1、醫院感染管理與醫療質量陜西省人民醫院感染管理科 郭 劍2019.9.30醫院感染管理與醫療質量陜西省人民醫院感染管理科 感染控制與患者安全密切相關醫療質量患者安全感染控制感染控制與患者安全密切相關醫療質量患者安全感染控制什么是醫院感染管理？醫院感染與醫療質量課件概 念醫院感染（nosocomial infection）：住院病人在醫院內獲得的感染。醫院感染關注的人群住院病人、醫院工作人員、等等。概 念醫院感染（nosocomial infecti醫院感染管理：針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素，運用相關的理論與方法，總結醫院感染的發生規律，并為降低醫院感染而進行的有組織、

2、有計劃的預防、診斷和控制活動。概 念醫院感染管理：針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關“患者安全國際聯盟”將2019年2019年的主題確定為“清潔衛生更安全”，其關注的焦點就是：預防與控制醫院感染，以確保患者獲得安全的醫療服務。衛生部醫院管理年檢查及醫院等級醫院評審中，“有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全”是其重點目標之一。“患者安全國際聯盟”將2019年2019年的主題確定為“清醫院感染與醫療安全醫院感染與醫療安全 在美國，醫源性感染已成為第四位死因（Wentzel,1993)，導致每年88000病人死亡（MMWR，2000）。 根據全球55所醫院現患率調查，平均8.7%的住院病

3、人發生感染（WHO，2019）。 2019年全國醫院感染調查顯示，我國醫院感染發生率大約為5%。 醫院感染與醫療安全醫院感染與醫療安全醫院感染與醫院質量延長病人住院時間WHO，2019外科傷口感染的病人住院日延長8.2天產科手術延長3天普通外科手術延長9.9天整形外科手術延長19.8天中國，2019肺部感染延長住院日34.29天泌尿道感染延長住院日6.92天顱內感染19.11天醫院感染與醫院質量延長病人住院時間醫院感染與醫療質量增加醫療費用美國每年造成超過45億美元的醫療費用損失。英國每年造成10億英鎊損失。 墨西哥每年造成損失達15億美元。2019年全國醫院感染調查顯示肺部感染增加治療費用3

4、.2萬元泌尿道感染增加7436元顱內感染多花費1.7萬元醫院感染與醫療質量增加醫療費用我國醫院感染管理的發展階段雛形階段：1986年前，消毒隔離、空氣培養為主，沒有清晰的理論和工作體系建設起步階段：1986年起，開始以監測為主。88年衛生部發布“建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法”探索階段：1994年起，衛生部發布“關于進一步加強醫院感染管理工作的緊急通知”，轟轟烈烈發展階段：2019年起，SARS暴發，05年開始的醫院管理年督查，06年衛生部發布“醫院感染管理辦法”、成立“全國醫院感染控制標準委員會 ”，醫院等級評審規范管理階段：2009年起，衛生部逐步發布一系列“醫院感染管理標準或規范”.

5、 我國醫院感染管理的發展階段雛形階段：1986年前，消毒隔離、醫院感染管理 是衡量醫療質量的重要指標之一； 是醫療安全的重要組成部分。醫院感染管理醫院感染的危害醫院感染是全世界的問題延長住院時間增加醫療費用增加了藥物使用及耐藥菌產生引起醫療糾紛醫院感染的危害醫院感染是全世界的問題醫院感染與醫療質量課件醫院感染與醫療質量課件醫院感染與醫療質量課件宿州眼球事件12月21日，安徽省衛生廳做出決定，取消宿州市立醫院二級甲等醫院稱號。12月23日上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科主任醫師徐慶被吊銷醫師執業證書，從此，將不得繼續行醫。 宿州眼球事件12月21日，安徽省衛生廳做出決定，取消宿州市立17醫

6、院感染事件告訴我們什么？醫院感染與醫院的每個部門都是相關的醫療器械的清洗、消毒等基礎工作不容忽視醫院感染控制是醫療安全的重要組成部分醫院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢10/11/202217醫院感染事件告訴我們什么？醫院感染與醫院的每個部門都18中華人民共和國衛生部令醫院感染管理辦法 （2019年9月1日起施行）10/11/202218中華人民共和國衛生部令醫院感染管理辦法 （2019年1910/11/2022醫院感染管理辦法配套的技術性規范文件內窺鏡消毒技術規范口腔科器械消毒技術規范醫療廢物處置抗菌藥物臨床應用指導原則醫療機構手衛生指南醫院感染監測指南醫療機構空氣消毒凈化技術指南醫療機

7、構隔離技術指南消毒供應室（中心）管理規范 1910/10/2022醫院感染管理辦法配套的技術性規20其他相關法律法規：內鏡清洗消毒技術操作規范（2019年版）醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范病原微生物實驗室生物安全管理條例醫療廢物管理條例醫療機構醫療廢物管理辦法醫院污水處理技術指南公共場所集中空調通風系統衛生管理辦法公共場所集中空調通風系統衛生規范綜合醫院建筑設計規范JGJ49-88醫院潔凈手術部建筑技術規范（GB50333-2019）20其他相關法律法規：內鏡清洗消毒技術操作規范（2019年版21 其他相關法律法規：中華人民共和國傳染病防治法突發公共衛生事件應急條例醫院感染診斷標準(試行

8、) 抗茵藥物臨床應用指導原則醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）消毒技術規范血液透析器復用操作規范21 其他相關法律法規：2009年衛生部下發的規范衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知.doc醫院感染暴發報告及處置管理規范.doc醫院消毒供應中心管理規范.pdf醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范.pdf醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準.pdf醫務人員手衛生規范.pdf醫院隔離技術規范.pdf醫院感染監測規范.pdf2009年衛生部下發的規范衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管2019年衛生部下發的技術指南外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）導管

9、相關血流感染預防與控制技術指南(試行)導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)2019年衛生部下發的技術指南外科手術部位感染預防與控制技術2019-2019年衛生部下發的規范多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）醫院空氣凈化管理規范.pdf醫療機構消毒技術規范.pdf2019-2019年衛生部下發的規范多重耐藥菌醫院感染預防與衛生部承諾 五項行動預防和控制醫院感染在國家層面開展有利于感染控制的各項活動；不斷完善并實施預防和控制醫院感染的技術性標準，促進醫院感染管理的科學化、規范化；堅持預防為主。在世界衛生組織的戰略框架下，廣泛推行行之有效的醫院感染預防措施，在加強醫務人員手衛生、血液

10、安全、注射和免疫安全、診療和護理安全、環境衛生與安全等方面注重醫院感染的預防工作；重視預防和控制醫院感染的各項工作；進一步加強國際交流與合作。與世界衛生組織和世界各國共同協作，分享醫院感染防控的成功經驗和技術。 衛生部承諾 五項行動預防和控制醫院感染在國家層美國計劃停止支付部分醫院感染的診療費用美國計劃停止支付10/11/202227美國聯邦醫療保險與醫療救助服務中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫院感染診療費2019年10月1日后出院的病人，如出現以下八類情況，CMS將不再支付給醫院相關費用，2009年還將增加項目Object l

11、eft in surgery,手術留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術部位感染冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎Hospi

12、tal-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫院內獲得的外傷骨折，脫臼，顱內損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響10/10/202227美國聯邦醫療保險與醫療救助服務中心（美國已經停止開展全面綜合性監測NNIS SystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌藥物應用和耐藥性AntimicrobialUse and Resistance

13、成人與兒童ICUIntensive CareUnit(Adult/Pediatric)高危新生兒High Risk Nursery (NICU)危險度調整的手術部位感染Risk adjustedSSIs byProcedures美國已經停止開展全面綜合性監測NNIS SystemAURI國際理念1970年以前，美國醫院定期采取空氣和環境表面如地板、墻壁、桌面的樣品進行培養。1970年CDC和AHA主張停止常規的環境樣本的培養，因為HCAI與一般環境或空氣的微生物污染并無關聯。真正有意義的環境表面和空氣的微生物污染的允許標準并不存在。1970-1975年，25%的醫院開始減少環境采樣培養。目標性

14、微生物監測：根據得到的結果采取改進措施。國際理念1970年以前，美國醫院定期采取空氣和環境表面如地板需要進行環境微生物監測的四種情況流行病學資料提示，環境與感染暴發相關研究需要環境采樣，為感染傳播提供新信息監測潛在有害的環境，證實有害的化學或生物因子的存在，評價對其處置措施的效果評價感染控制措施的效果需要進行環境微生物監測的四種情況流行病學資料提示，環境與感染需要常規進行的微生物監測項目應用細菌芽孢作為滅菌過程的生物監測每月對透析用水采樣進行微生物監測內鏡的消毒滅菌效果監測潔凈部門的空氣微生物和塵埃粒子數監測，以評價潔凈系統運行狀況生物安全柜采樣需要常規進行的微生物監測項目應用細菌芽孢作為滅菌

15、過程的生物監我國醫院感染管理模式正在調整多做干預感控目的：控制危險因素，減少發病沒有干預（新技術、新方法、新流程），就沒有改變科學的干預方法：循證感控少做監測已經了解本底發病率和危險因素“完美”的監測永無止境，少做或不做意義不大的監測轉向目標性監測強調過程監測比結果監測更重要我國醫院感染管理模式正在調整多做干預33醫院內肺炎的“三高”與“三難”三高發病率高病死率高醫療花費高三難診斷困難治療困難預防困難33醫院內肺炎的“三高”與“三難”三高三難如何降低醫院內肺炎的發病率?平臥位?半臥位?每日更換呼吸回路?密閉式吸痰系統?經鼻氣管插管?經口氣管插管?仰臥位與半臥位VAP發病率仰臥23半臥5Lanc

16、et 2019; 354:1851-58如何降低醫院內肺炎的發病率?仰臥位與半臥位VAP發病率增加手術部位感染的因素Host Factors Older age Obesity Malnutrition Diabetes mellitus Immunocompromising diseases or therapies Presence of other infections Skin diseasesPreoperative Factors Prolonged pre-op stay Shaving the skin Inadequate antibiotic prophylaxisSurg

17、ical Factors Inadequate skin antisepsis Emergency procedure Prosthetic implants Prolonged procedure Use of drains Poor technique Unexpected contaminationEnvironmental Factors Staph. or Strep. carrier Excessive activity in OR Contaminated antiseptics Inadequate ventilation Inadequately sterilizedequi

18、pment增加手術部位感染的因素Host FactorsPreoperA Major SSI is a Catastrophe!手術麻醉患者類別組織灌注量 糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養不良縫線質量肥胖血腫疼痛高齡預防抗菌藥物輸血 身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術前住院時間長SSI 影響因素A Major SSI is a Catastrophe!手預防SSI的bundle根據指南預防性使用抗菌藥物術前0.51小時使用抗生素24小時內停用抗生素正確選擇抗生素品種正確的脫毛方法手術期間給患者保暖圍術期血糖控制正常水平縮短術前住院時間強制性向公眾報告感染率預防SSI的bundl

19、e根據指南預防性使用抗菌藥物2847例選擇性清潔或清潔污染切口結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口結論：抗生素應該在皮膚切開手術區域備皮問題備皮方法剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時間術前24小時前20%術前24小時內7.1%術前即刻3.1%方法/時間術前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%手術區域備皮問題備皮方法剃毛備皮 5.6%溫度控制200 名結腸直腸手術患者對照組- 常規術中加溫護理 (保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結果對照組- SSI： 19% (18/96)處理

20、組 SSI： 6% (6/104) P=0.009%溫度控制200 名結腸直腸手術患者加強多重耐藥菌的醫院感染管理臨床感染病專家多重耐藥菌感染控制專家流行病學家臨床藥師臨床藥理學家護理專家臨床微生物學家加強多重耐藥菌的醫院感染管理臨床感染病專家多重耐藥菌感染控制 預防抗菌藥物耐藥的12項措施 預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染12 遏制醫務工作者傳播11 隔離患者9 嚴格掌握萬古霉素應用指證1 接種疫苗2 拔除導管6 專家會診7 治療感染，而非污染3 針對性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應用5 應用當地資料10 及時停用抗菌藥物 預防抗菌藥物耐藥的12項措施 預防

21、當前我國醫院感染控制 do right things（做正確的事）比 do things right（正確地做事） 更重要！當前我國醫院感染控制 do right thing醫院感染監控中的持續質量改進 任何感染控制方法應有科學證據感染控制方法應有科學依據，減少經驗主義錯誤資源“浪費”大，但沒有證據的措施不做各種“感控指南”得到很廣泛宣傳和推廣醫院感染監控中的持續質量改進 任何感染控“拍腦袋”制訂的感染控制措施泛濫呼吸機螺紋管每24小時更換減少VAP手術后大量使用抗生素預防感染向空氣噴灑消毒劑降低呼吸道感染大量環境微生物（空氣、物表）監測非手術操作時醫務人員的手皮膚浸泡消毒接待發熱病人時醫務人

22、員的過度防護個案：抗生素拖地板、紫外線消毒白大衣“拍腦袋”制訂的感染控制措施泛濫呼吸機螺紋管每24小時更換減傳播方式所占比例預防措施直接接觸90%標準預防飛沫傳播（5m）9%額外預防空氣傳播（5預防和控制多重耐藥菌的傳播洗手最簡單、最有效、最方便、最經濟嚴格實施正確 的洗手規則可 減少醫院感染 2030預防和控制多重耐藥菌的傳播洗手最簡單、最有效、最方便、最經肥皂含菌濃度：3103-4個/g肥皂含菌濃度：1104-5個/g肥皂含菌濃度：1106-7個/g在病區和診室，請立即停用固體肥皂！肥皂含菌濃度：3103-4個/g肥皂含菌濃度：1104-醫院感染三級質控醫院感染管理委員會感染管理科科室醫療

23、質控護理質控醫院感染三級質控醫院感染管理委員會感染管理科科室醫療質控護理環節故障醫院感染聚集性發生流行、暴發安全隱患醫療糾紛不必要的麻煩環節故障醫院感染聚集性發生流行、暴發安全隱患醫療糾紛不必要的我們所有醫務人員有必要了解醫院感染！醫院感染與醫療質量課件醫院感染管理距離醫療糾紛有幾步？醫院感染管理距離醫療糾紛有幾步？答案是：永遠不超過一步之遙！答案是：永遠不超過一步之遙！醫院感染管理如履薄冰如臨深淵醫院感染管理如履薄冰醫院感染管理與醫療糾紛永遠不超過一步之遙！醫院感染管理不僅是醫療質量的重要內涵，也是依法執業的一部分。醫院感染管理工作在國際、國內已越來越引起重視，醫院感染管理的法律法規日趨健全，學術活動空前活躍，工作模式已處于經驗管理向科學化管理的轉型時期，監測手段以現代化前瞻性監測為主。 醫院感染管理與醫療糾紛永遠不超過一步之遙！醫院感染管理不僅是醫院感染管理與醫療糾紛永遠不超過一步之遙！醫院感染管理工作中存在的諸多隱患，注定隨時會有醫院感染發生，隨時會有醫療糾紛產生，例如手術中抗生素的應用，手衛生的落實，醫院感染耐藥菌的監測及隔離等基礎工作落實并不樂觀。 醫院感