1、貝貝幼兒園人員健康檔案貝貝幼兒園人員健康檔案貝貝幼兒園人員健康檔案資料僅供參考文件編號：2022年4月貝貝幼兒園人員健康檔案版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準: 發布日期： 貝貝幼兒園教師及工作人員健康檔案姓名： 職務： 年 月 日附表211個人基本信息表姓名： 編號性 別性別 男 女 性別 出生日期身份證號工作單位本人電話聯系人姓名聯系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族2少數民族 回族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 B型/否文化程度1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學專科及以上

2、 職 業1國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人 2專業技術人員3辦事人員和有關人 4商業、服務業人員 5 農、林、牧、漁、水利業生產人員 6生產、運輸設備操作人員及有關人員7軍人 8不便分類的其他從業人員 婚姻狀況1未婚2 已婚3喪偶4離婚 5未說明的婚姻狀況 醫療費用支付方式 1城鎮職工基本醫療保險 2城鎮教師基本醫療保險 3新型農村合作醫療4貧困救助 5商業醫療保險 6全公費 7全自費 8其他 / 1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中 8重性精神疾病9結核病 10肝炎 11其他法定傳染病

3、 12其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月1無 2有：名稱1 時間 時間 1無 2有：名稱1 時間 時間 1無 2有：原因1 時間 時間 家 族 史父 親/母 親/兄弟姐妹/子 女/1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /填表說明1此表用于首次建立健康檔案時填寫。如果教師的個人信息有

4、所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據教師身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。5聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個“”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“”內填寫是否為“RH陰性”。8文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其

5、他欄中寫明名稱，可以多選。10既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經醫療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的。可以多選。（2）手術 填寫曾經接受過的手術治療，如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷 填寫曾經發生的后果比較嚴重的外傷經歷，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。（4）輸血 填寫曾經接受過的輸血，

6、如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。11家族史：指直系親屬（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱，沒有列出的請在其他一欄中寫明。并將不同親屬所患疾病填寫在相應親屬的后面。可以多選。備注:此檔案一式二份，一份存學校，一份自存。附表212 貝貝幼兒園教師及工作人員健康體檢表姓名： 編號體檢日期責任醫生內容檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17消瘦18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花

7、23耳鳴 24其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側/ mmHg右 側/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質指數臀 圍cm腰臀圍比值老年人認知功能*1粗篩陰性 2粗篩陽性， 簡易智力狀態檢查，總分 老年人情感狀態*1粗篩陰性 2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時間40分鐘堅持鍛煉時間14年鍛煉方式晨跑飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 /吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾

8、3經常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡 歲 開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1否 2 是 飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 /職業暴露情況1無 2有（具體職業 從業時間 年） 毒物種類 化學品 防護措施1無 2有 毒 物 防護措施1無 2有 射 線 防護措施1無 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發干 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) 咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生 視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見 運動功能1可順利完2無法獨立完成其中任何一個動作 查體1正常2潮

9、紅3蒼白4發紺5黃染 6色素沉著7其他 1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 淋巴結1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是 呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊 雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 足背動脈搏動1未觸及 左側 右側 2觸及 對稱 左側弱 右側弱 肛門指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳腺1無 2乳房痛 3乳腺結節 4異常泌乳 5乳

10、腺增生 /婦科外陰1未見異常 2異常 陰道1未見異常 2異常 宮頸1未見異常 2異常 宮體1未見異常 2異常 附件1未見異常 2異常 其 他*輔助檢查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dl血常規*血紅蛋白_g/L 白細胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 肝功能*血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三

11、酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L糖化血紅蛋白* %1陰性 2陽性 眼 底*1正常 2異常 心電圖*1正常 2異常 胸部X線片*1正常 2異常 B超*1正常 2異常 其 他*現存主要健康問題腦血管疾病1未發現 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網膜下腔出血 5短暫性腦缺血發作 6其他 / 腎臟疾病1未發現 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發現 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6心前區疼痛 7其他 /血管疾病1未發現 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發現 2

12、視網膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內障 5其他 /神經系統疾病1 未發現 2 有 其他系統疾病1未發現 2 3 4 /住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫療機構名稱病案號/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫療機構名稱病案號/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規律2間斷3不服藥123456非免疫規劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理3建議復查4建議轉診/危險因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標 ） 6建議疫苗接種 7其他 填表說明1此表用于教師

13、首次建立教師健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2一般狀況體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過1分鐘后再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態量表檢查”。老年人情感狀態粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。 如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行老年人抑郁量表檢查。3生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括

14、因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”、“日吸煙量”等。飲酒情況：調查時不飲酒者不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量” 應折合相當于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業暴露情況：指患者職業原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。4臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”，注意檢查者的臉在被檢查

15、者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。” 判斷被檢查者運動功能。5查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小；前列腺觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：主要檢查有無包塊、是否隨月經周期性疼痛或者異常的泌乳情況。婦科：外陰：記錄發育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道：記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、形狀以及有無臭味等宮頸：記錄大小、硬度；有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛

16、等。宮體：記錄位置、大小、硬度、活動度；有無壓痛等。附件：記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。6輔助檢查：該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應檢查的項目。尿常規中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“”，陽性根據檢查結果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結果若有異常，具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。7現存主要健康問題：指曾經出現或一直存在，并能夠影響目前身體健康狀況的問題。可多選。8住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填