1、華西麻醉科 圍術期食道超聲監測基本概念華西麻醉科 圍術期食道超聲監測基要點預覽麻醉醫生為什么要學習經食管超聲？讀懂TEE報告麻醉醫生如何學好經食管超聲？華西麻醉圍術期TEE的歷史和現狀要點預覽聲明2012年9月5日-6日第三屆華西可視化技術在麻醉鎮痛與危重急救中的應用經食管超聲心動圖（TEE）模擬教學系統聲明圍術期TEE是圍繞手術進行的經食管超聲心動圖，包括了術前診斷、術中監測及術后評估三大功能，通常用于心臟手術，也有部分TEE應用于高危患者的非心臟手術 。TEE Transesophageal echocardiography TTE Transthoracic echocardiograp

2、hy 圍術期TEE是圍繞手術進行的經食管超聲心動圖，包括了術前診斷圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期經食道超聲心動圖分類心臟手術TEE非心臟手術TEE 心臟病人非心臟手術TEE 非心臟手術術中TEE ICU危重癥TEE 急診TEETOE will improve patient outcome only if used competently and appropriately _ David Scott圍術期經食道超聲心動圖分類心臟手術TEE麻醉醫生為什么要學習經食管超聲？麻醉醫生為什么要學習經食管超聲？圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念

3、課件圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件女55歲，診斷重度MS,擬行膽囊切除術誘導時血流動力學控制的目標？麻醉風險如何評估？女55歲，診斷重度MS,擬行膽囊切除術誘導時血流動力學控制的妊娠合并重度AS行硬膜外麻醉妊娠合并重度AS行硬膜外麻醉術中低血壓心率是否合適？前負荷是否合適？心肌收縮力是否合適？血管張力是否合適？術中低血壓心率是否合適？圍術期食道超聲監測基本概念課件.Hunderi J O et al. J Appl Physiol 2006;100:685-6892006 by American Physiological Society.Hunderi J O

4、et al. J Appl Phy低血壓病因的TEE評價低血壓病因的TEE評價.Hunderi J O et al. J Appl Physiol 2006;100:685-6892006 by American Physiological Society.Hunderi J O et al. J Appl Phy觀察左房壓（LAP） 肺靜脈頻譜估測左房壓觀察左房壓（LAP） 肺靜脈頻譜估測左房壓下腔靜脈直徑 吸氣塌陷 右房壓之間的關系下腔靜脈直徑 吸氣塌陷 右房壓之間的關系過山車血壓 高齡/ 動脈硬化/嗜鉻細胞瘤瘤 容量心肌收縮力 血管張力過山車血壓 高齡/ 動脈硬化/嗜鉻細胞瘤瘤 肝膿腫術

5、中右心系統的栓子 肝膿腫術中右心系統的栓子 圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件患兒男9M PDA+VSD 術前雙下肢血壓正常。試結扎PDA時血壓監測無異常，但術中TEE監測發現隱匿性主動脈縮窄患兒男9M PDA+VSD 術前雙下肢血壓正常。試結扎PDA安全是麻醉永恒的主題安全是麻醉永恒的主題麻醉醫生如何學好TEE?HOW WE LEARNING TEE?麻醉醫生如何學好TEE?HOW WE LEARNIN知識更新經驗積累臨床科研知識更新經驗積累臨床科研讀懂TEE報告 現象-本質腔 壁 瓣 流 功病理生理-麻醉要點-風險管理讀懂TEE報告腔 壁 瓣 流 功病理生理-麻醉

6、要點-風險圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件讀懂TEE報告讀懂TEE報告瓣腔壁瓣腔壁流腔流腔 Michael.Cahalan,MDPractice Guidelines for Perioperative TransesophagealEchocardiography Anesthesiology 1996: 84:986-1006 Michael.Cahalan,MDPractice GTEE監測的適應癥ASA定義的1類適應癥包括瓣膜病手術治療、肥厚型心肌病手術治療、先心的修補、心包積液與引流、主動脈夾層、主動脈破裂、可疑性心內膜炎、術中評價血流動力學、重癥監護中對

7、血流動力學評價。ACC的1類適應癥還包括了心臟雜音伴有心肺部癥狀、不明原因胸痛及對心臟缺血和心室功能的評價、肺栓塞及對呼吸困難的評價、血栓栓塞性疾病及對血栓來源的診斷、心律失常、胸部鈍器傷和穿透傷。類：有用，無分歧；類：有用，有分歧；類：證據少TEE監測的適應癥ASA定義的1類適應癥包括瓣膜病手術治療、最低體重：成人探頭30kg，兒童探頭10kg，新生兒探頭3.5kg遇到阻力不可用力往里插，應該后退調整角度或左右旋轉探頭尖端再次嘗試前進直到順利。長頸或頭位不正的患者，置管困難加大，可以借助喉鏡顯露。肝素化后放置探頭可能增加出血。經體液傳播的感染性疾病患者加用探頭套。清洗-浸泡消毒（多酶15mi

8、n，戊二醛30min） 探頭放置的規范 探頭放置的規范成人食道平面和經胃底平面的轉換，必須將食道探頭前端旋直，以免對食道或胃壁造成損傷。嬰幼兒胃壁較薄，不宜做經胃平面，如果非做不可，不可在胃內左右旋轉，以免損傷甚至穿透胃壁。器械安全：在食管中移動換能器和用操作柄彎曲探頭時切忌使用暴力。探頭放入后注射肝素，用魚精后拔出探頭。探頭放置的規范成人食道平面和經胃底平面的轉換，必須將食道探頭前端旋直，以免食道狹窄氣管-食管瘺咽部及食道出血、肝素化病人食道裂孔疝食道靜脈曲張食道或胃腫瘤術后主動脈夾層動脈瘤外科醫生及病人拒絕使用禁忌癥食道狹窄禁忌癥1）咽后壁的阻擋，2）進入左右犁狀窩，會厭谷 3)食道入口狹

9、窄。放置食道探頭可能遇到的困難目標：環狀軟骨1）咽后壁的阻擋，2）進入左右犁狀窩，會厭谷 3)食道入口TEE 并發癥 (7200 patients)吞咽痛 (0.1%)牙齒損傷 (0.03%)氣管內導管移位 (0.03%)上消化道出血 (0.03%)食道穿孔 (0.01%)插管失敗 (0.18%)禁忌癥 (0.5%)感染 (0.04%)漏報和誤報 對患者監測不夠Kallmeyer Anesth Analg 2001 ; 92: 1126-30TEE 并發癥 (7200 patients)KallmeyTEE探頭的操控方法及20個標準切面TEE探頭的操控方法及20個標準切面圍術期食道超聲監測基本

10、概念課件食道探頭的操控方法食道探頭的操控方法統一解剖坐標與TEE坐標患者的右側患者的左側患者的左側 前方下方患者的右側統一解剖坐標與TEE坐標患者的右側患者的左側患者的左側 圍術期食道超聲監測基本概念課件切面的空間位置切面的空間位置右前左后右前左后右前左后右前左后節段性室壁運動障礙 左心室同步性節段性室壁運動障礙 圍術期食道超聲監測基本概念課件TEE監測的培訓指南Cahalan MK, Abel M, Goldman M, et al. American Society of Echocardiography and Society of Cardiovascular Anesthesiolo

11、gists Task Force guidelines for training in perioperative echocardiography.Anesth Analg.2002;94:13848 TEE監測的培訓指南Cahalan MK, Abel M, 圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件TTE標準切面TTE標準切面超聲數據

12、的形態和功能意義超聲數據的形態和功能意義心臟結構正常值AO （根部主動脈） 2336；LA （左心房） 2338；LV （舒張內徑） 4555（M）3550（F）LV （收縮內徑） 2537（M）2035（F）IVS （室間隔） 811LVPW（左室后壁） 811RA （右心房） 3040RV （右心室） 25%EF (射血分數) 5070 %心臟結構正常值AO （根部主動脈） 2TEE正常值表TEE正常值表心、血管腔5432心、血管腔5432心房壁 房間隔缺損（ASD）是小兒較常見的先天性心臟病之一，約占小兒先心病的7%-15%。在成人，房缺是最常見的先天性心臟病。約占25%。 心房壁 房間

13、隔缺損（ASD）是小兒較常見的先天性心室壁心室壁室壁瘤,室間隔穿孔室壁瘤,室間隔穿孔血管壁血管壁二尖瓣狹窄二尖瓣口面積46cm2 正常面積二尖瓣面積2.5cm2 有血流動力學意義 1.42.5cm2 輕度狹窄 0.91.4cm2 中度狹窄 0.9cm2 重度狹窄二尖瓣狹窄二尖瓣口面積46cm2 主動脈瓣狹窄當平均壓差1025mmHg時,主動脈瓣口面積1.01.5cm2 輕度狹窄當平均壓差2550mmHg時,主動脈瓣口面積0.71.0cm2 中度狹窄當平均壓差 50mmHg時,主動脈瓣口面積 0.7cm2 重度狹窄 主動脈瓣狹窄當平均PG =4V2Area = planimetryArea AV

14、 = TVI LVOT x Area LVOT TVI AV主動脈瓣狹窄PG =4V2主動脈瓣狹窄 主動脈瓣關閉不全窄帶、不超過二尖瓣前葉瓣尖 - 輕度返流 長度達乳頭肌水平 - 中度返流 充滿左室腔并且達心尖部 - 重度返流返流束寬度/左室流出道寬度25% 輕度返流 比值為25%46% 中度返流 比值為47%64% 中度- 重度返流 比值64% 重度返流 主動脈瓣關閉不全窄帶、不超過二尖瓣前葉瓣尖 - 輕度重度返流 最大返流束面積8cm2中度返流 最大返流束面積48cm2輕度返流 最大返流束面積4cm2二尖瓣關閉不全重度返流 最大返流束面積8cm2中度返流 最大返流束面積48cm2輕度返流

15、最大返流束面積4cm2重度返流 最大返流束面積8cm2二尖瓣關閉不全圍術期食道超聲監測基本概念課件左心室收縮功能測量 LVFS= (LVDd-LVDs)/ LVDd 正常范圍25%-45%LVEF= (LVEDV-LVESV)/ LVEDV 正常范圍59%6% SV= LVEDV-LVESV CO=SV HR左心室收縮功能測量 麻醉醫師常用肉眼估測心腔脹/空收縮力好/差麻醉醫師常用肉眼估測心腔脹/空M型測量左心室收縮功能M型測量左心室收縮功能 Simpson法：取心尖正交兩切面，沿左心室長軸將左心室分成若干等分的圓柱體，各圓柱體容積之和即為左心室容積。 Simpson法：取心尖正交兩切面，沿左

16、心室長軸圍術期食道超聲監測基本概念課件圍術期食道超聲監測基本概念課件右心室收縮壓 35mmHg橈動脈收縮壓75mmHg右心室收縮壓 73mmHg橈動脈收縮壓 70mmHg女1歲肌部多發VSD封堵術后溶血再次封堵誘導后TEE發現右心室收縮壓 35mmHg右心室收縮壓 73mmHg女1歲肌肺動脈高壓-急性右心功能不全平均肺動脈壓： 靜息狀態下25mmHg 運動狀態下30mmHgFarber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2004;351:1655-65. 肺動脈高壓-急性右心功能不全Farber HW,

17、Losca華西麻醉經食道超聲的歷史與現狀華西麻醉經食道超聲的歷史與現狀2001. 6 劉進主任購置 Philips 45002001.7 啟動心臟麻醉專科TEE培養（魏蔚 趙晶 李玉蘭）2007.8 超聲碩士完成麻醉住院醫師培訓（宋海波）2008.8 購置Philips IE33 2009.6 正式接收外院心臟麻醉專科TEE學員（姜燕 周祥勇 周金峰 莊佩光）2009.11 啟動3+X住院醫生 TEE培訓 2010.09 購置Philips CX50 高集成超聲2臺，Sonosite 便攜超聲2臺 華西麻醉TEE的歷史2001. 6 劉進主任購置 Philips 4500 四個手術間 每天81

18、0臺心臟手術2部臺式彩超，4部便攜彩超 ，6支食道探頭周一早晨 小兒復雜先心病學組的病例討論周三下午：內科超聲心動圖專業讀書報告超聲病例討論要求 ：3個月內完成 180例TEE病例 60例TTE病例 華西麻醉TEE培訓平臺四個手術間 每天810臺心臟手術 華西麻醉TEE培訓平Yang PL, Wong DT, Dai SB, Song HB, Ye L, Liu J, Liu B.Anesth Analg. 2009 May;108(5):1418-24. 術中多普勒監測組織灌注Yang PL, Wong DT, Dai SB, SongLiu Yang, M.D; Tu Chong-qi1

19、, M.D; Song Hai-bo M.M, Zhang Lan et al.Appling the Abdominal Aortic-Balloon Occluding combine withblood pressure sensor of Dorsal artery of footto Control Bleeding During The Pelvic and Sacrum Tumors Surgery Journal of Surgical Oncology J Surg Oncol. 2008 Jun 1;97(7):626-8. 超聲引導腹主動脈球囊阻斷Liu Yang, M.D; Tu Chong-qi1 , 室間隔