1、血液透析的臨床應用廣州市第一人民醫院腎內科 秦 曙 光2021/9/301血液透析歷史、概念、原理與組成血液透析的適應證與禁忌證血液透析基本技術與新技術進步血液透析常見并發癥血液透析病人的護理我院血液透析的發展現狀2021/9/302血液透析的歷史19世紀Thomas首先提出“透析”的概念1912年Jone Abel活體動物彌散試驗1913年Jone Abel用火棉膠制成管狀透析器，命名為人工腎，為兔作血液透析1925年Haas首次將血液透析用于人體20世紀30年代完成肝素提純1937年Kolff發明賽璐玢透析膜2021/9/303血液透析的歷史20世紀30年代后期Kolff發明第一臺轉鼓式人

2、工腎1945年Kolff第一次由人工腎成功救ARF1946年發明蟠管型人工腎1960年發明平板型透析器1966年Brescia用手術法建立動靜脈內瘺1967年發明空心纖維透析器20世紀80年代，計算機技術進步，血液透析邁入新時代2021/9/304現代血液透析機2021/9/3052021/9/3062021/9/3072021/9/308現代血液透析舒適安全2021/9/3092021/9/3010血液透析是如何進行的？含有廢物的血液進入透析器透析器經過凈化的血液輸回身體里動靜脈內瘺2021/9/3011血液透析的概念 血液透析就是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時流過透析膜兩側，借助膜

3、兩側濃度差及壓力差，通過彌散、對流及吸附清除毒素，通過超濾清除水，同時糾正電解質酸堿平衡紊亂的過程。2021/9/3012血液透析的原理 溶質清除彌散對流吸附水清除超濾滲透2021/9/3013溶質清除原理彌散： 半透膜兩側溶質濃度差，使溶質從濃度高的一側向濃度低的一側作跨膜移動。2021/9/3014Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.Diffusion2021/9/3015Diffusion: The movement of solutes from a

4、higher to a lower solute concentration area.彌 散2021/9/3016溶質清除原理對流： 半透過膜兩側的壓力差使血中毒素隨著水的跨膜移動而移動。 2021/9/3017Convection: The movement of solutes with a water-flow,“solvent drag”, e.g., the movement of membrane-permeablesolutes with ultrafiltered water.Solute Removal by Convection2021/9/3018溶質清除原理吸附： 在

5、血液透析過程中，血中的某些蛋白質、毒物和藥物等被選擇性吸附于透析膜表面，從而使這些物質被清除。 2021/9/3019Adsorption: molecular adherence to the surface or interior of the membrane.Adsorption2021/9/3020水的清除超濾：水在壓力差作用下作跨膜運動。 2021/9/3021正壓負壓Ultrafiltration: The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient.超 濾2021/9/3022Blood

6、InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid VolumeReductionUltrafiltration2021/9/3023血液透析原理模式圖透析膜動脈端靜脈端透析膜透 析 液透 析 液血液2021/9/3024血液透析系統組成透析器透析液配置供給系統水處理系統體外循環系統以及監測系統2021/9/3025透析器A端V端輸液加溫血泵平衡泵負壓泵水處理動靜脈內瘺血液透析模式圖2021/9/3026血液透析模式圖2021/9/30272021/9/30282021/9/30292021/9/3030血

7、液透析系統組成水處理系統去掉自來水中的微粒、細菌、微生物及其產物，提供高純度的反滲水供透析使用。 2021/9/3031水處理系統砂濾除鐵軟化吸附反滲透反滲透2021/9/30322021/9/30332021/9/30342021/9/30352021/9/3036透析器水處理透析液配置供給系統血流量表動脈壓表肝素泵加溫比例泵平衡泵透析液流量表空氣探測器體外循環系統靜脈夾靜脈壓表2021/9/3037血液透析系統組成透析器（人工腎）透析過程中血液與透析液在透析器反向流動，使溶質與水得到最大效能的轉運，是透析機的主要組成部分。 2021/9/3038空心纖維透析器血 液透析液空心纖維2021/

8、9/3039透析器理想透析膜應具備下述條件：1、對溶質具有高清除率，對水具有適當超濾率2、有良好的生物相容性3、不允許35000d的物質通過，如血中蛋白質、紅細胞、透析液中的細菌和病毒等4、無毒、無抗原性、無補體激活、無致熱源5、無特異吸附6、耐壓強度達66.7kPa（500mmHg）7、能耐蒸汽消毒或消毒劑浸泡8、透析器的封裝材料不含亞甲基二苯胺，不釋放環氧乙烷 2021/9/3040常用透析器的種類銅仿膜醋酸纖維膜聚丙烯腈膜聚甲基丙烯酸甲酯膜聚砜膜2021/9/3041臨時性直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈永久性血

9、管通路動靜脈外瘺動靜脈內瘺永久性右心導管血液透析的血管通路2021/9/3042最常用的臨時血管通路深靜脈置管一、使用指征：理由二、并發癥：出血、氣胸、血栓、狹窄、血流不足、回血障礙、導管破裂、導管相關性感染等2021/9/3043 深靜脈置管的特點置管部位 優 點 缺 點 頸內靜脈留置時間長不易固定 靜脈狹窄發生率低舒適感差血胸、血氣胸罕見致命性并發癥少鎖骨下靜脈留置時間長 并發癥多：血胸、血氣胸 舒適靜脈血栓形成、狹窄多見易固定、易護理凝血障礙、呼吸心臟功能差者禁忌股靜脈操作簡單活動受限致命并發癥少留置時間短適宜危重病人臨時置管2021/9/3044由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿

10、足血透治療對血流量的要求，所以進行血液透析前必需手術建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動靜脈瘺。靜脈端穿刺針動脈端穿刺針動脈化靜脈動脈內瘺處靜脈內瘺處動脈最常用永久性血管通路：動靜脈內瘺2021/9/3045造瘺部位：橈動脈-頭靜脈，尺動脈-貴要靜脈吻合方式：側側吻合、端側吻合、端端吻造瘺術術后護理觀察內瘺通常情況手腫脹的處理：抬高患臂、握拳動作患側禁止測量血壓、抽血術后至少2周才使用動靜脈內瘺2021/9/3046動靜脈內瘺的并發癥血流量不足：血栓形成盜血綜合征感染高輸出性心力衰竭腫脹手綜合征假性動脈瘤動靜脈內瘺2021/9/3047血液透析的抗凝方法透析抗凝的目標：一、充分抗凝，保證體外

11、循環血不凝固二、避免過度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：透析前評估病人凝血功能，有無出血傾向透析中嚴密觀察有無凝血及出血2021/9/3048理想的抗凝劑 用量小，維持體外循環有效時間長不影響或改善透析膜的生物相容性抗血栓作用強而抗凝作用弱藥物作用時間短監測方法簡單、方便有拮抗劑長期使用無嚴重副作用2021/9/3049抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用強枸櫞酸抗凝：絡合鈣離子前列環素：激活血小板膜腺苷環化酶，抑制血小板黏附聚集絲氨酸蛋白酶抑制劑低分子右旋糖酐2021/9/3050常用抗凝方法常規持續肝素輸注法：首劑2000u，追加500200

12、0u/h間歇給藥法：首劑4000u，ACT延長至150%時追加10002000u邊緣肝素化法（小劑量肝素抗凝法）：首劑5001500u， ACT、WBPTT延長至140%時或Lee-White凝血時間超過16分鐘時追加500u低分子肝素抗凝法：單劑給予40006000抗XaU體外肝素化法：肝素：魚精蛋白=1:0.91.2無肝素透析：肝素鹽水沖洗，高血流速，定期鹽水沖洗+超濾吸附法無肝素透析：肝素吸附透析器2021/9/3051肝素不良反應出血并發癥血小板減少癥過敏反應高脂血癥骨質疏松激活補體，引起白細胞下降2021/9/3052血液透析適應證 急性腎功能衰竭透析指征1、少尿或無尿2天2、肺水腫

13、、腦水腫3、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙4、血肌酐442 umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清鉀6.5mmol/L 、CO2CP13mmol/L；5、高分解代謝型，每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L2021/9/3053血液透析適應證慢性腎功能衰竭：當肌酐清除率為10ml/min左右時即可開始慢性血透治療，其他參考指標為：1、血尿素氮28.6mmol/L、血肌酐707.2 umol/L2、高鉀血癥、代謝性酸中毒4、明顯的尿毒癥癥狀3、水潴留表現（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭）2021/9/30

14、54血液透析適應證慢性腎功能衰竭：4、并發貧血、心包炎、消化道出血、骨病、周圍神經病變及中樞神經系統癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇）其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫、肝腎綜合征2021/9/3055血液透析相對禁忌證老年高危患者不合作嬰幼兒心肌病變導致的肺水腫或心衰嚴重活動性出血嚴重休克晚期腫瘤等系統性疾病導致全身衰竭2021/9/3056一般病人每周需做23次，每次4小時透析充分性的定義透析充分性的評估 血液生化指標 臨床指標 X線、心電圖等 干體重 尿素動力學模型 血液透析處方劑量2021/9/3057血液透析的基本技術和技術進展基本技術普通透析單純超濾序貫透析高鈉-低

15、鈉透析2021/9/3058血液透析的基本技術和技術進展技術進展高流量透析、高效透析血液濾過（HF）、血液透析濾過（HDF）聯機制備置換液HDF（或稱在線HDF，onlineHDF）長時間透析、每天透析、夜間透析、家庭透析低劑量延長透析血漿置換血液灌流免疫吸附CRRT2021/9/3059血液透析、血液濾過、血液透析濾過 2021/9/3060血液透析技術進展高流量透析、高效透析（高流量透析器、高透析液流量、高血流量）血漿置換（以血漿或白蛋白置換病人血漿，保留有形成分）血液灌流（吸附清除毒物、藥物、代謝廢物）免疫吸附（特異性吸自身抗體）2021/9/3061連續腎替代治療（CRRT）(CONT

16、INUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY)定義：采用每天持續24小時或接近24小時的一種長時間連續的體外血液凈化方法以替代受損的腎功能。特點：以超濾清除過量的水，以對流清除中小分子溶質（包括炎癥介質），具有自限、持續、穩定、簡便的特點。2021/9/3062CRRT的適應證急性腎衰竭重度系統性炎癥反應綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）充血性心力衰竭急性呼吸窘迫綜合征急性壞死性胰腺炎乳酸性酸中毒中毒水電解質平衡紊亂高熱2021/9/3063全身炎癥反應綜合癥（SIRS）1991年提出SIRSSIRS是機體的炎癥細胞被某種損害因子過度激活后產生大量炎癥介質，

17、最終導致機體對炎癥反應失控損害因子 SIRSMODS病因有感染（50%），胰腺炎，創傷，休克。近年來研究SIRS的發病機制，早期發現和有效干預SIRS，通過調控炎癥反應阻斷其發展，可能是防治MODS的關鍵。CRRT可以通過體外循環清除炎癥介質（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF），改善敗血癥和SIRS的預后。2021/9/3064SIRS的診斷(具備兩項以上者)1. 體溫高于 38C 或低于 36C2. 心率 90 次/分3. 呼吸 20 次/分 或 PaCO2 12 109/L或 10%2021/9/3065多器官功能障礙綜合征1991年 ACCP/SCCM 提出SIRS概念 以M

18、ODS 取代 MOF1992 Martin等 MODS 死亡率 71%1994 Sausia等 MODS 死亡率 60%2021/9/3066成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS是由于創傷，休克，膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥為特點的急性呼吸衰竭25%SIRS患者發生ARDS。損傷 SIRSARDSMODSARDS病死率50%以上，并發膿毒血癥者70%ARDS治療強調盡早用呼吸機，ICU病房監護，積極尋求有效藥物及新療法現已證實CRRT可以明顯改善ARDS患者預后CRRT 作用清除炎癥介質清除肺間質水腫低溫2021/9/3067SIRS發病機理感染（細菌、病毒、真菌等）起動因子（內毒

19、素、外毒素、花生四烯酸等）初級炎癥介質（TNF、IL-1、C5a)體液和細胞內鏈狀反應二級炎癥介質（細胞因子、補體片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）休克MODS2021/9/3068 內毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等 創傷胰腺炎敗血癥 燒傷炎癥反應抗炎反應 SIRS 微循環異常 缺血/再灌注 毒性介質MODSBone 19982021/9/3069血流動力學穩定 連續，緩慢和等滲性去除液體和溶質 末稍血管阻力和心輸出量增加 清除炎癥介質 低溫減少細胞因子產生 隨時調控水

20、和溶質的清除參數頑固性心功能衰竭2021/9/3070乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是嚴重休克的代謝標志當PH值7.2時，會導致嚴重后果，死亡率高最好的方法是CRRT治療2021/9/3071 CRRT被認為是九十年代腎臟治療方面的最大進展，CRRT除了被應用于腎臟病領域外，還被廣泛應用于其他重癥疾病，已是當今危急重癥患者的主要治療措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養（TPN）地位同樣重要 2021/9/3072CRRT vs. IHD CRRT IHD持續透析 間歇透析彌散/對流/吸附 彌散高通量膜 低通量膜膜生物相容性好 較差低透析液流量 高透析液流量配制置換液 機制透析液精確的液體平衡系統 較差

21、勞動強度高 Less labor intensive個體化 相對不易個體化2021/9/3073CRRT vs. IHD血流動力學穩定 血液動力學不穩定清除大量液體負荷 不易做到更好控制氮質血癥 不易做到便于用藥 不便用藥便于營養支持 營養不能充分補充清除細胞因子 不易清除有利腎臟恢復 不利腎臟恢復2021/9/3074 作者 治療方式 n 存活率(%) Van Bommel CAVHD 60 38 IHD 34 56 Bellomo CVVHD 76 41 IHD 84 30 Paganini CAVH(D) 47 29 IHD 27 29 Ji Daxi CRRT 101 59.4 IHD

22、 94 64.1CRRT和IHD治療危重ARF的預后2021/9/3075CRRT包含的常用技術種類SCUF- Slow Continuous UltraFiltration連續性緩慢超濾CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration連續性靜脈-靜脈血液濾過CVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysis連續性靜脈-靜脈血液透析CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration連續性靜脈-靜脈血液透析濾過2021/9/3076SCUFSlow Continuous U

23、ltrafiltrationMaximum Patient Fluid RemovalRate = 2000 ml/hrTherapy Options2021/9/3077CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMATherapy OptionsMaximum Patient Fluid Removal Rate = 1000 ml/hr2021/9/3078CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisM

24、aximum Patient Fluid Removal Rate = 1000 ml/hrTherapy Options2021/9/3079CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationMaximum Pt. fluidremoval rate = 1000 ml/hrTherapy OptionsDialysate2021/9/3080AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFSummaryReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccess

25、ReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate2021/9/3081CRRT尚待解決的問題CRRT介入的時機？CRRT治療的劑量？CRRT對藥物的清除？缺乏嚴謹的RCT研究連續抗凝的危險營養費用勞動量組合治療2021/9/3082CRRT治療開始時機少尿或無尿嚴重高鉀(6.5) 、酸中毒(7.1)、氮質血癥(30)尿毒癥引起多器官并發癥(心包炎/腦病/神經病變/肌病)血鈉大于160 或小于115 mmol/L高熱臟器水腫可濾過或透析的藥物過量有肺水腫/ARDS危險時需輸

26、入大量血制品臨床符合其中一項，應開始CRRT 治療；符合兩項應立即開始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,19992021/9/3083不同血液透析技術特點普通血液透析清除小分子物質 （分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF清除中 小分子物質（0-5000d）血漿置換、免疫吸附清除大分子物質 （10000d ）CRRT清除大中小分子物質（0-50000d）2021/9/3084原理與機制對流吸附500 500050000彌散CRRT清除范圍2021/9/3085CRRT液體平衡管理液體平衡透析清除量 = 實際體重干體重 =

27、 已積蓄量+當日入量當日出量所以：透析清除量 = 已積蓄量+胃腸攝入量+補液量+內生水量大小便量引流量不顯性失水量（內生水300ml、不顯性失水量800ml） 2021/9/3086CRRT液體平衡管理制訂液體平衡方案步驟判斷病人液體負荷情況，確定是否需要脫水、脫水量，計算時間段內總液體入量估計時間段內總液體出量計算時間段內需經CRRT脫出的液體總量計算脫水速度2021/9/3087CRRT液體平衡管理例一，某患者創傷后腎衰，行24h CRRT治療已積蓄量 4.0L總液體入量（胃管攝入+補液） 5.0L內生水 0.3L尿量 0.5L引流量 2.0L不顯性失水量（呼吸機） 2.0L脫水計劃CRR

28、T脫出的液體量:4.0+5.0+0.3-0.5-2.0-2.0=4.8L脫水速度約為200ml/h2021/9/3088CRRT液體平衡管理例二，某患者大出血休克腎衰，行24h CRRT治療已積蓄量 2.0L總液體入量（補液） 9.0L內生水 0.3L尿量 0.5L引流量 0L不顯性失水量 0.8L脫水計劃CRRT脫出的液體量:9.0+0.3-2.0-0.5-0.8=6.0L脫水速度約為250ml/h2021/9/3089液體(出入量)平衡表時間 1 2 3 4 5 6 24入量 置換液體 3000 3000 3000 補液量 160 210 290飲食 60 80 50總計 220 170

29、340 250 累計入量 220 390 730 5840置換液體 3100 3100 3100超濾脫水量 100 100 100皮膚呼吸失水 40 40 40出量 尿量 10 0 0 大便量 0 0 0 引流量 20 10 0 總計 170 170 140 220 累計出量 170 340 480 3840 小結 液體平衡小結+/- +50 0 +200 0 累計液體平衡+/- +50 +50 +250 +20002021/9/3090組合式的血液凈化治療雙重濾過血漿交換血漿吸附+血漿分離CRRT+血漿吸附（CRRT+人工肝）血漿交換+血液濾過透析（HDF+人工肝）2021/9/3091廣泛

30、的適應癥 重度炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征、感染性休克、出血壞死性胰腺炎、藥物中毒、重癥肝炎、肝昏迷、系統性紅斑狼瘡、多發性骨髓瘤、重癥肌無力、格林巴利綜合征、心力衰竭、大量腹水、肺水腫、腦水腫、嚴重電解質紊亂、家族性高脂血癥、天皰瘡、銀屑病2021/9/3092連續血液凈化治療2021/9/3093人工肝治療2021/9/3094血液透析常見并發癥低血壓高血壓失衡綜合征發熱肌肉痙攣出血2021/9/3095低血壓原因：容量不足、超濾過多過快、透前服用降壓藥、安定、失血、低鈉、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表現：頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可

31、能無癥狀后果：休克、血流量不足、心絞痛、心肌梗塞、內瘺堵塞、腦梗塞、心跳驟停有任何不適，首先測血壓2021/9/3096處理：1.減慢血流，停超濾，平臥，吸氧，抬高下肢2.靜脈用50%GS、0.9%NS、10%NS、5%NaHCO3、全血、血漿、紅細胞、白蛋白3.高鈉透析(143-154mmol/L)4.補充容量無效可酌情予升壓藥維持靜滴5.透析前不用降壓藥，尤其老人(嚴重高血壓者除外)6.注意有無失血7.頑固性低血壓者注意心律失常及心肌缺血，懷疑時查EKG2021/9/3097高血壓原因：透析脫水不足、降壓藥被透出、透析失衡綜合征、硬水綜合征、EPO副作用表現：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、

32、抽搐、昏迷，也常無癥狀處理：限水限鹽，速效降壓藥，加強超濾脫水，低鈉透析硝酸甘油，硝普鈉2021/9/3098注意： BP190/120以上（無論SP或DP上升），均不可離開透析室，防止路途中腦出血。2021/9/3099發熱、寒戰原因：致熱原反應、過敏反應、輸血反應、福爾馬林反應、感染、透析液溫度過高過低處理：1致熱原反應及輸血反應可予Benadry或DXM2感染者抗菌治療3適當調節透析液溫度4注意保暖5. 調查水處理，用反滲水2021/9/30100原因：又稱急性透析腦病，一般認為是滲透壓差所致，導致腦水腫，易發生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者表現：癥狀可輕可重，輕度表現頭疼、嘔吐、高血壓，重癥抽搐、昏迷，甚至死亡，表現可持續24小時失衡綜合征2021/9/30101處理：1首次透析時間要短2頭30-60分鐘血流量不可過快3超濾不可過多過快4輕癥者予對癥治療，重癥者停機搶救5高血壓者予降壓治療6可試用高滲糖或高滲鹽少量靜注7癲癇者予安定2021/9/30102肌