨床常用的低壓高容量。 氣管插管及氣管套管的選擇 ?氣管內(nèi)導(dǎo)管的材料：金屬，硅膠，橡氣管插管與氣切套管 ?可沖洗氣管插管 ?可沖洗氣切套管，可調(diào)節(jié)氣切套管，低壓氣囊氣切套管（帶一次性內(nèi)套管），無氣囊氣切套管（

5、帶一次性內(nèi)套管） 氣管插管與氣切套管 ?可沖洗氣管插管 ?可沖洗氣切套管，可調(diào)可沖洗氣切套管 可沖洗氣切套管 ?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣管內(nèi)吸引 ?呼吸機(jī)管道 呼吸道管理與VAP預(yù)防 ?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣囊管理 ?口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP的重要途徑 氣囊管理 ?口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌氣囊壓力 ?氣囊壓力q4h監(jiān)測，壓力25-35cmH2O ?壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死， 特別對(duì)于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人 ?壓力過低則氣囊上方

6、的分泌物易進(jìn)入下呼吸 道引起肺部感染 ?現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓 ?氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道內(nèi)徑。 氣囊壓力 ?氣囊壓力q4h監(jiān)測，壓力25-35cmH2O ?氣囊充氣方法 ?1、用手指感覺充氣囊的充盈度 ?2、應(yīng)用氣囊測壓表 氣囊充氣方法 ?1、用手指感覺充氣囊的充盈度 ?2、應(yīng)用氣用手指感覺充氣囊的充盈度 93個(gè)插管機(jī)械通氣病人，發(fā)現(xiàn)50%病人的氣囊壓力 30 cmH2O ， 23% 病人的氣囊壓力20 cmH2O。 Papiya Sengupta et al. BMC Anesthesiol. 2004 Nov 29;4(1):8 用手指感覺充

7、氣囊的充盈度 93個(gè)插管氣囊壓力與容積曲線 氣囊壓力與容積曲線 氣囊測壓表圖片 兩張 氣囊測壓表圖片 兩張 氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加46倍 臨床建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O至35cmH2O之間，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道和氣道的損傷。 氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加46倍 臨床建?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣管內(nèi)吸引 ?呼吸機(jī)管道 呼吸道管理與VAP預(yù)防 ?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?三、聲門下引流 Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186

8、 三、聲門下引流 Valles, J. et. al. Ann間斷吸引泵與可沖洗氣切套管與可沖洗氣管插管 間斷吸引泵與可沖洗氣切套管與可沖洗氣管插管 聲門下分泌物引流與（尤其是早發(fā)型AP）發(fā)生率的下降相關(guān) 建議：臨床醫(yī)師應(yīng)考慮使用帶有持續(xù)吸引的氣管插管或氣切套管，進(jìn)行聲門下分泌物引流。降低VAP發(fā)生。 聲門下分泌物引流與（尤其是早發(fā)型AP）發(fā)生率的下降?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣管內(nèi)吸引 ?呼吸機(jī)管道 呼吸道管理與VAP預(yù)防 ?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?四、氣道分泌物的吸引 ?途徑：鼻、口、人工氣道 ?分類：開放式吸痰 、封閉式

9、吸痰管 ?評(píng)估咳嗽反射與吸引效果 四、氣道分泌物的吸引 ?途徑：鼻、口、人工氣道 ?分類：?使用一次性無菌吸痰管 ?戴無菌手套 ?戴口罩 (尤其對(duì)于傳染病人和免疫力低下的病人） 無菌吸痰法既耗時(shí)，又耗費(fèi)一次性物品，增加護(hù)理人員的工作量,增加醫(yī)院損耗 無菌 為減少交叉感染，操作中有以下注意事項(xiàng)： 開放式吸痰的要求 ?使用一次性無菌吸痰管 ?戴無菌手套 ?戴口罩 (尤其對(duì)于封閉式吸痰 ?保證通氣支持的連續(xù)性 ?防止交叉感染 ?減少了時(shí)間/物品的消耗 封閉式吸痰 ?保證通氣支持的連續(xù)性 ?防止交叉感染 ?減少了?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣管內(nèi)吸引 ?呼吸機(jī)管道 呼吸道管理與VAP預(yù)防